目录 儿科中成药的应用现状 儿科中成药使用存在的问题 如何合理使用儿科中成药 4 儿科中成药的发展趋势

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1 安全有效使用儿科中成药 浙江省中西医结合医院 邵征洋

2 目录 儿科中成药的应用现状 儿科中成药使用存在的问题 如何合理使用儿科中成药 4 儿科中成药的发展趋势

3 PART 01 儿科中成药的应用现状

4 (1) 儿童中成药的临床优势 1 治疗呼吸 消化系统疾病疗效佳 u 目前 1336 个儿童中成药, 治疗呼吸系统疾病的品种占 33.68%; 消化系统疾病的品种占 27.25%, 神经系统疾病的品种占 9.58% 1336 个儿童中成药治疗疾病总体分布情况

5 (1) 儿童中成药的临床优势 2 抗病毒作用显著 u 儿童病毒感染性疾病相对较多如小儿上呼吸道感染 90% 以上是病毒感染所致 u 目前抗生素研发进展迅速, 抗病毒药物进展较慢磷酸奥司他韦只用于治疗流感病毒 ( 甲型和乙型 ) 2017 年 6 月世卫组织降级了奥司他韦, 将其从核心药品名单中拿掉了, 降级为辅助用药 u 中成药抗病毒特点 : 抗病毒谱广 多靶点 温热 ( 风寒 风热 ) 暑热等

6 1 儿童中成药的临床优势 ③ 扶正祛邪 共用 u 反复呼吸道感染儿童 复感儿 患病次数多 免疫功能紊乱 u 复感儿患呼吸道感染 病程迁延 难愈 易于重复感染 u 中医病机 正虚邪犯 恶性循环 u 馥感啉口服液 扶正祛邪 治疗气虚性感冒 Ø 黄芪 西洋参 香菇益气健脾 扶正 Ø 鬼针草 野菊花 板蓝根清热解毒 祛邪

7 (2) 儿童中成药 六少 两多 A 六少 1 品种少 3 规格少 5 剂量少 2 剂型少 4 标示少 6 西医病名少 B 两多 1 含毒性 重金属品种多 2 不良反应多

8 (3) 超说明书用药 定义 : 药品使用的适应证 剂量 疗程 途径或人群等未 在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法 超说明书用药普遍存在! 美国 : 有 21% 已批准药物存在超说明书用药, 其中成人用药占 7.5%~40%, 儿科用药占 50%~90% 欧洲 5 国 : 儿科病房用药的调查发现,46% 的处方中存在超说明书适应证用药的情况

9 3 超说明书用药 中国 我国迄今尚无法律法规明确对 超说明书用药 这一行为进行规 定 且 侵权责任法 执业医师法 和 药品管理法 中 涉及的相关条款原则上都不支持超说明书用药 原因 u 超说明书用药的风险远高于按说明书用药 而导致超说明书 用药现象的根本原因是药品说明书的更新滞后于临床实践的 发展 u 一些罕见病 儿童用药等因无法得到充分的循证医学证据而 更易出现超说明书用药的情况

10 PART 02 儿科中成药使用中存在的问题

11 儿科中成药使用中存在的问题 1 只辨病, 不辨证 2 配伍不当 3 重复用药 4 不合理联用 5 超剂量 超疗程 6 剂型选择不当 7 剂量不规范 8 忽视药物反应的个体差异

12 1 只辨病, 不辨证 辨证是否准确是中成药合理应用的首要条件 不少临床医生只辨病, 不辨证, 导致药证不符, 这个问题在西医院的中成药使用中尤为突出 例如 : 治疗小儿咳嗽, 不分寒咳 热咳 燥咳和痰湿咳嗽, 盲目用药者很多 干咳无痰时用具有清肺化痰的小儿肺热咳喘口服液, 因无痰需要消化, 干咳就不能治愈 更有甚者 :

13 2 配伍不当 相克 配伍禁忌 : 十八反 十九畏 十八反本草明言十八反半蒌贝蔹芨攻乌藻戟遂芫具战草诸参辛芍叛藜芦 十九畏 硫黄畏朴硝, 水银畏砒霜, 狼毒畏密陀僧, 巴豆畏牵牛, 丁香畏郁金, 川乌 草乌畏犀角, 牙硝畏三棱, 官桂畏赤石脂, 人参畏五灵脂 例如 : 含有附子的中成药 ( 小儿肺咳颗粒 ) 不宜与含有贝母的中成药 ( 蛇胆川贝枇杷膏 金嗓散结丸 婴儿健脾颗粒 ) 以及含有半夏的 ( 藿香正气滴丸 小儿豉翘清热颗粒 橘红痰咳液 复方鲜竹沥液 ) 同用 附子与贝母一起使用会出现恶心 呕吐 腹痛 皮肤发黑等 含有三棱的金嗓散结丸不宜与含有芒硝的防风通圣颗粒 五福化毒片配合使用

14 3 重复用药 发热 : 同时用小儿解表口服液 小儿豉翘清热颗粒 柴黄颗粒 抗病毒口服液, 二种或二种以上 咽痛 : 同时用金莲清热泡腾片 蓝芩口服液 金玄利咽颗粒 金嗓开音丸 金嗓散结丸 莲芝消炎分散片 小儿化毒胶囊 五福化毒片, 二种或二种以上 咳嗽 : 同时用小儿肺热咳喘口服液 咳喘宁口服液 安儿宁颗粒 清宣止咳颗粒 小儿宝泰康颗粒, 二种或二种以上 同类药重复应用, 加大了服药剂量, 增大了药物过量的风险, 特别是含毒性药材的中成药, 发生毒副反应的风险大增

15 4 不合理联用 1. 发热或上感 : 小儿解表口服液 小儿豉翘清热颗粒 柴黄颗粒 抗病毒口服液等 玉屏风颗粒 黄芪颗粒等 2. 咳嗽 : 小儿肺热咳喘口服液 咳喘宁口服液 安儿宁颗粒 清宣止咳颗粒 肺力咳合剂等 蛇胆陈皮口服液 橘红痰咳液 寒药 + 热药, 不合理联用

16 5 超剂量 超疗程 中西药物合用存在的问题 中西药物合用的目的是协同增效, 减少剂量, 促进疾病痊愈 但是如果 应用不合理, 可使药效降低 消失或引起药源性疾病 处方 诊断 : 贫血处方 :1. 健脾生血冲剂 2. 硫酸亚铁 处方点评 健脾生血冲剂由党参 茯苓 白术 ( 炒 ) 甘草 黄芪 山药 鸡内金 ( 炒 ) 龟甲 ( 醋制 ) 麦冬 南五味子 ( 醋制 ) 龙骨 牡蛎 ( 煅 ) 大枣 硫酸亚铁 这趟 维生素 C 枸橼酸 β- 环糊精组成 与硫酸亚铁同服, 造成硫酸亚铁超剂量

17 6 剂型选择不当 组别 适合婴幼儿用药 不适合婴幼儿用药 剂型糖浆剂 合剂 颗粒剂 散剂气雾剂 擦 / 洗剂 贴剂 软膏剂 滴眼剂咀嚼片 泡腾片片剂丸剂 胶囊 错误 : 急证 重证选用丸剂 片剂 膏剂 ; 慢性疾病选用注射剂现象, 如此则背离以上用药原则 丸剂 片剂及胶囊剂依从性差, 婴幼儿食管纤细, 不易通过, 服药难度大 正确 : 一般急 重证适宜选用注射液, 口服液 冲剂 散剂, 吸收迅速, 作用快 ; 慢性疾病患者宜选丸剂 片剂, 其吸收缓慢而作用持久 ; 膏剂以滋补为主, 其作用缓慢, 适用于体虚久病者

18 7 服用剂量不规范 很多儿科中成药未规定不同年龄患儿服用的剂量, 仅规定成人统一剂量 ; 有 不少中成药品种仅注明 小儿酌减 或 小儿遵医嘱 儿童酌减, 使得儿科用药 从根源上缺乏临床指导性, 即不规范又不安全 我院未注明儿童剂量 : 复方鲜竹沥液 蓝芩口服液 鼻渊通窍颗粒 清开灵颗粒 复方鱼 腥草颗粒 黄芪颗粒 玉屏风颗粒 茵栀黄颗粒 复方丹参滴丸 板蓝根颗粒 藿香正气胶囊 等

19 8 忽视药物反应的个体差异 如患红细胞葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶 (G-6-PD) 遗传缺陷者在服用含有 : 珍珠粉 金银花 薄荷 黄连 牛黄粉等中药成分的中成药要慎用或禁用 小儿解表口服液 小儿肺热咳喘口服液 金嗓开音丸 金嗓散结丸 苍苓止泻口服液 金银花小儿豉翘清热颗粒 复方鲜竹沥液 鼻渊通窍颗粒 开喉剑喷雾剂 防风通圣颗粒 牛黄蛇胆川贝液 薄荷小儿化毒胶囊 牛黄 珍珠 黄连五福化毒片 黄连

20 PART 03 如何合理有效使用儿科中成药

21 如何合理有效使用儿科中成药 ü (1) 优先选用小儿专用药专供小儿服用的中成药, 大多在药名中有 小儿 娃娃 或 儿童 等字样, 以和成人药相区别, 例如小儿热速清颗粒等 有些事在包装上面画小儿肖像或直接注明小儿用药 ü (2) 非小儿专用中成药应无毒性非小儿专用的中成药如蒲地蓝消炎口服液 肺力咳合剂 蛇胆陈皮口服液也常用于小儿 在保证有效性和安全性的前提下, 根据儿童年龄与体重选择相应药量

22 如何合理有效使用儿科中成药 ü (3) 避免使用含较大毒副作用成分的中成药牛黄解毒片口服可引起过敏性血小板减少 过敏性膀胱炎和过敏性皮炎 ; 先声咳喘宁中含有罂粟壳, 止咳效果很好, 但小婴儿尽量不要应用 王氏保赤丸中有大黄, 腹泻者慎用 这些反应虽然都较为少见, 但一旦发生, 病情都较严重, 类似上述药物应避免给小儿使用

23 如何合理有效使用儿科中成药 ü (4) 辨病辨证相结合将中医辨证与中医辨病相结合 西医辨病与中医辨证相结合, 不能只辨病, 不辨证 疾病有寒热虚实, 药物有寒热温凉, 用药因人 因病 因地 因时而异, 对症下药 寒者热之, 热者寒之, 虚者补之, 实者泻之

24 如何合理有效使用儿科中成药 ü (5) 外用药要注意用药部位外用药要注意用药部位及用药量, 小儿皮肤特别娇嫩, 与成人不同 小儿表皮较成人薄, 各层发育均不完善, 新生儿表皮的角质层最薄, 故小儿的皮肤表皮比成人更容易受到药物刺激 在给予小儿中成药外用时, 应注意用药部位及用药量, 特别是刺激性强 毒性大的药物, 如风油精 驱风油等更应慎重, 用药范围不宜过大, 药量也不宜过多, 皮肤损伤部位以及靠近眼睑 阴囊等处不宜应用, 谨防误入眼睛

25 如何合理有效使用儿科中成药 ü (6) 避免重复用药应尽量单用一种中成药, 不要两种甚至三种合用 由于中药注射剂成分较为复杂, 可能导致患儿过敏, 一般情况下要慎重使用, 首选口服或外用途径给药 ü (7) 选择适宜的剂型根据患儿的病情轻重缓急 年龄及各种剂型的特点, 选择适宜的剂型 急 重证选用口服液 冲剂 散剂 ; 慢性病患者选用丸剂 片剂 膏剂 婴幼儿选口服液 冲剂 散剂, 大儿童可选用片剂 丸剂甚至胶囊

26 如何合理有效使用儿科中成药 ü (8) 选择适当的给药时间一般中成药 2~3 次 / 日, 早 晚或早 中 晚各服用 1 次 健脾药 补益药 止泻药等饭前服用奏效迅速 ; 安神药宜在临睡前服用 ; 制酸药宜在饭前服, 以中和胃酸并增强对胃黏膜的保护作用 ; 祛痰药饭前服用可通过药物刺激胃黏膜, 间接促进支气管分泌物增加 ; 对胃有刺激性的药应在饭后服, 这时胃内充满食物, 药物被稀释, 可缓和对胃黏膜的刺激

27 如何合理有效使用儿科中成药 ü (9) 警惕中成药的配伍禁忌 不良反应多个中成药联用时, 重视配伍禁忌 ; 中西药联用时, 要了解药物间可能产生的不良反应, 做到合理使用, 安全有效 单个中成药使用, 也要注意有无不良反应, 不可随意增加服用剂量 ü (10) 对存在不规范问题的中成药进行上市后再评价针对目前无儿科用药指导的中成药, 存在的适应证 服用方法 剂量不规范问题, 鼓励药厂或制药公司在以儿童为研究对象, 对已上市药品进行在评价 逐步采用体重计算法或体表面积计算法来确定用药量, 替代目前以年龄确定剂量的方法

28 PART 04 儿科中成药的发展趋势

29 1. 国家重视保障儿童用药 p 2014 年 5 月, 经国务院批准, 卫生计委 发改委 工信部 人社部 食药总局 中医药局五部委 (6 部门 ) 联合印发 29 号文 关于保障儿 童用药的若干意见

30 2. 合理 规范药品超说明书使用 对超说明书用药立法的 7 个国家 美国德国意大利荷兰新西兰日本印度 ü 允许合理使用超说明书用药 禁止 美国 FDA 明确表示, 不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法 美国权威机构说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的 说明书用法 和 说明书之外的用法, 并且定期修改和更新 u 我国超说明书用药现象非常普遍, 但至今仍无任何法律规定

31 小儿感冒中成药的临床应用 如何辨证? 小儿感冒 如何选药? 哪些注意事项?

32 小儿感冒中成药的临床应用 小儿 感冒 主证 风寒感冒 风热感冒 暑邪感冒 时邪感冒 流感 兼证 夹痰 夹滞 夹惊

33 风寒与风热感冒辨证要点 要点一 : 涕 痰 寒 : 流清涕 痰清稀热 : 流浊涕 痰黄黏 要点二 : 咽 舌 寒 : 咽不红, 舌淡红热 : 咽红肿痛, 舌质红 要点三 : 体温 寒 : 恶寒重, 发热轻热 : 发热重, 恶寒轻

34 感冒分型 暑邪感冒 发于夏季, 以发热 头痛 头晕 身重 困倦 食欲不振, 舌苔黄腻为特征 时邪感冒 ( 流感 ) 全身症状重, 肺系症状轻, 发热恶寒, 无汗, 咽痛, 肌肉酸痛, 舌红, 苔黄

35 小儿感冒与成人不同之处 夹痰夹滞夹惊 小儿肺脏娇嫩, 内生痰液, 常兼夹痰浊, 表现为咳嗽, 痰多, 喉间痰鸣等 小儿脾常不足, 运化失司, 常兼夹食滞, 变现为腹胀 不思乳食 腹泻 呕吐等 小儿心肝常有余, 热扰肝经, 容易出现烦躁哭闹 睡卧不实 惊惕, 甚至惊厥等

36 谢谢您的聆听

37 药品不良反应的发生率 十分常见 : 1/10 常见 : 1/100~<1/10 偶见 : 1/1000~<1/100 罕见 : 1/10000~<1/1000 十分罕见 :<1/10000

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