附件一、105~106年度醫院版醫療品質及病人安全年度目標、執行策略及參考作法

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1 附件一 105~106 年度醫院版醫療品質及病人安全年度目標執行策略及參考作法目錄 : 醫院版醫療品質及病人安全年度目標之參考做法醫院目標 1 提升醫療照護人員間的有效溝通...2 醫院目標 2 落實病人安全事件管理...6 醫院目標 3 提升手術安全...8 醫院目標 4 預防病人跌倒及降低傷害程度...13 醫院目標 5 提升用藥安全...17 醫院目標 6 落實感染管制...19 醫院目標 7 提升管路安全...24 醫院目標 8 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

2 醫院目標 1 提升醫療照護人員間的有效溝通執行策略一般原則參考做法 1. 落實訊息傳遞之正確完整與及時性 1.1 醫院訂定醫療人員交接班之標準作業程序醫院應就單位內單位間建立交班共識項目, 並以結構性方式呈現交班內容醫療人員交接班應遵照標準作業程序, 且有相互提問與回答的機制交班前後務必親自檢視病人, 於規定時間內完成必要的紀錄查核與簽署, 並向病人或家屬做必要的說明交接班時訊息傳遞建議包括下列內容 ( 口訣 ISBAR): (1)Introduction 介紹 : 自我介紹與確認交班對象 (2)Situation 情境 : 病人現況或觀察到改變狀況 (3)Background 背景 : 重要病史目前用藥 ( 尤其是特殊用藥 ) 及治療情形 (4)Assessment 評估 : 最近一次生命徵象數據 ( 各類檢查 / 檢驗結果特殊管路及裝置目前處理進度與仍須追蹤之檢查 / 檢驗報告 ) (5)Recommendation 建議 : 後續處理措施或方向可能發生危急狀況的預防交接班時應主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員, 並有完整接受訊息之覆核機制交班時, 建議以口頭方式搭配書面資料同步進行, 以提高資訊傳遞之完整性 1.2 訊息傳遞與記錄應採多重方式, 任何不清楚的地方, 應有提問與回應的機制接受口頭訊息時, 訊息接受者應先作紀錄, 然後依紀錄內容覆誦, 再由訊息傳遞者確認其正確性, 以確定資訊傳遞無誤紀錄應於單位內保存, 以利備查書寫時字跡應清楚易辨認, 避免使用容易誤解或罕用的縮寫 2

3 執行策略一般原則參考做法資訊系統設計時, 應注意介面字體清晰可辨認, 同時可利用其優點, 設計防誤的註記與提醒, 以減少錯誤 1.3 醫院訂有禁止使用的縮寫表醫院應明訂禁止使用的縮寫表, 內容包括禁用的縮寫和正確用語資訊系統設計時, 宜避免使用過多縮寫與代號可多採用結構化的醫囑或交班模式, 減少手寫或自行打字的需求 1.4 醫院應建立儀器及設備之警示系統 (alarm system) 的安全管理規範建立儀器及設備之警示系統的安全管理規範並定期檢討盤點院內高風險區域, 或高風險的臨床狀態下所有使用具警示功能之儀器, 了解其預設值及適當的警示值建立訂定在高風險區域, 或高風險的臨床狀態下警示設定指引, 包含辨認臨床不需要警示的情況建立訂定個別病人的警示設定指引, 以減少錯誤警示定期適當維修具警示功能之醫療器材, 確保功能正常確保相關新進人員接受醫療警報器使用教育訓練, 儀器更新或新儀器引入時醫療團隊會接受持續的訓練, 並了解儀器警示系統的安全管理規範確保危急警示聲音在照護區域內都可聽到 3

4 執行策略一般原則參考做法 1.5 醫療資訊系統應避免發生數據不完整或錯誤之情況在正式上線時, 宜充份測試系統和界面, 確保符合預期的功能給使用者有足夠的訓練及支援讓使用者能通報資訊系統的問題 2. 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 2.1 醫院訂定醫療人員轉運病人之標準作業程序時應包括運送之風險評估人力設備與運送流程以確保訊息傳遞之正確性與運送途中之病人安全訂定符合病人轉運安全之作業標準, 安全要點包括事先做風險評估病人嚴重度護送人員資格與層級運送途中所需監測與維生設備 ( 例如呼吸器氧氣筒與存量等 ) 重要藥品輸注幫浦病況改變或突發狀況之應變方式及事先通知送達單位必要備物等並有要求醫療人員落實的督導機制醫療人員轉送病人應遵照標準作業程序, 轉運前後務必親自檢視病人, 並以結構性轉送交接單作逐項確認準備之完整, 含轉送過程所需儀器維生設備功能及電量充足氧氣量輸液流速及藥品量管路功能通暢及固定妥善完成必要的紀錄查核與簽署, 並向病人或家屬做必要的說明醫院內或院際間轉運病人到其他部門檢查或治療, 轉送前, 應先聯繫及確認轉入單位已備妥病人所需生理監視儀器呼吸器及其他相關儀器設備感染管制隔離需求, 與可轉送的時間並依照病人交接標準作業程序執行, 確實做好病人辨識, 且確認病人及家屬瞭解即將接受的檢查 / 治療項目, 準時轉送病人 3. 落實放射 3.1 醫院應訂定依照醫療照護需求訂定相關報告通報 4

5 執行策略一般原則參考做法檢查檢驗病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與並定期監測及評估放射檢查檢驗與病理報告危急值或其他重要結果準則, 制定通報流程時效及處理要求並定期監測各項通報要求執行成效, 尤其針對緊急與重症個案, 應訂有合理危急值通報時間, 並予積極落實定期檢討放射檢查檢驗病理報告報告之危急值或其他重要結果通報機制處理的時效性 3.2 對於放射檢查檢驗病理報告之危急值或其他重要結果應有適當策略確保能及時知會相關醫療照護人員可運用各項資訊與通訊科技, 提升危急值或其他重要結果回饋給相關醫療照護人員之及時性, 並強化訊息溝通傳遞的有效性對於緊急嚴重個案且需有即時醫療處置個案之危急值通報, 醫院應訂有確認完成訊息傳遞, 及審查相關處置追蹤檢討之機制 5. 加強團隊溝通技能 4.1 建立醫療團隊間溝通模式, 強化團隊合作的概念與行動利用相關活動或教育訓練, 加強醫療照護人員對團隊溝通之重視宜以模擬演練方式促進團隊合作技能使用有效的溝通方法, 例如事前說明 (Brief) 過程中討論(Huddle) 事後檢視 (Debrief) 等, 以強化醫療照護人員間溝通的能力與跨團隊合作醫院宜建立跨領域團隊溝通模式, 如定期跨領域團隊照護討論會或即時溝通資訊平台, 以確保病人安全 5

6 醫院目標 2 落實病人安全事件管理執行策略一般原則參考做法 1. 營造病安文化, 並參與台灣病人安全通報系統 (TPR) 1.1. 醫院應對全院所有同仁加強病人安全觀念的宣導, 並對不同單位層級給予不同內容的繼續教育, 共同營造一個非懲罰性的環境, 來鼓勵異建立員工對通報的正確觀念, 宣導通報目的著重在檢討是否因系統上的缺失所導致事件發生, 尋求改善機會, 並且避免同樣的事件重複發生醫院應建立暢通的管道, 鼓勵員工不僅對於已造成嚴重後果的異常事件主動通報, 同時對於輕微傷害的異常事件甚至差一點就發生的跡近錯失事件 (Near Miss), 亦能進行通報應摒棄異常事件發生後立即追究個人責任的作法, 以積極營造非懲罰性的通報環境規劃全院性教育訓練, 了解病人安全的政策, 教導異常事件通報系統, 宣導通報意義與重要性常事件的通報 1.2. 積極參與全國性病人安全通報, 主動與其他醫醫院可參與台灣病人安全通報系統或其他院際間的資訊交流管道, 透過經驗分享與學習, 來建立和改善院內病人安全的各種措施, 避免重大異常事件的發生院分享經驗, 達到共同學習的目的 1.3. 鼓勵參與病人安全文化調查定期分析醫院應定期進行病人安全文化調查, 鼓勵參與跨機構或全國性病人文化調查, 針對調查分析結果進行檢視與討論, 並作為機構或單位內營造病安文化之依據檢討並積極營造病安文化 2. 分析病安 2.1 醫院應定期醫院應有適當單位進行異常事件通報 6

7 執行策略一般原則參考做法事件並推檢討院內病之收集分析與報告, 了解其正確性動改善方案人安全通報事件, 提升通報資料之正確性 2.2 根據異常事件分析結果提出具體可行之改善措施, 避免類似事件重複發生醫院應制定政策, 界定重大異常事件或警訊事件, 針對上述事件應進行根本原因分析, 找出系統內潛在失誤因素並進行改善應根據分析結果提出可行的改善方案, 包括欲改善之流程或作業負責執行的單位或人員改善時限評值指標, 並持續監測分析結果應有適當回饋機制, 並運用適當管道提供警訊事件或學習案例, 便於醫療照護人員學習與及時提醒 3. 訂有病安事件管理計畫 3.1 訂定不良醫療事件處理機制訂定發生醫療不良事件之解釋及處理規範, 例如嚴重併發症, 必要時有危機處理團隊協助跨部門整合, 協助醫療團隊以誠懇開放的態度與家屬進行溝通 3.2 建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施醫院應提供員工心理諮商或輔導機制對涉及醫療事故的員工, 設有支援機制 7

8 醫院目標 3 提升手術安全執行策略一般原則參考做法 1. 落實手術辨識流程及安全查核作業 1.1 落實病人辨識 1.2 落實手術部位標記及辨識 1.3 手術安全查核項目應包括 : 術前照護病人運麻醉及手術前醫療人員應主動詢問 : 您的大名是? 您的生日? 您要做的檢查或手術是在什麼部位? 左側或右側? 如病人無法回應問題, 可改向家屬或陪同人員確認取代使用至少二種以上資料辨識病人身分, 如 : 姓名出生日期病歷號碼住址照片或其他特殊辨識標記, 切忌以病床號代替病人二種以上辨識病人資料也可在手圈及檢驗單等位置呈現, 惟仍需經過主動確認過程手術前應由醫院認可有執照的醫療專業人員 ( 最好是手術團隊成員 ) 與病人 ( 或家屬 ) 共同確認手術部位並做標記手術部位標記須於離開病房急診或加護病房前即完成麻醉誘導前如發現標示未完成者, 需由手術醫師及病人共同完成確認並標示後方可進行麻醉標記以在手術部位皮膚消毒準備完成後仍能辨識為原則手術部位標記符號應維持一致 ; 非手術部位勿做任何劃記, 以免混淆有左右區別的手術多器官多部位手術 ( 例如 : 肢體或指節 ) 或多節段手術 ( 例如 : 脊椎 ) 尤應重視手術部位標記病人拒絕標記或解剖學上無法標記的部位 ( 例如 : 口腔牙齒陰道尿道肛門 ) 可以用書面記載代替 ( 如 : 人形圖 ) 手術開始前所有病歷實驗室及影像檢查資料均應完備醫院應研訂術前準備查核表, 以確認是否禁食假牙及首飾移除皮膚清潔是否灌腸備血等, 以及對不同手術之特殊準備項目, 例如病歷檢查及影像 8

9 執行策略一般原則參考做法送擺位感染管制各項衛材之計數儀器設備放射線使用正確給藥輸血檢體處理及運送等安全作業報告使用藥品 ( 如抗生素 ) 是否攜帶手術及麻醉同意書及手術部位標示是否完成等亦應列入檢查項目, 並確實交班重症病人運送手術室, 應有檢查機制確認隨行人員呼吸器之設定, 及各類監視器幫浦管路之種類及數量使用中藥物之劑量等, 並確實交班手術前應確認病人是否有藥物過敏史持續服用抗凝血藥物血小板過低貧血及其他足以影響手術安全之病史等建議制定手術安全查核機制, 分別於不同時機確認病人身分及手術部位 : (1) 病人於離開病房急診或加護病房前 ; (2) 病人抵達手術室等候區時 ; (3) 手術開始前並由確認人員在各時間點記錄並簽名以示負責 ( 可參考附件 : 手術安全查核表 ) 在劃刀前, 應有一小段作業靜止期 (time-out), 由團隊成員其中一人清楚唸出查檢項目 ( 如 : 病人姓名年齡術式 ( 包含左右部位 ) 等, 可參考附表 : 手術安全查核表中劃刀前查檢項目內容 ), 並經所有麻醉及手術成員共同確認若發現查核流程未完成或有任何異常, 應立即提出疑問, 手術小組暫停手術直到問題澄清為止多節段手術應重視手術部位確認, 如 : 脊椎手術宜利用透視型 X 光於劃刀前進行節段確認手術中備血及輸血應有雙重核對之標準作業流程, 並留下記錄傷口縫合前及縫合後應清點手術器械紗布和針頭等在病人離開手術室送至恢復室之前, 手術醫師麻醉醫師及護理人員應交班 9

10 執行策略一般原則參考做法說明在恢復室和治療期間的主要注意事項, 並提出手術過程中有無任何設備問題每一個檢體容器上應有至少二種屬於病人的基本辨識資料 ( 通常為病人之全名出生日期病歷號碼 ), 並需載明檢體之來源 ( 器官組織左右側等 ) 檢體應有雙重核對之標準作業流程 2. 提升麻醉照護品質 2.1 應由麻醉專科醫師負責或在其全程指導下完成麻醉前評估麻醉中的生理監控及手術後的恢復並訂有標準作業流程除急診病人外, 麻醉醫師應於病人進入手術室前完成術前訪視並填妥麻醉前評估表麻醉計畫併發症及風險應予說明, 確認病人及家屬已了解方可簽署麻醉同意書全身及區域麻醉, 應由麻醉專科醫師負責執行或在其全程指導下由麻醉護理師完成麻醉護理師應受過專門訓練, 恢復室護理師應受過麻醉或手術後病人恢復照護之訓練對高風險麻醉之病人, 應有事先對麻醉團隊提醒之機制 ; 術後對高風險之病人, 有對後續照護團隊交班及運送之標準作業流程宜建立病人送出恢復室之標準及流程, 包含門診手術病人出院標準及注意事項住院手術及加護病房手術之病人送出標準及交班流程等 2.2 麻醉機各類監視器及麻醉藥物之管理及使用應建立標準機制為提升麻醉安全, 應定期檢測麻醉機及基本生理監視器包含心電圖血壓計體溫計動脈血氧濃度及潮氣末二氧化碳監視器等設備儀器每位麻醉同仁應清楚麻醉和急救藥品及醫材之存放位置, 已抽取藥品均應在針筒上以麻醉藥物標準標籤標示藥名, 稀釋藥品應註明藥物濃度注射前有再確認及覆誦的機制建立麻醉藥品存放抽藥準備與黏貼標 10

11 執行策略一般原則參考做法籤標準作業流程 3. 落實手術儀器設備檢測作業 3.1 手術儀器及設備應定期保養並留有記錄手術儀器使用前應確認功能良好及適當手術儀器及設備應定期保養並留有記錄, 並視必要與廠商訂定保養合約適當訂定設備使用次數或年限手術儀器及設備使用前皆須確認功能良好, 需用電之特殊設備 ( 如電刀雷射等 ) 應留意瓦數適當, 避免中途故障或造成傷害 3.2 手術器械應有手術前後清點及交班機制手術器械於手術後均應根據清單清點無誤, 如發現短少時或無法尋獲, 應於最短時間內於手術部位進行放射線攝影等檢查 4. 避免手術過程中造成的傷害 4.1 應依病人特性術式及手術時間, 給予適當減壓措施, 以搬動病人時, 需有足夠的人員, 動作需符合人體工學, 以免受傷擺位時, 應注意不可影響病人呼吸及身體任何部位的血液供應, 並必須保護神經, 防止受到不適當的壓力利良好循環評估手術中發生壓瘡的風險因子, 例如 : 手術時間手術擺位失血量等對於長時間手術的病人, 應對病人執行減壓措施, 以利良好循環醫院可制定監測手術期壓瘡發生率的計劃 4.2 手術過程中, 病人在手術中的燙傷大都是因為皮膚熱源及易燃物, 應有適當防護, 盡可能避免使用高濃度氧氣 * 接觸各類能源, 其中化學藥品電力或熱源是首要的原因使用於皮膚上之所有易燃性的消毒液還未完全乾燥前, 不要鋪單如果有多餘或積聚的液體時, 必須將其擦乾在接近手術部位的洞巾開口處之鋪單下可能會有高濃度的氧氣聚積, 必須特別注意氣道內為高含氧環境, 進行氣道手術時儘可能避免使用高濃度氧氣, 使用電燒前應停止使用笑氣並將氧氣濃度降至 30% 以下至少一分鐘以上進行 11

12 執行策略一般原則參考做法氣管切開手術時, 儘量避免使用電燒來切開氣管雷射手術時應根據使用之雷射種類選擇專用的氣管內管針對帶電之手術器械 ( 如各類電刀電燒雷射及內視鏡等 ) 其操作注意事項應列入標準作業流程, 提醒醫護人員遵行, 以達到預防發生手術引起火災的可能性 5. 建立適當機制, 檢討不必要之手術 5.1 醫院應有適當機制, 以定期檢討手術的適當性醫院應設置相關組織, 如病理組織委員會 (Tissue Committee), 並有適當機制定期檢討手術之適當性, 以避免不當或不必要之手術 *2.2.2 建議參考台灣病人安全通報系統 (2010) 麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引取自 *4.2 建議參考台灣病人安全通報系統 (2009) 手術火災預防及緊急應變安全參考作業指引取自 12

13 醫院目標 4 預防病人跌倒及降低傷害程度執行策略一般原則參考做法 1. 落實跌倒風險評估及防範措施 1.1 對醫院工作人員病人家屬及其照顧者應提供跌倒預防的宣導教育 1.2 運用具有信效度的風險評估工具及早發現跌倒高危險群的病人醫院工作人員與一般民眾皆應接受跌倒預防措施的教育, 包括病人及照顧者如何協助病人下床離開病人視線範圍時應告知醫護人員如何正確使用床欄及床上便盆穿著合適衣物及鞋子等指導後務必評估病人及照顧者對於內容的瞭解程度, 建立防範跌倒之共識醫院應訂定易增加跌倒風險藥品的清單, 主動提醒病人及照顧者, 共同參與醫療團隊成員應積極參與跌倒預防工作, 如 : 醫護人員訂定預防跌倒評估和照護準則入院後及早辨識病人是否具有跌倒危險因子, 如 : 年齡 65 歲以上及 5 歲以下曾有住院期間跌倒經驗過去一年內曾跌倒生理狀況 ( 如 : 頭暈虛弱感 ) 身體活動功能 ( 如 : 肢體無力步態不穩協調或平衡能力差移位步行需他人協助 ) 頻繁如廁藥品使用及意識躁動或不清等 ; 利用具信效度的跌倒評估工具來篩檢, 若出現跌倒危險因子項目時, 應列入交班以給予適當的護理措施住院期間 ( 如 : 手術後病情改變使用高風險藥品等 ) 應有再評估機制, 及早辨識新的跌倒危險因子, 查房時並與病人或照顧者共同進行跌倒危險評估, 且讓其了解與病人相關之跌倒危險因子及須再加強警覺之要項篩檢後具跌倒高度危險傾向的病人, 全院應有一致性預防跌倒的警示標誌評估病人是跌倒高危險個案時, 照護者與病人要建立關懷的信任關係給予情緒支持, 並說明跌倒可以預防, 以 13

14 執行策略一般原則參考做法避免其自信心降低或增加恐懼應定期檢視各單位跌倒評估作業流程與評估方式量表之適當性 1.3 針對不同病人屬性提供不同程度與個別性的跌倒防範措施應對不同屬性病人建立跌倒後立即處理及後續觀察流程, 包括評估時機頻率評估內容及病人臨床反應照護團隊應依病人個別性執行對應之護理措施, 並依危險因子分類提供配套做法例如 : (1) 依病況或照護情況安排床位, 如無照顧者應安排在靠近護理站處等方便照護 (2) 評估有無可改變的跌倒因子, 如調整藥品改善視力姿勢性低血壓處置提供適當輔具 (3) 正確指導安全移動病人的方式, 如 : a. 開始下床前, 先測試下肢肌力, 以確認肢體支撐力之足夠 b. 預防因姿勢改變引起低血壓狀況, 於轉換姿勢時應採漸進式方式, 起身時動作放慢或是改變姿勢時需先坐著休息 1~2 分鐘後再起來 c. 教導病人及家屬正確下床方式, 如右側偏癱者應由左側下床 d. 病人與家屬需瞭解上下床 ( 輪椅 ) 及使用輔具之安全步驟, 並確定先固定輪椅再移位 (4) 若有骨髓損傷或膝關節受損之病人, 可採用高位活動便盆椅 (5) 對於失智無家屬陪伴高齡 70 歲以上或有多次跌倒史之病人, 建議使用下床感應式呼叫鈴 (6) 設計兒童病床床欄正確使用方式之圖示, 並放置於病房 ( 床 ) 明顯處 (7) 於兒科病房浴廁內設置安全座椅, 提供病兒父母如廁時妥善安置病兒, 確保病兒父母如廁時之病兒安全 14

15 執行策略一般原則參考做法 (8) 必要時會診復健科進行肌力或平衡相關訓練針對年長者提供預防跌倒措施或護理指導時, 照護人員需以討論方式徵詢意見, 以尊重其感受 (1) 強化病人對自身跌倒危險因子之認知, 必要時務必尋求協助 (2) 教導相關輔具的使用 ( 如 : 床欄夜燈呼叫鈴便盆椅等 ), 並確認高齡長者確實會使用 2. 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 2.1 應提供安全的醫療照護環境, 以降低跌倒後傷害程度為優先改善方向提供安全的醫療環境, 例如 : (1) 主動將病人可能使用的物品, 如輔具眼鏡拖鞋床旁叫人鈴拉線尿壺等, 置於病人隨手可得之處 (2) 依病人身體活動需求, 主動提供床欄及輔具使用, 並教導正確的使用方法 (3) 床輪應置於固定位置且定期檢測其功能在不做治療的時間, 病床高度應降至病人坐於床緣時可雙腳著地, 以防起身反作用力前傾跌倒之風險 (4) 支撐時避免使用會傾斜或可能會滑動的傢俱, 如床旁桌或帶輪點滴架 (5) 保持病房與浴廁地面清潔乾燥, 通道 ( 特別是病床至浴廁間通道 ) 無障礙物及充足的照明 ( 如 : 夜燈或地燈 ) 地面潮濕時則需設置警示標誌 (6) 浴廁加裝止滑設施扶手及叫人鈴 (7) 體重計加裝扶手, 如外圍輔以助行器底下加裝止滑墊或加強固定 (8) 乘坐輪椅及嬰兒推車時應給予適當的固定, 如使用安全固定帶 (9) 下床時提供家屬使用移位固定帶 (10) 夜間入睡前將病床一側緊靠牆壁, 另一側緊鄰陪客床, 以避免病人夜間未喚醒照顧者即自行下床而發生跌倒病人應穿著大小合適之衣褲及防滑且 15

16 執行策略一般原則參考做法大小適宜的鞋子病人若為跌倒高危險群, 至檢查室手術室手術恢復室或轉床時, 應確實交班並防範病人跌倒 3. 跌倒後檢視及調整照護計畫 3.1 跌倒後重新檢視照護計畫並適時調將高危險跌倒病人列入交班事項, 並提供個別性護理指導及給予護理指導單張整預防措施對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否, 並適時調整照護措施 (1) 頻尿或腹瀉病人, 應檢視其飲食型態及用藥情形或疾病史如前列腺肥大或尿道感染, 適時照會及處理 (2) 評估造成病人躁動不安的原因, 並給予適當保護措施 (3) 若病人活動移位有困難時 a. 提供適當輔具並教導正確使用 b. 如廁時全程陪伴 ( 照護者或護理師 ) (4) 多重用藥的病人, 醫療團隊應討論並重新檢視藥品使用的必要性, 必要時予以調整 3.2 醫療團隊能全面評估跌倒發生率, 並調整預防措施每年分析跌倒發生率及相關因素, 檢討危險因子與照護措施運用平衡性, 並依專科特性不同, 適時調整照護措施, 如 : 一般病人首次下床執行平衡測試, 骨科或腦中風病人則行肌力測試 16

17 醫院目標 5 提升用藥安全執行策略一般原則參考做法 1. 推行病人用藥整合 (Medicatio n Reconciliat ion) 1.1. 醫院應有用藥整合的機制醫院應有適當機制提醒住院及門診病人主動提供正在使用的藥物資料 ( 如健保雲端藥歷 ) 予醫護團隊參考 ; 並盡可能與病人共同確認, 以了解病人對所開的藥物的實際遵從性於病人入 / 出院轉 ( 床 / 單位 / 院 ) 等時間點, 醫院應有適當機制提醒團隊執行用藥整合, 以確保藥事照護連貫性 1.2. 醫院訂有用藥整合的明確政策與程序用藥資料應適當整合呈現於病歷或資訊系統, 讓開藥囑的醫師容易看到病人自備藥經評估若仍須服用者, 應有適當管理機制, 以避免過量或交互作用等藥物安全事件就 / 會診多科別有可能重複開立同類藥品或院內無該類藥物等情形, 應有適當機制提醒諮詢醫療團隊出院時提供最新的用藥清單以作為出院衛教的一部分, 這份彙整後的資料應提醒病人轉交給之後的醫療服務提供者或提醒使用健保雲端藥歷 1.3. 讓病人及家屬參與用藥整合過程病人是最容易知道就醫多位醫師所開立所有藥物的人可請病人就醫時提供所有正在服用的藥物 ( 或藥袋 / 藥單 ) 給醫師做為用藥評估參考建議病人家屬能主動提供用藥清單, 包括 : 處方藥和非處方藥中草藥和營養補充劑預防接種史藥物過敏反應或藥物不良反應史衛教病人單獨或合併用藥的風險, 尤其就醫多位醫師開立多種藥物的病人 ; 若服用清單外藥物, 應諮詢藥師或醫師 17

18 執行策略一般原則參考做法 2. 落實用藥過敏及不良反應史的傳遞 4. 加強高警訊藥品及輸液幫浦的使用安全 2.1. 醫療人員應主動詢問病人目前用藥情形與用藥過敏史及不良反應史, 並確實登錄與更新 2.2. 醫療團隊應透過各種方法, 有效傳遞病人用藥過敏史 3.1. 提升高警訊藥品的使用認知 3.2. 高警訊藥品的使用管理 3.3. 應有主動監測高警訊藥品療效與副作用的機制醫院應設定藥品過敏及不良反應史的登錄流程及鼓勵通報 ; 病人就醫時, 應主動詢問病人用藥過敏及不良反應史, 確實登錄及時更新於紙本或電子病歷首頁, 並鼓勵登錄於健保卡醫師開立處方前, 應詢問病人或再次查閱病歷資料健保卡, 確認病人藥品過敏史藥品過敏相關資訊與提示系統, 應同步建置或連結於不同醫令系統中, 以及時提供所有醫療人員共同把關病人藥品過敏史資料應可呈現在各種與病人有關之紙本或資訊醫療紀錄中 ( 如處方箋配藥單用藥紀錄或給藥紀錄 ), 讓醫療人員在各項醫療過程中, 能再次核對與確認對醫療人員病人及主要照顧者加強用藥教育與指導操作特定高警訊藥品的醫療人員應有適當的防護醫院應訂有高警訊藥物管理政策 : (1) 規範治療過程中, 宜有相關檢查 / 檢驗值評估基準與調整治療如病人使用抗凝劑治療前及過程中, 均應評估病人的凝血功能數值 (2) 明定需使用輸液幫浦之高警訊藥物, 確保劑量正確醫院應針對相關人員提供持續有效的輸液幫浦教育訓練, 包括基本認知及不同廠牌間的操作方式醫院應有主動監測高警訊藥品使用劑量與醫囑遵從性的機制藥品使用時, 可能因副作用而危害病人健康者, 醫院應有適當進行療效管理並建立評估的機制, 以避免造成傷害, 確保藥品治療品質 18

19 醫院目標 6 落實感染管制執行策略一般原則參考做法 1. 落實手部衛生遵從性及正確性 1.1 醫院應建置完善的洗手設備, 以提高人員落實手部衛生之可近性 1.2 應透過各種方式宣導並落實確認必須的洗手時機及方式建置完善的洗手設備 (1) 濕洗手設備 : 備有非手控式水龍頭, 如 : 肘動式踏板式或感應式水龍頭等手部清潔液擦手紙及正確洗手步驟圖手部清潔液可準備液態皂及手部消毒劑, 或備有具去污作用之手部消毒劑濕洗手設備應設置於所有醫療照顧單位, 如病房加護病房血液透析室及門診區等 (2) 乾式洗手設備 : 酒精乾式洗手設備, 設置於醫院出入口電梯間等公共區域, 以及病房加護病房血液透析室及門診診間工作車急救車換藥車亦應配置定期檢視各類洗手設備補充性洗手溶液, 應注意有效期限及容器清潔補充性洗手溶液若已過期, 則必須倒掉並重新填充更換新溶液前, 請先充分清洗洗手溶液盛裝容器, 並於晾乾後再進行填充醫護人員及需參與醫療照護的人員必需執行手部衛生的五大時機 : (1) 接觸病人前 (2) 執行清潔或無菌技術操作前 (3) 暴露於病人體液風險之後 (4) 接觸病人後 (5) 接觸病人週遭環境後其他人員 ( 院內從業人員外包人員病人及訪客等 ) 於進出醫院或接觸病人前後亦需進行洗手執行正確的洗手方式 (1) 當雙手沾到血液體液, 或可能接觸到病毒或產孢菌時, 應使用手部消毒劑清除髒污並用清水清洗, 以維護手部衛生 (2) 在執行醫療作業時, 雙手沒有明顯髒污 19

20 執行策略一般原則參考做法可使用以酒精為基底的乾洗手劑維護手部衛生不得以戴手套取代洗手 2. 落實抗生素使用管理機制 2.1 醫院不論規模大小, 皆應由管理領導階層支持建立基本的抗生素管理機制管理範圍需涵蓋門診及預防抗生素管理由主管級醫師負責抗生素藥物品項需有數量節制抗生素處方有專責審核人員訂有常見感染症抗生素治療使用建議準則, 且醫師可隨時查閱相關適當使用抗生素之資料訂有正確使用預防性抗生素管理措施訂有門診抗生素合理使用情形管理措施性抗生素使用 2.2 應由相關醫護人員, 共同組成抗生由審核醫師藥師醫檢師與使用抗生素的醫師代表.. 等, 共同組成團隊, 進行抗生素管理素管理團隊定期發佈細菌抗藥性統計, 進行趨勢分析應定期監測與統計抗生素使用情況, 對不當使用進行分析與檢討改善提供處方醫師使用抗生素相關教育訊息, 以促進抗生素處方醫師與審核醫師有效溝通建議運用資訊系統進行抗生素管理 3. 落實組合式照護 (Care Bundles) 的措施, 降低醫療照護相關感染 3.1 對於使用中心導管留置性尿路導管呼吸器及手術病人建議推廣組合式照護介入措施對於置放中心導管的病人, 依中心導管照護品質提升計畫醫院版作業手冊執行降低中心導管相關血流感染 (CLA-BSI, Central Line Associated Blood Stream Infection) 之措施, 重點為 : (1) 置入中心導管前執行手部衛生 (2) 採用適當消毒劑, 如 : 酒精性 2% chlorhexidine(chg) 進行病人皮膚消毒 (3) 置放中心導管時, 執行者與病人皆需使用最大無菌面防護 ( 執行者 : 口罩 20

21 執行策略一般原則參考做法髮帽無菌隔離衣無菌手套 ; 病人 : 從頭到腳全身覆蓋 ) (4) 慎選置放中心導管的位置, 宜避免使用鼠蹊部為置放部位 (5) 每日執行中心導管照護評估, 不再需要時應立即拔除對於留置性導尿管的病人, 依年侵入性醫療處置照護品質提升計畫作業手冊 - 醫院版執行降低導尿管相關尿路感染 (CA-UTI, Catheter Associated Urinary Tract Infection) 之措施, 重點為 : (1) 減少不必要的留置性導尿管 : 放置留置性導尿管要有明確的適應症, 且無其他更好的替代方案一旦適應症不再存在, 要立刻移除 (2) 置放導尿管前後執行手部衛生 (3) 放置留置性導尿管需無菌技術操作 (4) 導尿管固定方式正確, 維持在膀胱以下的位置, 不可置於地面 (5) 每日照護評估需落實手部衛生進行拔管評估維持尿袋固定位置高度在膀胱高度以下保持無菌通暢避免管路扭曲或壓折執行日常個人衛生保持尿道口清潔對於使用呼吸器病人, 依年侵入性醫療處置照護品質提升計畫作業手冊 - 醫院版同時採取下列措施以降低呼吸器相關肺炎 (Ventilator Associated Pneumonia): (1) 置放氣管內插管前後執行手部衛生 (2) 每日床頭 (head of bed, HOB) 抬高 30 0 ~45 0 (3) 每日需評估是否可儘早脫離呼吸器至少一次中止鎮靜劑 ( 不含止痛 21

22 執行策略一般原則參考做法劑 ) 之使用除非有相關禁忌症 (4) 每日使用 0.12%~0.2% chlorhexidine gluconate 漱口水執行口腔抗菌照護至少 2 次 (5) 每日排空呼吸器管路積水對於手術病人, 建議應該同時採取下列措施, 以降低手術部位感染 (Surgical Site Infection) (1) 預防性抗生素的使用 ; 應於劃刀前 1 小時內靜脈注射藥品選擇必須遵照準則手術結束後 24 小時內停止使用 (2) 適當的去除毛髮 ; 如果手術沒有除毛之需要時, 應避免去除毛髮如有需要, 應盡可能在接近傷口切開的時間完成, 而且, 應使用剪毛器, 不宜使用剃刀 (3) 加強糖尿病病人血糖控制 ; 應常規性對所有病人在手術前檢驗血糖濃度以判斷是否有高血糖症, 而且最好是早點做而有足夠的時間完成風險評估及啟動適當的治療 (4) 維持正常體溫 ; 建議可使用加熱的靜脈輸液或手術前手術中與恢復室內讓病人使用加熱的毯子 4. 定期環境清潔監測與建立消毒滅菌管理機制 4.1 醫院不論規模大小, 應有合適的環境清潔及確效管理建立醫院合適的環境清潔管理政策, 依環境表面的種類以及所污染的程度 ( 如 : 多重抗藥性菌種或困難梭狀桿菌感染 ) 使用合宜之清潔劑消毒劑與清潔作業流程定期進行醫院環境清潔品質確效, 如 : 有未達標準情況應進行檢討及改善內視鏡或非單次使用 ( 非拋棄式 ) 醫材的清潔消毒與監測須訂有標準作業流程且確實執行 22

23 執行策略一般原則參考做法 4.2 落實醫材器械的消毒滅菌流程與管理政策供應室配置適當人力注意動線管理清潔區及汙染區應做適當區隔建立及落實滅菌管理和監測機制, 定期探討分析及改善 *3.1.1 建議參考衛生福利部疾病管制署 (2015) 中心導管組合式照護工作手冊取自 treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=ad75184b12da9053&tid=dcf f6e44 *3.1.2& 建議參考衛生福利部疾病管制署 (2015) 年侵入性醫療處置照護品質提升計畫作業手冊 - 醫院版 (VAP, CAUTI, ) 取自 treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=bd2bd998170b715f *3.1.4 建議參考 Centers for Disease Control and Prevention. (2012, May 17). Surgical Site Infection (SSI). Retrieved from Institute for Healthcare Improvement (2012). How-to Guide: Prevent Surgical Site Infections. Retrieved from n.aspx 23

24 醫院目標 7 提升管路安全執行策略一般原則參考做法 1. 落實管路使用之評估及照護 1.1 確實執行管路放置及移除之標準作業規範各類侵入性管路使用, 應有放置前及留置必要性之評估同一部位多重管路 ( 例如二條以上相同類型引流管 ) 分次移除時, 應有移除確認之標準作業流程應訂定各種管路消毒清潔置換週期脫離訓練等作業規範 1.2 確實執行管路留置照護應有各類管路照護標準作業流程, 照護重點含管路類型尺寸位置深度固定清潔方式藥品劑量設定通暢及密閉性等, 並列入交班內容高危險管路系統或多重輸液管路, 應建立標準作業程序, 以防止錯接, 建議依據管路特性, 在管路源頭機器設定端注射接頭等適當位置, 有清楚明顯標註或考慮使用顏色區分當反覆發生管路自拔狀況時, 應考慮管路留置的必要性 ; 如果確認仍然需要時, 要檢討自拔原因, 強化固定方式與照顧模式為了避免壓瘡及感染之發生, 管路留置期間應注意相關照顧環節, 例如 : 口腔清潔受壓部位之皮膚完整性評估與照護等 2. 提升管路置放安全及減少相關傷害 2.1 醫療人員能正確置放管路, 並有確認機制訂定標準作業流程, 規範可執行管路置放的醫療人員, 並確保其操作能確實遵循標準作業規範在置放侵入性管路時, 鼓勵以影像工具導引, 例如 : 置放中央靜脈導管困難時, 以超音波導引等平時應該準備好各類管路置放的器械物料設備照明及人力支援安排, 以備需要時可以隨時順利進行應有各類管路置放位置正確之確認機 24

25 執行策略一般原則參考做法制, 例如 : 觀察輸液管路回血及輸液流暢度中心導管影像檢查鼻胃管位置確認等, 並密切觀察病人臨床反應 2.2 醫院應有管路照護品質管理及異常事件通報之機制定期考評醫療人員執行各類管路照護品質, 並進行缺失檢討改善相關教育訓練, 與成效追蹤鼓勵管路異常事件之通報, 並針對監測結果作分析及檢討具有學習價值者, 可編撰為學習案例, 以強化人員因應處理的能力 2.3 應制定管路意外事件的預防和處理機制, 並強化人員的應變能力對各類管路異常事件, 例如錯置錯接滑脫阻塞折曲錯拔和感染等意外發生之處理, 應有標準化作業程序醫療人員應對病人主要照顧者進行管路照護衛教, 並提供適當的衛教資料, 以預防管路自拔滑脫等, 提高病人及其照顧者之遵從性 3. 加強團隊合作, 提供整合性照護 3.1 提升管路安全是醫療團隊的共同責任全院針對重要管路應訂定醫療團隊緊急支援系統, 例如麻醉專科支援氣管內管或中心靜脈導管緊急置放耳鼻喉科或外科之支援緊急氣切管放置等針對困難插管個案, 事前應有評估及應變計劃, 例如事先演練或放置時有資深人員在旁指導 ; 必要時, 組成管路照護諮詢團隊, 協助提供適當照護指引管路置放困難時, 應立即求援, 以降低病人因管路置放困難所衍生之危險性全院應明定進行哪些侵入性管路放置前, 要事先進行操作前確認 (Time out) 步驟 25

26 醫院目標 8 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作執行策略一般原則參考做法 1. 鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係 1.1 醫療人員宜將病人及其家屬納入照護團隊, 共同維護病人安全醫療人員能以病人為中心對每一位病人及其家屬主動告知其權利與責任, 包括病情診斷病況發展治療計畫及服用藥物之注意事項, 且誠懇回覆病人及其家屬之問題並尊重其決定醫療人員應主動提醒病人或家屬在醫療團隊中扮演的角色, 即應協助配合就醫過程中之照護, 例如 : 配合管路照護遵從醫囑配合維護就醫環境等行為 2. 提供民眾多元參與管道 2.1 與病人相關的作業, 宜有機制蒐集病人及家屬意見邀請病人及其家屬醫院志工社區民眾或病人團體代表等參與病人安全委員會參與方式可多元化, 例如 : 列席表達意見提供書面意見接受諮詢或擔任委員會委員皆可邀請民眾代表參與各類同意書與衛生教育教材之修正徵詢民眾對衛教方式與內容的意見, 藉以增進民眾對健康及醫療之認知, 並提升自我健康照護能力對於常見之病安問題, 宜蒐集病人或家屬的意見, 以病人或家屬易於了解之表達方式, 製作或修訂衛教材料, 使病人或家屬迅速了解並遵循鼓勵志工於民眾候診或陪伴家屬時, 提供病人安全相關宣導, 也可將民眾意見及時反映院方鼓勵與社福團體或社區合作宣導病人安全 3. 鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題 3.1 醫療人員應營造信任的溝通氣氛, 主動邀請病人及其家屬醫療人員應以溫和親切耐心及平等的態度與病人及其家屬溝通任何與疾病治療照顧有關的議題醫療人員能於診療時主動邀請病人及其家屬提出任何與治療或處置有關的 26

27 執行策略一般原則參考做法表達所關心的病情照顧與安全的問題疑問與擔心設法了解病人及其家屬關切之病安問題或為醫護人員病人與家屬雙方舉辦交流會議, 討論彼此對病人安全關注的議題對於民眾通報之病安問題, 應即時給予回饋, 以營造信任的溝通氛圍 3.2 鼓勵病人及其家屬勇於說出對其所接受的治療與處置之任何疑問運用海報文宣跑馬燈等傳播媒介宣導病人及其家屬主動向醫療人員提出任何關心的問題以徵稿或邀稿方式接受民眾提出與病人安全相關的想法, 並於院內刊物或網站刊登醫院應提供便捷之民眾申訴管道, 鼓勵民眾主動通報所關心的病人安全問題, 並建立檢討與回應機制, 作為後續服務推動與調整之方向 4. 主動提供病人醫療安全相關資訊, 推行醫病共享決策 (Shared decision making) 4.1 醫院或醫療人員可藉由多元方式主動提供病人及其家屬就醫安全相關資訊醫院應定期整理常見的提問並主動提供一般民眾就醫安全相關資訊, 例如以院內海報網站及衛教單張等, 提供用藥檢查及手術等注意事項醫院應辦理與疾病治療或預防相關之衛教講座, 提供病人及其家屬參與學習與討論之機會醫院所舉辦之各項病人安全活動可邀請非醫事團體與民眾代表參與, 使民眾能表達其需求與建議 4.2 醫療團隊應提供所有治療選擇, 和病人進行互動性討論討論, 協助病人決定最適宜之治療方式針對個別病人, 醫療團隊應條列可能之治療方式, 利用各種工具, 如輔以多媒體影片, 說明不同治療方式之利弊醫療團隊進行說明前可鼓勵病人表達對其自身疾病及治療之瞭解程度, 進行說明後邀請病人再次闡述其認知, 以確認病人及家屬充分了解不同治療方式之進程及可能後果 27

28 執行策略一般原則參考做法醫療團隊應鼓勵個別病人表達最重視者為何, 必要時給予病人充分時間考慮及做準備, 鼓勵病人發問, 並進行全方位討論, 如不同治療方式之時間需配合事項需忍受事項對生活品質家庭及經濟狀況之影響程度等等, 引導病人做出符合其自身最大利益之最終決定 28

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(?????|)?????T?B???????N?w??(????) [???e????] 105-106 年度醫療品質與病人安全工作目標分享研討會提升手術安全黃珊高雄長庚醫院管理部暨品管中心高專 105.06.05 執行策略一落實手術辨識流程及安全查核作業二提升麻醉照護品質三落實手術儀器設備檢測作業四避免手術過程中造成的傷害五建立適當機制, 檢討不必要之手術 2 一落實手術辨識流程及安全查核作業 3 落實病人辨識落實手術辨識流程麻醉及手術前醫療人員應主動詢問病人無法回應問題,