香港大学深圳医院手术分级管理制度文件编码 HKUSZH-CSD 版本第 4 版撰写人柯冬阁徐俊审核人徐小平黄德民制订部门 / 委员会医务管理部审查会议 * ( 如有 ) 生效日期质量与安全管理委员会 (2018 年 12 月 10 日 ) 2018 年 12

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1 香港大学深圳医院文件编码 HKUSZH-CSD 撰写人柯冬阁徐俊审核人徐小平黄德民制订部门 / 委员会审查会议 * ( 如有 ) 质量与安全管理委员会 (2018 年 12 月 10 日 ) 签发人卢宠茂发布范围全院全体员工备注 : 1. 文件编码规则为 HKUSZH- 部门 / 科室英文简写 - 顺序号 ( )-, 例如 HKUSZH-HAD 根据文件风险评级制定检视期 : 中低风险文件检视期为 3 年, 文件检视期为 1 年 3. 检视期满前 3 个月, 文件制订部门 / 科室须进行适用性检讨, 需要修订的应修订后重新发布, 不需修订的应重新确定 4. 如本制度文件经由专责委员会或管理会议审查, 请于审查会议注明

2 修订概要序号修订处修订内容依据 1 制度名称修改为 : 2 一目的二要求 3 ( 四 ) 二要求 4 ( 四 )2 ( 五 )1 ( 五 )2. 目的改为定义, 增加按手术风险程度复杂程度难易程度和资源消耗不同, 对手术进行分级管理新增 : 医院实行对每一种手术进行授权管理填写改为在医务系统提交香港大学深圳医院手术授权申请表 ( 附表 1) 国家卫健委医疗质量安全核心制度要点医务系统已正式上线应用 5 二要求 ( 四 )7. 进修医生实习医生改为规范化培训医生进修医生实际情况二要求 ( 四 )8. 二要求 ( 五 )1. 二要求 ( 五 )1. 手术分级管理及手术权限准入制度第二条增加了手术授权标准手术分级管理及手术权限准入制度第二条增加了科室医疗技术管理小组职责急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时, 应立即口头上报请示改为向上级医生或科室负责人请示实际情况正常手术改为常规手术实际情况立即口头上报请示改为向上级医生或科室主管请示手术授权标准 : 由科室医疗技术管理小组总负责, 制定专科某个 / 某类手术, 医师主持该手术需要达到的授权标准, 包括但不限于在本院或进修所在医院上级医师指导下至少主持完成一定例数的病例 ( 各科室根据专科特点手术复杂难易程度确定具体完成例数 ) 术后并发症非计划再次手术情况不良事件及投诉纠纷等医师手术权限 : 医生手术权限的申请应在完成科室相关培训及考核合格, 达到科室授权标准后, 由医师个人提出申请, 经科室医疗技术管理小组认定后进行授权实际情况临床应用情况及同级医院制度参考修改临床应用情况及同级医院制度参考修改

4 页码 2 / 11 香港大学深圳医院一定义是指为保障患者安全, 按手术风险程度复杂程度难易程度和资源消耗不同, 对手术进行分级管理的制度二要求 ( 一 ) 手术分级是指根据手术风险和难易程度不同, 将手术 ( 包括各种开放性手术内镜操作及介入治疗 ) 分为四级 1. 一级手术 : 指风险较低过程简单技术难度低的普通手术 ; 2. 二级手术 : 指有一定风险过程复杂程度一般有一定技术难度的手术 ; 3. 三级手术 : 指风险较高过程较复杂难度较大的手术 ; 4. 四级手术 : 指风险高过程复杂难度大的重大手术 ( 二 ) 手术目录制定参考深圳市医疗机构手术分级标准, 结合香港国外手术分类标准等, 由科室医疗技术管理小组总负责制定科室手术目录 ( 三 ) 手术授权标准由科室医疗技术管理小组总负责, 制定专科某个 / 某类手术, 医师主持该手术需要达到的授权标准, 包括但不限于在本院或进修所在医院上级医师指导下至少主持完成一定例数的病例 ( 各科室根据专科特点手术复杂难易程度确定具体完成例数 ) 术后并发症非计划再次手术情况不良事件及投诉纠纷等

5 页码 3 / 11 ( 四 ) 医师手术权限医院实行对每一种手术进行授权管理医生手术权限的申请应在完成科室相关培训及考核合格, 达到科室授权标准后, 由医师个人提出申请, 经科室医疗技术管理小组认定后进行授权 1. 一级二级手术由科室医疗技术管理小组负责考核授权及监督管理 2. 三级四级手术实行医院授权制管理, 手术医师在医务系统提交香港大学深圳医院手术授权申请表 ( 附表 1), 科室医疗技术管理小组依据医生的手术例数及能力情况核定并同意医生相应手术的权限, 分管院长授权后方可按照授权的手术列表开展手术 3. 国家省市规定需资格准入的手术, 手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者 4. 开展限制临床应用的医疗技术的手术, 手术主持人需要完成卫生行政部门的备案手续 5. 新调入聘用的各级医师, 包括港澳台及外籍医师应在完成医师执业注册后, 独立开展手术前参照上述原则核定权限 6. 规范化培训医生进修医生需要在上级医师指导下进行手术的, 由科室根据其实际能力经考核后, 参照上述原则申报手术权限 7. 急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术但在需紧急抢救生命的情况下, 在上级医师暂时不能到场主持手术期间, 任何级别的值班医师在不违背上级医师指示的前

6 页码 4 / 11 提下, 有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术, 不得延误抢救时机急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时, 应立即向上级医生或科室负责人请示 8. 禁止 :1 跨专业手术,2 开展未经授权准入的各类各级手术 ( 五 ) 手术审批权限手术审批权限是指实施手术前对各级手术的审批权限, 是控制手术质量的关键, 应严格掌握 1. 常规手术的审批 ( 术前讨论过程已替代 ) (1) 一级二级手术由科室责任医师审批 (2) 三级四级手术由科室主管及其授权的副顾问及以上级别医生审批 2. 新技术与新项目手术按照香港大学深圳医院新技术新项目临床运用管理制度执行, 项目前五例需进行备案,1 年后评估开展情况, 经学术委员会讨论后转为常规手术或手术 3. 急诊手术的审批一般急诊手术由当班责任医师审批, 急重症手术需报专科主管或授权医生批准如因病情危重, 需紧急手术抢救, 超过在场医师手术范围者, 原则上由在场的医师先行紧急抢救, 立即向上级医生或科室主管请示, 在不违背上级医师指示的前提下, 主持抢救手术 4. 重大及特殊手术的备案凡有下列情况之一的可视作重大及特殊手术 :

7 页码 5 / 11 (1) 各种原因可能导致毁容易容或永久性伤残的手术 ( 如 : 颅颌面畸形颅面外科矫治术口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术等 ) (2) 须多学科或多科室联合才能完成的手术 (3) 涉及重要器官摘除的手术 ( 如 : 眼球摘除截肢未育子宫摘除孤立肾等 ) (4) 四级手术中过程非常复杂难度非常大的手术 (5) 预知预后不良或危险性很大的手术 (6) 完成新技术新项目审批后开展的首五例手术 (7) 涉及重大伦理问题的手术 ( 如 : 器官移植手术变性手术等 ) (8) 邀请外院医师来院参加手术者 (9) 医院规定的其它重大手术的情形以上手术, 须科内讨论, 在 CIS 系统填写重大手术特殊手术备案表 ( 附表 2), 部门主管或其授权医生签字后报医疗副院长备案 ( 六 ) 手术医师的手术权限动态管理由于各级医生临床水平及业务能力提升进度各有不同, 培训计划也不尽相同, 所以各手术权限在实行过程中应不断完善更新, 实行动态管理 1. 变更流程医师变更手术权限, 在医务系统提交香港大学深圳医院手术授权申请表 ( 附表 1), 增加三级四级手术权限需要分管院长

8 页码 6 / 11 授权后方可开展增加的手术项目, 增加一级二级手术权限直接由科室医疗技术管理小组授权 2. 资格取消当出现下列情况之一者, 在医务系统提交香港大学深圳医院医师手术权限取消申请表 ( 附表 3) 取消或降低其手术操作权限 : (1) 对操作者的实际完成手术进行质量评价后, 认定其质量水平达不到相应要求的 ; (2) 在操作过程中明显违反操作规程的 ; (3) 承担同类型手术期间发生严重并发症或医疗差错以上情况再经科室医疗技术管理小组评议后, 应取消或降低相关类型手术权限直至完成再培训 3. 资格恢复 (1) 当其在上级医师指导下作为术者完成一定的手术例数 ; (2) 该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时, 经科室医疗技术管理小组再次评议通过后, 可以恢复该项手术资格 ; 4. 负责并配合临床科室制定和定期更新医院的手术目录及手术级别, 各级医师的授权定期技能评价及变更, 必要时组织专家审定安全性可行性等 ( 七 ) 监督管理 1. 各科室应制订本专业的各类手术级别, 建立本科室所有医师能独立操作的各项手术名称档案, 科室医疗技术管理小组应定

9 页码 7 / 11 期审查本科室手术医生授权是否合理 2. 需要上级卫生行政部门或其认可的专业学术机构认证或授权的手术, 医院及手术医师需在取得相应资格准入证书或授权证明后方可开展相应手术 3. 禁止医师开展越级手术或未经授权擅自开展的手术在每个自然年度年底对手术授权情况进行回顾性总结及审查 4. 履行手术医师能力评价与再授权工作的管理监督职责对于认定结果有异议者, 可向提出申诉, 报分管院长指定专家小组重新评定后报分管院长审批 5. 手术室及麻醉科医师发现手术者超越手术权限, 有权停止安排手术并通知专科主管, 事后报备案附件 :1. 香港大学深圳医院手术授权申请表 2. 重大手术特殊手术备案表 3. 香港大学深圳医院医师手术权限取消申请表参考资料 : 1. 国务院关于取消非行政许可审批事项的决定 ( 国发号 ) 2. 医疗技术临床运用管理办法 ( 卫医政发号 ) 3. 医疗机构手术分级管理办法( 试行 ) ( 卫办医政发号 ) 4. 深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范( 试行 ) (2011 年版 ) 5. 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 ( 国家卫健委 2018 年版 )

10 页码 8 / 11 附件 1 香港大学深圳医院手术授权申请表本科室内首次申请本科室内变更申请填表日期 : 年月日姓名现有职称科室工号获取职称的时间聘用岗位从事专业最高学历或学位申请手术级别 : 一级手术 ; 二级手术 ; 三级手术四级手术 ; 申请手术目录 : 手术名称开展例数病人号医疗技术管理小组意见 : 同意不同意, 理由 : 签名 : 年月日主管院长意见 : 主管院长签字 : 年月日备案经办人签字 : 年月日

11 页码 9 / 11 附件 2 重大手术特殊手术备案表科室床号病人号入院时间姓名性别年龄国籍入院诊断拟行手术名称手术时间主刀医师 / 职称麻醉方式麻醉医师 / 职称申请手术备案类别 : 1. 各种原因可能导致毁容易容或永久性伤残的手术 ( 如 : 颅颌面畸形颅面外科矫治术口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术等 ) 2. 须多学科或多科室联合才能完成的手术 3. 涉及重要器官摘除的手术 ( 如 : 眼球摘除截肢未育子宫摘除孤立肾等 ) 4. 第四级手术中过程非常复杂难度非常大的手术 5. 预知预后不良或危险性很大的手术 6. 涉及重大伦理问题的手术 ( 如 : 器官移植手术变性手术等 ) 7. 完成新技术新项目审批后开展的首五例手术 8. 邀请外院医师来院参加手术者 9. 医院规定的其它重大手术的情形病情简介 : 拟行手术方案存在风险与风险处理措施 :

12 页码 10 / 11 开展该项手术的技术及设备条件评估 : 术前讨论意见 : 知情同意书签署情况 : 是否签署 : 是 / 否签署人 : 患者本人 / 患者近亲属或代理人科室主管意见 : 分院院长意见 : 签名 : 年月日备案 : 签名 : 年月日签名 : 年月日备注 : 1. 表格一式一份, 至少提前一天报行备案手续 2. 属急诊抢救手术的, 可先电话汇报, 后再补备案手续 3. 分管院长审阅后, 原件存于备案

13 页码 11 / 11 附件 3 姓名现有职称科室香港大学深圳医院医师手术权限取消申请表填表日期 : 年月日工号获取职称的时间聘用岗位从事专业需要取消的手术名称和级别 : 原因说明 : 最高学历或学位医疗技术管理小组意见 : 签字 : 年月日主管院长意见主管院长签字 : 年月日 ( 三四级手术需提交院长审批 ) 备案签字 : 年月日

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耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师耳鼻 2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科技师 1 180360008 65.4 是病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009

香港大学深圳医院手术分级管理制度 文件编码 HKUSZH-CSD 版本第 4 版 撰写人柯冬阁 徐俊审核人徐小平 黄德民 制订部门 / 委员会 医务管理部 审查会议 * ( 如有 ) 生效日期 质量与安全管理委员会 (2018 年 12 月 10 日 ) 2018 年 12

香港大学深圳医院手术分级管理制度文件编码 HKUSZH-CSD 版本第 4 版撰写人柯冬阁徐俊审核人徐小平黄德民制订部门 / 委员会医务管理部审查会议 * ( 如有 ) 生效日期质量与安全管理委员会 (2018 年 12 月 10 日 ) 2018 年 12