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1 教學研究服務教學 研究 服務 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 年度病人安全工作目標 提升管路安全 高雄醫學大學附設中和紀念醫院護理部 陳淑惠督導 長庚醫院 105 年 06 月 05 日

2 前言 教學 研究 服務 人工管路的設置是急重症加護單位內最基本的侵入性處置, 都是維護病人生命安全的重要設備 人工呼吸道 輸液系統 鼻胃管 尿管 各種引流管等 照護不慎導致意外, 可能引發嚴重合併症 2014 年異常通報事件僅次於藥物及跌倒事件

3 2014 年台灣病人安全通報系統 年度報表 資料來源 : 醫策會

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9 嚴重度高管路

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11 重插比率低

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14 年 v.s 年目標修訂概要 教學 研究 服務 年度 目標一提升用藥安全 提升醫療照護人員間的有效溝通 修訂 目標二落實感染管制目標三提升手術安全目標四預防病人跌倒及降低傷害程度目標五落實病人安全事件管理 落實病人安全事件管理提升手術安全預防病人跌倒及降低傷害程度提升用藥安全 目標六提升醫療照護人員間的有效溝通目標七鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 落實感染管制提升管路安全 修訂 目標八提升管路安全 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 修訂

15 一 落實管路使用之評估及照護 確實執行管路放置及移 除之標準作業規範 確實執行管路留置照護 各類侵入性管路, 應有放置前及留置必要性之評估 同一部位多重管路分次移除時, 應有移除確認標準作業流程 應訂定各種管路消毒 清潔 置換週期 脫離訓練等作業規範 應有各類管路照護標準作業流程 高危險管路系統或多重輸液管路 當反覆發生管路自拔狀況時, 應考慮管路留置的必要性 管路留置期間應注意相關照顧環節

16 二 提升管路置放安全及減少相關傷害 醫療人員能正確置放管路並有確認機制 訂定標準作業流程, 規範可執行管路置放的醫療人員 在置放侵入性管路時, 鼓勵以影像工具導引 平時應準備好各類管路置放所需的器械 物料 設備 照明及人力支援安排等 應有各類管路置放位置正確之確認機制 管路照護品質管理及異常事件通報之機制 定期考評醫療人員執行各類管路照護品質, 並進行缺失檢討改善 相關教育訓練, 與成效追蹤 鼓勵管路異常事件之通報, 並針對監測結果作分析及檢討 具有學習價值者, 可編撰學習案例 制定管路意外事件的預防和處理機制 對各類管路異常事件, 應有標準化之處理作業程序 醫療人員應對病人 主要照顧者進行管路照護衛教, 並提供適當的衛教資料

17 三 加強團隊合作, 提供整合性照護 教學 研究 服務 提升管路安全是醫療團隊的共同責任! 重要的侵入性管路置 放應明訂醫療團隊緊 困難插管個案, 事前 應有評估及應變計畫 急支援系統 團隊 合作 管路置放困難時, 應 立即求援 明定哪些侵入性管路 放置前, 需有作業靜 止期 (Time out) 步驟

18 提升管路安全執行策略 高醫經驗分享

19 確實執行管路放置及移除之標準作業規範 訂有各項照護標準及作業手冊 侵入性醫療感染管制作業手冊 感染管制工作手冊 加護病房制定多項管路相關管理程序書, 包括管路照護管理程序書 加護病房導尿管相關性泌尿道感染照護預防與處置管理程序書 氣管內管留置病人之照護標準等 護理部護理標準組定期修訂各類管路照護標準, 目前共計完成 28 項照護標準 每年修訂

20 規範可執行管路置放的醫療人員 教學 研究 服務 訂有醫師可執行醫療項目再授權作業規範 於資訊系統申請 醫師授權項目, 申請可獨立執行或必需在監督下執行之醫療項目, 經醫師聘任暨授權審核委員會通過後, 始可執行 護理人員可藉由資訊系統查詢醫師授權項目 ( 附醫師可執行醫療項目再授權作業規範 ) 訂有實習醫學生與受訓醫師之臨床照護督導分級準則 臨床照護所需督導分為三級, 獨立作業等級 (Independent, I) 督導支援等級 (Supervision, S) 觀察模擬等級 (Observation, O) 護理人員能於 教學管理系統 查詢實習醫學生及受訓醫師於各類臨床照護過程所需督導的層級

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22 主治醫師

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24 確實執行管路留置照護 教學 研究 服務 管路評估 管路交班 推行各類管路組合式照護 (bundle care) 預防管路滑脫 皮膚完整性受損 防止管路錯接 高危險管路系統或多重輸液管路標示

25 管路評估 教學 研究 服務 一般病房每日評估, 加護病房每班評估 ( 管路類型 尺寸 位置 深度 功能等 ) 25

26 管路交班 教學 研究 服務 交班內容包括管路種類 位置及功能 共同確認管路位置 無刻度管路 有刻度管路

27 管路測量 教學 研究 服務 無刻度之管路 : 量管路外露長度, 即管路置入病患體內之最前端 ( 標示處 ), 至管路與引流袋接合處之長度, 如圖 1-1, 1-2 所示 常見管路如 :D-Tube J-P Tube Hemovac Dialysis Catheter 等 有刻度之管路 : 紀錄管路置入病患體內之最前端刻度, 如圖 1-3,1-4 所示 常見管路如 : Chest Tube CVC N-G Tube Pig tail.

28 確實執行管路留置照護 教學 研究 服務 推行各類管路組合式照護 (bundle care) 中心靜脈導管相關血流感染 (ICU HD ER 9AR) 導尿管相關性泌尿道感染 (ICU ER 一般病房 ) 及呼吸器相關性肺炎 (ICU ER 9AR) 護理人員全程依據審核表監測置入過程, 確認過程之正確性 落實每日照護, 每日評估管路留置適應症

29 確實執行管路留置照護 教學 研究 服務 導尿管照護 尿袋達 2/3 滿時, 進行尿袋排空 不建議定期排空尿袋, 除病情需要密切監控尿量外 排空尿袋前 後均需以酒精棉片進行尿袋口消毒 排空尿袋需以病人專屬尿壺或尿缸, 每次使用後以清水清洗, 每日以 0.05% 漂白水沖洗 宜儘早移除導尿管,Latex 導尿管最長留置不可超過 14 天

30 確實執行管路留置照護 教學 研究 服務 中心靜脈管路 透明親水敷料至少每 7 天更換 1 次 ; 紗布至少每 2 天更換 1 次 更換敷料前使用 2% Chlorhexidine 消毒皮膚或酒精性優碘消毒皮膚後, 再使用 75% 酒精擦拭, 待乾躁後再覆蓋敷料 使用 75% 酒精棉片執行管路照護消毒, 於平面 側面 用力環狀擦拭消毒至少 5 秒 醫護人員每日依 中心導管每日照護評估表 進行照護 護理人員將每條管腔分別以緞帶膠井字法加強固定

31 確實執行管路留置照護 教學 研究 服務 氣管內管照護 每班進行口腔評估, 並依其評估分數執行每班所需施行口腔護理頻率 每班紀錄氣管內管使用狀況, 包括呼吸器條件 固定公分數及氣囊壓力 應依病人狀況, 確實執行床頭抬高 30~45, 如病人狀況不能床頭抬高, 要紀錄原因並說明 醫師每日應評估病人脫離呼吸器之訓練計畫, 並嘗試中止病人鎮靜劑 / 肌肉鬆弛劑或減低劑量 呼吸治療師應依預防呼吸器相關肺炎每日照護排空積水及規範更換相關呼吸設備

32 口腔護理評估表 教學 研究 服務 口腔評估表 (6-18 分 ) 項目 唇舌唾液黏膜牙齦牙齒 1 分 平滑 粉紅 粉紅 溼潤 粉紅結實 清潔且沒有食物殘渣 乾裂 2 分 粉紅 溼潤可見口腔護理執行頻率舌發紅 發紫 乳突蒼白 平滑 乳 6-10 分 :8 小時進行一次突消失 容易吐出 唾液分 :4 小時進行一次不易吐出 唾液呈水狀粘稠 分 :2 小時進行一次 變紅或蒼白或深紫色 有水泡或膿泡但沒有潰瘍 浮腫 ( 呈蒼白或發紅 ) 有白斑 局部有牙菌斑或食物殘渣 3 分 潰瘍或出血 非常紅或白斑 潰瘍 ( 出血或不出血 ) 無法吐出唾液 非常紅或白斑潰瘍 ( 出血或不出血 ) 壓迫時易出血或自發性出血有厚實的白斑 遍佈性的牙斑及食物殘渣 (Barnason, 1998)

33 制定床頭抬高標示 教學 研究 服務 設立標示, 落實抬高 30~45 新標示 舊標示 ICU 床標示床頭抬高床頭抬高 30~45 ER 推床標示床頭抬高床頭抬高 30~45 33/13

34 預防管路滑脫 運用團隊資源管理模式降低加護病房非計畫性管路滑脫率 建立團隊支援機制 建立穩固管路固定模式 建立預防拔管機制

35 建立團隊支援機制 以 TRM 概念, 拍攝 2 人翻身共同確認管路影片及圖片, 停 看 聽口訣 以 TRM 概念, 設立支援機制, 拍攝四種情境的交班, 包括轉床 做處置 接新病人及急救, 交班以 STEP 方式交班 規劃好朋友概念

36

37 建立穩固管路固定模式 每一腔室皆要以井字號固定 教學 研究 服務 全面使用氣管內管固定器 2016/5/23 37

38 預防管路自拔警示標誌 教學 研究 服務

39 預防管路 - 皮膚完整性受損 教學 研究 服務 壓痕 壓痕

40 防止管路錯接 教學 研究 服務 多重輸液管路標示 以顏色管理 : 病人進端與 Pump 端貼紙顏色一樣,

41 特殊管路註記 禁注射 禁灌食 防止管路錯接 剪除胸管引流瓶不必要之蓋子 剪除

42 Chest tube 胸管 防止管路錯接 布膠貼法 ( 刻度右側為佳 ) 不易於觀察起伏 布膠貼右側易於填寫

43 防止管路錯接 胸管接負壓系統 胸管接對引流瓶 病人端 Emerson 接對 大氣端

44 教育訓練 教學 研究 服務 醫療人員教育訓練 每年針對全院住院醫師 PGY 醫師舉辦 CVC 置入教育訓練及考試認證及護理人員 CVC 照護相關課程 每年針對新進實習醫師均安排侵入性治療訓練課程並給予考核 CVC bundle 醫護人員教育訓練 教導實習醫師執行 CVC 置放 教導實習醫師執行氣管內管置放 教導實習醫師執行導尿管置放

45 教育訓練 教學 研究 服務 護理人員教育訓練 新進護理人員基本護理臨床技能之教學演練 利用查核表及 DOPS 查核護理人員各項技術, 如管灌食 各類管路備物與置放及照護 (Foley CVC drain endo Pital) 急重症加考 EVD+ICP monitor 照護 Bundle Care; 兒科加考 : 兒科靜脈注射 ; 腫瘤組加考固定人工靜脈導管輸注管套注射

46 教育訓練 教學 研究 服務 加護病房每年 12 月訂定為 skill day, 藉由 OSCE 跑檯方式進行, 通過認證之種子再回單位進行單位護理人員之考核, 通過後始核發證照, 年限 1 年 依據各加護單位應具備的照護能力, 規劃必考項目 CVVH 認證 教學 研究 服務 年度儀器名稱 度 年 種子教官簽章 / 日期 度 年 種子教官簽章 / 日期 度 年 種子教官簽章 / 日期 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 服務教學研究服務 教學 研究 ECMO 體外膜氧合術 IABP 主動脈氣球幫浦 Swan-ganz 肺動脈導管 CVVH 連續性靜 - 靜脈血液透析術 DC shock IAP 腹內壓測量 / / / / / / / / / / / / / / / / / / ECMO 體外膜氧合術種子教師合格證明 姓名 : 職編 : 證書字號 : 有效日期 : EVD 體外腦室引流 / / / 督導核章 / 日期 / / / 護理部加護教研組核發

47 品質管理 教學 研究 服務 品管組定期針對管路進行品管監測 ( 自審 交叉互審 運用管制圖監測各醫療裝置品質指標 交叉互審 ) 燈號 燈號警示 警示規則 紅色警示黃色警示 1 個點或多個點掉到管制線 (3 個標準差 ) 外 3 個點其中有 2 個點超過 2 個標準差 6 個點持續上升或下降 3 個點其中有一個點超過 2 個標準差 3 個點持續上升或下降 綠色燈號 安全

48 加強團隊合作, 提供整合性照護 教學 研究 服務 本院設有急救小組 (code team) 及困難插管小組

49 加強團隊合作, 提供整合性照護 教學 研究 服務 本院設有各方面不同領域之管路照護團隊及專業諮詢 醫療照會 : 協助管路置放 HD 照護小組 ECMO 小組等 護理照會

50 侵入性管路放置前, 需有靜止期 (Time out) 步驟 教學 研究 服務 由檢查人員主導靜止期 (time out), 依照資訊系統中項目與團隊人員共同口頭確認病人姓名及生日, 逐一核對病人治療部位 檢查時所需之儀器與衛材及預防性抗生素等, 並於資訊系統上輸入姓名已確認 time out 流程有遵守執行

51 Time out 資訊畫面

52 魔鬼藏在細節裡 任何細節都不容忽視 1

53 以上簡報完畢 謝謝各位聆聽 敬請指教

提升管路安全

提升管路安全 提升管路安全 臺北榮總鄒怡真督導長 105.07.09 冰山理論 每 1 件嚴重的醫療意外事件背後 隱藏 10 件輕微的醫療意外事件 存在 30 件未造成傷害的意外 可能存在 600 件可能引起意外的異常事件 ( 或不安全行為 ) 沒有任何一件醫療傷害事件應該被忽視 2 Swiss cheese model hazard error 供應者 病人 流程 產品周圍環境政策 3 TPR 通報系統 ( 醫策會,2015)

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3. ( 41 ) 1 ( ) ( ) ( ) 2 (a) (b) ( ) 1 2 負責人是指負責處理保險代理人的保險代理業務的人士 業務代表是指代表保險代理人銷售保險產品的人士 如保險代理人聘用上述人士 ( 例如該保險代理人是法人團體 ), 則其負責人及業務代表須向保險代理登記委員會登記 保險代理 CB(1)1919/04-05(05) ( ) 2. ( ) 40% 50% 3. ( 41 ) 1 ( ) ( ) ( ) 2 (a) (b) ( ) 1 2 負責人是指負責處理保險代理人的保險代理業務的人士 業務代表是指代表保險代理人銷售保險產品的人士 如保險代理人聘用上述人士 ( 例如該保險代理人是法人團體 ), 則其負責人及業務代表須向保險代理登記委員會登記 保險代理登記委員會在決定某人是否適當人選時,

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