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1 202 年, 第 27 卷, 第 期 临床研究 虚拟现实与同步减重训练对脑卒中 * 患者步态影响的对照研究 肖 湘 毛玉瑢 李 乐 徐光青 赵江莉 张豪杰,2 黄东锋 摘要目的 : 评估虚拟现实与同步减重步态训练 (VR+BWSTT) 对脑卒中患者步态的影响 方法 : 将 2 例发病 3 个月内的脑卒中患者随机分配至实验组 (VR+BWSTT) 和常规组 ( 常规物理治疗 ) 各 例, 另 例正常人作为正常组 后以三维步态分析对以下参数进行对比 : 步行速度 步长不对称性 单腿支撑时间不对称性 髋关节最大后伸角度 髋关节最大屈曲角度 膝关节最大屈曲角度 支撑相膝关节最大伸展角度 支撑相踝关节最大背伸角度 结果 : 两组脑卒中患者的性别 年龄 病程 脑卒中性质 偏瘫侧 患侧下肢肌力 肌张力 步行速度 步长不对称性 单腿支撑时间不对称性及患侧下肢各关节角度差异无显著性 脑卒中患者步行速度 髋关节最大后伸角度 膝关节最大屈曲角度低于正常组, 步长不对称性 单腿支撑时间不对称性高于正常组 (P<0.05) 两组患者的步行速度 单腿支撑时间不对称性均有改善, 实验组的步长不对称性 髋关节最大后伸角度有改善 (P<0.05) 结论 :VR 与同步 BWSTT 可改善亚急性期脑卒中患者的步态, 在改善脑卒中的步长不对称性 髋关节最大后伸角度方面较常规物理治疗有优势 关键词脑卒中 ; 减重平板训练 ; 虚拟现实 ; 步态 ; 运动学中图分类号 :R743.3,R38.0 文献标识码 :A 文章编号 :00-242(202) Gait improvement in stroke patients after virtual reality with synchronized body weight support treadmill training/xiao Xiang,MAO Yurong,LI Le, et al.//chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 202, 27(): Abstract Objective: To identify the gait parameters improvement in stroke patients after virtual reality with sychronized body weight support treadmill training (VR+BWSTT). Method: Twelve patients post stroke, ranging from approximately 8 days to 3 months were randomly divided into experiment group (VR + BWSTT, n=) and control group (conventional physiotherapy, n=). Three-dimensional (3D) gait analysis was conducted before and after the 3-week intervention program. Six normal persons as normal group were also recruited to conduct 3D gait analysis. Result: The parameters of gait velocity and single-support-time asymmetry ratio changed significantly in experiment and control groups after treatment. The step length asymmetry ratio and maximum hip extension angle changed significantly only in experiment group. Those in control group displayed greater increase in maximum knee extension angle. Conclusion: Application of VR with synchronized BWSTT is effective in establishing symmetric and efficient gait in patients after stroke, especially effective in improving step length symmetry and hip extension. It is helpful for DOI:0.399/j.issn * 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 (309735) 中山大学附属第一医院康复医学科, 广州,50080;2 通讯作者 作者简介 : 肖湘, 女, 主治医师 ; 收稿日期 :

2 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jun.202, Vol. 27, No. promoting motor recovery in patients post subacute stroke. Author's address Department of Rehabilitation Medicine,The First Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangzhou, Key word stroke; body weight support treadmill training; virtual reality; gait; kinesiology 脑卒中后步态特点为患侧单腿支撑相缩短 患侧膝关节在支撑相过伸 患侧髋关节屈曲减少 足下垂内翻及步速变慢 较快的步速和较好的步行姿势是卒中患者步态训练的目标 近年来, 减重平板训练 (body weight support treadmill training,bwstt) 技术在脑卒中患者的步态训练中运用较多 该技术应用减重吊带使患者步行时下肢负重减少, 借助于运动平板进行步行功能训练 虚拟现实 (virtual reality, VR) 技术运用计算机和专业的软硬件显现仿真环境, 实现在视 听 触 动觉等方面的虚拟互动和反馈, 使用者可以在虚拟环境中完成可控的功能性运动和操作, 达到功能重建目的 VR 技术与同步 BWSTT 结合可能会起到强化步态训练效果的作用 本研究通过三维步态分析评估虚拟现实与同步减重步态训练 (VR+BWSTT) 对亚急性期脑卒中患者步行速度 质量的影响 对象与方法. 研究对象.. 一般资料 : 选择 2009 年 0 月 20 年 2 月我科住院脑卒中患者 2 例, 其中男性 9 例, 女性 3 例 ; 年龄 4 7 岁, 脑梗死 0 例, 脑出血 2 例 ; 右侧 偏瘫 7 例, 左侧偏瘫 5 例 同时选取 例 44 7 岁的正常人作为正常对照..2 入选标准 : 入组患者均符合 995 年全国第四 [] 届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准, 所有病例均经 CT 或 MRI 检查, 临床确诊为脑梗死或脑出血, 并且必须满足以下条件 : 年龄 >40 岁,<80 岁 ;2 生命体征平稳 ;3 首次卒中 ;4 病程 <3 个月 ; 5 有步行功能障碍 ( 脑卒中患者步行功能障碍标准为 :<0 岁患者 0m 步行时间 0s;0 9 岁患者 0m 步行时间 2.5s; 70 岁患者 0m 步行时间.s [2] ); 在 人帮助下或拄拐杖下, 能够站立并且至少可辅助步行 0m 以上 排除标准 : 小脑卒中 ;2 意识障碍 ;3 近期下肢深静脉血栓 ;4 四肢瘫痪 ;5 帕金森病 ; 下肢骨折 ;7 近期心肌梗死 ;8 充血性心力衰竭 ;9 既往有脑血管意外病史且遗留步行功能障碍者 ;0 已完成常规步态训练者..3 分组 : 脑卒中患者随机分为实验组 (VR+BW- STT) 例和常规组 ( 常规物理治疗 ) 例 例正常人作为正常对照, 简称正常组 受试者的性别 年龄三组之间差异无显著性 (P), 实验组和常规组的病程 脑卒中性质 ( 脑梗死或脑出血 ) 偏瘫侧等参数间差异无显著性 (P), 见表 表 各组治疗前主要非处理因素比较 组别 实验组常规组正常组 P 例数 性别 ( 例 ) 男女 年龄 ( 岁 ) 55.83± ± ±8.4 病变性质 ( 例 ) 脑梗死 5 5 脑出血 左侧 2 3 偏瘫侧 ( 例 ) 右侧 4 3 病程 (d) 44.7± ± 评估和康复方案.2. 功能评定 : 每位患者在入组时由同 位物理治疗师评估下肢肌力 肌张力 在入组时及 3 周步态使用 Vicon Nexus 系统进行三维步态分析 做三维步态分析时采用患者感觉舒适的步行速度 为量化步态的时间和空间不对称性, 单腿支撑时 间不对称性和步长不对称性采用以下方法计算 [3] : 单腿支撑时间不对称性 = 步长不对称性 = - - 患侧单腿支撑时间健侧单腿支撑时间 患侧步长健侧步长 534

3 202 年, 第 27 卷, 第 期.2.2 康复方案 : 实验组训练时间 : 训练 3 周, 每周一至周五各做 次 VR 与同步 BWSTT, 共 5 次 第一周每日做 VR 与同步 BWSTT 20 30min, 第二 三周每日做 VR 与同步 BWSTT 30 40min 患者平板上步行时, 前方放置一 42 英寸的屏幕, 同步配有街道 运动场 公园 森林 海景 沙漠 湖泊 城堡等不同场景 场景运行速度与平板速度相匹配, 使患者有身临其境的感觉 训练中监测患者的心率, 不能超过预计最大心率 (220 年龄 ) 的 80% 同时进行其他常规物理治疗, 如负重 牵伸训练 躯干平衡训练, 但不做传统步态训练, 每日主动运动时间共 h 平板速度: 根据患者步行功能, 从 mile/ h(mile=.09km) 开始渐增 减重量 : 根据患者步行功能设定最开始的减重量, 不得高于患者体重的 40% [4] 本研究中患者步行功能较好, 最开始的减重量为 0% 20% 训练开始后, 在患侧单腿支撑相, 如果该侧膝关节屈曲角度小于 5, 即应减少减重 [5] 量 常规组进行常规主动运动训练 3 周, 每周 5 次, 每次 h 内容包括: 徒手牵伸 肌力训练 ( 徒手 + Thera-Band 训练带, 从最低阻力的型号用起 ) 躯干平衡 转移 上下楼梯训练以及步态训练等.3 统计学分析采用 SPSS 5.0 统计软件进行分析 计量资料用均数 ± 标准差表示 三组间比较采用方差分析, 两组间比较采用 t 检验, 后的比较采用配对 t 检验 计数资料比较采用 χ 2 检验 设 P<0.05 为差异有显著性 2 结果 2. 两组患者肌力 肌张力的比较见表 2, 两组患侧下肢各肌群徒手肌力测定及患侧下肢改良 Asworth 评分的均值, 显示两组患者的肌力 肌张力差异无显著性 (P) 2.2 实验组的各训练参数 所有患者在 3 周训练结束时均不需要减重, 且平板速度显著增加 (P<0.05) 实验组平板速度第 天 (0.0±0.7)mile/h 与最后一天 (.35±0.40)mile/ h 相比较差异有显著性意义 (P<0.05); 减重量第 天 (7.5±7.58)% 与最后一天 (0)% 相比较差异有显著性意义 (P<0.05); 减重步态训练时间第 天 (24.7± 4.92)min 与最后一天 (32.92±5.57)min 相比较差异无显著性意义 (P) 2.3 两组患者后与正常组步行速度及对称性的比较见表 3 两组患者步行速度 步长不对称性 单腿支撑时间不对称性差异无显著性 (P> 0.05) 脑卒中患者步行速度较正常组慢, 步长不对称性 单腿支撑时间不对称性较正常组大 (P< 0.05) 两组患者步行速度较均有改善, 但仍小于正常组 (P<0.05) 实验组步长不对称性较有改善 (P<0.05), 而常规组无明显改善 (P) 两组患者单腿支撑时间不对称性均有改善, 与正常组差异无显著性 (P) 2.4 两组患者后与正常组下肢各关节角度髋关节最大后伸角度为负值表明脑卒中患者患侧髋关节在摆动相后伸受限 由表 4 可见, 两组患者髋关节最大后伸角度差异无显著性 (P> 0.05), 均小于正常组 (P<0.05) 实验组的髋关节最大后伸角度在增大 (P<0.05), 而常规组后差异无显著性 (P) 两组患者后髋关节最大屈曲角度 支撑相踝关节最大背伸角度与正常组差异无显著性 (P) 两组患者的支撑相膝关节最大伸展角度与正常组差异无显著性 (P) 常规组支撑相膝关节最大伸展角度增大 (P<0.05), 而实验组无改善 (P) 两组患者膝关节最大屈曲角度差异无显著性 (P), 均小于正常组 (P<0.05), 步态训练未能改善两组患者的膝关节最大屈曲角度 (P> 0.05) 表 2 两组患者患侧下肢肌力 肌张力比较 (x±s) 组别 实验组常规组 P 踝关节各肌群肌力 踝背伸肌 2.87± ±.33 踝跖屈肌 3.00± ±.33 屈膝肌 3.83±0.4 膝关节各肌群肌力 伸膝肌 4.4± ±0.4 屈髋肌 3.83±0.4 伸髋肌 3.83±0.4 髋关节各肌群肌力 髋内收肌 4.4± ±0.4 髋外展肌 4.4± ±0.4 下肢肌张力.00±.5.7±

4 Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jun.202, Vol. 27, No. 例数 0.33±0.8 3 步行速度 (m/s) 表 3 两组患者后与正常组步态参数的比较 (x±s) 0.2± ±0.7 3 步长不对称性 0.03± 单腿支撑时间不对称性 0.33± ± ± 实验组 常规组 0.44± ± ± ± ± 正常组.4±0. 0.0± ±0.0 与正常组比较 P<0.05;2 与正常组比较 P;3 实验组与常规组比较 P;4 步态后比较 P;5 步态后比较 P<0.05 表 4 3 讨论 本研究主要利用三维步态分析, 评估 VR 与同 步 BWSTT 对脑卒中患者步态的影响 其中, 正常组 步行时髋关节最大后伸角度接近 5 (.4 ± 3.8 ), 最大屈曲角度 25 左右 (25.57 ±.4 ), 膝关 节多未完全伸展 ( 支撑相膝关节最大伸展角度 为 ±-7.58 ), 膝关节最大屈曲角度接近 0 (58.84 ±8.72 ), 支撑相踝关节最大背屈角度为 0 左右 (0.4 ±5.27 ), 这些运动学参数与相关文献 相符合 [] 两组患者后患侧关节角度与正常组比较 (x±s, ) 实验组 (n=) 常规组 (n=) 正常组 (n=) 髋关节最大后伸角度 -2.99± ± ± ± ± 髋关节最大屈曲角度 25.53± ± ± ± ± 支撑相踝关节最大背伸角度 9.30± ± ± ± ± 支撑相膝关节最大伸展角度 -4.70± ± ± ± ± 膝关节最大屈曲角度 33.20± ± ± ± ± 与正常组比较 P<0.05;2 与正常组比较 P;3 实验组与常规组比较 P;4 步态后比较 P;5 步态后比较 P<0.05 [3,7] An-Lun Hsu 等和 Lin P-Y 等研究脑卒中患 者时间不对称性 空间不对称性, 与本研究结果接 近, 而步行速度较本研究快, 可能与其选取的患者步 行功能较好有关 脑卒中患者易出现足下垂 而本 研究中支撑相踝关节最大背伸角度与正常组无差 异, 其原因为部分患者需要佩戴踝足矫形器才能连 续步行 0m 以完成三维步态检查, 所测得的踝关节 背伸角度为矫正后的角度 而两组患者患侧髋关节 后伸及膝关节屈曲受限, 与相关研究相符合 [7 8] 有研究显示 BWSTT 较常规物理治疗更能改善 [9] 步行速度, 也有研究显示两种训练方法对步行速 [0] 度的影响无差别 本研究中, 两组患者步行速度均有改善,VR 与同步 BWSTT 较常规物理治疗对步行速度的改善并无优势 平板训练可改善脑卒中患者步 [] 行速度, 却不能改善时间 空间对称性 而较多研究显示, 偏瘫患者在平板上行走较地面行走更对 [2] 称, 患侧单腿支撑时间会增加, 平板训练不仅改善脑卒中患者的步行速度, 也可改善步行时间对称 [0,3] 性 本研究中,VR 与同步 BWSTT 可改善单腿支撑时间不对称性和步长不对称性 其解释如下 : 患者在治疗师的指导下避免在悬吊系统上摇摆, 及时调整重量的转移, 可增加躯干的稳定性 平板速度逐渐加快可改善下肢承重肌肉的功能, 从而改善步态的对称性并提高步行速度 BWSTT 促使患侧髋关节在支撑相末期伸展, 从而改善实验组的髋关节最大后伸角度, 而常规物理治疗无此作用 有研究显示 BWSTT 较传统步态训练更 [0] 能增加摆动相膝关节屈曲, 减少膝关节过伸 而本研究中脑卒中患者膝关节最大伸展角度为负值, 无过伸现象, 膝关节屈曲也无明显改善 VR 系统的问世使患者在有趣和相对真实的三维环境中训练, 其副作用小且能保证患者训练的安全 研究显示 VR 与同步 BWSTT 可改善脑卒中患者 [4] 的步行速度和平衡功能, 且 VR 同步平板训练较单纯平板训练在改善步行速度和社区行走时间上有优 [5] 势 4 结论亚急性期脑卒中 VR 与同步 BWSTT 是有效的 VR 与同步 BWSTT 和常规物理治疗均可改善亚急性期脑卒中患者的步态 VR 与同步 BWSTT 在改善脑卒中的步长不对称性 髋关节最大后伸角度方面更有优势, 其生物力学机制值得进一步研究 53

5 202 年, 第 27 卷, 第 期 参考文献 [] 中华神经内科学会. 脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准 (995)[J]. 中华神经内科杂志,99,29():38. [2] Wade DT, Wood VA, Heller A, et al. Walking after stroke. Measurement and recovery over the first 3 months[j]. Scand J Rehabil Med, 987,9: [3] Hsu AL, Tang PF, Jan MH. Analysis of impairments influencing gait velocity and asymmetry of hemiplegic patients after mild to moderate stroke[j]. Arch Phys Med Rehabil, 2003,84: [4] Hesse S, Bertelt C, Jahnke MT, et al. Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in non ambulatory hemiparetic patients[j]. Stroke, 995, 2: [5] da Cunha IT jr, Lim PA, Qureshy H, et al. Gait outcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill ambulation training: a randomized controlled pilot study[j]. Arch Phys Med Rehabil, 2002, 83: [] Perry J. Ankle foot complex. In: Gait analysis: normal & pathological function[m]. Thorofare: Slack, , 40, [7] Lin PY, Yang YR, Cheng SJ, et al. The relation between ankle impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke[j]. Arch Phys Med Rehabil, 200, 87: [8] Bensoussan L, Mesure S, Viton JM, et al. Kinematic and kinetic asymmetries in hemiplegic patients' gait initiation patterns[j]. J Rehabil Med, 200, 38: [9] McCain KJ, Pollo FE, Baum BS, et al. Locomotor treadmill training with partial body-weight support before overground gait in adults with acute stroke: a pilot study[j]. Arch Phys Med Rehabil, 2008, 89:84 9. [0] Franceschini M, Carda S, Agosti M, et al. Walking after stroke: what does treadmill training with body weight support add to overground gait training in patients early after stroke?: a single-blind, randomized, controlled trial[j]. Stroke, 2009, 40: [] Patterson SL, Rodgers MM, Macko RF, et al. Effect of treadmill exercise training on spatial and temporal gait parameters in subjects with chronic stroke: a preliminary report[j]. Journal of Rehabilitation Research & Development, 2008, 45 (2): [2] Harris-Love ML, Forrester LW, Macko RF, et al. Hemiparetic gait parameters in overground versus treadmill walking[j]. Neurorehabil Neural Repair, 200, 5(2):05 2. [3] Hornby TG, Campbell DD, Kahn JH, et al. Enhanced gait-related improvements after therapist- versus robotic-assisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study[j]. Stroke, 2008, 39: [4] Walker ML, Ringleb SI, Maihafer GC, et al. Virtual reality-enhanced partial body weight supported treadmill training post stroke: feasibility and effectiveness in subjects[j]. Arch Phys Med Rehabil, 200, 9:5 22. [5] Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, et al. Virtual reality-based training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled trial[j]. Gait & Posture, 2008, 28:

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