行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知目錄 壹 前言...01 貳 如何申請辦理戒菸服務...03 一 醫療院所...03 二 特約藥局...05 三 戒菸衛教...06 參 如何提供戒菸服務...07 一 醫療院所 二 特約藥局 三 戒菸衛教 肆

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1 行政院衛生署國民健康局 醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知 行政院衛生署國民健康局編印 中華民國 101 年 7 月第 4 次修訂

2 行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫作業須知目錄 壹 前言...01 貳 如何申請辦理戒菸服務...03 一 醫療院所...03 二 特約藥局...05 三 戒菸衛教...06 參 如何提供戒菸服務...07 一 醫療院所 二 特約藥局 三 戒菸衛教 肆 如何申報戒菸費用 一 支付內容 二 費用請領及撥付 伍 如何提交 醫療院所戒菸服務系統 之戒菸者資料 陸 醫療院所戒菸服務補助計畫 調查表...23 柒 附錄...24 一 醫療院所戒菸服務補助計畫 問與答 二 個案紀錄表電子化 醫療院所戒菸服務系統 作業說明及問與答 三 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸衛教暨個案管理 申請表 四 全民健康保險特約醫事服務機構契約書影本範例 五 醫療院所戒菸服務補助計畫 契約書用印範例 六 醫療院所戒菸服務補助計畫 個案紀錄表 七 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 八 醫療院所戒菸服務補助計畫 得申報補助之戒菸藥品項目與補助額度 及藥品部分負擔... 75

3 九 中央健康保險局戒菸治療服務醫療費用申報作業說明及範例 十 醫療院所戒菸服務補助計畫 查核說明 十一 醫療院所戒菸服務補助計畫 調查表 十二 醫療院所轉介 戒菸專線服務中心 申請單 十三 醫療院所轉介 戒菸專線服務中心 同意書 十四 醫療院所 - 戒菸專線服務中心 轉介流程 十五 戒菸治療服務品質改善措施 十六 戒菸衛教服務品質改善措施 十七 醫療院所戒菸服務系統 登錄上傳資訊之更正申請單

4 壹 前言 根據民國 100 年成人吸菸行為電話調查,18 歲以上成年人吸菸率為 19.1% ( 男性 33.5%, 女性 4.4%), 以此推估, 成年吸菸人口約 351 萬人, 研究指出, 我國因吸菸疾病死亡之人數一年超過 18,800 人 ; 但與國際相較, 成年男性吸菸率仍遠高於許多先進國家, 為目前美國 英國 澳洲 加拿大 香港等地男性的 1.6 倍以上 ; 究其原因, 英美澳加等國曾吸菸的男性, 有 54-62% 已經戒菸, 持續吸菸者較少, 但我國吸菸男性則僅有 29% 把菸戒掉 特別是正忙於事業的 歲的青壯年, 吸菸率高達 40-50%; 教育程度為國中或高中職之男性, 吸菸率亦高達 40-50%, 約為大學以上男性的 3 倍 世界衛生組織於 99 年正式通過戒菸服務之實施準則, 指出 : 國家的戒菸治療計畫應以實證為基礎並應涵蓋完整的面向, 包括 : 有系統的找出吸菸者並給予戒菸建議 有戒菸專線服務 有受過訓練之人員提供面對面的行為支持 提高藥物可近性並免費或以負擔得起的價格提供藥物 以及有系統支持戒菸步驟的執行 ; 戒菸治療應普及到各類場所與各類服務提供者, 包括醫療體系內與體系外 為降低國人吸菸率, 除了預防開始吸菸以外, 就是提高戒菸率, 協助吸菸者改變吸菸的念頭, 並提供其有效之臨床戒菸方法及戒菸藥物, 克服成癮性, 達成戒菸目的 長期以來由於戒菸治療未列入全民健保給付範圍, 加上戒菸藥物價格高於菸價, 致吸菸者利用藥物戒菸之動機不足, 醫療院所亦未將戒菸治療納入服務範圍 ; 惟自民國 91 年 1 月起, 財政部依菸酒稅法開徵之菸品健康捐, 提撥部份比率專款專用於菸害防制工作, 有鑑於醫師與吸菸者接觸的機會甚多, 加上其專業性與權威性, 對協助吸菸者戒菸有優勢的條件, 能掌握每一次接觸吸菸者的機會, 勸導與幫助他們戒菸 ; 爰, 行政院衛生署國民健康局 ( 以下簡稱本局 ) 自 91 年 9 月開辦 門診戒菸治療試辦計畫, 半年後維持戒菸之成功率為 21%, 成效顯著, 故 93 年 1 月起改為常規性計畫 於 94 年 1 月擴大補助內容, 藉以提升吸菸者戒治動機及醫療院所辦理本項服務之意願, 以提高國內吸菸者嘗試戒菸及成功停止吸菸之比率, 降低吸菸所導致之健康危害, 維護國民健康, 又為有效運用醫療資源, 符合使用者付費之原則, 95 年 1 月起再次調整部份補助金額 1

5 依實證研究, 結合藥物治療及追蹤諮詢是最有效的戒菸介入, 若能在住院期間介入, 戒菸成功率為一般民眾 1.65 倍 ; 為兼顧主動提供吸菸者可近性 可負擔 多元化的戒菸治療服務, 更提高戒菸服務之品質, 以提升戒菸成功率, 爰於 101 年 3 月 1 日推出二代戒菸治療試辦計畫, 全國有約 2,000 家醫療院所遍及各地, 提供全人 全程 全面之服務, 以菸品健康福利捐的收入, 取之於吸菸者 用之於吸菸者, 擴大戒菸補助的涵蓋範圍, 對戒菸用藥由菸品健康福利捐補助比照一般健保用藥, 病人每次處方, 每次戒菸所須負擔的藥費不超過 200 元, 低收入戶 山地暨離島地區全免 全國約 2,000 家醫療院所, 包括門診 住院 急診, 都可提供戒菸服務 另, 為強化個案管理與衛教, 提高戒菸成功率, 減少對菸品與藥物之依賴, 於今年開辦 戒菸衛教師 的專業培訓與認證, 並於下半年開始補助戒菸衛教費, 孕婦與青少年皆可受惠 戒菸衛教並將深入到職場 學校 社區, 主動出擊, 讓青少年與勞工朋友可以獲得更便利且專業的服務 2

6 貳 如何申請辦理戒菸服務醫療院所 醫療院所參加戒於治療服務計畫流程圖 參加戒用菸治療訓練提取供得提戒學出訂菸分申契治認請簽約療證服務2 由本局補助準醫學中心以上醫院自行辦理之訓練 一 申請資格 符合下列資格者, 得申請辦理戒菸治療服務, 經本局或指定機構審查後 得簽約辦理 ( 一 ) 提供本項服務之醫療院所, 應為全民健康保險特約醫事服務機構 ( 二 ) 提供本項服務之醫師, 應具西醫專科醫師執業執照, 並參與本局核 定辦理之戒菸治療訓練課程, 取得學分認證 經本局核定之六學分課程如下 ( 本局得視需要調整內容 ): 主 題 時間 菸品的歷史 菸癮及戒斷症候群 30 分鐘 吸菸的危害與戒菸的好處 30 分鐘 與戒菸有關的行為改變階段模式 60 分鐘 治療吸菸與菸品依賴之臨床技巧 60 分鐘 戒菸的最新藥物治療 60 分鐘 個案討論 60 分鐘 菸害防制的策略與實務 ( 全球趨勢及台灣現況 ) 80 分鐘 戒菸治療服務計畫 說明 40 分鐘 本局認可之戒菸治療教育訓練, 包括 : 1 由本局辦理或委託相關醫學會協辦之訓練 申請費鍵入個案就診紀錄鍵入個案戒菸追蹤情形3

7 3 其他經本局認可之訓練 ( 三 ) 提供本項服務之衛生所或事業單位設置門診者, 取得本局核定之六小時學分課程訓練認證者 以上各訓練課程及時間另行公布於本局網站 ( 或本局戒菸治療管理中心網站 ( 二 提出申請 ( 一 ) 辦理申請所需文件 1 健保特約醫療院所辦理 醫療院所戒菸服務補助計畫 申請表 ( 附錄三 ) 2 全民健康保險特約醫療院所契約書影本( 用印該頁即可 ) ( 附錄四 ) 3 申請醫師之戒菸治療訓練證書影本及專科醫師證書影本 ( 二 ) 受理機構備妥申請所需文件, 寄 國民健康局戒菸治療管理中心 辦理 地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 電話 :(02) 轉 14 或 17 傳真:(02) ( 三 ) 本項申請, 於每年 1 月 4 月 7 月 10 月受理 三 簽訂契約書 ( 一 ) 經本局或指定單位機關審核符合申請資格之醫療院所, 即進行辦理簽約事宜, 俾醫療院所依契約內容提供戒菸治療服務 ( 二 ) 契約書一式二份, 醫療院所將二份用印後, 乙份自存, 乙份寄回國民健康局 公立機關醫療院所除關防及負責人私章外, 尚需加蓋負責人職章 ( 附錄五 ) 寄 國民健康局戒菸治療管理中心 (10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3) 4

8 特約藥局一 申請資格 符合下列資格者, 得申請辦理戒菸服務, 經本局或指定機構審查後得簽約辦理 ( 一 ) 提供本項服務之特約藥局, 應為全民健康保險特約醫事服務機構 ( 二 ) 提供本項服務之藥師, 應具藥師執業執照, 並完成參與本局核定辦理之戒菸衛教人員 48 小時 ( 初階 進階 高階等課程 ) 經測驗合格及實習, 取得學分認證 本局認可之戒菸衛教人員訓練, 包括 : 1 由本局辦理或委託相關學會協辦之訓練 2 其他經本局認可之訓練 以上各訓練課程及時間另行公布於本局網站 ( 或本局戒菸治療管理中心網站 ( 二 提出申請 ( 一 ) 辦理申請所需文件 1 健保特約藥局辦理 醫療院所戒菸服務補助計畫 申請表 ( 附錄三 ) 2 全民健康保險特約藥局契約書影本( 用印該頁即可 ) ( 附錄四 ) 3 申請藥師之戒菸衛教人員訓練證書影本及藥師證書影本 ( 二 ) 受理機構備妥申請所需文件, 寄 國民健康局戒菸治療管理中心 辦理 地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 電話 :(02) 轉 14 或 17 傳真:(02) ( 三 ) 本項申請, 於每年 1 月 4 月 7 月 10 月受理 三 簽訂契約書 ( 一 ) 經本局或指定單位機關審核符合申請資格之特約藥局, 即進行辦理 簽約事宜, 俾特約藥局依契約內容提供戒菸服務 5

9 ( 二 ) 契約書一式二份, 特約藥局將二份用印後, 乙份自存, 乙份寄回國民健康局 公立機關醫事服務機構除關防及負責人私章外, 尚需加蓋負責人職章 ( 附錄五 ) 寄 國民健康局戒菸治療管理中心 (10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3) 戒菸衛教一 申請資格 符合下列資格者, 得申請辦理戒菸衛教服務, 經本局或指定機構審查後得簽約辦理 ( 一 ) 提供本項服務, 應為全民健康保險特約醫事服務機構 ( 二 ) 提供本項服務之戒菸衛教人員, 應具醫師 藥師 護理師 社工師等執業執照, 並完成參與本局核定辦理之戒菸衛教人員 48 小時 ( 初階 進階 高階等課程 ) 經測驗合格及實習, 取得學分認證 本局認可之戒菸衛教人員訓練, 包括 : 1 由本局辦理或委託相關學會協辦之訓練 2 其他經本局認可之訓練 以上各訓練課程及時間另行公布於本局網站 ( 或本局戒菸治療管理中心網站 ( 二 提出申請 ( 一 ) 辦理申請所需文件 1 健保特約醫事服務機構辦理 醫療院所戒菸服務補助計畫 申請表 ( 附錄三 ) 2 全民健康保險特約醫事服務機構契約書影本( 用印該頁即可 ) ( 附錄四 ) 3 申請醫師 藥師 護理師 社工師等之戒菸衛教人員訓練證書影本及醫師 藥師 護理師 社工師等證書影本 ( 二 ) 受理機構備妥申請所需文件, 寄 國民健康局戒菸治療管理中心 辦理 地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 6

10 電話 :(02) 轉 14 或 17 傳真 :(02) ( 三 ) 本項申請, 於每年 1 月 4 月 7 月 10 月受理 三 簽訂契約書 ( 一 ) 經本局或指定單位機關審核符合申請資格之醫事服務機構, 即進行辦理簽約事宜, 俾醫事服務機構依契約內容提供戒菸衛教服務 ( 二 ) 契約書一式二份, 醫事服務機構將二份用印後, 乙份自存, 乙份寄回國民健康局 公立機關醫事服務機構除關防及負責人私章外, 尚需加蓋負責人職章 ( 附錄五 ) 寄 國民健康局戒菸治療管理中心 (10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3) 參 如何提供戒菸服務醫療院所一 如何辦理 ( 一 ) 初診之戒菸者 1 篩選及確認戒菸治療個案 : 應為 18 歲 ( 含 ) 以上之全民健康保險保險對象, 其尼古丁成癮 度測試分數達 4 分 ( 含 ) 以上 ( 新版 Fagerström 量表 ), 或平均 1 天吸 10 支菸 ( 含 ) 以上者 2 說明並邀請吸菸者接受戒菸治療服務, 主動告知其權利與義務 : 提供 戒菸治療服務前, 應主動告知, 讓吸菸者瞭解 (1) 藥費依公告額度補助, 服務利用者按次比照現行健保藥品部分負擔 額度, 繳交戒菸藥品部分負擔 ( 合於社會救助法規定之低收入戶之全民健康保險保險對象 ( 第五類之保險對象, 即健保 IC 卡上註記 福 字者) 山地暨離島地區, 免戒菸藥品部分負擔 ) (2) 每年至多補助 2 次療程, 每次療程最多補助 8 週次藥費, 且每一療程 (8 週藥物 ) 限於同一醫療院所 90 天內完成 (3) 若於甲院所 藥局戒菸服務期間, 又另赴乙院所 藥局進行戒菸服務, 則視同放棄未完成之第一療程, 進入第二療程, 且無法再繼續使用第一療程 7

11 (4) 如有不符, 接受本戒菸治療服務之戒菸者將依本局或其指定機構通知, 主動繳回溢領之補助藥品費或接受相關責任之追訴 (5) 接受本戒菸治療服務之戒菸者, 同意接受提供服務之醫療院所 本局或其委託機構進行戒菸相關健保及醫療利用分析等調查或電話諮詢 (6) 上述告知事項應記載於病歷中, 並經戒治者本人同意, 方能提供戒菸服務 3 請戒菸者提供身分證或其他足資證明身分之證件, 健保卡過卡 ( 不計次 ), 以供核對是否確為本人, 如有不符, 應不予受理 4 自戒菸者接受每一療程之戒菸治療日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫療院所須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形 ( 二 ) 複診之戒菸者 1 戒菸者之一年兩次療程無時間間隔限制, 如已達 8 週藥物處方, 即可進入第二療程 ; 戒菸者之一年兩次療程相距 90 天以內, 第二療程可不受尼古丁成癮度 4 分及平均每日吸菸達 10 支 ( 含 ) 以上之限制, 但仍須評估菸量及成癮度 2 戒菸者之一年兩次療程, 無論第一療程是否達 8 週藥物處方, 若兩次療程間隔相距 90 天以上, 或同一療程內更換醫療院所或藥局, 即為第二療程 3 第二療程之戒菸者就醫資料輸入, 請至醫療院所戒菸服務系統 - 建立戒菸者就醫資料 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選病歷資料新增, 重新建立戒菸者之就醫資料 ( 三 ) 其他 1 提供戒菸治療服務不列入全民健康保險就診次數, 亦不在全民健康保險總額預算範圍 2 醫療院所不得自立名目向戒菸者收取費用, 亦不得囑戒菸者自費或自購藥劑 治療材料或自費檢查 8

12 3 醫師應依醫療法及醫師法相關規定, 親自面診並詳實記載戒菸者就醫狀況 4 無論初診或複診, 醫療院所應於提供戒菸者戒菸服務前, 查詢其就醫狀況, 於醫療院所戒菸服務系統 - 點選左側功能列查詢可否收案及建立就醫資料 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選個案可否收案查詢 依系統訊息提示, 決定是否收案 二 提供戒菸治療服務之相關規則 ( 一 ) 治療準則 : 請參考本局編印之 臨床戒菸服務指引 ( 二 ) 戒菸治療藥品處方開立及就診間隔天數規則 : 1 藥品品項 : 包含尼古丁替代藥物 (Nicotine Replacement Therapy, NRT) 及非尼古丁替代藥物 (bupropion HCl varenicline tartrate), 以衛生署 核准上市並經本局核准申報之戒菸藥物為限 ( 附錄八 ) 2 藥品數量 : 每次開藥量以週為單位, 醫師依其專業判斷並參考臨床戒 菸服務指引, 最多開 4 週 3 就診間隔天數需大於 6 天 ( 6) ( 三 ) 戒菸者資料登錄上傳 醫療院所戒菸服務系統 1 請醫療院所或醫師於中央健康保險局 - 健保資訊網服務系統 (VPN)- 醫療院所戒菸服務系統, 鍵入戒菸者之基本及每診次就醫資料 含姓名 性別 出生日期 身分證字號 電話 地址 個案來源 ( 門診 住院 急診或藥局 ) 吸菸狀況 尼古丁成癮度 體重 副作用或戒斷症狀 用藥週數 處方品名藥量等 有關 醫療院所戒菸服務系統 之使用, 請詳見系統作業說明 ( 附錄二 ) 2 為了解戒菸者就醫情形, 請於戒菸者就診時, 至 醫療院所戒菸服務系統 - 建立戒菸者就醫資料, 查詢是否有超次使用療程或轉換醫療院所等狀況 ; 超次使用療程者, 應向戒菸者說明, 如需繼續使用本項服務應自費辦理 3 若未能於診間鍵入前述資料, 請先行下載個案紀錄空白表 ( 附錄六 ) 使用, 建議各醫療院所於每日或 24 小時內完成戒菸者資料上傳至 醫療院所戒菸服務系統 之申報作業, 最遲須於次月 20 日前完成戒菸 9

13 者資料之網路申報 4 自戒菸者接受每一療程之戒菸治療日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫療院所須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形, 逾應追蹤日期間, 系統無法輸入 更正及申報 5 未登錄 醫療院所戒菸服務系統 而申報費用者, 將核扣該筆費用 10

14 三 醫療院所戒菸服務補助計畫個案紀錄表 填寫說明 : 本項資料僅供未能於診間鍵入資料時, 醫療院所可先行至 下載個案紀錄空白表之用, 醫療院所之後應將戒菸者就醫資料上傳至 醫療院所戒菸服務系統 ( 本表不需繳回本局 ) ( 一 ) 戒菸者基本資料欄 : 請填明戒菸個案之基本資料, 包括姓名 性別 出生日期 身分證字號 地址及電話, 以利後續追蹤 ( 二 ) 個案來源 : 門診 住院 急診期間或藥局接受戒菸治療服務個案 ( 三 ) 吸菸狀況 : 於個案第一次就診時填寫其菸齡幾年 ( 四 ) 尼古丁成癮度 : 請依尼古丁成癮度衡量表 ( 共六題 ) 內容確實回答, 並合計分數 ( 五 ) 確實告知個案接受戒菸治療之權利義務, 並經個案本人同意執行 ( 六 ) 日期 : 記錄個案每次就診時間 ( 七 ) 體重 : 於個案每次就診時測量其體重並記錄之 ( 八 ) 目前吸菸狀況 ( 支 / 天 ): 於個案每次就診時詢問其目前吸菸狀況並記錄之 ( 九 ) 醫療院所如有檢測個案呼氣 CO 者, 填寫呼氣一氧化碳檢測值 (CO 檢測值 ) ( 十 ) 副作用或戒斷症狀 : 填寫個案每次藥物使用後產生的副作用或戒菸後產生的戒斷症狀, 以代號表示 ( 十一 ) 處方品名 總量 : 請完整填寫每次使用之戒菸治療藥品品名劑型劑量 總量, 數量以最小單位 ( 顆 片 ) 表示 例如 :Nicotinell 30 ( 或 52.5mg),7 片 Nicorette 4mg,36 顆 Smokfree15( 或 31.2mg ),14 片 ( 十二 ) 週數 : 請勾選處方量為一週 二週 三週或四週 ( 十三 ) 醫師簽章 : 請提供戒菸治療服務之醫師簽名或蓋章 ( 十四 ) 個案簽名 11

15 特約藥局一 如何辦理 ( 一 ) 初診之戒菸者 1 篩選及確認戒菸個案: 應為 18 歲 ( 含 ) 以上之全民健康保險保險對象, 其尼古丁成癮度測試分數達 4 分 ( 含 ) 以上 ( 新版 Fagerström 量表 ), 或平均 1 天吸 10 支菸 ( 含 ) 以上者 2 說明並邀請吸菸者接受戒菸服務, 主動告知其權利與義務 : 提供戒菸服務前, 應主動告知, 讓吸菸者瞭解 (1) 藥費依公告額度補助, 服務利用者按次比照現行健保藥品部分負擔額度, 繳交戒菸藥品部分負擔 ( 合於社會救助法規定之低收入戶之全民健康保險保險對象 ( 第五類之保險對象, 即健保 IC 卡上註記 福 字者 ) 山地暨離島地區, 免戒菸藥品部分負擔 ) (2) 每年至多補助 2 次療程, 每次療程最多補助 8 週次藥費, 且每一療程 (8 週藥物 ) 限於同一醫療院所 90 天內完成 (3) 若於甲院所或藥局戒菸服務期間, 又另赴乙院所或藥局進行服務, 則視同放棄未完成之第一療程, 進入第二療程, 且無法再繼續使用第一療程 (4) 如有不符, 接受本戒菸服務之戒菸者將依本局或其指定機構通知, 主動繳回溢領之補助藥品費或接受相關責任之追訴 (5) 接受本戒菸服務之戒菸者, 同意接受提供服務之醫療院所 藥局 本局或其委託機構進行戒菸相關健保及醫療利用分析等調查或電話諮詢 (6) 上述告知事項應記載於病歷中, 並經戒治者本人同意, 方能提供戒菸服務 3 請戒菸者提供身分證或其他足資證明身分之證件, 健保卡過卡 ( 不計次 ), 以供核對是否確為本人, 如有不符, 應不予受理 4 自戒菸者接受每一療程之戒菸服務日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 特約藥局須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於 12

16 該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形 ( 二 ) 複診之戒菸者 1 戒菸者之一年兩次療程無時間間隔限制, 如已給予 8 週藥物, 即可進入第二療程 ; 戒菸者之一年兩次療程相距 90 天以內, 第二療程可不受尼古丁成癮度 4 分及平均每日吸菸達 10 支 ( 含 ) 以上之限制, 但仍須評估菸量及成癮度 2 戒菸者之一年兩次療程, 無論第一療程是否達 8 週藥物處方, 若兩次療程間隔相距 90 天以上, 或同一療程內更換醫療院所或藥局, 即為第二療程 3 第二療程之戒菸者就醫資料輸入, 請至醫療院所戒菸服務系統 - 建立戒菸者就醫資料 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選病歷資料新增, 重新建立戒菸者之就醫資料 ( 三 ) 其他 1 提供戒菸服務不列入全民健康保險就診次數, 亦不在全民健康保險總額預算範圍 2 特約藥局不得自立名目向戒菸者收取費用, 亦不得囑戒菸者自費或自購藥劑 治療材料或自費檢查 3 藥師應依醫療法及藥師法相關規定, 當面詢問並詳實記載戒菸者吸菸狀況與相關資料 4 無論初診或複診, 藥局應於提供戒菸者戒菸服務前, 查詢其就醫狀況, 於醫療院所戒菸服務系統 - 點選左側功能列查詢可否收案及建立就醫資料 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選個案可否收案查詢 依系統訊息提示, 決定是否收案 二 提供戒菸服務之相關規則 ( 一 ) 治療準則 : 請參考本局編印之 臨床戒菸服務指引 ( 二 ) 戒菸藥品指示用藥及給藥間隔天數規則 : 1 藥品品項: 尼古丁替代藥物 (Nicotine Replacement Therapy, NRT), 以衛生署核准上市並經本局核准申報之戒菸藥物為限 ( 附錄八 ) 13

17 2 藥品數量 : 每次給藥量以週為單位, 藥師依其專業判斷並參考臨床戒 菸服務指引, 最多給 4 週 3 給藥間隔天數需大於 6 天 ( 6) ( 三 ) 戒菸者資料登錄上傳 醫療院所戒菸服務系統 1 請特約藥局或藥師於中央健康保險局 - 健保資訊網服務系統 (VPN)- 醫療院所戒菸服務系統, 鍵入戒菸者之基本及每診次就醫資料 含姓名 性別 出生日期 身分證字號 電話 地址 個案來源 ( 門診 住院 急診或藥局 ) 吸菸狀況 尼古丁成癮度 體重 副作用或戒斷症狀 用藥週數 處方品名藥量等 有關 醫療院所戒菸服務系統 之使用, 請詳見系統作業說明 ( 附錄二 ) 2 為了解戒菸者就醫情形, 請於戒菸者接受戒菸服務時, 至 醫療院所戒菸服務系統 - 建立戒菸者就醫資料, 查詢是否有超次使用療程或轉換醫療院所或藥局等狀況 ; 超次使用療程者, 應向戒菸者說明, 如需繼續使用本項服務應自費辦理 3 若未能於診間鍵入前述資料, 請先行下載個案紀錄空白表 ( 附錄六 ) 使用, 建議各特約藥局於每日或 24 小時內完成戒菸者資料上傳至 醫療院所戒菸服務系統 之申報作業, 最遲須於次月 20 日前完成戒菸者資料之網路申報 4 自戒菸者接受每一療程之戒菸服務日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 藥局須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形, 逾應追蹤日期間, 系統無法輸入 更正及申報 5 未登錄 醫療院所戒菸服務系統 而申報費用者, 將核扣該筆費用 三 醫療院所戒菸服務補助計畫個案紀錄表 填寫說明 : 本項資料僅供未能於診間鍵入資料時, 特約藥局可先行至 下載個案紀錄空白表之用, 特約藥局之後應 14

18 將戒菸者就醫資料上傳至 醫療院所戒菸服務系統 ( 本表不需繳回本局 ) ( 一 ) 戒菸者基本資料欄 : 請填明戒菸個案之基本資料, 包括姓名 性別 出生日期 身分證字號 地址及電話, 以利後續追蹤 ( 二 ) 個案來源 : 藥局接受戒菸服務個案 ( 三 ) 吸菸狀況 : 於個案第一次就診時填寫其菸齡幾年 ( 四 ) 尼古丁成癮度 : 請依尼古丁成癮度衡量表 ( 共六題 ) 內容確實回答, 並合計分數 ( 五 ) 確實告知個案接受戒菸服務之權利義務, 並經個案本人同意執行 ( 六 ) 日期 : 記錄個案每次就診時間 ( 七 ) 體重 : 於個案每次就診時測量其體重並記錄之 ( 八 ) 目前吸菸狀況 ( 支 / 天 ): 於個案每次就診時詢問其目前吸菸狀況並記錄之 ( 九 ) 特約藥局如有檢測個案呼氣 CO 者, 填寫呼氣一氧化碳檢測值 (CO 檢測值 ) ( 十 ) 副作用或戒斷症狀 : 填寫個案每次藥物使用後產生的副作用或戒菸後產生的戒斷症狀, 以代號表示 ( 十一 ) 處方品名 總量 : 請完整填寫每次使用之戒菸藥品品名劑型劑量 總量, 數量以最小單位 ( 顆 片 ) 表示 例如 :Nicotinell 30( 或 52.5mg),7 片 Nicorette 4mg,36 顆 Smokfree15( 或 31.2mg ),14 片 ( 十二 ) 週數 : 請勾選給藥量為一週 二週 三週或四週 ( 十三 ) 藥師簽章 : 請提供戒菸服務之藥師簽名或蓋章 ( 十四 ) 個案簽名 15

19 戒菸衛教一 如何辦理 ( 一 ) 戒菸者 1 篩選及確認戒菸衛教個案: 凡全民健康保險保險對象之吸菸者有戒菸意願皆為潛在戒菸衛教對象, 於合約院所 藥局內以一對一 面對面的方式, 進行戒菸衛教及個案管理服務, 孕婦與青少年皆可 2 說明並邀請吸菸者接受戒菸衛教服務, 主動告知其權利與義務 : 提供戒菸衛教服務前, 應主動告知, 讓吸菸者瞭解 (1) 每年至多補助 2 次療程, 每次療程最多補助 8 次戒菸衛教暨個案管理費, 且每一療程 (8 次 ) 限於同一醫療院所或藥局 90 天內完成 (2) 若於甲院所或藥局戒菸衛教期間, 又另赴乙院所或藥局進行戒菸衛教, 則視同放棄未完成之第一療程, 進入第二療程, 且無法再繼續使用第一療程 (3) 如有不符, 接受本戒菸衛教服務之戒菸者將依本局或其指定機構通知, 主動繳回溢領之戒菸衛教暨個案管理費或接受相關責任之追訴 (4) 接受本戒菸衛教服務之戒菸者, 同意接受提供服務之醫療院所 藥局 本局或其委託機構進行戒菸相關健保及醫療利用分析等調查或電話諮詢 (5) 上述告知事項應記載於病歷中, 並經戒治者本人同意, 方能提供戒菸服務 3 請戒菸者提供身分證或其他足資證明身分之證件, 以供核對是否確為本人, 如有不符, 應不予受理 4 自戒菸者接受每一療程之戒菸衛教日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫事服務機構須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形 ( 二 ) 複診之戒菸者 1 戒菸者之一年兩次療程無時間間隔限制, 如已達 8 次戒菸衛教, 即可 16

20 進入第二療程 2 戒菸者之一年兩次療程, 無論第一療程是否達 8 次戒菸衛教, 若兩次療程間隔相距 90 天以上, 或同一療程內更換醫療院所或藥局, 即為第二療程 3 第二療程之戒菸者就醫資料輸入, 請至醫療院所戒菸服務系統 - 建立戒菸者就醫資料 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選病歷資料新增, 重新建立戒菸者之就醫資料 ( 三 ) 其他 1 提供戒菸服務不列入全民健康保險就診次數, 亦不在全民健康保險總額預算範圍 2 醫療院所 藥局不得自立名目向戒菸者收取費用, 亦不得囑戒菸者自費或自購藥劑 治療材料或自費檢查 3 應依醫療法及醫事人員相關法規, 親自衛教並詳實記載戒菸者吸菸狀況 4 無論初診或複診, 醫療院所 藥局應於提供戒菸者戒菸服務前, 查詢其就醫狀況, 於醫療院所戒菸服務系統 - 點選左側功能列查詢可否收案及建立就醫資料 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選個案可否收案查詢 依系統訊息提示, 決定是否收案 二 提供戒菸衛教服務之相關規則 ( 一 ) 治療準則 : 請參考本局編印之 臨床戒菸服務指引 ( 二 ) 戒菸衛教及就診間隔天數規則 : 1 戒菸衛教訪談序號 1-5, 限制於初診後 30 天內完成 ; 訪談序號 6-8, 限制於初診後第 天內完成 2 第 6-8 次訪談, 請於第 1 次訪談後 天內完成 3 注意同一日只能填報一次 ( 三 )102 年戒菸者資料登錄上傳 醫療院所戒菸服務系統, 登錄畫面將另行公告 1 請醫療院所 藥局或戒菸衛教人員於中央健康保險局- 健保資訊網服務系統 (VPN)- 醫療院所戒菸服務系統, 鍵入戒菸者之基本及每人次 17

21 就醫資料 含姓名 性別 出生日期 身分證字號 電話 地址 個案來源 ( 門診 住院 急診或藥局 ) 吸菸狀況 尼古丁成癮度 體重 副作用或戒斷症狀 用藥週數 處方品名藥量等 有關 醫療院所戒菸服務系統 戒菸衛教暨個案管理之使用, 目前仍建置中, 將於建置完成後另行公告 2 為了解戒菸者衛教服務利用情形, 請於戒菸者就診時, 至 醫療院所戒菸服務系統 - 建立戒菸者就醫資料, 查詢是否有超次使用療程或轉換醫療院所 藥局等狀況 ; 超次使用療程者, 應向戒菸者說明 3 前述資料, 請先行下載戒菸衛教暨個案管理紀錄空白表 ( 附錄七 ) 使用, 辦理 戒菸衛教暨個案管理 服務應填具 戒菸衛教暨個案管理紀錄表, 因屬於專業審查及研究調查之需, 請於戒菸者完成 8 次戒菸衛教服務或初次接受戒菸衛教後第 90 天, 將紙本紀錄表或電子檔送達本局委辦戒菸治療管理中心, 逾 30 日則視醫事服務機構無法提供, 將予核扣或不支付費用 本局將進行事後檢核, 並透過不定期電話或實地稽查, 確保本計畫執行品質 4 自戒菸者接受每一療程之戒菸衛教服務日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫事服務機構須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形, 逾應追蹤日期間, 系統無法輸入 更正及申報 5 俟 102 年系統建置後, 未登錄 醫療院所戒菸服務系統 而申報費用者, 將核扣該筆費用 三 醫療院所戒菸服務補助計畫戒菸衛教暨個案管理紀錄表 填寫說明 : 本項資料僅供未能於診間鍵入資料時, 醫療院所 藥局可先行至 下載戒菸衛教暨個案管理紀錄空白表之用, 醫療院所 藥局之後應將戒菸者就醫資料上傳至 醫療院所戒菸服務系統 ( 本表需繳回本局 ) 18

22 ( 一 ) 戒菸者基本資料欄 : 請填明戒菸個案之基本資料, 包括姓名 性別 出生日期 身分證字號 地址及電話, 以利後續追蹤 ( 二 ) 個案來源 : 本次接受戒菸衛教服務個案之類別 ( 三 ) 吸菸狀況 : 於個案第一次就診時填寫其菸齡幾年 ( 四 ) 尼古丁成癮度 : 請依尼古丁成癮度衡量表 ( 共六題 ) 內容確實回答, 並合計分數 ( 五 ) 確實告知個案接受戒菸治療之權利義務, 並經個案本人同意執行 ( 六 ) 日期 : 記錄個案每次就診時間 ( 七 ) 體重 : 於個案每次就診時測量其體重並記錄之 ( 八 ) 目前吸菸狀況 ( 支 / 天 ): 於個案每次就診時詢問其目前吸菸狀況並記錄之 ( 九 ) 醫療院所或藥局如有檢測個案呼氣 CO 者, 填寫呼氣一氧化碳檢測值 (CO 檢測值 ) ( 十 ) 副作用或戒斷症狀 : 填寫個案每次藥物使用後產生的副作用或戒菸後產生的戒斷症狀, 以代號表示 ( 十一 ) 目前是否服用藥品 : 請完整填寫每次使用之戒菸治療藥品品名劑型劑量 總量 用法, 數量以最小單位 ( 顆 片 ) 表示 例如 : Nicotinell 30( 或 52.5mg),7 片 Nicorette 4mg,36 顆 Smokfree15 ( 或 31.2mg),14 片 ( 十二 ) 戒菸衛教人員簽章 : 請提供戒菸衛教服務之戒菸衛教人員簽名或蓋章 ( 十三 ) 個案簽名 肆 如何申報戒菸費用一 支付內容 每次的戒菸治療, 醫事人員應確實親自面對戒菸者進行戒菸評估, 且須開立戒菸藥物, 本局方給付戒菸治療服務費 戒菸藥品費兩項費用 ( 一 ) 戒菸治療服務費 : 自行調劑 : 每次給付新台幣 250 元整 處方箋釋出 : 每次給付新台幣 270 元整 19

23 此項戒菸治療服務費為包裹式給付, 含藥物治療 諮商 個案管理 ( 支持 / 追蹤 ) 請各醫療院所或藥局於前 3 週每週至少提供一次電話支持, 療程屆止前再追蹤一次 ( 由醫療院所或藥局自行辦理, 無制式格式, 毋須寄交任何紀錄 ) ( 二 ) 戒菸藥品費 : 依公告額度補助, 服務利用者按次比照現行健保藥品部分負擔額度, 繳交戒菸藥品部分負擔 每年內至多補助 2 次療程, 每次療程最多補助 8 週次藥費, 且每一療程 (8 週藥物 ) 限於同一醫療院所 藥局 90 天內完成 ( 三 ) 藥事服務費 : 1 開立 1 週藥物診所自行調劑 : 醫師 ( 需具藥師資格 )-11 元 / 次, 藥師 -21 元 / 次診所釋出之處方箋 : 合約藥局 -32 元 / 次 地區醫院 -32 元 / 次 區域醫院 -42 元 / 次 醫學中心 -42 元 / 次合約藥局自行調劑指示用藥 :32 元 / 次 2 開立 2~4 週藥物診所自行調劑 : 醫師 ( 需具藥師資格 )-21 元 / 次, 藥師 -32 元 / 次診所釋出之處方箋 : 合約藥局 -42 元 / 次 地區醫院 -42 元 / 次 區域醫院 -53 元 / 次 醫學中心 -53 元 / 次合約藥局自行調劑指示用藥 :42 元 / 次 醫師得直接交付戒菸指示用藥予個案, 診所自行調劑申報方式有 2 種 :(1) 醫師自行調劑 ;(2) 藥師調劑 Bupropion HCl varenicline tartrate 屬 處方用藥, 仍須依照健保規定辦理, 即醫師未具藥師資格且醫療院所未聘藥師, 則請釋出處方 ( 四 ) 戒菸個案追蹤費 1 自戒菸者接受每一療程之戒菸服務日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 80~100 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 170~190 天擇 1 日 ), 醫療院所 藥局須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形, 逾應追蹤日期間, 系統無 20

24 法輸入 更正及申報 每次給付戒菸個案追蹤費新台幣 50 元整 2 建議配合 CO 檢測 3 申請辦理 戒菸治療服務品質改善措施, 進行戒菸個案 3 個月及 6 個月追蹤, 以達成 3 個月個案戒菸情形填報率 70% 3 個月點戒菸 成功率 33% 及 6 個月個案戒菸情形填報率 50% 6 個月點戒菸成 功率 25% 為目標之醫療院所或藥局, 經本局審核通過, 取消該醫療 院所或藥局年度服務診次上限 ( 相關申請須知如附錄十五, 如有更動, 以本局公告為主 ) 未申請或經申請未獲本局審核通過辦理 戒菸治療服務品質改善措施 者, 該醫療院所或藥局逾年度診次上限之全部戒菸醫療費用, 不予 給付 經本局審核通過取消年度服務診次上限辦理 戒菸治療服務品質改善 措施 之醫療院所或藥局, 若未能達成年度目標者, 經本局或指定機 構輔導未能改善, 自文到日之次月或本局指定日期起, 除將恢復原年 度戒菸治療服務診次限額, 一年內不得再申請加入本方案 本項申請, 於每年 1 月 4 月 7 月 10 月受理 申請並獲同意參與 戒菸治療服務品質改善措施 之醫療院所或藥局, 本局得視年度服務量 個案戒菸情形填報率 戒菸成功率等服務績 效, 擇表現優異者, 以醫療院所或藥局為單位, 予以獎勵 ( 五 ) 吸菸孕婦轉介費 : 每次給付新台幣 100 元整 吸菸孕婦如有藥物治療安全性之慮, 經徵得孕婦本人同意後轉介至 本局戒菸專線服務中心 ( ) 接受諮商 該次懷孕得申請轉介費 乙次 醫療院所或藥局需填寄轉介申請單及同意書 ( 附錄十二 十三 ), 並提供衛教宣導資料 1 僅辦理轉介之婦產科人員可不需經戒菸訓練認證, 但建議參加與菸害 及戒菸相關課程 2 除吸菸孕婦可轉介戒菸專線服務中心外, 經評估個案無意接受藥物治 療者或追蹤治療結束後個案仍未成功戒菸者, 可提供戒菸專線電話 或填寄轉介申請單及同意書 ( 附錄十二 十三 ) 轉介至本 局戒菸專線服務中心 21

25 ( 六 ) 戒菸衛教暨個案管理費 : 每次給付新台幣 100 元整 提供本項服務之戒菸衛教人員, 應具醫師 藥師 護理師 社工師等執業執照, 並完成參與本局核定辦理之戒菸衛教人員 48 小時 ( 初階 進階 高階等課程 ) 經測驗合格及實習, 取得學分認證 於合約醫療院所 藥局內以一對一 面對面的方式進行戒菸衛教暨個案管理服務, 並做成紀錄 ( 七 ) 本計畫核准申報之戒菸藥品補助額度及藥品部分負擔如附錄八 ( 八 ) 年度服務診次上限, 醫學中心 300 診次 / 年 ; 區域醫院 180 診次 / 年 地區醫院 120 診次 / 年 基層診所 120 診次 / 年 衛生所 180 診次 / 年 社區藥局 120 診次 / 年 ( 如有更動, 以本局公告為主 ) 二 費用請領及撥付 ( 一 ) 費用請領 : 由醫療院所 藥局每月併健保醫療費用直接向中央健康保險局各地分局 ( 業務組 ) 申請, 申請時以診次為單位逐次申報, 申請方式及申報規定請依中央健康保險局規定辦理 ( 如附錄九 ) ( 二 ) 費用撥付 : 委由中央健康保險局代為撥付 ( 三 ) 請確實依 醫療院所戒菸服務補助計畫契約書 執行, 如經本局查證有未依規定申報 登錄上傳 醫療院所戒菸服務系統 內容不實等違反契約之情事, 本局得以書面通知終止契約, 並按契約規定扣款或追繳費用及處懲罰性違約金費用 ; 同時, 本局得請中央健康保險局終止費用給付或扣款 醫療院所 藥局對於本局所為之終止契約 費用追繳或扣款如有不服, 得於通知送達日起 20 日內, 檢具相關事證, 提出異議, 逾期以自願放棄論 本局將於收到醫療院所 藥局之異議書 30 日內重行審核, 認為有理由者即變更或撤銷原處置 醫療院所 藥局異議之提出以 1 次為限 伍 如何提交 醫療院所戒菸服務系統 之戒菸者資料 一 為了解本計畫執行成效及品質, 醫療院所 藥局應於提供戒菸治療服務日起至次月 20 日前將 醫療院所戒菸服務系統 戒菸者資料向中央健保局申報 ( 如附錄二 ), 以診次為單位逐次申報, 逾期以醫療院所 藥局未 22

26 二 醫療院所戒菸服務系統 之戒菸者 3 個月及 6 個月戒菸追蹤情形請於應追蹤日期間完成追蹤並登錄填報系統完成, 逾應追蹤日期系統無法輸入 更正及申報, 並逕行追扣該筆費用 三 醫療院所戒菸服務系統 之作業方式或資料內容若有變動, 本局另行通知辦理 四 戒菸者資料登錄上傳 醫療院所戒菸服務系統 前, 發現資料有誤, 可修改, 惟已完成登錄上傳者, 除最後一筆資料允許修改 ( 但生日 就診日期 身分證字號無法由醫療院所或藥局自行更改 ), 其餘只能透過書面更正申請之方式辦理, 填寫更正申請單並敘明理由 ( 如附錄十七 ), 郵寄或傳真方式辦理 若醫療院所 藥局費用受核扣係因資料鍵入錯誤造成, 醫療院所 藥局可提出更正申請, 註明申復用, 管理中心於更正後寄發更正證明供醫療院所 藥局向健保局提出申復 受理處所 : 國民健康局戒菸治療管理中心郵寄地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 傳真電話 :(02) 若有相關問題, 請電詢 (02) 轉 14 或 17 陸 醫療院所戒菸服務補助計畫 調查表 一 本調查表之目的在了解醫事人員於執行本計畫之用藥種類及價格等相關資料, 以作為本計畫修正之參考 ( 如附錄十一 ) 二 本調查表調查時機如下 : ( 一 ) 不定期調查 ( 二 ) 新加入本計畫之醫療院所或藥局辦理戒菸治療服務 3 個月內寄回 23

27 柒 附錄 一 醫療院所戒菸服務補助計畫 問與答二 個案紀錄表電子化 醫療院所戒菸服務系統 作業說明及問與答三 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸衛教暨個案管理 申請表四 全民健康保險特約醫事服務機構契約書影本範例五 醫療院所戒菸服務補助計畫 契約書用印範例六 醫療院所戒菸服務補助計畫 個案紀錄表七 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸衛教暨個案管理紀錄表八 醫療院所戒菸服務補助計畫 得申報補助之戒菸藥品項目與補助額度及藥品部分負擔九 中央健康保險局戒菸治療服務醫療費用申報作業說明及範例十 醫療院所戒菸服務補助計畫 查核說明十一 醫療院所戒菸服務補助計畫 調查表十二 醫療院所轉介 戒菸專線服務中心 申請單十三 醫療院所轉介 戒菸專線服務中心 同意書十四 醫療院所 - 戒菸專線服務中心 轉介流程十五 戒菸治療服務品質改善措施 十六 戒菸衛教服務品質改善措施 十七 醫療院所戒菸服務系統 登錄上傳資訊之更正申請單註 : 公告事項 作業須知 契約書 臨床戒菸服務指引 申請書 推廣文宣等資料, 請由國民健康局戒菸治療管理中心網站 ( 下載參考, 或電詢 (02) 轉 14 或 17 24

28 醫療院所戒菸服務補助計畫 問與答 附錄一 壹 申請一 問 : 我想加入 醫療院所戒菸服務補助計畫 要怎麼辦理? 答 :1 貴醫療院所或藥局必須是全民健康保險特約醫事服務機構 2 醫師或藥師須先參加國民健康局核定辦理的戒菸治療訓練課程, 並取得學分認證 3 醫師須具有西醫專科醫師資格 符合以上三條件的醫療院所或藥局填妥 醫療院所戒菸服務補助計畫 申請表, 附上專科醫師或藥師證書影本 戒菸治療訓練證書影本和健保局特約醫事服務機構合約影本各一份, 寄至 國民健康局戒菸治療管理中心 (10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3) 辦理, 經審查合格並通知簽約成為戒菸特約醫療院所或藥局, 開始提供戒菸治療服務 本項申請, 於每年 1 月 4 月 7 月 10 月受理 二 問 : 醫療院所或藥局要如何辦理 醫療院所戒菸衛教暨個案管理 服務? 答 : 填妥 戒菸衛教暨個案管理 申請表, 連同該戒菸衛教人員之專業證照證書影本和戒菸訓練證書影本一併寄至 國民健康局戒菸治療管理中心 辦理, 資格符合者國民健康局會發函通知, 原 醫療院所戒菸服務補助計畫 合約醫療院所擬辦理戒菸衛教暨個案管理服務, 則需再重新簽約 本項申請, 於每年 1 月 4 月 7 月 10 月受理 三 問 : 醫療院所或藥局要增加戒菸治療服務醫師或藥師, 要怎麼辦理? 答 : 填妥 醫療院所戒菸服務補助計畫 申請表, 勾選 新增醫師或藥師, 連同該專科醫師或藥師證書影本 戒菸治療訓練證書影本一併寄至 國民健康局戒菸治療管理中心 辦理, 資格符合者國民健康局會發函通知, 不需再簽約 詳情請洽電話 :(02) 轉 14 或 17 四 問 : 醫療院所或藥局要增加戒菸衛教人員, 要怎麼辦理? 答 : 填妥 戒菸衛教暨個案管理 申請表, 勾選 新增戒菸衛教人員, 連同該戒菸衛教人員之專業證照證書影本 戒菸衛教訓練證書影本一併寄至 國民健康局戒菸治療管理中心 辦理, 資格符合者國民健康局會發函通知, 不需再簽約 五 問 : 特約藥局申請提供戒菸指示用藥服務之合約, 是否可同時提出 戒菸治療服務品質改善措施 之申請? 答 : 可以 可同時提出申請, 合約藥局經審查通過者, 自 102 年起, 將取消該合約藥局戒菸指示用藥服務量年度申報診次上限 120 診次 / 年 25

29 六 問 : 醫療院所或特約藥局申請提供戒菸衛教服務合約時, 是否可同時提出 戒菸衛教服務品質改善措施 之申請? 答 : 可以 可同時提出申請, 醫療院所或特約藥局經審查通過者, 自 102 年起, 將取消該醫療院所或特約藥局的戒菸衛教服務量年度申報人次上限 ( 醫學中心 300 人次 / 年 區域醫院 180 人次 / 年 地區醫院 120 人次 / 年 基層診所 120 人次 / 年 衛生所 180 人次 / 年 藥局 120 人次 / 年 ) 七 問 : 我收到二份合約書, 要如何處理? 答 : 醫療院所或藥局用印後, 一份自存, 另一份寄回國民健康局戒菸治療管理中心 八 問 : 如果原登記的醫師或藥師不在, 代診醫師或藥師可否執行戒菸治療服務? 答 : 可以, 但依規定, 代診醫師或藥師須先經戒菸訓練認證, 並向國民健康局戒菸治療管理中心申請, 且獲同意為該醫療院所或藥局之戒菸合約醫師或藥師 貳 辦理方式一 問 : 接受戒菸藥物治療服務之個案須滿 18 歲, 要算到月或日嗎? 答 : 依照健保等法令, 都是要算到日, 即滿 18 足歲 二 問 : 戒菸藥物治療或衛教服務有療程或時間限制嗎? 答 : 無論戒菸藥物治療或衛教服務, 一年兩次療程無時間間隔限制 ; 若戒菸個案於 90 天內接受 8 次戒菸藥物治療或衛教後仍需繼續治療, 可連續第二個療程 若個案未完成第 1 療程戒菸藥物治療或衛教, 就前往其他醫療院所 藥局接受戒菸藥物治療或衛教, 則會自動轉第 2 療程 三 問 : 如戒菸個案於 90 天內未作滿 8 週藥物治療,90 天後又要繼續, 是算第一次還是第二次? 答 : 是第二次 建議各醫護人員仍以 8 週為一療程為個案規劃戒菸計畫, 進行藥物減量, 並避免直接告訴戒菸個案有 16 週的治療時間以免個案鬆懈, 仍應要求於 8 週內積極戒治成功 四 問 : 如果戒菸個案是去年 12 月初次就診, 該次療程尚未用罄, 跨年度療程可否延續使用? 答 : 每名戒菸個案, 每年都可使用 2 次療程, 每次療程最多補助 8 週次藥費, 不溯及歷年戒菸治療利用情形 ; 是以遇跨年度療程重新起算, 只要個案有意願戒菸就可以利用本戒菸服務 26

30 五 問 : 戒菸藥物治療 及 戒菸衛教暨個案管理 服務一年各有兩個療程, 如果某個案已在 A 合約院所或藥局接受戒菸藥物治療, 又另外到 B 合約院所或藥局接受戒菸衛教, 療程如何計算? 答 : 本計畫戒菸藥物治療及戒菸衛教暨個案管理, 每人每一年度各有 2 個療程, 係分開申報與計算療程數, 考量各合約院所並非皆與本局合約提供戒菸衛教服務 為能提供民眾便利的戒菸服務, 開放個案在 A 合約院所或藥局接受戒菸藥物治療期間, 得前往 B 合約院所或藥局接受戒菸衛教服務 六 問 : 辦理戒菸服務之合約院所或藥局, 是否有年度服務量限制? 答 :1 戒菸治療服務不列入全民健康保險就診次數, 亦不在全民健康保險總額預算範圍 2 提供戒菸治療服務之年度診次上限分別為: 醫學中心 300 診次 / 年 ; 區域醫院 180 診次 / 年 地區醫院 120 診次 / 年 基層診所 120 診次 / 年 衛生所 180 診次 / 年 社區藥局 120 診次 / 年 ( 如有更動, 以本局公告為主 ) 3 經申請並獲國民健康局審核通過辦理 戒菸治療服務品質改善措施 之醫療院所或藥局, 將取消年度服務診次上限, 若未能達成年度目標者, 經國民健康局或指定機構輔導未能改善, 自文到日之次月或本局指定日期起, 除將恢復原年度戒菸治療服務診次限額, 一年內不得再申請加入本方案 4 戒菸治療服務品質改善措施 辦理事項略述如下: (1) 自戒菸者接受每一療程之戒菸治療日 ( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫療院所或藥局須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形, 主動辦理 3 個月及 6 個月追蹤 (2) 以達成 3 個月個案戒菸情形填報率 70% 3 個月點戒菸成功率 33% 及 6 個月個案戒菸情形填報率 50% 6 個月點戒菸成功率 25% 為目標 詳情請洽 國民健康局戒菸治療管理中心, 電話 :(02) 轉 14 或 17( 網址 : 戒菸治療管理中心 七 問 : 辦理戒菸衛教服務之合約院所或藥局, 是否有年度服務量限制? 答 : 戒菸衛教服務不列入全民健康保險就診次數, 亦不在全民健康保險總 27

31 額預算範圍 1 提供戒菸衛教服務之年度服務量上限為: 醫學中心 300 人次 / 年 ; 區域醫院 180 人次 / 年 地區醫院 120 人次 / 年 基層診所 120 人次 / 年 衛生所 180 人次 / 年 社區藥局 120 人次 / 年 ( 如有更動, 以本局公告為主 ) 2 經申請並獲國民健康局審核通過辦理 戒菸衛教服務品質改善措施 之醫療院所或藥局, 將取消年度服務人次上限, 若未能達成年度目標者, 經國民健康局或指定機構輔導未能改善, 自文到日之次月或本局指定日期起, 除將恢復原年度戒菸衛教服務人次限額, 一年內不得再申請加入本方案 3 戒菸衛教服務品質改善措施 辦理事項略述如下: (1) 自戒菸者接受每一療程之戒菸治療日 ( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫療院所或藥局須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形, 主動辦理 3 個月及 6 個月追蹤 (2) 以達成 3 個月個案戒菸情形填報率 70% 3 個月點戒菸成功率 33% 及 6 個月個案戒菸情形填報率 50% 6 個月點戒菸成功率 25% 為目標 詳情請洽 國民健康局戒菸治療管理中心, 電話 :(02) 轉 14 或 17 ( 網址 : 戒菸治療管理中心 八 問 : 每次開藥週數有無限制? 答 : 建議每次開藥量以 1~2 週為原則, 醫師或藥師得依其專業知識之判斷並參考 臨床戒菸服務指引, 確信可以掌握個案戒菸情形, 始開立超過 2 週之戒菸藥品數量, 最多 4 週為限 九 問 : 戒菸衛教紀錄個案需要簽名? 答 : 需要 戒菸衛教暨個案管理係以一對一 面對面方式進行, 做成紀錄 必須在 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 上簽名, 並將表格繳交回國民健康局 十 吸菸孕婦轉介戒菸專線服務中心 相關問答.. 1 誰可轉介..醫護人員均可轉介, 僅辦理轉介者不需經戒菸訓練認證, 但建議參加與菸害及戒菸相關課程 2 誰需轉介..使用戒菸藥品有安全疑慮之孕婦或一般個案, 但僅轉介孕婦 28

32 3 如何轉介..徵得孕婦本人同意並填寫轉介同意書 ( 需簽名 ) 及轉介單, 醫療院所或藥局填妥轉介單後將資料郵寄或傳真至 戒菸專線服務中心, 傳真 :(02) ; 戒菸專線受理後二週內回覆處理結果 4 可轉介幾次..每次懷孕僅限 1 次 轉介同意書及轉介單刊載於在孕婦健康手冊中 十一 問 : 除吸菸孕婦可轉介戒菸專線服務中心外, 哪些情況下, 亦可轉介至免付費戒菸專線服務中心 呢? 答 :1 經評估戒菸個案無意接受藥物治療者, 提供戒菸專線電話 2 追蹤治療結束後個案仍未成功戒菸者, 請提供戒菸專線電話 或填轉介單及同意書寄至 戒菸專線服務中心 參 費用申報一 問 : 個案沒有作完療程或戒菸失敗, 可不可以申請補助費? 答 : 可以, 補助費是以實際就診狀況計算 只要是在該年度療程內, 請醫師或藥師再鼓勵個案繼續完成戒菸 二 問 : 服務費 藥費和個案追蹤費是怎麼計算? 答 :1 服務費 以診次計, 每一診次, 不論是純為戒菸或合併其他醫療, 只要處方戒菸用藥 ( 含提供戒菸諮詢 ), 國民健康局即給付 250 元 ( 每診次 ) 服務費 2 藥費 依公告額度補助, 服務利用者按次比照現行健保藥品部分負擔額度, 繳交戒菸藥品部分負擔 每名戒菸個案每年至多使用 2 次療程, 每次療程最多補助 8 週次藥費, 且每一療程 (8 週藥物 ) 限於同一醫療院所或藥局 90 天內完成 3 個案追蹤費 係指自戒菸者接受每一療程之戒菸治療日 ( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫療院所須於應追蹤日期間應以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形 只要有辦理追蹤並於應追蹤日期間登錄填報系統完成, 每次給付個案追蹤費新台幣 50 元整 醫療院所或藥局不得自立名目向戒菸者收取費用, 亦不得囑戒菸者自費或自購藥劑 治療材料或自費檢查 請特別注意, 不需在戒菸個案健保憑證上計次 三 問 : 藥費 服務費 個案追蹤費及藥事服務費, 應向誰申請? 多久申請一次? 29

33 答 : 四項費用都向中央健康保險局各地分局 ( 業務組 ) 申請, 每個月併健保醫療費一起申請, 不需等到個案作完戒菸療程 申請時以每診次為單位, 即使同一人同一月有多次就診, 不需合併加總, 逐次申報即可, 申請方式請依健保局規定辦理 四 問 : 服務費或藥費補助是補助醫療院所或是補助戒菸者? 答 : 服務費及藥費是由國民健康局直接支付給執行戒菸治療服務之醫療院所, 而且因為戒菸治療是一專案計畫, 和其他醫療服務是分開計費的 五 問 : 如果戒菸個案至合約醫療院所門診尋求戒菸諮詢, 並未開立戒菸藥品, 可不可以申請戒菸治療服務診療費? 答 : 不可以 依照醫療院所戒菸服務補助計畫規定, 各醫療院所申請戒菸治療服務診療費, 須同時處方戒菸藥品 但如果合約醫療院所與本局合約戒菸衛教服務, 經戒菸衛教人員提供戒菸衛教, 得以 戒菸衛教暨個案管理費 申報 六 問 : 住院或急診病患若有需要可否使用本戒菸服務, 如何申報戒菸費用? 答 : 可以 個案於住院或急診期間, 特別是患有心血管疾病 精神疾病 癌症 肺部疾病 心臟疾病 腸胃疾病 糖尿病等住院或急診患者, 或進行手術者 ( 若已安排手術日期, 建議於手術前 3-8 週即透過門診提供個案戒菸服務 ), 只要 18 歲 ( 含 ) 以上之全民健康保險對象, 其尼古丁成癮度測試分數達 4 分 ( 含 ) 以上 ( 新版 Fagerström 量表 ), 或平均 1 天吸 10 支菸 ( 含 ) 以上者, 得併行接受合約醫療院所提供之戒菸藥物治療服務, 依本計畫相關規定及作業須知辦理申報及戒菸個案追蹤 七 問 : 醫師可否調劑藥品? 答 : 戒菸藥品中之尼古丁製劑如貼片 口嚼錠及吸劑屬 醫師 藥師指示用藥, 為推廣戒菸治療服務計劃公共衛生業務, 協助戒菸之政策, 醫師得直接交付戒菸指示用藥予個案 診所自行調劑申報方式有 2 種 : (1) 醫師自行調劑 ;(2) 藥師調劑 Bupropion HCl varenicline tartrate 屬 處方用藥, 仍須依照健保規定辦理, 即醫師未具藥師資格且醫療院所未聘藥師, 則請釋出處方 八 問 : 處方釋出後是否仍需申報藥品費? 答 : 處方釋出後僅需申報戒菸服務費 270 元 ( 自行調劑者為 250 元 ), 申報時仍需將處方內容列出 ; 藥品費及藥事服務費由調劑藥局申報 九 問 : 未申請或已申請未獲本局審核通過辦理 戒菸治療服務品質改善措施 之醫療院所或藥局, 若於應追蹤日期間完成追蹤並登錄填報系統完成, 得否申請個案追蹤費? 答 : 可以的 各合約醫療院所或藥局, 自戒菸者接受每一療程之戒菸治療 30

34 日 ( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形 ; 只要有辦理追蹤並於應追蹤日期間登錄填報系統完成, 每次給付個案追蹤費新台幣 50 元整 惟未申請或已申請未獲本局審核通過辦理 戒菸治療服務品質改善措施 之醫療院所或藥局, 逾年度診次上限之全部戒菸醫療費用, 不予給付 十 問 : 醫療院所提供戒菸衛教暨個案管理, 得否申請補助費用? 答 : 為強化個案管理與衛教, 提高戒菸成功率, 減少對菸品與藥物之依賴, 於 101 年開辦 戒菸衛教師 的專業培訓與認證, 並於下半年開始補助戒菸衛教費, 孕婦與青少年皆可受惠 提供戒菸衛教服務之戒菸衛教人員, 應具醫師 藥師 護理師 社工師等職業執照, 並完成參與本局核定辦理之戒菸衛教人員 48 小時 ( 初階 進階 高階等課程 ) 經測驗合格及實習, 取得學分認證 於合約醫療院所 藥局內以一對一 面對面的方式進行戒菸衛教及個案管理, 做成紀錄, 補助前開戒菸衛教人員之戒菸衛教暨個案管理費每次新台幣 100 元 十一 問 : 如果戒菸衛教人員到職場 學校 社區對民眾進行個別戒菸衛教, 是否可申報戒菸衛教費用? 答 : 否, 戒菸衛教暨個案管理必須於合約醫療院所 藥局內以一對一 面對面的方式進行, 並做成紀錄 十二 問 : 團體戒菸衛教是否可以申報戒菸衛教暨個案管理費? 答 : 否, 考量每個戒菸個案均有其個別性, 如果對一群民眾提供戒菸衛教服務, 則無法解決個別之問題, 恐影響戒菸衛教服務的品質與戒菸成功率, 本案不包括戒菸團體衛教, 應於合約醫療院所 藥局以一對一 面對面的方式進行個別戒菸衛教及個案管理, 並做成紀錄及個案簽名 十三 問 : 戒菸成效表現優異之醫療院所或藥局, 有無其他獎勵措施? 答 : 申請並獲同意參與 戒菸治療服務品質改善措施 之醫療院所或藥局, 本局得視年度服務量 個案戒菸情形填報率 戒菸成功率 成功戒菸之單位成本等服務績效, 擇表現優異者, 以醫療院所或藥局為單位, 依該年度戒菸服務診次, 由國民健康局補助戒菸治療服務品質改善費用每診次 50 元, 於次一年度結算 31

35 肆 其他一 問 : 民眾如何查詢合約醫療院所或藥局? 答 : 目前民眾可透過門診戒菸治療管理中心的網站 查詢各縣市合約醫療院所或藥局, 未來將進一步分析及公告各醫療院所或藥局服務現況等資訊 二 問 : 個案是慢性病患或出國超過二週, 一個月就診一次, 可否請他人代領戒菸藥品或一次開 4 週藥?答 : 依 醫療院所戒菸服務補助計畫契約書, 醫師未親自診療 ( 包括以電話代替實際看診 他人代領藥或其他情節重大者 ) 除追繳費用 處以 2 倍懲罰性違約金並得終止契約 另, 建議每次開藥量以 1~2 週為原則, 醫師或藥師得依其專業知識之判斷並參考臨床戒菸服務指引, 確信可以掌握個案戒菸情形, 始開立超過 2 週之戒菸藥品數量, 最多 4 週為限 三 問 : 個案使用 ** 藥後覺得沒效, 又不舒服, 所以不想戒了 答 : 有時候可能只是個案逃避戒菸的說詞, 仍請醫師或藥師再加以鼓勵與了解, 同時也建議醫師或藥師採購多種劑型和劑量的戒菸藥品, 配合個案的菸癮大小及喜好作調整, 以增加個案戒菸的意願, 提高戒菸成功率 四 問 : 什麼時候會有戒菸治療訓練課程? 答 : 請多注意國民健康局戒菸治療管理中心網站 或各專科醫師醫學會公告 五 問 : 什麼時候會有戒菸衛教人員訓練課程? 答 : 請多注意國民健康局網站 台灣護理學會 各縣市衛生局網站 32

36 個案紀錄表電子化 醫療院所戒菸服務系統 作業說明 一 前言為利於掌握 醫療院所戒菸服務補助計畫 執行概況及評價執行成效, 自民國 96 年 4 月起, 個案戒菸治療紀錄表之繳回, 由紙本改為使用 醫療院所戒菸服務系統 網路申報傳輸方式辦理, 以強化資料之效率及正確性 二 醫療院所戒菸服務系統之位址 醫療院所戒菸服務系統 建置於中央健康保險局- 健保資訊網服務系統 (VPN) 項下, 各合約院所或藥局首次登入 醫療院所戒菸服務系統, 其 用戶代號 請輸入醫事機構代號, 用戶密碼 請輸入 14 位銀行帳號 ( 不足者前面補 0), 若無銀行帳號, 請輸入醫事機構代號 完成上述步驟即可查詢及使用, 若無法登入使用, 請電洽中央健康保險局所轄分局 ( 業務組 ) 詢問 三 醫療院所戒菸服務系統 之架構簡介 ( 一 ) 建立戒菸者基本資料 : 供建置戒菸者基本資料, 包括國籍 身分證字號 出生日期 姓名 電話號碼 通訊地址 病歷號碼 ( 二 ) 查詢可否收案及建立就醫資料 : 供查詢該個案可否收案, 及供輸入戒菸者就醫資料, 包括身分證字號 出生日期 醫事人員 ID 代號 就診日期 體重 平均吸菸量 個案來源 ( 門診 住院 急診或藥局 ) 吸菸狀況 CO 檢測值 尼古丁成癮度測量 用藥週數 副作用或戒斷症狀 處方品名 用藥量等 ( 三 ) 查詢戒菸者就醫資料 : 供查詢已登錄之戒菸者歷次就醫資料, 包括身分證字號 出生日期 醫事人員代號 就診日期 體重 平均吸菸量 吸菸狀況 尼古丁成癮度測量 用藥週數 副作用或戒斷症狀 處方品名 用藥量等 ( 四 ) 個案戒菸追蹤管理 : 供查詢及登錄個案 3 個月及 6 個月戒菸追蹤情形 ( 五 ) 用戶作業申請 : 供院所或藥局首次進入 醫療戒菸服務系統 之用 ( 六 ) 申請狀況查詢 : 供院所或藥局了解申請 醫療戒菸服務系統 狀況 ( 七 ) 用戶資料修改 : 供院所或藥局修改用戶密碼之用 33 附錄二

37 四 操作步驟說明 ( 一 ) 首次使用 申請 : 1 點選服務類別- 其他服務 2 點選作業項目- 醫療院所戒菸服務 3 點選用戶代碼, 登入代碼 ( 醫事機構代號 ) 點選用戶密碼, 登入密碼 (14 位銀行帳號 ( 不足者前面補 0), 若無銀行帳號, 請輸入醫事機構代號 ) 4 請按登入 34

38 5 出現醫療院所戒菸服務系統畫面, 顯示七個功能項目 : 建立戒菸者基本資料 查詢可否收案及建立就醫資料 查詢戒菸者就醫資料 個案戒菸追蹤管理 用戶作業申請 申請狀況查詢 用戶密碼修改, 即可逕行個案之資料登錄 6 用戶作業申請由系統自動審核, 醫療院所或藥局毋須點選使用 7 用戶密碼修改 : 提供院所或藥局修正用戶密碼, 完成修正後請按更正 35

39 ( 二 ) 建置戒菸者基本資料 1 請點選建立戒菸者基本資料, 鍵入個案之國籍 身分證字號 ( 若個案為外國籍, 請鍵入護照號碼 ) 出生日期( 年月日, 如 :600101) 2 請按查詢, 進入下一頁面 36

40 3 請鍵入戒菸者之姓名及點選個案之性別 4 請鍵入戒菸者之電話號碼( 日 夜 手機,3 項中至少鍵入 1 項 ) 及通訊地址 病歷號碼 5 請按新增, 出現 < 新增作業成功 > 訊息後, 即完成戒菸者基本資料的建立, 請續至建立戒菸者就醫資料鍵入資料 37

41 6 若要修改戒菸者基本資料, 請至建立戒菸者基本資料, 鍵入個案之國籍 身分證字號 ( 若個案為外國籍, 請鍵入護照號碼 ) 出生日期( 年月日, 如 :600101) 7 請按查詢, 進入下一頁面 8 鍵入欲修改之資料, 完成後請按更正 9 出現 < 更正作業成功 >, 即完成戒菸者基本資料之更正 38

42 ( 三 ) 初診就醫資料評估 輸入 1 請點選建立就醫資料, 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選病歷資 料新增, 按確定, 進入下一頁面 2 年度療程:1 年可使用 2 個療程 ( 每療程最多 8 週, 於 90 天內完成 ), 系統將依個案的就診日期自動判斷個案目前之療程數 個案就診之每一療程須為同一院所或藥局, 若療程未結束即更換院所或藥局, 視為自動放棄目前之療程, 並進入第二療程 3 當年度診次: 自動顯示該院所或藥局當年度診次, 分母為當年度診次上限 分子為當年度已看診次數累計 ( 例如顯示 15/120, 表示當年度診次上限為 120, 目前已累計看 15 診次 ) 當年度診次上限, 依本局公告為準 : 經申請辦理 戒菸治療服務品質改 善措施, 進行戒菸個案 3 個月及 6 個月追蹤, 以達成 3 個月個案戒菸 情形填報率 70% 3 個月點戒菸成功率 33% 及 6 個月個案戒菸情形 填報率 50% 6 個月點戒菸成功率 25% 為目標之醫療院所或藥局, 經本局審核通過者, 取消該醫療院所或藥局年度服務診次上限 如當年度診次使用已滿 ( 當年度診次分子與分母為同一數值, 例如顯 示 120/120), 則會顯示不可再新增資料之訊息 且無法新增輸入 診次定義 : 指提供個案戒菸服務之次數 ( 例如 : 一個案接受 3 次戒菸服 務即 3 診次, 亦即 3 人次 ) 39

43 4 請點選醫事人員 ID 代號, 系統將自動帶出醫事人員姓名 5 請鍵入個案之就診日期( 年月日, 如 : ) 6 請鍵入個案之體重, 可至小數第一位 7 請鍵入個案目前平均吸菸量( 支 / 天 ) 8 點選鍵入本次用藥週數(1~4 週 ), 為下拉式選項 9 可鍵入個案之 CO 檢測值 (ppm), 登錄檢測值限制為 0~99 之整數 ( 提供醫療院所或藥局如有檢測個案呼氣一氧化碳者所登錄之用 ) 10 個案來源: 請點選門診 住院 急診或藥局 11 請鍵入個案之吸菸狀況: 已經吸菸 年 個月 ( 如 :5 年 0 個月 ) 12 請點選尼古丁成癮度測量表之各項目, 總分由系統自動加總 13 請確實告知個案接受戒菸治療服務之權利與義務, 須經個案同意後勾選已告知, 且同意 14 請按新增處方, 輸入戒菸藥品之使用, 請點選副作用或戒斷症狀之代號 處方品名 用藥週數, 並鍵入藥品用量 ( 片 / 顆 ) 15 若同一診次欲使用第 2 種 ( 含 ) 以上之戒菸藥品, 請按新增處方, 點選副作用或戒斷症狀之代號 處方品名 用藥週數, 並鍵入藥品用量 ( 片 / 顆 ) 16 請按新增, 即完成戒菸者初診就醫資料之輸入 40

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45 ( 四 ) 複診就醫資料之輸入 1 請至建立就醫資料, 鍵入病患 ID 和出生日期, 點選病歷資料新增, 按確定 2 請點選醫事人員代號 請鍵入就診日期 體重 目前平均吸菸量 ( 支 / 天 ) 個案來源等之資料 3 請按新增處方, 輸入戒菸藥品之使用, 請點選副作用或戒斷症狀之代號 處方品名 用藥週數, 並鍵入藥品用量 ( 片 / 顆 ) 4 若同一診次欲使用第 2 種 ( 含 ) 以上之戒菸藥品, 請按新增處方, 點選副作用或戒斷症狀之代號 處方品名 用藥週數, 並鍵入藥品用量 ( 片 / 顆 ) 5 請按新增, 即完成戒菸者複診就醫資料之輸入 若第一療程超過 90 天或用藥超過 8 週, 則會出現詢問視窗, 詢問是否進入第二療程, 若按是, 則進入建立初診資料之頁面 如當年度診次使用已滿 ( 當年度診次分子與分母為同一數值, 例如顯示 120/120), 則會顯示不可再新增資料之訊息 且無法新增輸入 42

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47 ( 五 ) 修改就醫資料 1 若要修改戒菸者就醫資料, 請至建立就醫資料, 鍵入病患 ID 出生日期 ( 年月日, 如 :600101) 請點選登錄資料修改 2 請按確定, 進入下一頁面 3 鍵入欲修改之資料, 完成後請按更正 4 出現 < 更正作業成功 >, 即完成戒菸者就醫資料之更正 44

48 ( 六 ) 查詢個案可否收案 45

49 ( 七 ) 查詢戒菸者資料 1 若欲查詢已鍵入的戒菸者之基本資料及療程週數等資料, 請點選查詢戒菸者就醫資料 2 請按查詢, 查閱戒菸者資料 46

50 ( 八 ) 個案戒菸追蹤管理 1 點選 3 個月追蹤管理或 6 個月追蹤管理 2 輸入初診日期區間( 日期輸入如 ), 並點選查詢類別 ( 查詢類別分為三種選項 : 已追蹤個案 應追未追個案 全部個案 ), 再按查詢 如尚無已追蹤個案及應追未追個案, 則點選已追蹤個案 應追未追個案 類別, 則無資料, 畫面顯示如下圖 : 47

51 2 輸入初診日期區間, 並點選查詢類別為全部個案 再按查詢 會自動計算該查詢初診日期區間之個案戒菸情形填報率及 3 個月及 6 個月戒菸成功率, 並將結果呈現在畫面左上方, 顯示如下圖所示 : 48

52 3 若已達應追蹤日期期間, 則必須於應追蹤日期間進行追蹤, 並於該期間內登錄 已追蹤日期 (3 個月戒菸追蹤需落於每一療程個案初診日起 80 天至 100 天內,6 個月戒菸追蹤需落於每一療程個案初診日起 170 天至 190 天內 ) 及追蹤結果等 再按更新 若登錄非成功追蹤, 則戒菸結果及 CO 檢測值 (ppm) 是無法輸入的 如下圖所示 : 49

53 若登入成功追蹤, 則必需點選戒菸結果 ( 戒菸成功 戒菸失敗 ) 而 CO 檢測值可選擇性鍵入 ( 此欄位僅為提供院所或藥局如有檢測個案呼氣 CO 者所登錄之用 ) 若有同時鍵入戒菸成功及 CO 值者之狀況, 則 CO 值應符合小於 10 (ppm) 50

54 個案 3 個月及 6 個月戒菸追蹤管理填報登錄相關注意事項 : 1 自個案接受每一療程之戒菸治療日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ) 追蹤戒菸成功與否, 並於醫療院所戒菸服務系統 (VPN) 登錄填報戒菸個案之 3 個月及 6 個月戒菸成功情形 2 應追蹤日期 : 指每一療程個案初診日起 80 天至 100 天內 ( 例如初診日為 99 年 1 月 1 日, 則應追蹤日期為 99 年 3 月 21 日至 99 年 4 月 10 日 ) 及每一療程個案初診日起 170 天至 190 天內 ( 例如初診日為 99 年 1 月 1 日, 則應追蹤日期為 99 年 6 月 19 日至 99 年 7 月 9 日 ) 3 已追蹤日期 : 指在 應追蹤日期 間已完成追蹤並登錄日期 4 已追蹤日期 追蹤情形 戒菸結果 CO 檢測值 ppm : 在 應追蹤日期 間提供輸入 ; 若完成追蹤且輸入, 則顯示其輸入值 所輸入之追蹤資料在 應追蹤日期 區間內, 可允許更正, 並以最後一次更正日為 已追蹤日期 ( 逾期無法輸入 更正及申報 ) 5 CO 檢測值 (ppm) : 限制為 0~99 之整數 可選擇性鍵入 ( 非必要輸入之欄位, 僅提供有檢測個案呼氣一氧化碳者登錄之用 ) 惟, 若有同時鍵入戒菸成功及 CO 值者之狀況, 則 CO 值應符合小於 10ppm 6 同一個案在同一院所或藥局進行二次戒菸療程, 該院所或藥局需進行該個案每一療程初診日起之 3 個月及 6 個月戒菸追蹤及填報 7 定義: (1) 填報率 %= 於第 3 個月 ( 第 6 個月 ) 時完成登錄填報個案戒菸情形之總個案數 / 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 3 個月 ( 第 6 個月 ) 點戒菸情形之總個案數 ; (2)3 個月 (6 個月 ) 戒菸成功率 %=3 個月 (6 個月 ) 點戒菸成功個案總數 / 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 3 個月 (6 個月 ) 點戒菸情形之總個案數 ; (3)3 個月戒菸成功定義 : 自每一療程開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日追蹤戒菸情形 ), 醫療院所或藥局追蹤個案訪問之時間點回推過去 7 天內未吸菸者或以一氧化碳檢測儀檢測呼氣一氧化碳測試值低於 10ppm 者 (4)6 個月戒菸成功定義 : 自每一療程開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起算 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日追蹤戒菸情形 ), 醫療院所或藥局追蹤個案訪問之時間點回推過去 7 天內未吸菸者或以一氧化碳檢測儀檢測呼氣一氧化碳測試值低於 10ppm 者 (5) 應追蹤日期跨年度之個案, 醫療院所或藥局仍應持續辦理追蹤 51

55 8 3 個月戒菸成功之訪問方式 : 於每一療程該個案開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 時, 訪問個案 : 請問您過去 7 天內有沒有吸菸 若回答沒有吸菸 戒菸成功 ; 若回答有吸菸 沒戒菸成功 ( 戒菸失敗 ) 9 6 個月戒菸成功之訪問方式 : 於每一療程該個案開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起算 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ) 時, 訪問個案 : 請問您過去 7 天內有沒有吸菸 若回答沒有吸菸 戒菸成功 ; 若回答有吸菸 沒戒菸成功 ( 戒菸失敗 ) 52

56 五 醫療院所戒菸服務系統之登入上傳應注意事項 ( 一 ) 醫療院所戒菸服務系統 之戒菸者資料, 建議各醫療院所或藥局於每日或 24 小時內完成戒菸者資料上傳至 醫療院所戒菸服務系統 申報作業, 申報期限為醫療院所或藥局提供戒菸治療服務日起至次月 20 日前, 以診次為單位逐次申報, 逾期一律追扣費用不再另予補報及催繳 ( 二 ) 個案資料登錄上傳前, 發現資料有誤, 可修改, 惟已完成登錄上傳者, 除最後一筆資料允許修改 ( 但生日 就診日期 身分證字號無法由院所或藥局自行更改 ), 其餘只能透過書面更正申請之方式辦理, 填寫更正申請單並敘明理由 ( 附錄十六 ), 郵寄或傳真方式辦理 若院所或藥局費用受核扣係因資料鍵入錯誤造成, 院所或藥局可提出更正申請, 註明申復用, 管理中心於更正後寄發更正證明供院所或藥局向健保局提出申復 郵寄地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 國民健康局戒菸治療管理中心 傳真電話 :(02) 若有相關問題, 請電詢 (02) 轉 14 或 17 ( 三 ) 醫療院所戒菸服務系統 之戒菸者 3 個月及 6 個月戒菸追蹤情形請於應追蹤日期間完成追蹤病登錄填報系統完成, 逾應追蹤日期系統無法輸入 更正及申報, 並逕行追扣該筆費用 ( 四 ) 未來健保局進行專業抽審時, 醫療院所或藥局須將 醫療院所戒菸服務系統 之個案資料以網路瀏覽器列印以茲證明 ( 院所或藥局不需加蓋機關大小章 ) ( 五 ) 自 96 年 4 月 1 日起開始新療程者 ( 第一次就診日在 96 年 4 月 1 日以後 ), 一律使用 醫療院所戒菸服務系統 登錄及申報資料, 本局不再受理紙本個案紀錄表 ( 六 ) 若醫療院所或藥局未能於診間鍵入個案資料, 請先下載個案紀錄空白表使用, 惟仍須於提供戒菸治療服務日起至次月 20 日前登錄 醫療院所戒菸服務系統 及申報 ( 七 ) 醫療院所戒菸服務系統 之相關問題, 請洽 : 國民健康局戒菸治療管理中心 (02) 轉 14 或 17 53

57 醫療院所戒菸服務系統問與答 壹 合約院所或藥局登入一 問 : 我要如何進入 醫療院所戒菸服務系統? 答 : 醫療院所戒菸服務系統 建置於中央健康保險局- 健保資訊網服務系統 (VPN) 項下, 戒菸治療服務之合約院所或藥局首次登入 醫療院所戒菸服務系統, 其 用戶代號 請輸入醫事機構代號, 用戶密碼 請輸入 14 位銀行帳號 ( 不足者前面補 0), 若無銀行帳號, 請輸入醫事機構代號 完成上述步驟即可查詢及使用, 若無法登入使用, 請電洽中央健康保險局所轄分局 ( 業務組 ) 詢問 二 問 : 為何找不到醫事人員代號? 答 : 該名醫師或藥師非合約醫事人員 貳 醫療院所戒菸服務系統 之施行日期三 問 : 何時須開始使用 醫療院所戒菸服務系統 登錄及申報個案戒菸紀錄 ( 含戒菸基本及治療狀況資料 )? 答 : 自 96 年 4 月 1 日起開始新療程者 ( 第一次就診日在 96 年 4 月 1 日以後 ), 一律使用 醫療院所戒菸服務系統 登錄及申報資料, 本局不再受理紙本個案紀錄表 參 透過 醫療院所戒菸服務系統 之申報資料四 問 : 實施電子化申報後, 我可否繼續使用紙本的個案紀錄表申報? 答 : 凡該療程之第一次就診日在實施電子化申報日 (96 年 4 月 1 日 ) 以後, 則一律須改採電子化申報, 本局或委辦單位不再接受紙本申報 五 問 : 醫療院所戒菸服務系統 之申報期限為何? 是否可於戒菸者完成戒菸療程 (90 天 ) 後再上傳? 答 : 不可以, 為避免戒菸者重複或超過使用療程數或週次, 致費用追扣之爭執, 請即時將戒菸者之戒菸紀錄上傳 醫療院所戒菸服務系統, 最晚為提供各該戒菸診療日起之次月 20 日前, 以診次為單位逐次申報 六 問 : 若我忘記或超過期限將個案戒菸治療紀錄上傳 醫療院所戒菸服務系統, 是否能於事後補登錄或補繳紙本? 54

58 答 : 否 請務必於次月 20 日前上傳至 醫療院所戒菸服務系統, 若發現有申報戒菸治療相關費用, 卻未上傳戒菸紀錄資料者, 一律追扣費用, 且不再另予催繳或接受補申報 惟當年度之戒菸治療紀錄上傳請於當年度執行完畢, 避免跨年度上傳, 例如 :101 年 12 月 31 日戒菸治療紀錄上傳, 請於 101 年度執行完畢立即上傳 七 問 : 若已將個案戒菸紀錄上傳 醫療院所戒菸服務系統, 嗣後發現個案資料有誤, 是否可更改? 答 : 已上傳之資料除最後一筆資料允許修改 ( 但生日 就診日期 身分證字號無法由院所或藥局自行更改 ), 其餘只能透過書面更正申請之方式辦理, 填寫更正申請單並敘明理由 ( 附錄十五 ), 郵寄或傳真方式辦理 更正申請期限為醫療院所或藥局提供戒菸治療服務日起至次月 20 日前完成 另, 若院所或藥局費用受核扣係因資料鍵入錯誤造成, 院所或藥局可提出更正申請, 註明申復用, 管理中心於更正後寄發更正證明供院所或藥局向健保局提申復 ( 若為主診斷代碼 鍵入錯誤, 將予核扣或不支付費用, 亦無法協助申復, 相關核扣或不支付費用情形, 如附錄九 ) 郵寄地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 國民健康局戒菸治療管理中心 傳真電話 :(02) 若有相關問題, 請電詢 (02) 轉 14 或 17 八 問 : 依醫療院所戒菸服務補助計畫作業規定, 每年補助個案二個療程, 每一療程 (8 週次 ) 限於同一院所或藥局 90 天內完成 改採電子化申報資料後, 若個案於同一療程內先後赴甲 乙兩院所或藥局進行戒菸治療, 應如何處置? 答 : 若個案於甲院所或藥局戒菸治療期間, 又另赴乙院所或藥局進行治療, 醫療院所戒菸服務系統 將會提示乙院所或藥局, 戒菸者之前次療程尚未結束, 此時, 乙院所或藥局應主動告知該戒菸者, 每一療程 (8 週次 ) 限於同一院所或藥局 90 天內完成, 若更換院所或藥局則視同放棄未完成之第一療程, 進入第二療程, 且無法再繼續使 55

59 用第一療程 個案於乙院所或藥局接受第二療程之戒菸治療期間, 若又回到甲院所或藥局進行治療, 醫療院所戒菸服務系統 亦會提示甲院所或藥局, 應告知該戒菸者已自動放棄前次療程, 不得再繼續使用前次療程 九 問 : 醫療院所戒菸服務系統 之戒菸者資料 3 個月及 6 個月戒菸追蹤情形逾 應追蹤日期, 是否可再輸入或更改? 答 : 醫療院所戒菸服務系統 之戒菸者資料 3 個月及 6 個月戒菸追蹤情形須於 應追蹤日期 內完成追蹤並登錄填報系統完成, 逾應追蹤日期系統無法輸入 更正及申報, 是以不再接受其更正及補申報, 並逕行追扣該筆費用 肆 其他十 問 : 過去保存於本院所或藥局之個案戒菸紀錄表紙本, 應如何處理? 答 : 電子化申報前之紙本個案紀錄表, 仍請依醫療法相關規定, 完整保留至少 7 年 十一 問 : 使用電子化登錄及申報, 是否仍需戒菸者簽名? 在何處簽名? 答 : 為避免日後爭議, 院所或藥局可在戒菸者於各該療程的第一次就診日, 於網路瀏覽器之查詢戒菸者就醫資料檔網頁列印戒菸紀錄, 請戒菸者簽名後附於病歷 ; 或請戒菸者直接於院所或藥局之病歷中簽名 ; 或自行下載個案紀錄表請個案簽名, 日後若有爭議, 可供參考判斷 十二 問 : 使用 醫療院所戒菸服務系統 登錄及申報個案戒菸紀錄, 是否仍須製作個案病歷? 答 : 戒菸治療屬醫療行為, 除使用 醫療院所戒菸服務系統 登錄及申報個案戒菸紀錄, 亦請依醫師法 藥師法及醫療法等相關規定, 製作清晰 詳實 完整之個案病歷 十三 問 : 如果本院所或藥局不方便即時上網登錄戒菸者之戒菸治療紀錄, 國民健康局是否會持續提供空白紙本個案紀錄表? 待本院所或藥局後續集中整理上網登錄 56

60 答 : 否, 請自行先下載個案紀錄空白表使用, 惟仍須於提供戒菸治療服務日起至次月 20 日前登錄 醫療院所戒菸服務系統 及申報 十四 問 : 參加第二療程之戒菸者, 其就醫資料是否須重新評估及鍵入 醫療院所戒菸服務系統? 答 : 戒菸者一年兩次戒菸療程間隔相距 90 天以上, 須重新評估其參與資格, 請至建立就醫資料 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選病歷資料新增, 重新建立戒菸者之就醫資料 戒菸者一年兩次戒菸療程間隔相距 90 天以內, 則不受尼古丁成癮度 4 分或每日吸菸 10 支以上之規範, 但仍須重新建立戒菸者之就醫資料 十五 問 : 如果戒菸者是去年 11 月初次就診, 該次療程尚未用罄, 跨年度療程重新計算, 其就醫資料是否須重新鍵入 醫療院所戒菸服務系統? 答 : 遇跨年度, 療程重新計算, 請至建立就醫資料 鍵入病患 ID 出生日期, 於維護項點選病歷資料新增, 重新建立戒菸者之就醫資料 57

61 申請日期 : 年月日 醫事機構代號 負責人姓名 健保特約醫療院所辦理 醫療院所戒菸服務補助計畫 申請表 院所名稱負責人身分證統一編號 電話 (0 ) 傳真機 (0 ) 是否為公營醫療機構? 是 否 層級 附錄三 初次申請 新增或異動醫師名單 全民健保所轄分局 院所 地址 市鄉鎮 縣市區 郵遞區號 村路 里街 段巷弄號樓 醫師姓名 醫師姓名 醫師姓名 醫師姓名 說明 出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 年月日 年月日 年月日 年月日 戒菸治療服務醫師 身分證字號 身分證字號 身分證字號 身分證字號 專科醫師證書字號戒菸訓練證書字號專科醫師證書字號戒菸訓練證書字號專科醫師證書字號戒菸訓練證書字號專科醫師證書字號戒菸訓練證書字號 一 本表僅供各健保特約醫療院所申請辦理戒菸治療服務計畫使用 表格不敷使用時請自行影印. 二 填寫完畢請附上 :1. 專科醫師證書影本 2. 戒菸治療訓練證書影本 3. 全民健康保險特約醫事服務機構合約影本 ( 新增或異動醫師免附第 3 項 ), 寄至 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 國民健康局戒菸治療管理中心 收, 或傳真 :(02) ( 聯絡電話 (02) 轉 14 或 17) 三 專科醫師證書字號請務必填寫, 衛生所及事業單位醫師如無專科醫師資格請填 無 醫療院所名稱 : ( 院所圖記或印信 ) 負責人 : ( 私章 ) 經辦人 : 分機 : ( 私章 ) 健 康 辦理日期 : 受理日期 : 局 填 用 生效日期 年月日 版

62 申請日期 : 年月日 醫事機構代號 負責人姓名 健保特約藥局辦理 醫療院所戒菸服務補助計畫 申請表 藥局名稱負責人身分證統一編號 電話 (0 ) 傳真機 (0 ) 是否為公營醫事機構? 是 否 層級 附錄三 初次申請 新增或異動藥師名單 全民健保所轄分局 藥局 地址 市鄉鎮 縣市區 郵遞區號 村路 里街 段巷弄號樓 藥師姓名 藥師姓名 藥師姓名 藥師姓名 說明 出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 年月日 年月日 年月日 年月日 戒菸服務藥師 身分證字號 身分證字號 身分證字號 身分證字號 藥師證書字號戒菸訓練證書字號藥師證書字號戒菸訓練證書字號藥師證書字號戒菸訓練證書字號藥師證書字號戒菸訓練證書字號 一 本表僅供各健保特約藥局申請辦理戒菸治療服務計畫使用 表格不敷使用時請自行影印. 二 填寫完畢請附上 :1. 藥師證書影本 2. 戒菸衛教訓練證書影本 3. 全民健康保險特約醫事服務機構合約影本 ( 新增或異動藥師免附第 3 項 ), 寄至 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 國民健康局戒菸治療管理中心 收, 或傳真 :(02) ( 聯絡電話 (02) 轉 14 或 17) 三 藥師證書字號請務必填寫 特約藥局名稱 : ( 藥局圖記或印信 ) 負責人 : ( 私章 ) 經辦人 : 分機 : ( 私章 ) 健 康 辦理日期 : 受理日期 : 局 填 用 生效日期 年月日 版

63 申請日期 : 年月日 醫事機構代號 負責人姓名 健保特約醫事服務機構辦理 戒菸衛教暨個案管理 申請表 機構名稱負責人身分證統一編號 電話 (0 ) 傳真機 (0 ) 是否為公營醫事機構? 是 否 層級 初次申請 附錄三 新增或異動戒菸衛教人員名單 全民健保所轄分局 機構 地址 市鄉鎮 縣市區 郵遞區號 村路 里街 段巷弄號樓 戒菸衛教 人員姓名 戒菸衛教 人員姓名 戒菸衛教 人員姓名 戒菸衛教 人員姓名 說明 出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 年月日 年月日 年月日 年月日 戒菸衛教暨個案管理人員 身分證字號 身分證字號 身分證字號 身分證字號 專業證照證書字號戒菸訓練證書字號專業證照證書字號戒菸訓練證書字號專業證照證書字號戒菸訓練證書字號專業證照證書字號戒菸訓練證書字號 一 本表僅供各健保特約醫療院所或藥局申請辦理戒菸衛教服務計畫使用 表格不敷使用時請自行影印. 二 填寫完畢請附上 :1. 專業證照證書影本 2. 戒菸衛教訓練證書影本 3. 全民健康保險特約醫事服務機構合約影本 ( 新增或異動戒菸衛教人員免附第 3 項 ), 寄至 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 國民健康局戒菸治療管理中心 收, 或傳真 : (02) ( 聯絡電話 (02) 轉 14 或 17) 三 專業證照證書字號請務必填寫 醫事機構名稱 : ( 院所或藥局圖記或印信 ) 負責人 : ( 私章 ) 經辦人 : 分機 : ( 私章 ) 健 康 辦理日期 : 受理日期 : 局 填 用 生效日期 年月日 版

64 61 附錄四

65 62 附錄五

66 戒菸者基出生日期民國年月日性別 男 女夜 :( ) 本資料診資料醫事服務機構不得自立名目向戒菸者收取費用, 亦不得囑戒菸者自費或自購藥劑 治療材料或自費檢查 初複診資料醫療院所戒菸服務補助計畫個案紀錄表 附錄六 醫事服務機構名稱 醫事服務機構代號 病歷號碼 : 姓名身分證字號日 :( ) 電話手機 : 地址 吸菸狀況已經吸年月 1. 起床後多久抽第一支菸? 5 分鐘以內 (3 分 ) 5-30 分鐘 (2 分 ) 分鐘以內 (1 分 ) 60 分鐘以上 (0 分 ) 尼古丁成癮度分 ( 合計 ) 2. 在禁菸區不能吸菸會讓你難以忍受嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 3. 那根菸是你最難放棄的? 早上第一支菸 (1 分 ) 其他 (0 分 ) 4. 您一天最多抽幾支菸? 31 支以上 (3 分 ) 支 (2 分 ) 支以上 (1 分 ) 10 支或更少 (0 分 ) 5. 起床後幾小時內是你一天中抽最多支菸的時候嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 6. 當您嚴重生病, 幾乎整天臥病在床時還抽菸嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 確實告知本人目前尼古丁成癮度達 4 分以上或平均 1 天吸 10 支菸以上, 接受貴院所或藥局提供之戒接受戒菸菸治療, 同意比照現行健保藥品部分負擔額度, 繳交戒菸藥品部分負擔 每年最多接受兩次療治療服務程, 每次療程限 8 週次 限於同一醫療院所或藥局 90 天內完成 ; 若於貴院所或藥局戒菸治療之權利義期間, 又另赴其他院所或藥局進行戒菸治療, 則視同放棄本次未完成之第一療程, 進入第二療程 務如有不符, 本人將依貴院所或藥局 衛生署國民健康局或其指定機構通知, 主動繳回溢領之補助藥品費, 或接受相關責任追訴 ; 另, 同意接受貴院所或藥局 衛生署國民健康局或其委託機構, 戒菸相關健保及醫療利用分析等調查或電話諮詢 今年參加第幾個療程?( 由系統自動判斷第 1 個或第 2 個療程 ) 就診日期體重序次 ( 年月日 )(kg) 個案來源 ( 請點選 ) 1 門診 住院 2 門診 住院 3 門診 住院 4 門診 住院 5 門診 住院 6 門診 住院 7 門診 住院 8 門診 住院 ( 目前吸菸狀況 ( 支 / 天 ) 治療狀況 CO 檢測值 (ppm) 副作用或戒斷症狀 ( 請點選代號 )* * A 焦慮, B 躁動不安, C 注意力不集中, D 心跳變慢, E 食慾增加, F 睡眠障礙, G 頭暈 頭痛 H 疲倦, I 噁心, J 嘔吐, K 腸胃不適, L 皮膚發癢, M 皮膚紅疹, N 其他 ( 請註明 ), O 無備註 :CO 檢測值可選擇性填入 ( 此欄位僅為提供院所或藥局如有檢測個案呼氣一氧化碳者所填寫 ) 63 處方品名 總量週數 ( 請點選 ) 醫事人員姓名或代號 個案簽名

67 戒菸衛教暨個案管理紀錄表總表 附錄七 機構名稱 : 機構代號 : 初次填報日期 : 年 月 日 個案基本資料 姓名 : 身分證字號 : 個案來源 ( 本次個案利用服務類別 ) 性別 : 門診 住院 急診 社區藥局 男 女 出生日期 : 年 月 日年齡 : 婚姻狀況 : 懷孕 : 已婚 未婚 其他 是 ( 懷孕周 ) 否 住址 : 教育程度 : 小學 ( 含 ) 以下 國 ( 初 ) 中 高中 ( 職 ) 專科 大學 研究所 ( 含 ) 以上 身高 : 公分體重 : 公斤電話 :(H) (O) 血壓 : mmhg 手機 : 目前是否有喝酒? 包括各種酒類 保力達 B 威士比 藥酒 : 否 有 ( 每天喝 2-3 天喝一次 每週 1 次 每月 1-2 次 每月不到 1 次 ) 目前是否有嚼食檳榔 : 否 是 吸菸狀況 : 已經吸菸 年 月 5 分鐘以內 (3 分 ) (1) 起床後多久抽第一支菸? 5-30 分鐘 (2 分 ) 分鐘以內 (1 分 ) 60 分鐘以上 (0 分 ) (2) 在禁菸場所不能吸菸會讓你難忍受嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 早上第一支菸 (1 分 ) (3) 哪根菸是你最難放棄的? 尼古丁成癮度 其他 (0 分 ) 總計 分 (4) 您一天最多抽幾支菸? 31 支以上 (3 分 ) 分 (2 分 ) 支以上 (1 分 ) 10 支或更少 (0 分 ) (5) 起床後幾小時內是您一天中抽最多支菸的時候嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) (6) 當您嚴重生病時, 幾乎整天臥病在床時還抽菸嗎? 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 過去戒菸經驗 1. 過去一年內, 有幾次戒菸超過 24 小時? 沒有 ( 跳過此題組, 回答下一題組 ) 有, 次 2. 戒菸的原因? 為了健康 為了經濟 為了家庭 其他 3. 戒菸的方法? 門診戒菸 戒菸班 戒菸專線 戒菸競賽 靠自己意志力 其他 4. 戒菸維持期? 未滿 1 個月 1 個月以上未滿 3 個月 3 個月以上未滿 6 個月 6 個月以上未滿 1 年 1 年以上 其他 5. 遭遇的困難? 戒斷症狀 害怕失敗 體重增加 缺乏支持 情緒低落 憂鬱 很享受吸菸的感覺 周圍有吸菸者 不清楚有哪些戒菸服務可以選擇 其他 64

68 惡性腫瘤 腦血管疾病 肺部疾病 目前是否合併下列疾病? 是 否 ( 跳過此題, 回答下一題 ) 高血壓 糖尿病 肝病 腎病 心臟疾病 其他 目前是否服用戒菸藥品? 是 否 ( 跳過此題, 回答下一題 ) 藥品名稱 用量 起始日期 停止日期 尼古丁替代療法 : 咀嚼錠 口含錠 貼片 吸入劑 非尼古丁藥物 : Bupropion Varenicline 其他 : 日期 ( 年月日 ) 戒菸衛教人員 體重 (kg) 諮商紀錄表 吸菸狀況 ( 支 / 天 ) CO 值 (ppm) 戒斷症狀代碼 目前戒菸藥品 ( 品名 / 用量 ) 第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次第 7 次第 8 次 A 焦慮 B 躁動不安 ( 心煩 ) C 注意力不集中 D 心跳變慢 E 食慾增加 F 睡眠障礙 G 頭暈 頭痛 H 疲倦 I 噁心 J 嘔吐 K 腸胃不適 L 皮膚發癢 M 皮膚紅疹 N 其他 ( 請註明 ) O 無 P 易怒備註 :CO 值可選擇性填入 ( 此欄位僅為提供院所如有檢測個案呼氣一氧化碳者所填寫 ) 戒菸衛教及就診間隔天數規則 : 1 戒菸衛教訪談序號 1-5, 限制於初診後 30 天內完成 ; 訪談序號 6-8, 限制於初診後第 天內完成 2 第 6-8 次訪談, 請於第 1 次訪談後 天內完成 3 注意同一日只能填報一次 65

69 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 ( 第 1 次 )( 必填 ) 本次戒菸的理由 1. 環境因素 : 菸價提高 菸盒上的警示圖片 禁止吸菸場所變多 取締變嚴格 二手菸惹人厭 2. 健康因素 : 自身健康 配偶健康 小孩健康 懷孕或準備懷孕 3. 他人因素 : 親人勸戒 朋友勸戒 同事勸戒 醫護人員勸戒 4. 經濟因素 : 沒錢 被裁員 無薪假 5. 其他因素 : 想想你最想要吸菸是什麼時候 外在因素 - 會讓人想到吸菸 身邊有人吸菸 聞到菸味 有人請菸 看到菸灰缸或打火機 看到賣菸的商店 起床 如廁 三餐飯後 工作休息 睡前 喝酒 喝咖啡 嚼檳榔 家裡 車上 上班地點 喜宴聚餐 進入禁菸區前 離開禁菸區後 內在環境 - 心情起伏 焦慮緊張 焦慮 壓力 心情不好 需要專注 長時間工作 疲憊需要提神 無聊 慶祝 緊張的等待, 如看股票 打麻將 等公車 其他 戒菸計畫 1. 設定戒菸日期 ( 避免事情多 高壓力時期 ) 戒菸開始或預定日期是哪一天? 年 月 日 ( 剛戒菸者請填已開始日期 ; 未戒菸者請填預定開始日期 ) 2. 爭取社會支持 家人 : 在戒菸期間較沒耐心, 請家人不要勉強 朋友 : 請吸菸的朋友幫忙, 不要在您面前吸菸 同事 : 請同事協助督促您堅持下去 3. 預期戒菸困難 疲憊或睡不好 易感冒 腸胃不適 餓得快體重增加 心情變煩 有挫敗感 易怒 沒耐心 做事難專心 其他 4. 移除與菸相關的東西 將菸從環境中完全拿掉, 如 : 辦公室 家裡 衣櫃 口袋 車子等 移除引起吸菸念頭的一切, 如 : 菸灰缸 打火機 菸品 避免和吸菸朋友的聚會及飲酒等 戒菸意願評估結果 戒菸意願高 - 臨床戒菸服務指引 (p15-18) 1. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 戒菸意願普通 - 臨床戒菸服務指引 (p24-27) 1. 增強動機的會談 : 表達同理心 找出落差 與抗拒纏鬥 強化自信 2. 增強動機的諮商 : 關聯性 危險性 戒菸好處 戒菸障礙 反覆嘗試 3. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 開始時間 : 點 分 結束時間 : 點 分 總訪談時間 : 分鐘 戒菸衛教人員簽章 : 預約下次面訪時間 : 月 日 時 個案簽章 : 66

70 戒菸同意書 我已充分瞭解戒菸衛教服務內容, 同意參加衛教服務, 期間將接受衛教人員之戒菸衛教, 並為我設立戒菸簡歷, 內容包括基本資料 健康情形 目前用藥情況 菸癮評估等, 幫助我確立戒菸的理由以及其他相關評估與追蹤, 並同時作訪談紀錄 每年最多接受 2 次衛教服務的療程, 每次療程限 8 週次 限於同一醫事服務機構 90 天內完成 ; 若於貴醫事服務機構期間, 又另赴其他醫事服務機構進行衛教服務, 則視同放棄本次未完成之第一療程, 進入第二療程 如有不符, 本人將依貴醫事服務機構 衛生署國民健康局或其指定機構通知, 主動繳回溢領之補助藥品費, 或接受相關責任追訴 ; 另, 同意接受貴醫事服務機構 衛生署國民健康局或其委託機構, 戒菸相關健保及醫療利用分析等調查或電話諮詢 我了解並自願參加此戒菸衛教服務 戒菸者填寫 參與戒菸個案簽名 : 日期 : 中華民國 年 月 日 戒菸衛教人員填寫 我確認這份同意書是由有足夠判斷能力的戒菸者被充分告知後自願簽署的 我將提供他戒菸衛教服務 戒菸衛教人員簽名 : 日期 : 中華民國 年 月 日 67

71 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 ( 第 2 次 ) 日期 : 年月日 姓名 : 吸菸狀況 - 想想看什麼時候您可能會想要吸菸 外在因素 - 會讓人想到吸菸 身邊有人吸菸 聞到菸味 有人請菸 看到菸灰缸或打火機 看到賣菸的商店 起床 如廁 三餐飯後 工作休息 睡前 喝酒 喝咖啡 嚼檳榔 家裡 車上 上班地點 喜宴聚餐 進入禁菸區前 離開禁菸區後 內在環境 - 心情起伏 焦慮緊張 焦慮 壓力 心情不好 需要專注 長時間工作 疲憊需要提神 無聊 慶祝 緊張的等待, 如看股票 打麻將 等公車 其他 戒斷症狀 1. 戒菸這段期間是不是有不舒服的感覺或下列症狀? A 焦慮 B 躁動不安 ( 心煩 ) C 注意力不集中 D 心跳變慢 E 食慾增加 F 睡眠障礙 G 頭暈 頭痛 H 疲倦 I 噁心 J 嘔吐 K 腸胃不適 L 皮膚發癢 M 皮膚紅疹 O 無 P 易怒 N 其他 ( 請註明 ) 2. 面對您說的戒斷症狀, 您如何處理? 戒菸狀況評估結果剛戒菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p28) 1. 恭喜與鼓勵 : 給予肯定 試著了解個案是否感覺到戒菸的好處 試著了解個案是否感覺戒菸過程的進步, 如戒菸多久了 戒斷症狀的減輕等 試著了解個案遭遇或預期影響成功戒菸的威脅 : 沮喪 壓力 體重增加 周圍有吸菸者等 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽仍在吸菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p15-18) 1. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽 開始時間 : 點 分 結束時間 : 點 分 總訪談時間 : 分鐘 戒菸衛教人員簽章 : 預約下次面訪時間 : 月 日 時 個案簽章 : 68

72 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 ( 第 3 次 ) 日期 : 年月日 姓名 : 吸菸狀況 - 想想看什麼時候您可能會想要吸菸 外在因素 - 會讓人想到吸菸 身邊有人吸菸 聞到菸味 有人請菸 看到菸灰缸或打火機 看到賣菸的商店 起床 如廁 三餐飯後 工作休息 睡前 喝酒 喝咖啡 嚼檳榔 家裡 車上 上班地點 喜宴聚餐 進入禁菸區前 離開禁菸區後 內在環境 - 心情起伏 焦慮緊張 焦慮 壓力 心情不好 需要專注 長時間工作 疲憊需要提神 無聊 慶祝 緊張的等待, 如看股票 打麻將 等公車 其他 戒斷症狀 1. 戒菸這段期間是不是有不舒服的感覺或下列症狀? A 焦慮 B 躁動不安 ( 心煩 ) C 注意力不集中 D 心跳變慢 E 食慾增加 F 睡眠障礙 G 頭暈 頭痛 H 疲倦 I 噁心 J 嘔吐 K 腸胃不適 L 皮膚發癢 M 皮膚紅疹 O 無 P 易怒 N 其他 ( 請註明 ) 2. 面對您說的戒斷症狀, 您如何處理? 戒菸狀況評估結果剛戒菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p28) 1. 恭喜與鼓勵 : 給予肯定 試著了解個案是否感覺到戒菸的好處 試著了解個案是否感覺戒菸過程的進步, 如戒菸多久了 戒斷症狀的減輕等 試著了解個案遭遇或預期影響成功戒菸的威脅 : 沮喪 壓力 體重增加 周圍有吸菸者等 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽仍在吸菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p15-18) 1. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽 開始時間 : 點 分 結束時間 : 點 分 總訪談時間 : 分鐘 戒菸衛教人員簽章 : 預約下次面訪時間 : 月 日 時 個案簽章 : 69

73 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 ( 第 4 次 ) 日期 : 年月日 姓名 : 吸菸狀況 - 想想看什麼時候您可能會想要吸菸 外在因素 - 會讓人想到吸菸 身邊有人吸菸 聞到菸味 有人請菸 看到菸灰缸或打火機 看到賣菸的商店 起床 如廁 三餐飯後 工作休息 睡前 喝酒 喝咖啡 嚼檳榔 家裡 車上 上班地點 喜宴聚餐 進入禁菸區前 離開禁菸區後 內在環境 - 心情起伏 焦慮緊張 焦慮 壓力 心情不好 需要專注 長時間工作 疲憊需要提神 無聊 慶祝 緊張的等待, 如看股票 打麻將 等公車 其他 戒斷症狀 1. 戒菸這段期間是不是有不舒服的感覺或下列症狀? A 焦慮 B 躁動不安 ( 心煩 ) C 注意力不集中 D 心跳變慢 E 食慾增加 F 睡眠障礙 G 頭暈 頭痛 H 疲倦 I 噁心 J 嘔吐 K 腸胃不適 L 皮膚發癢 M 皮膚紅疹 O 無 P 易怒 N 其他 ( 請註明 ) 2. 面對您說的戒斷症狀, 您如何處理? 戒菸狀況評估結果剛戒菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p28) 1. 恭喜與鼓勵 : 給予肯定 試著了解個案是否感覺到戒菸的好處 試著了解個案是否感覺戒菸過程的進步, 如戒菸多久了 戒斷症狀的減輕等 試著了解個案遭遇或預期影響成功戒菸的威脅 : 沮喪 壓力 體重增加 周圍有吸菸者等 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽仍在吸菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p15-18) 1. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽 開始時間 : 點 分 結束時間 : 點 分 總訪談時間 : 分鐘 戒菸衛教人員簽章 : 預約下次面訪時間 : 月 日 時 個案簽章 : 70

74 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 ( 第 5 次 ) 日期 : 年月日 姓名 : 吸菸狀況 - 想想看什麼時候您可能會想要吸菸 外在因素 - 會讓人想到吸菸 身邊有人吸菸 聞到菸味 有人請菸 看到菸灰缸或打火機 看到賣菸的商店 起床 如廁 三餐飯後 工作休息 睡前 喝酒 喝咖啡 嚼檳榔 家裡 車上 上班地點 喜宴聚餐 進入禁菸區前 離開禁菸區後 內在環境 - 心情起伏 焦慮緊張 焦慮 壓力 心情不好 需要專注 長時間工作 疲憊需要提神 無聊 慶祝 緊張的等待, 如看股票 打麻將 等公車 其他 戒斷症狀 1. 戒菸這段期間是不是有不舒服的感覺或下列症狀? A 焦慮 B 躁動不安 ( 心煩 ) C 注意力不集中 D 心跳變慢 E 食慾增加 F 睡眠障礙 G 頭暈 頭痛 H 疲倦 I 噁心 J 嘔吐 K 腸胃不適 L 皮膚發癢 M 皮膚紅疹 O 無 P 易怒 N 其他 ( 請註明 ) 2. 面對您說的戒斷症狀, 您如何處理? 戒菸狀況評估結果剛戒菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p28) 1. 恭喜與鼓勵 : 給予肯定 試著了解個案是否感覺到戒菸的好處 試著了解個案是否感覺戒菸過程的進步, 如戒菸多久了 戒斷症狀的減輕等 試著了解個案遭遇或預期影響成功戒菸的威脅 : 沮喪 壓力 體重增加 周圍有吸菸者等 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽仍在吸菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p15-18) 1. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽 開始時間 : 點 分 結束時間 : 點 分 總訪談時間 : 分鐘 戒菸衛教人員簽章 : 預約下次面訪時間 : 月 日 時 個案簽章 : 71

75 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 ( 第 6 次 ) 日期 : 年月日 姓名 : 吸菸狀況 - 想想看什麼時候您可能會想要吸菸 外在因素 - 會讓人想到吸菸 身邊有人吸菸 聞到菸味 有人請菸 看到菸灰缸或打火機 看到賣菸的商店 起床 如廁 三餐飯後 工作休息 睡前 喝酒 喝咖啡 嚼檳榔 家裡 車上 上班地點 喜宴聚餐 進入禁菸區前 離開禁菸區後 內在環境 - 心情起伏 焦慮緊張 焦慮 壓力 心情不好 需要專注 長時間工作 疲憊需要提神 無聊 慶祝 緊張的等待, 如看股票 打麻將 等公車 其他 戒斷症狀 1. 戒菸這段期間是不是有不舒服的感覺或下列症狀? A 焦慮 B 躁動不安 ( 心煩 ) C 注意力不集中 D 心跳變慢 E 食慾增加 F 睡眠障礙 G 頭暈 頭痛 H 疲倦 I 噁心 J 嘔吐 K 腸胃不適 L 皮膚發癢 M 皮膚紅疹 O 無 P 易怒 N 其他 ( 請註明 ) 2. 面對您說的戒斷症狀, 您如何處理? 戒菸狀況評估結果剛戒菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p28) 1. 恭喜與鼓勵 : 給予肯定 試著了解個案是否感覺到戒菸的好處 試著了解個案是否感覺戒菸過程的進步, 如戒菸多久了 戒斷症狀的減輕等 試著了解個案遭遇或預期影響成功戒菸的威脅 : 沮喪 壓力 體重增加 周圍有吸菸者等 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽仍在吸菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p15-18) 1. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽 開始時間 : 點 分 結束時間 : 點 分 總訪談時間 : 分鐘 戒菸衛教人員簽章 : 預約下次面訪時間 : 月 日 時 個案簽章 : 72

76 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 ( 第 7 次 ) 日期 : 年月日 姓名 : 吸菸狀況 - 想想看什麼時候您可能會想要吸菸 外在因素 - 會讓人想到吸菸 身邊有人吸菸 聞到菸味 有人請菸 看到菸灰缸或打火機 看到賣菸的商店 起床 如廁 三餐飯後 工作休息 睡前 喝酒 喝咖啡 嚼檳榔 家裡 車上 上班地點 喜宴聚餐 進入禁菸區前 離開禁菸區後 內在環境 - 心情起伏 焦慮緊張 焦慮 壓力 心情不好 需要專注 長時間工作 疲憊需要提神 無聊 慶祝 緊張的等待, 如看股票 打麻將 等公車 其他 戒斷症狀 1. 戒菸這段期間是不是有不舒服的感覺或下列症狀? A 焦慮 B 躁動不安 ( 心煩 ) C 注意力不集中 D 心跳變慢 E 食慾增加 F 睡眠障礙 G 頭暈 頭痛 H 疲倦 I 噁心 J 嘔吐 K 腸胃不適 L 皮膚發癢 M 皮膚紅疹 O 無 P 易怒 N 其他 ( 請註明 ) 2. 面對您說的戒斷症狀, 您如何處理? 戒菸狀況評估結果剛戒菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p28) 1. 恭喜與鼓勵 : 給予肯定 試著了解個案是否感覺到戒菸的好處 試著了解個案是否感覺戒菸過程的進步, 如戒菸多久了 戒斷症狀的減輕等 試著了解個案遭遇或預期影響成功戒菸的威脅 : 沮喪 壓力 體重增加 周圍有吸菸者等 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽仍在吸菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p15-18) 1. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽 開始時間 : 點 分 結束時間 : 點 分 總訪談時間 : 分鐘 戒菸衛教人員簽章 : 預約下次面訪時間 : 月 日 時 個案簽章 : 73

77 戒菸衛教暨個案管理紀錄表 ( 第 8 次 ) 日期 : 年月日 姓名 : 吸菸狀況 - 想想看什麼時候您可能會想要吸菸 外在因素 - 會讓人想到吸菸 身邊有人吸菸 聞到菸味 有人請菸 看到菸灰缸或打火機 看到賣菸的商店 起床 如廁 三餐飯後 工作休息 睡前 喝酒 喝咖啡 嚼檳榔 家裡 車上 上班地點 喜宴聚餐 進入禁菸區前 離開禁菸區後 內在環境 - 心情起伏 焦慮緊張 焦慮 壓力 心情不好 需要專注 長時間工作 疲憊需要提神 無聊 慶祝 緊張的等待, 如看股票 打麻將 等公車 其他 戒斷症狀 1. 戒菸這段期間是不是有不舒服的感覺或下列症狀? A 焦慮 B 躁動不安 ( 心煩 ) C 注意力不集中 D 心跳變慢 E 食慾增加 F 睡眠障礙 G 頭暈 頭痛 H 疲倦 I 噁心 J 嘔吐 K 腸胃不適 L 皮膚發癢 M 皮膚紅疹 O 無 P 易怒 N 其他 ( 請註明 ) 2. 面對您說的戒斷症狀, 您如何處理? 戒菸狀況評估結果剛戒菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p28) 1. 恭喜與鼓勵 : 給予肯定 試著了解個案是否感覺到戒菸的好處 試著了解個案是否感覺戒菸過程的進步, 如戒菸多久了 戒斷症狀的減輕等 試著了解個案遭遇或預期影響成功戒菸的威脅 : 沮喪 壓力 體重增加 周圍有吸菸者等 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽仍在吸菸者 - 臨床戒菸服務指引 (p15-18) 1. 提供戒菸的協助 : 強化戒菸意願 了解戒菸困難 傾聽戒菸歷程 2. 處理戒菸遇到的困難 : 臨床戒菸服務指引 (p29) 戒斷症狀強烈而持續 負面情緒 體重增加 缺乏支持 有時又抽 開始時間 : 點 分 結束時間 : 點 分 總訪談時間 : 分鐘 戒菸衛教人員簽章 : 預約下次面訪時間 : 月 日 時 個案簽章 : 74

78 附錄八 醫療院所戒菸服務補助計畫 得申報補助之戒菸藥品項目與補助額度 更新 健保局編碼 B EF B B EG B B B B B B B B B B A EH A EJ A EK B B A T0 A T0 A T0 B T0 A T0 A T0 品名 Nicotinell TTS 30 克菸貼片 30 Nicotinell TTS 20 克菸貼片 20 Nicotinell TTS 10 克菸貼片 10 Nicotinell Fruit 4mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠 ( 水果口味 )4 毫克 Nicotinell Mint 2mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠 ( 薄荷口味 )2 毫克 Nicotinell Fruit 2mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠 ( 水果口味 )2 毫克 Nicotinell Mint 4mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠 ( 薄荷口味 )4 毫克 Nicorette Freshmint medicated chewing-gum 2mg 尼古清薄荷咀嚼錠 2 毫克 Nicorette Freshmint medicated chewing-gum 4mg 尼古清薄荷咀嚼錠 4 毫克 Nicorette chewing gum 4 mg 尼古清口嚼錠 4 公絲 Nicorette chewing gum 2 mg 尼古清口嚼錠 2 公絲 Champix film coated tablet 0.5mg 戒必適 0.5 毫克 Champix film coated tablet 1mg 戒必適 1 毫克 Smokfree Nicotine TDDS 15 淨菸經皮戒菸貼片 15 號 Smokfree Nicotine TDDS 10 淨菸經皮戒菸貼片 10 號 Smokfree Nicotine TDDS 5 淨菸經皮戒菸貼片 5 號 NiQuitin Mint Lozenges 2mg 力抗菸戒菸薄荷片口含錠 2 毫克 NiQuitin Mint Lozenges 4mg 力抗菸戒菸薄荷片口含錠 4 毫克 Buprotrin sustained release F.C. Tablets 150mg "Royal"" 皇佳 " 慮舒妥持續性藥效膜衣綻 150 毫克 Funnix SR Tablets 150mg 輔寧持續性藥效錠 150 毫克 Prewell SR Tablets 150mg "Macro" " 瑪科隆 " 復維樂持續性藥效錠 150 毫克 Wellbutrin Sustained-Release Tablets 150mg 威博雋持續性藥效錠 Bupopin SR Tablets 150mg 必替憂持續藥效錠 150 毫克 Buporin Sustained-Release Tablets 150mg 必博寧持續性藥效錠 150 毫克 成分含量 ( 每片, 顆 ) Nicotine 52.5mg Nicotine 35mg Nicotine 17.5mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg varenicline tartrate 0.5mg varenicline tartrate 1mg Nicotine 31.2mg Nicotine 20.8mg Nicotine 10.4mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg 補助額度 ( 單價 : 元 ) ( 每片, 顆 ) 依健保價 (20.7) 依健保價 (20.7) 依健保價 (22.5) 依健保價 (29.5) 依健保價 (22.5) 依健保價 (25.6) 廠名 台灣諾華股份有限公司 NOVARTIS 嬌生股份有限公司 J & J 輝瑞大藥廠股份有限公司 Pfizer 信東生技股份有限公司 SINTONG 葛蘭素史克藥廠 Glaxo SmithKline 皇佳化學製藥股份有限公司東顥生化科技股份有限公司瑪科隆股份有限公司荷商葛蘭素史克藥廠股份有限公司台灣分公司五洲製藥股份有限公司瑞安大藥廠股份有限公司 75

79 健保局編碼 A T 生效 品名 Bupion SR Tablets 150mg " 信東 " 布憂平持續藥效錠 150 毫克 成分含量 ( 每片, 顆 ) Bupropion HCl 150mg 補助額度 ( 單價 : 元 ) ( 每片, 顆 ) 依健保價 (20.7) 廠名 信東生技股份有限公司 SINTONG 瑞士藥廠股份有限公司 A T 生效 Betetrim S.R. film-coated tablets 150mg 倍得舒持續性藥效膜衣錠 150 毫克 Bupropion HCl 150mg 依健保價 (22.5) 備註 : 醫療院所不得自立名目向戒菸者收取費用, 亦不得囑戒菸者自費或自購藥劑 治療材料或自費檢查 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸藥品部分負擔 每次藥費 ( 按各項戒菸藥品公告額度計算 ) 民眾戒菸藥品部分負擔金額 100 元以下 0 元 101~200 元 201~300 元 301~400 元 401~500 元 501~600 元 601~700 元 701~800 元 801~900 元 901~1000 元 20 元 40 元 60 元 80 元 100 元 120 元 140 元 160 元 180 元 1001 元以上 200 元 註 1 健保 IC 卡上註記 福 字的低收入戶, 可免除戒菸藥品部分負擔 註 2 於山地暨離島地區, 接受醫療院所或藥局戒菸治療服務補助, 可免除戒菸藥品部分負擔 76

80 附錄九醫療院所戒菸服務補助計畫醫療費用申報作業說明...78 申報範例 1: 診所聘請藥師 + 自行調劑 + 部分負擔代號 003/ 申報範例 2: 診所聘請藥師 + 自行調劑 + 部分負擔代號 Z 申報範例 3: 診所未聘藥師 + 直接交付指示用藥 + 部分負擔代號 003/ 申報範例 4: 診所未聘藥師 + 直接交付指示用藥 + 部分負擔代號 Z 申報範例 5: 交付調劑...91 診所申報...91 藥局申報 + 部分負擔代號 003/ 藥局申報 + 部分負擔代號 Z 申報範例 6: 合約藥局直接交付指示用藥...94 藥局直接交付指示用藥申報 + 部分負擔代號 003/ 藥局直接交付指示用藥申報 + 部分負擔代號 Z 申報範例 7: 醫療院所申報戒菸個案追蹤費 E1021C...96 申報範例 8: 藥局申報戒菸個案追蹤費 E1021C...97 申報範例 9: 醫療院所申報戒菸衛教暨個案管理費 E1022C...98 申報範例 10: 藥局申報戒菸衛教暨個案管理費 E1022C

81 中央健康保險局代辦行政院衛生署國民健康局醫療院所戒菸服務補助計畫醫療費用申報作業說明 一 當次就診原因僅係單純接受戒菸治療或同時接受其他項目之醫療服務申報方式如下 : ( 一 ) 單純戒菸, 按以下 二 申報及核付規定 辦理 ( 二 ) 同時接受其他項目之醫療服務 ( 如高血壓治療等 ): 分開二筆申報, 戒菸費用按以下 二 申報及核付規定 辦理 ( 三 ) 以診次為單位申報, 即使同一人同一月份多次就診, 不需將費用合併申報 ( 四 ) 住院或急診期間同步接受戒菸治療服務 : 分開二筆申報, 戒菸費用按以下 二 申報及核付規定 辦理 ( 五 ) 戒菸藥物治療 戒菸個案追蹤 戒菸衛教暨個案管理, 請分開申報 二 申報及核付規定 ( 一 ) 請各醫事機構每月併健保醫療費用向中央健康保險局各業務組申請, 採代收代付之原則辦理, 並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法核付費用, 如經國民健康局審核發現有溢領及不符規定者, 得請中央健康保險局各業務組追繳費用 ( 二 ) 醫療院所申報表格填寫規定 1 醫療服務金額( 點數 ) 申報總表 : 該類案件請併入 西醫專案案件 件數及申請金額申報 2 醫療服務金額( 點數 ) 清單 : (1) 案件分類 :B7( 代辦門診戒菸治療試辦計畫 ) (2) 就醫序號 : 代碼 IC07 (3) 部分負擔代號 : 003: 合於社會救助法規定之低收入戶之保險對象 ( 第五類之保險對象 ), 部分負擔金額請填 0 007: 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔金額請填 0( 詳 免戒菸藥品部分負擔之山地原住民暨離島地區一覽表 ) Z00: 部分負擔金額, 依 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸藥品部分負擔填寫 (4) 主診斷代號 ( 國際疾病分類碼 ):305.1(Tobacco use disorder) 78

82 (5) 給藥日份 : 每次開藥量以週 (7 日 14 日 21 日或 28 日 ) 為單位, 依專業判斷並參考臨床戒菸服務指引, 最多開 4 週 (28 日 ) (6) 藥事服務費項目代號及藥事服務費 : 請依實際情形填寫 藥事服務費 之支付代碼及金額 ; 若處方 交付調劑, 則開立處方之醫療院所 免填 (7) 行政協助項目部分負擔 : 免部份負擔代碼 者, 填寫應收部份負擔金額 ;Z00 者 免填 (8) 合計金額 : 醫令清單之醫令類別為 1 2 及藥事服務費之加總 (9) 部分負擔金額 :Z00 應填寫部分負擔金額 ; 免部分負擔, 請填 0 (10) 申請金額 : 扣除部分負擔淨額 (11) 其他項目 : 按現行申報作業規定辦理 3 醫療服務醫令清單: (1) 尼古丁替代藥物 (NRT) 非尼古丁替代藥物(bupropion HCl varenicline tartrate): 自行調劑, 醫令類別請填 1: 用藥明細, 藥品代號 補助額度 ( 單價 ) 請依國民健康局核准之藥品代碼 補助額度 ( 單價 ) 填寫 ; 交付調劑, 醫令類別請填 4, 藥品代號 補助額度 ( 單價 ) 請依國民健康局核准之藥品代碼 補助額度 ( 單價 ) 填寫, 金額 ( 點數 ) 請填 0 (2) 戒菸治療服務費 吸菸孕婦轉介費 戒菸個案追蹤費 或 戒菸衛教暨個案管理費 : 醫令類別請填 2, 項目代號請依附件之支付代碼及金額填寫 ( 戒菸衛教暨個案管理費, 係由完成 48 小時訓練且經國民健康局或各縣市衛生局認證之戒菸衛教人員, 於合約醫療院所或藥局內, 以面對面的方式進行戒菸衛教及個案管理服務, 並做成紀錄 ) ( 三 ) 藥局申報表格填寫規定 1 藥局醫療服務金額( 點數 ) 申報總表 : 該類案件請併入 一般處方調劑 件數及申請金額申報 2 藥局醫療服務金額( 點數 ) 清單 : (1) 交付調劑 A. 案件分類 :5( 代辦門診戒菸計畫 - 藥局適用 ) B. 就醫序號 : 代碼 IC07 C. 部分負擔代號 : 003: 合於社會救助法規定之低收入戶之保險對象 ( 第五類之保險對象 ), 部分負擔金額請填 0 79

83 007: 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔金額請填 0( 詳 免戒菸藥品部分負擔之山地原住民暨離島地區一覽表 ) Z00: 部分負擔金額, 依 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸藥品部分負擔填寫 D. 主診斷代號 ( 國際疾病分類碼 ):305.1(Tobacco use disorder) E. 給藥日份 : 每次開藥量以週 (7 日 14 日 21 日或 28 日 ) 為單位, 依專業判斷並參考臨床戒菸服務指引, 最多開 4 週 (28 日 ) F. 藥事服務費項目代號及藥事服務費 : 請依實際調劑情形填寫 藥事服務費 之支付代碼及金額 G. 行政協助項目部分負擔 : 免部份負擔代碼 者, 填寫應收部份負擔金額 ;Z00 者 免填 H. 合計金額 : 醫令清單之醫令類別為 1 及藥事服務費之加總 I. 部分負擔金額 :Z00 填寫應部分負擔金額 ; 免部分負擔者, 請填 0 J. 申請金額 : 扣除部分負擔淨額 K. 其他項目 : 按現行申報作業規定辦理 (2) 合約藥局直接交付指示用藥 A. 案件分類 :5( 代辦門診戒菸計畫 - 藥局適用 ) B. 原處方服務機構之案件分類 原處方服務機構之特定治療項目代號 就醫科別 診治醫師代號 : 免填 C. 原處方服務機構代號 : 填 N D. 就醫日期 : 請填藥局直接交付指示用藥之日期 E. 就醫序號 : 代碼 IC07 F. 部分負擔代號 : 003: 合於社會救助法規定之低收入戶之保險對象 ( 第五類之保險對象 ), 部分負擔金額請填 0 007: 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔金額請填 0( 詳 免戒菸藥品部分負擔之山地原住民暨離島地區一覽表 ) Z00: 部分負擔金額, 依 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸藥品部分負擔填寫 80

84 G. 主診斷代號 ( 國際疾病分類碼 ):305.1(Tobacco use disorder) H. 給藥日份 : 每次開藥量以週 (7 日 14 日 21 日或 28 日 ) 為單位, 依專業判斷並參考臨床戒菸服務指引, 最多開 4 週 (28 日 ) I. 案件來源註記 : 藥局直接交付指示用藥, 請填註記代碼 1 J. 合計金額 : 醫令清單之醫令類別為 1 及藥事服務費之加總 K. 藥事服務費項目代號及藥事服務費 : 請依實際調劑情形填寫 藥事服務費 之支付代碼及金額 L. 行政協助項目部分負擔 : 免部份負擔代碼 者, 填寫應收部份負擔金額 ;Z00 者 免填 M. 部分負擔金額 :Z00 填寫應部分負擔金額 ; 免部分負擔者, 請填 0 N. 申請金額 : 扣除部分負擔淨額 O. 其他項目 : 按現行申報作業規定辦理 (3) 合約藥局提供 戒菸個案追蹤 或 戒菸衛教暨個案管理 : 比照 (2) 合約藥局直接交付指示用藥 申報, 惟 : A. 就醫日期 : 合約藥局提供 戒菸個案追蹤 或 戒菸衛教暨個案管理 之日期 B. 給藥日份 :0 C. 行政協助項目部分負擔 : 免部份負擔代碼 者, 填寫 0 ; Z00 者 免填 D. 合計金額 : 醫令清單之醫令類別為 2 加總 E. 部分負擔金額 :0 F. 其他項目 : 按現行申報作業規定辦理 3 藥局醫療服務醫令清單: (1) 交付調劑, 尼古丁替代藥物 (NRT) 非尼古丁替代藥物(bupropion HCl varenicline tartrate), 醫令類別請填 1: 用藥明細, 藥品代號 補助額度 ( 單價 ) 請依國民健康局核准之藥品代碼 補助額度 ( 單價 ) 填寫 ; 合約藥局直接交付指示用藥, 尼古丁替代藥物 (NRT) 之醫令類別請填 1: 用藥明細, 藥品代號 補助額度 ( 單價 ) 請依國民健康局核准之藥品代碼 補助額度 ( 單價 ) 填寫 (2) 合約藥局辦理 戒菸個案追蹤費 或 戒菸衛教暨個案管理費 : 醫令類 81

85 別請填 2, 項目代號請依附件之支付代碼及金額填寫 ( 戒菸衛教暨個案管理費, 係由完成 48 小時訓練且經國民健康局或各縣市衛生局認證之戒菸衛教人員, 於合約醫療院所 藥局內, 以面對面的方式進行戒菸衛教及個案管理服務, 並做成紀錄 ) 三 有關醫療院所戒菸服務給藥兩診次間隔天數未達 6 天 申報之主次診斷非為 ICD-9-CM305.1 及未登錄 醫療院所戒菸服務系統 而申報費用者, 納入電腦檢核自動核扣費用, 且不再接受補申報 82

86 四 醫療院所戒菸服務計畫醫療費用支付代碼 金額 核准申報之戒菸藥物及戒 菸藥品部分負擔, 詳如下表.. 戒菸治療服務費用申報項目名稱項目代號補助金額備註 戒菸治療服務費 ( 藥物治療 + 簡短諮詢 + 個案追蹤管理 ) 吸菸孕婦轉介費 ( 轉介至本局戒菸專線 ) 藥事服務費 1. 診所自行調劑 ( 醫師調劑 ) ( 藥師調劑 ) 2. 特約藥局調劑 3. 地區醫院調劑 4. 區域醫院調劑 5. 醫學中心調劑 E1006C E1007C E1008C 250 元 次 ( 藥品自行調劑 ) 270 元 次 ( 藥品交付調劑 ) 100 元 / 該次懷孕 無論該次就診僅為戒菸治療或同時接受其他疾病治療, 只要同時開立含戒菸藥物處方每次均給付 須郵寄轉介資料及同意書, 並給予衛教宣導資料 婦產科人員如只轉介不須經訓練認證, 但建議參與菸害及戒菸相關課程 E1009D 11 元 / 次開立乙週戒菸治療服務藥物 E1010D 21 元 / 次 開立連續兩週及其以上戒菸治療服務藥物 E1011C 21 元 / 次開立乙週戒菸治療服務藥物 E1012C 32 元 / 次 開立連續兩週及其以上戒菸治療服務藥物 E1013B 32 元 / 次開立乙週戒菸治療服務藥物 E1014B 42 元 / 次 開立連續兩週及其以上戒菸治療服務藥物 E1015B 32 元 / 次開立乙週戒菸治療服務藥物 E1016B 42 元 / 次 開立連續兩及其以上週戒菸治療服務藥物 E1017A 42 元 / 次開立乙週戒菸治療服務藥物 E1018A 53 元 / 次 開立連續兩週及其以上戒菸治療服務藥物 E1019A 42 元 / 次開立乙週戒菸治療服務藥物 E1020A 53 元 / 次 戒菸個案追蹤費 E1021C 50 元 / 次 戒菸衛教暨個案管理費 E1022C 100 元 / 次 開立連續兩週及其以上戒菸治療服務藥物個案初診日起第 3 個月 ( 第 天 ) 及第 6 個月 ( 第 天 ) 進行輔導及追蹤 * 就醫日期 為 VPN 系統 ( 醫療院所戒菸服務系統 ) 追蹤日期由完成 48 小時訓練且經國民健康局或各縣市衛生局認證之戒菸衛教人員, 以面對面的方式進行戒菸衛教及個案管理服務, 並做成紀錄 83

87 健保局編碼 B EF B B EG B B B B B B B B B B A EH A EJ A EK B B A T0 A T0 A T0 B T0 A T0 A T0 醫療院所戒菸服務補助計畫 得申報補助之戒菸藥品項目與補助額度 品名 Nicotinell TTS 30 克菸貼片 30 Nicotinell TTS 20 克菸貼片 20 Nicotinell TTS 10 克菸貼片 10 Nicotinell Fruit 4mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠 ( 水果口味 )4 毫克 Nicotinell Mint 2mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠 ( 薄荷口味 )2 毫克 Nicotinell Fruit 2mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠 ( 水果口味 )2 毫克 Nicotinell Mint 4mg Chewing Gum 克菸咀嚼錠 ( 薄荷口味 )4 毫克 Nicorette Freshmint medicated chewing-gum 2mg 尼古清薄荷咀嚼錠 2 毫克 Nicorette Freshmint medicated chewing-gum 4mg 尼古清薄荷咀嚼錠 4 毫克 Nicorette chewing gum 4 mg 尼古清口嚼錠 4 公絲 Nicorette chewing gum 2 mg 尼古清口嚼錠 2 公絲 Champix film coated tablet 0.5mg 戒必適 0.5 毫克 Champix film coated tablet 1mg 戒必適 1 毫克 Smokfree Nicotine TDDS 15 淨菸經皮戒菸貼片 15 號 Smokfree Nicotine TDDS 10 淨菸經皮戒菸貼片 10 號 Smokfree Nicotine TDDS 5 淨菸經皮戒菸貼片 5 號 NiQuitin Mint Lozenges 2mg 力抗菸戒菸薄荷片口含錠 2 毫克 NiQuitin Mint Lozenges 4mg 力抗菸戒菸薄荷片口含錠 4 毫克 Buprotrin sustained release F.C. Tablets 150mg "Royal"" 皇佳 " 慮舒妥持續性藥效膜衣綻 150 毫克 Funnix SR Tablets 150mg 輔寧持續性藥效錠 150 毫克 Prewell SR Tablets 150mg "Macro" " 瑪科隆 " 復維樂持續性藥效錠 150 毫克 Wellbutrin Sustained-Release Tablets 150mg 威博雋持續性藥效錠 Bupopin SR Tablets 150mg 必替憂持續藥效錠 150 毫克 Buporin Sustained-Release Tablets 150mg 必博寧持續性藥效錠 150 毫克 成分含量 ( 每片, 顆 ) Nicotine 52.5mg Nicotine 35mg Nicotine 17.5mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Nicotine 4mg Nicotine 2mg varenicline tartrate 0.5mg varenicline tartrate 1mg Nicotine 31.2mg Nicotine 20.8mg Nicotine 10.4mg Nicotine 2mg Nicotine 4mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg Bupropion HCl 150mg 補助額度 ( 單價 : 元 ) ( 每片, 顆 ) 依健保價 (20.7) 依健保價 (20.7) 依健保價 (22.5) 依健保價 (29.5) 依健保價 (22.5) 依健保價 (25.6) 廠名 台灣諾華股份有限公司 NOVARTIS 嬌生股份有限公司 J & J 輝瑞大藥廠股份有限公司 Pfizer 信東生技股份有限公司 SINTONG 葛蘭素史克藥廠 Glaxo SmithKline 皇佳化學製藥股份有限公司東顥生化科技股份有限公司瑪科隆股份有限公司荷商葛蘭素史克藥廠股份有限公司台灣分公司五洲製藥股份有限公司瑞安大藥廠股份有限公司 84

88 健保局編碼 A T 生效 品名 Bupion SR Tablets 150mg " 信東 " 布憂平持續藥效錠 150 毫克 成分含量 ( 每片, 顆 ) Bupropion HCl 150mg 補助額度 ( 單價 : 元 ) ( 每片, 顆 ) 依健保價 (20.7) 廠名 信東生技股份有限公司 SINTONG 瑞士藥廠股份有限公司 A T 生效 Betetrim S.R. film-coated tablets 150mg 倍得舒持續性藥效膜衣錠 150 毫克 Bupropion HCl 150mg 依健保價 (22.5) 備註 : 醫療院所不得自立名目向戒菸者收取費用, 亦不得囑戒菸者自費或自購藥劑 治療材料或自費檢查 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸藥品部分負擔 每次藥費 ( 按各項戒菸藥品公告額度計算 ) 民眾戒菸藥品部分負擔金額 100 元以下 0 元 101~200 元 201~300 元 301~400 元 401~500 元 501~600 元 601~700 元 701~800 元 801~900 元 901~1000 元 20 元 40 元 60 元 80 元 100 元 120 元 140 元 160 元 180 元 1001 元以上 200 元 註 1 健保 IC 卡上註記 福 字的低收入戶, 可免除戒菸藥品部分負擔 註 2 於山地暨離島地區, 接受醫療院所戒或藥局菸治療服務補助, 可免除戒菸藥品部分負擔 85

89 免戒菸藥品部分負擔之山地原住民暨離島地區一覽表 縣別 山地原住民郷 ( 區 ) 離島鄉 新北市 烏來區 桃園縣 復興鄉 新竹縣 五峰鄉 尖石鄉 苗栗縣 泰安鄉 台中市 和平區 南投縣 仁愛鄉 信義鄉 嘉義縣 阿里山鄉 高雄市 那瑪夏區 桃源區 茂林區 屏東縣 三地門鄉 霧台鄉 瑪家鄉 泰武鄉 琉球鄉來義鄉 春日鄉 獅子鄉 牡丹鄉 宜蘭縣 大同鄉 南澳鄉 花蓮縣 秀林鄉 萬榮鄉 卓溪鄉 台東縣 海端鄉 延平鄉 金峰鄉 達仁鄉 綠島鄉蘭嶼鄉 澎湖縣 馬公市 湖西鄉 白沙鄉 西嶼鄉 望安鄉 七美鄉 金門縣 金城鎮 金寧鄉 金沙鎮 烈嶼鄉 金湖鎮 烏坵 連江縣 南竿鄉 北竿鄉 莒光鄉 東引鄉 86

90 申報範例 1: 診所聘請藥師 + 自行調劑 + 部分負擔代號 003/007 * 部分負擔代號 003, 合於社會救助法規定之低收入戶之保險對象 ( 第五類之保險對象 ), 部分負擔金額請填 0 * 部分負擔代號 007, 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔金額請填 0 流水編號資料格式服務機構費用年月申報類別案件分類 001 門診費用明細 XXXX 101 年 09 月送核 B7 就醫日期 :101 年 09 月 01 日治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 家醫科 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 部分負擔代號 :003( 或 007) 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 14 日 21 日或 28 日 ) 處方調劑方式 : 自行調劑 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 9 E1011C 藥事服務費 ( 診所自行調劑 ) E1006C 戒菸治療服務費 B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :546 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :250 診察費 :0 E1011C 藥事服務費 :21 行政協助項目部分負擔 :100 合計金額 ( 點數 ):817 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):817 ( 扣除部分負擔淨額 ) 備註 1 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 備註 2 戒菸藥品中之尼古丁製劑如貼片 口嚼錠屬 醫師 藥師 藥劑生指示用藥, 為推廣戒菸治療服務計劃公共衛生業務, 協助戒菸之政策, 醫師得直接交付戒菸指示用藥予個案 診所 (1) 醫師自行調劑, 或 (2) 聘請藥師調劑, 得申報藥事服務費 Bupropion HCl varenicline tartrate 屬 處方用藥, 仍須依照健保規定辦理, 即醫師未具藥師資格且醫療院所未聘藥師, 則請釋出處方 87

91 申報範例 2: 診所聘請藥師 + 自行調劑 + 部分負擔代號 Z00 * 部分負擔代號 Z00, 部分負擔金額, 請依 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸藥品部分負擔填寫 流水編號資料格式服務機構費用年月申報類別案件分類 001 門診費用明細 XXXX 101 年 09 月送核 B7 就醫日期 :101 年 09 月 01 日治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 家醫科 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 部分負擔代號 :Z00 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 14 日 21 日或 28 日 ) 處方調劑方式 : 自行調劑 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 9 E1011C 藥事服務費 ( 診所自行調劑 ) E1006C 戒菸治療服務費 B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :546 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :250 診察費 :0 E1011C 藥事服務費 :21 行政協助項目部分負擔 : 免填合計金額 ( 點數 ):817 部分負擔金額 ( 點數 ):100 申請金額 ( 點數 ):717 ( 扣除部分負擔淨額 ) 備註 1 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 備註 2 戒菸藥品中之尼古丁製劑如貼片 口嚼錠屬 醫師 藥師 藥劑生指示用藥, 為推廣戒菸治療服務計劃公共衛生業務, 協助戒菸之政策, 醫師得直接交付戒菸指示用藥予個案 診所 (1) 醫師自行調劑, 或 (2) 聘請藥師調劑, 得申報藥事服務費 Bupropion HCl varenicline tartrate 屬 處方用藥, 仍須依照健保規定辦理, 即醫師未具藥師資格且醫療院所未聘藥師, 則請釋出處方 88

92 申報範例 3: 診所未聘藥師 + 直接交付指示用藥 + 部分負擔代號 003/007 * 部分負擔代號 003, 合於社會救助法規定之低收入戶之保險對象 ( 第五類之保險對象 ), 部分負擔金額請填 0 * 部分負擔代號 007, 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔金額請填 0 流水編號資料格式服務機構費用年月申報類別案件分類 001 門診費用明細 XXXX 101 年 09 月送核 B7 就醫日期 :101 年 09 月 01 日治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 家醫科 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 部分負擔代號 :003( 或 007) 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 14 日 21 日或 28 日 ) 處方調劑方式 : 自行調劑 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 9 E1009D 藥事服務費 ( 診所自行調劑 ) E1006C 戒菸治療服務費 B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :546 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :250 診察費 :0 E1009D 藥事服務費 :11 行政協助項目部分負擔 :100 合計金額 ( 點數 ):807 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):807 ( 扣除部分負擔淨額 ) 備註 1 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 備註 2 戒菸藥品中之尼古丁製劑如貼片 口嚼錠屬 醫師 藥師 藥劑生指示用藥, 為推廣戒菸治療服務計劃公共衛生業務, 協助戒菸之政策, 醫師得直接交付戒菸指示用藥予個案 診所 (1) 醫師自行調劑, 或 (2) 聘請藥師調劑, 得申報藥事服務費 Bupropion HCl varenicline tartrate 屬 處方用藥, 仍須依照健保規定辦理, 即醫師未具藥師資格且醫療院所未聘藥師, 則請釋出處方 89

93 申報範例 4: 診所未聘藥師 + 直接交付指示用藥 + 部分負擔代號 Z00 * 部分負擔代號 Z00, 部分負擔金額, 請依 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸藥品部分負擔填寫 流水編號資料格式服務機構費用年月申報類別案件分類 001 門診費用明細 XXXX 101 年 09 月送核 B7 就醫日期 :101 年 09 月 01 日治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 家醫科 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 部分負擔代號 :Z00 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 處方調劑方式 : 自行調劑 14 日 21 日或 28 日 ) 醫令類別項目代號診療項目或藥品名稱規格用法 / 用量給藥天數總量單價 金額 ( 點數 ) 9 E1009D 藥事服務費 ( 診所自行調劑 ) E1006C 戒菸治療服務費 B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :546 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :250 診察費 :0 E1009D 藥事服務費 :11 行政協助項目部分負擔 : 免填合計金額 ( 點數 ):807 部分負擔金額 ( 點數 ):100 申請金額 ( 點數 ):707 ( 扣除部分負擔淨額 ) 備註 1 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 備註 2 戒菸藥品中之尼古丁製劑如貼片 口嚼錠屬 醫師 藥師 藥劑生指示用藥, 為推廣戒菸治療服務計劃公共衛生業務, 協助戒菸之政策, 醫師得直接交付戒菸指示用藥予個案 診所 (1) 醫師自行調劑, 或 (2) 聘請藥師調劑, 得申報藥事服務費 Bupropion HCl varenicline tartrate 屬 處方用藥, 仍須依照健保規定辦理, 即醫師未具藥師資格且醫療院所未聘藥師, 則請釋出處方 90

94 申報範例 5: 交付調劑 * 部分負擔代號 003, 合於社會救助法規定之低收入戶之保險對象 ( 第五類之保險對象 ), 部分負擔金額請填 0 * 部分負擔代號 007, 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔金額請填 0 * 部分負擔代號 Z00, 部分負擔金額, 請依 醫療院所戒菸服務補助計畫 戒菸 藥品部分負擔填寫 診所申報 流水編號資料格式服務機構費用年月申報類別案件分類 001 門診費用明細 XXXX 101 年 09 月送核 B7 就醫日期 :101 年 09 月 01 日 治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日 姓名 : 要戒菸 就醫科別 : 家醫科 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日 身分證統一編號 :E100XXXXXX 部分負擔代號 :Z00 ( 若為第五類之保險對象, 部分負擔代碼請填 003 / 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔代碼請填 007 ) 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 處方調劑方式 : 交付調劑 14 日 21 日或 28 日 ) 醫令類別項目代號診療項目或藥品名稱規格用法 / 用量給藥天數總量單價 金額 ( 點數 ) 2 E1007C 戒菸治療服務費 B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD ( 交付調劑 ) 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :270 診察費 :0 藥事服務費 :0 行政協助項目部分負擔 : 部分負擔代碼 Z00 免填 ; 部分負擔代碼 者, 填 0 合計金額 ( 點數 ):270 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):270 ( 扣除部分負擔淨額 ) 備註 : 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必 要欄位, 請依健保局申報規定辦理 91

95 藥局申報 + 部分負擔代號 003/007 流水編號 資料格式 原處方服務機構代號 服務機構代號費用年月申報類別案件分類 001 特約藥局 XXXX XXXXXXXXXX 101 年 09 月送核 5 就醫 ( 處方 ) 日期 :101 年 09 月 01 日 調劑日期 :101 年 09 月 01 日 姓名 : 要戒菸 就醫科別 : 家醫科 部分負擔代號 :003 ( 於山地原住民暨離島地 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日 身分證統一編號 :E100XXXXXX 區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔代碼請填 007 ) 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 案件來源註記 :2 ( 建議填寫 ) 14 日 21 日或 28 日 ) 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 9 E1013B 藥事服務費 ( 特約藥局調劑 ) B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :546 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診察費 :0 E1013B 藥事服務費 :32 行政協助部分負擔點數 :100 合計金額 ( 點數 ):578 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):578 ( 扣除戒菸藥品部分負擔淨額 ) 備註 : 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 92

96 藥局申報 + 部分負擔代號 Z00 流水編號 資料格式 原處方服務機構代號 服務機構代號費用年月申報類別案件分類 001 特約藥局 XXXX XXXXXXXXXX 101 年 09 月送核 5 就醫 ( 處方 ) 日期 :101 年 09 月 01 日調劑日期 :101 年 09 月 01 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 家醫科 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 部分負擔代號 :Z00 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 案件來源註記 :2 ( 建議填寫 ) 14 日 21 日或 28 日 ) 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 9 E1013B 藥事服務費 ( 特約藥局調劑 ) B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :546 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診察費 :0 E1013B 藥事服務費 :32 行政協助部分負擔點數 : 免填合計金額 ( 點數 ):578 部分負擔金額 ( 點數 ):100 申請金額 ( 點數 ):478 ( 扣除戒菸藥品部分負擔淨額 ) 備註 : 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 93

97 申報範例 6: 合約藥局直接交付指示用藥合約藥局直接交付指示用藥申報 + 部分負擔代號 003/007 流水編號 資料格式 原處方服務機構代號 服務機構代號費用年月申報類別案件分類 001 特約藥局 N XXXXXXXXXX 101 年 09 月送核 5 就醫 ( 處方 ) 日期 :101 年 09 月 01 日請填藥局直接交付指示用藥日期 調劑日期 :101 年 09 月 01 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 免填 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 案件來源註記 :1 ( 必填 ) 14 日 21 日或 28 日 ) 部分負擔代號 :003 ( 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔代碼請填 007 ) 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 9 E1013B 藥事服務費 ( 特約藥局調劑 ) B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :546 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診察費 :0 藥事服務費 :32 行政協助部分負擔點數 :100 合計金額 ( 點數 ):578 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):578 ( 扣除戒菸藥品部分負擔淨額 ) 備註 : 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 94

98 合約藥局直接交付指示用藥申報 + 部分負擔代號 Z00 流水編號 資料格式 原處方服務機構代號 服務機構代號費用年月申報類別案件分類 001 特約藥局 N XXXXXXXXXX 101 年 09 月送核 5 就醫 ( 處方 ) 日期 :101 年 09 月 01 日請填藥局直接交付指示用藥日期 調劑日期 :101 年 09 月 01 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 免填 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 部分負擔代號 :Z00 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :7 天 ( 給藥日份限定為 :7 日 案件來源註記 :1 ( 必填 ) 14 日 21 日或 28 日 ) 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 9 E1013B 藥事服務費 ( 特約藥局調劑 ) B EF NICOTINELL-PATCH 30cm² QD 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :546 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診察費 :0 藥事服務費 :32 行政協助部分負擔點數 : 免填合計金額 ( 點數 ):578 部分負擔金額 ( 點數 ):100 申請金額 ( 點數 ):478 ( 扣除戒菸藥品部分負擔淨額 ) 備註 : 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 95

99 申報範例 7: 醫療院所申報戒菸個案追蹤費 E1021C 流水編號資料格式服務機構代號費用年月申報類別案件分類 001 門診費用明細 XXXX 101 年 09 月送核 B7 就醫日期 :101 年 12 月 01 日 * 就醫日期 為 VPN 系統 ( 醫療院所戒菸服務系統 ) 之追蹤日期 治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 家醫科 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 部分負擔代號 :Z00 ( 若為第五類之保險對象, 部分負擔代碼請填 003 / 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔代碼請填 007 ) 給藥日份 :0 處方調劑方式 : 未開藥品處方 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 2 E1021C 戒菸個案追蹤費 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :50 診察費 :0 藥事服務費 :0 行政協助項目部分負擔 : 部分負擔代碼 Z00 免填 ; 部分負擔代碼 者, 填 0 合計金額 ( 點數 ):50 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):50 ( 扣除戒菸藥品部分負擔淨額 ) 備註 : 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 96

100 申報範例 8: 合約藥局申報戒菸個案追蹤費 E1021C 流水編號資料格式服務機構代號費用年月申報類別案件分類 001 特約藥局 XXXX 101 年 09 月送核 5 就醫日期 :101 年 12 月 01 日 * 就醫日期 為 VPN 系統 ( 醫療院所戒菸服務系統 ) 之追蹤日期 治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 免填 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :0 案件來源註記 :1 ( 必填 ) 部分負擔代號 :Z00 ( 若為第五類之保險對象, 部分負擔代碼請填 003 / 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔代碼請填 007 ) 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 2 E1021C 戒菸個案追蹤費 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :50 診察費 :0 藥事服務費 :0 行政協助項目部分負擔 : 部分負擔代碼 Z00 免填 ; 部分負擔代碼 者, 填 0 合計金額 ( 點數 ):50 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):50 ( 扣除戒菸藥品部分負擔淨額 ) 備註 : 請依診次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 97

101 申報範例 9: 醫療院所申報戒菸衛教暨個案管理費 E1022C 流水編號資料格式服務機構代號費用年月申報類別案件分類 001 門診費用明細 XXXX 101 年 09 月送核 B7 就醫日期 :101 年 12 月 01 日 * 就醫日期 為 VPN 系統 ( 醫療院所戒菸服務系統 ) 之追蹤日期 治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 家醫科 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 部分負擔代號 :Z00 ( 若為第五類之保險對象, 部分負擔代碼請填 003 / 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔代碼請填 007 ) 給藥日份 :0 處方調劑方式 : 未開藥品處方 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 2 E1022C 戒菸衛教暨個案管理費 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :100 診察費 :0 藥事服務費 :0 行政協助項目部分負擔 : 部分負擔代碼 Z00 免填 ; 部分負擔代碼 者, 填 0 合計金額 ( 點數 ):100 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):100 ( 扣除戒菸藥品部分負擔淨額 ) 備註 : 請依人次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 98

102 申報範例 10: 合約藥局申報戒菸衛教暨個案管理費 E1022C 流水編號資料格式服務機構代號費用年月申報類別案件分類 001 特約藥局 XXXX 101 年 09 月送核 5 就醫日期 :101 年 12 月 01 日 * 就醫日期 為 VPN 系統 ( 醫療院所戒菸服務系統 ) 之追蹤日期 治療結束日期 :101 年 XX 月 XX 日姓名 : 要戒菸就醫科別 : 免填 就醫序號 :IC07 出生年月日 :060 年 01 月 01 日身分證統一編號 :E100XXXXXX 主診斷及次診斷 ( 國際疾病分類碼 ): xxx 3.xxx 給藥日份 :0 案件來源註記 :1 ( 必填 ) 部分負擔代號 :Z00 ( 若為第五類之保險對象, 部分負擔代碼請填 003 / 於山地原住民暨離島地區, 接受醫療院所戒菸治療服務補助, 部分負擔代碼請填 007 ) 醫令類別項目代號診療項目或藥品 材料名稱規格藥品使用頻率給藥日份總量單價 金額 ( 點數 ) 2 E1022C 戒菸衛教暨個案管理費 用藥明細金額 ( 點數 ) 小計 :0 診療明細金額 ( 點數 ) 小計 :100 診察費 :0 藥事服務費 :0 行政協助項目部分負擔 : 部分負擔代碼 Z00 免填 ; 部分負擔代碼 者, 填 0 合計金額 ( 點數 ):100 部分負擔金額 ( 點數 ):0 申請金額 ( 點數 ):100 ( 扣除戒菸藥品部分負擔淨額 ) 備註 : 請依人次申報, 同月份同一人若有多次戒菸費用, 不需合併加總 ; 其他未載明之申報必要欄位, 請依健保局申報規定辦理 99

103 衛生署國民健康局 醫療院所戒菸服務補助計畫 查核說明 為提高行政效率, 本局委由中央健康保險局代辦申報醫療費用之審核 : 一 如有下列情形將予核扣或不支付費用 : 附錄十 ( 一 ) 非合約醫療院所或藥局 ( 二 ) 非合約醫師 藥師或戒菸衛教人員 ( 三 ) 不符合本計畫收案對象 ( 四 ) 金額不符 ( 五 ) 療程超過 90 天及藥品補助超過 8 週等 ( 六 ) 主診斷代號 鍵入錯誤 ( 七 ) 兩診次間隔天數未達 6 天 ( 八 ) 未登錄上傳 醫療院所戒菸服務系統 而申報費用 ( 九 ) 未於 應追蹤日期 內完成追蹤上傳 醫療院所戒菸服務系統 而申報費用者 ( 十 ) 申報資料與紀錄不符 ( 十一 ) 病歷記載不完整無法支持其治療內容 ( 十二 ) 不正常浮濫使用戒菸藥品 ( 十三 ) 醫療品質不符專業認定 請貴院所或藥局確認資料無誤再進行申報 二 針對抽審個案, 貴院所或藥局應檢送下列文件 : ( 一 ) 病歷紀錄影本 醫療院所戒菸服務補助計畫個案紀錄表 影本或 醫療戒菸服務系統 戒菸者就醫資料 ( 由網路瀏覽器列印 ) 各乙份 ( 二 ) 凡送專業審查之醫療費用案件, 病歷之書寫及製作, 應符合下列規定 : 1 病歷( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整, 送審之病歷資料, 若經兩位審查醫師會審, 仍無法辨識者, 則逕刪減相關醫療費用 2 病歷之製作, 應符合下列規定 : (1) 病歷應有首頁及內容 首頁填寫病患基本資料 ( 病人姓名 出生年 月 日 性別 住址 聯絡方式 ) 初診日期( 初診日期為該病患首次至該醫療院所首次看診之日期 ) 或職業 內容填寫就診日期 病患主訴 檢查發現 醫師診斷及處方等資料 (2) 以電腦製作病歷時, 應將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印剪貼於病歷紙頁上, 並由診治醫師簽名或蓋章 病歷影本應為前述病歷之影本 (3) 病歷 處方等若有塗改修正時, 依醫療法第六十八條規定, 請勿塗毀, 而應以畫線刪除, 再於其旁修正 修正後再於其旁由該診治醫師簽章 ( 三 ) 如有申報 吸菸孕婦轉介費 者, 請另檢附該案件之 醫療院所轉介戒菸專線服務中心申請單 及 行政院衛生署國民健康局醫療院所轉介戒菸專線同意書 影本各乙份 100

104 附錄十一 醫療院所戒菸服務補助計畫調查表 ( 醫療院所或藥局名稱 ) 品名劑型 所使用之戒菸治療藥品 成分含量或型號 進價 (NT$/ 盒 ) 平均每月服務人次 醫師或藥師對本計畫之意見 民眾對本計畫之意見 備註 : 請貴院所或藥局於開始提供戒菸服務三個月內填妥本表, 寄回 國民健康局戒菸治療管理中心, 地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3, 或傳真至 敬請合作, 謝謝!( 若有相關問題, 請電詢 (02) 轉 14 或 17) 本計畫負責醫師或藥師 : 聯絡電話 :( ) 101

105 醫療院所轉介戒菸專線服務中心申請單 附錄十二 轉介單位 轉介日期 機構代號 聯絡電話 轉介聯絡人 傳真電話 基本資料 姓名 性別 男 女 出生 年 月 日 身份證字號 身分 一般 孕婦 ( 懷孕 週 ) 電話 時 時方便聯絡時間聯絡方式手機 時 時 地址 ( ) 郵遞區號 中心去電, 若家人接聽, 是否可直接表明為 戒菸專線服務中心? 是 否 抽菸狀況 1. 起床後多久抽第一支菸? 5 分鐘內 (3) 5-30 分鐘 (2) 分鐘 (1) 60 分鐘後 (0) 2. 在禁菸區不能吸菸會讓您難忍受嗎? 是 (1) 否 (0) 3. 哪根菸是您最難放棄的? 早晨的第一支菸 (1) 其他 (0) 4. 您一天最多抽幾支菸? 31 支以上 (3) 支 (2) 支 (1) 10 支或更少 (0) 5. 起床後幾小時內是你一天中抽最多支菸的時候嗎? 是 (1) 否 (0) 6. 當您嚴重生病, 幾乎整天臥床時還吸菸嗎? 是 (1) 否 (0) 總 分 共 分 需特別提醒及注意事項 期待協助 電話諮詢, 由專人協助瞭解戒菸資訊與中心服務 活動通知 戒菸手冊寄送 其他 戒菸專線服務中心 111 台北市士林區中山北路 4 段 16 號電話 :(02) 轉 504; 傳真 :(02) 戒菸專線服務中心轉介回覆單 回覆日期 轉介日期 轉介聯絡人 聯絡電話基本資料 姓名 性別 男性 女性 聯絡方式 處理結果 本中心已於 月 日, 提供個案所需服務 : 電話諮詢 電話諮商 活動通知 戒菸手 冊 其他 : 因多次聯絡未果, 改以信函方式提供對方戒菸相關資訊 為保障戒菸者隱私, 本中心將無法提供轉介單位戒菸者個別的服務細節 如有任何疑問, 歡迎來電洽詢 : (02) 轉

106 附錄十三 行政院衛生署國民健康局 醫療院所轉介戒菸專線服務中心同意書 戒菸專線服務中心 ( 以下簡稱本中心 ) 為行政院衛生署國民健康局為協助有意戒菸的朋友, 委託財團法人張老師基金會透過專業諮詢人員, 提供一對一的電話戒菸諮詢與諮商服務 為確保所提供服務之品質, 讓服務能更符合您的需要, 本中心將於獲得您的簽署同意後, 先以電話與您聯繫, 徵詢您的需要後, 免費提供您所需的 電話諮詢 電話輔導 活動通知 戒菸手冊 寄送等服務 若您同意接受本中心的服務, 本中心將秉持專業保密原則, 妥善處理包括您的姓名 背景與相關的個人資料, 這些資料也絕不會洩漏或用於其他用途, 請放心 感謝您的支持與協助, 並祝您身體健康! 行政院衛生署國民健康局委辦 戒菸專線服務中心 敬啟 我已詳細地閱讀本同意書, 我同意接受 機構的轉介, 接受戒菸專線服務中心的諮詢 諮商及相關服務 ; 我完全瞭解接受此項服務是自願的, 而且可隨時在告知戒菸專線服務中心後, 停止接受各項服務 姓名 : ( 請簽名 ) 中華民國年月日 103

107 * 戒菸服務合約醫療院所轉介戒菸專線服務須知 : 1 依轉介申請單評估個案之戒菸需求, 並提供戒菸專線服務中心之資訊 2 協助個案閱讀並簽署 轉介服務同意書 及填寫 轉介申請單, 其目的為確認個案瞭解其將接受轉介服務, 保障自己 知 的權利 3 轉介服務同意書 及 轉介申請單 可重複影印使用, 並於個案填寫後一併逕寄或傳真至戒菸專線服務中心即可 4 戒菸專線服務中心收到 轉介服務同意書 及 轉介申請單 後, 約 1 至 2 個星期內會將個案聯絡情況回覆轉介之醫療院所 5 戒菸專線服務中心備有相關戒菸宣傳品, 歡迎上網索取 進入戒菸專線服務中心 ( 之後, 點選戒菸者專區, 進入戒菸中心宣傳品索取, 填妥相關表單送出資料即可, 中心將立即寄送您所需的宣傳品 6 為鼓勵孕婦利用戒菸專線服務, 國民健康局補助醫療院所轉介孕婦之費用 ( 每名孕婦之轉介費為 100 元, 每次懷孕僅限乙次, 需提醒孕婦必填身分證字號與懷孕週數 ) 轉介一般戒菸民眾則無須填寫身分證字號與懷孕週數, 且不補助醫療院所轉介之費用 7 每季戒菸專線服務中心會透過電子報傳遞醫療院所轉介之統計數量及相關資訊 8 若有任何疑問或相關建議, 歡迎來電洽詢 :(02) 轉 504 戒菸專線服務中心 地址 :111 台北市士林區中山北路四段 16 號電話 :(02) 傳真 :(02) 網址 : 服務時間 : 週一至週六, 早上 9:00 至晚上 9:00 104

108 105 附錄十四

109 附錄十五行政院衛生署國民健康局 戒菸治療服務品質改善措施 一 背景說明 : 101 年 7 月 為提供吸菸者便利性 可近性及有效性之藥物戒菸服務, 本局自 91 年辦 理門診戒菸治療服務計畫, 提供 18 歲以上之吸菸成癮者, 每年 2 個療程 每 療程至多 8 週次的藥物治療及簡短諮詢服務, 並補助戒菸藥物及醫師戒治服 務之費用 依國外實證研究, 結合藥物治療及追蹤諮詢是最有效的戒菸介 入, 為提高戒菸服務之品質, 提升戒菸成功率, 爰辦理本方案 二 目的 : ( 一 ) 協助各合約醫療院所或藥局導入並落實戒菸個案追蹤管理機制 ( 二 ) 提升各合約醫療院所或藥局 3 個月及 6 個月戒菸成功率 ( 三 ) 建立品質導向之支付制度 三 內容說明 : ( 一 ) 參與本方案之醫療院所或藥局, 應配合辦理下列事項 : 1 自戒菸者接受每一療程之戒菸治療日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫療院所或藥局須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形, 主動辦理 3 個月及 6 個月追蹤 2 以達成 3 個月個案戒菸情形填報率 70% 3 個月點戒菸成功率 33% 及 6 個月個案戒菸情形填報率 50% 6 個月點戒菸成功率 25% 為目標 3 本局得公開參與本方案之醫療院所或藥局名單及相關品質資訊供民眾參考 4 本局或指定機構得視情形舉辦方案執行概況檢討或發表會, 藉以進行本方案執行成果檢討及經驗交流 ( 二 ) 經洽本局申請獲同意參與本方案之醫療院所或藥局, 將取消年度戒菸治療服務診次上限 申請資格如下 : 106

110 1 申請辦理醫療院所戒菸服務補助計畫, 經本局或指定機構審查通過 已訂有契約並執行戒菸治療服務之合約醫療院所或藥局 2 經本局審核通過取消年度服務診次上限辦理 戒菸治療服務品質改 善措施 之醫療院所或藥局, 若未能達成年度目標者, 經本局或指 定機構輔導未能改善, 自文到日之次月或本局指定日期起, 除將恢 復原年度戒菸治療服務診次限額, 一年內不得再申請加入本方案 提供戒菸服務之年度診次上限分別為 : 醫學中心 300 診次 / 年 ; 區域醫 院 180 診次 / 年 地區醫院 120 診次 / 年 基層診所 120 診次 / 年 衛生所 180 診次 / 年 ( 如有更動, 以本局公告為主 ) 未申請或經申請未獲本局審核通過辦理 戒菸治療服務品質改善措 施 者, 該醫療院所或藥局逾年度診次上限之全部戒菸醫療費用, 不 予給付 ( 三 ) 申請時間 : 每年 月受理 ( 郵戳為憑 ) ( 四 ) 申請並獲同意參與 戒菸治療服務品質改善措施 之醫療院所或藥 局, 本局得視年度服務量 個案戒菸情形填報率 戒菸成功率 成 功戒菸之單位成本等服務績效, 擇表現優異者, 以醫療院所或藥局 為單位, 予以獎勵 ( 五 ) 獎勵措施 : 上開表現優異之醫療院所或藥局, 依該年度戒菸服務診 次, 由本局補助戒菸治療服務品質改善費用每診次 50 元, 於次一年 度結算 ( 六 ) 品質指標 : 1 3 個月個案戒菸情形填報率 70% * 定義 (1) 分母 : 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 3 個月點戒菸情形之總個案數 (2) 分子 : 於第 3 個月時完成登錄填報個案戒菸情形之總個案數 2 3 個月點戒菸成功率 33% * 定義 (1) 分母 : 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 3 個月點戒菸情形之總個案數 (2) 分子 :3 個月點戒菸成功個案總數 自開始接受戒菸服務日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 追蹤戒菸情形, 醫療院所或藥局追蹤個案訪問之時間點回推過去 7 天內未吸菸者或以一 107

111 氧化碳檢測儀檢測呼氣一氧化碳測試值低於 10ppm 者 3 個月戒菸成功之訪問方式 : 於每一療程該個案開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起 算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 時, 訪問個案 : 請問您過去 7 天內有沒有 吸菸 若回答沒有吸菸 戒菸成功 ; 若回答有吸菸 沒戒菸成功 ( 戒菸失敗 ) 應追蹤日期跨年度之個案, 醫療院所或藥局仍應持續辦理追蹤, 併入下年度 3 個月 個案戒菸情形填報率及成功率計算 3 6 個月個案戒菸情形填報率 50% * 定義 (1) 分母 : 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 6 個月點戒菸情形之總個案數 (2) 分子 : 於第 6 個月時完成登錄填報個案戒菸情形之總個案數 4 6 個月點戒菸成功率 25% * 定義 (1) 分母 : 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 6 個月點戒菸情形之總個案數 (2) 分子 :6 個月點戒菸成功個案總數 自開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起算 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ) 追 蹤戒菸情形, 醫療院所或藥局追蹤個案訪問之時間點回推過去 7 天內未吸菸者或以一氧化碳檢測儀檢測呼氣一氧化碳測試值低於 10ppm 者 6 個月戒菸成功之訪問方式 : 於每一療程該個案開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起算 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ) 時, 訪問個案 : 請問您過去 7 天內有沒有吸菸 若回答沒有吸菸 戒菸成功 ; 若回答有吸菸 沒戒菸成功 ( 戒菸失敗 ) 應追蹤日期跨年度之個案, 醫療院所或藥局仍應持續辦理追蹤, 併入下年度 6 個月個案戒菸情形填報率及成功率計算 四 申請流程 : ( 一 ) 檢附文件 : 行政院衛生署國民健康局 戒菸治療服務品質改善措施 申請書一式二份 ( 如需計畫書格式電子檔可由國民健康局戒菸治療管理中心網站 下載 ) ( 二 ) 受理處所..備妥上述文件, 逕寄 國民健康局戒菸治療管理中心 地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 電話 :(02) 轉 14 或 17, 傳真 :(02) 本內容如有更動, 以本局公告為主 108

112 行政院衛生署國民健康局 戒菸治療服務品質改善措施 申請書 本醫事機構自年月日起申請參加行政院衛生署國民健康局 戒菸治療服務品質改善措施, 並同意依本方案相關規定並確實詳閱 臨床戒菸服務指引, 落實戒菸個案追蹤管理, 以維戒菸治療服務品質 此致行政院衛生署國民健康局院所或藥局名稱 : 院所或藥局層級 : 院所或藥局代碼 : 代表人 : 計畫聯絡人 : ( 聯絡電話 :( ) ) 聯絡人電子信箱 : 醫事機構特約章戳 ( 醫事機構印章 ) ( 代表人印章 ) 備註 : 本申請書為 醫療院所戒菸服務補助計畫契約書 一部份 中華民國年月日 109

113 附錄十六行政院衛生署國民健康局 戒菸衛教服務品質改善措施 一 背景說明 : 101 年 7 月 為強化個案管理與衛教, 提高戒菸成功率, 減少對菸品與藥物之依賴, 於今年開辦 戒菸衛教師 的專業培訓與認證, 並於下半年開始補助戒菸衛 教費, 孕婦與青少年皆可受惠 依國外實證研究, 結合戒菸衛教及追蹤諮詢 是最有效的戒菸介入, 為提高戒菸服務之品質, 提升戒菸成功率, 爰辦理本 方案 二 目的 : ( 一 ) 協助各合約醫療院所或藥局導入並落實戒菸個案追蹤管理機制 ( 二 ) 提升各合約醫療院所或藥局 3 個月及 6 個月戒菸成功率 ( 三 ) 建立品質導向之支付制度 三 內容說明 : ( 一 ) 參與本方案之醫療院所或藥局, 應配合辦理下列事項 : 1 自戒菸者接受每一療程之戒菸治療日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 及 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ), 醫療院所或藥局須於應追蹤日期間以面對面或電話進行後續追蹤, 並於該期間內登錄 醫療院所戒菸服務系統 登錄填報追蹤戒菸成功與否 3 個月及 6 個月戒菸成功情形, 主動辦理 3 個月及 6 個月追蹤 2 以達成 3 個月個案戒菸情形填報率 70% 3 個月點戒菸成功率 33% 及 6 個月個案戒菸情形填報率 50% 6 個月點戒菸成功率 25% 為目標 3 本局得公開參與本方案之醫療院所或藥局名單及相關品質資訊供民眾參考 4 本局或指定機構得視情形舉辦方案執行概況檢討或發表會, 藉以進行本方案執行成果檢討及經驗交流 ( 二 ) 經洽本局申請獲同意參與本方案之醫療院所或藥局, 將取消年度戒菸治療服務人次上限 申請資格如下 : 110

114 1 申請辦理醫療院所戒菸服務補助計畫, 經本局或指定機構審查通過已 訂有契約並執行戒菸治療服務之合約醫療院所或藥局 2 經本局審核通過取消年度服務人次上限辦理 戒菸衛教服務品質改善 措施 之醫療院所或藥局, 若未能達成年度目標者, 經本局或指定機 構輔導未能改善, 自文到日之次月或本局指定日期起, 除將恢復原年 度戒菸治療服務診次限額, 一年內不得再申請加入本方案 提供戒菸服務之年度診次上限分別為 : 醫學中心 300 人次 / 年 ; 區域醫院 180 人次 / 年 地區醫院 120 人次 / 年 基層診所 120 人次 / 年 社區藥局 120 人次 / 年 衛生所 180 人次 / 年 ( 如有更動, 以本局公告為主 ) 未申請或經申請未獲本局審核通過辦理 戒菸衛教服務品質改善措施 者, 該醫療院所或藥局逾年度人次上限之全部戒菸醫療費用, 不予給付 ( 三 ) 申請時間 : 每年 月受理申請 ( 郵戳為憑 ) ( 四 ) 申請並獲同意參與 戒菸衛教服務品質改善措施 之醫療院所或藥局, 本局得視年度服務量 個案戒菸情形填報率 戒菸成功率 成功戒菸 之單位成本等服務績效, 擇表現優異者, 以醫療院所為單位, 予以獎 勵 ( 五 ) 獎勵措施 : 上開表現優異之醫療院所或藥局, 依該年度戒菸服務人次, 由本局補助戒菸衛教服務品質改善費用每診次 50 元, 於次一年度結 算 ( 六 ) 品質指標 : 1 3 個月個案戒菸情形填報率 70% * 定義 (1) 分母 : 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 3 個月點戒菸情形之總個案數 (2) 分子 : 於第 3 個月時完成登錄填報個案戒菸情形之總個案數 2 3 個月點戒菸成功率 33% * 定義 (1) 分母 : 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 3 個月點戒菸情形之總個案數 (2) 分子 :3 個月點戒菸成功個案總數 自開始接受戒菸服務日( 初診日 ) 起算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 追蹤戒菸情形, 醫療院所或藥局追蹤個案訪問之時間點回推過去 7 天內未吸菸者或以一氧化碳檢測儀檢測呼氣一氧化碳測試值低於 10ppm 者 3 個月戒菸成功之訪問方式 : 於每一療程該個案開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起 111

115 算 3 個月 (90 天, 可於 天擇 1 日 ) 時, 訪問個案 : 請問您過去 7 天內有沒有吸 菸 若回答沒有吸菸 戒菸成功 ; 若回答有吸菸 沒戒菸成功 ( 戒菸失敗 ) 應追蹤日期跨年度之個案, 醫療院所或藥局仍應持續辦理追蹤, 併入下年度 3 個月 個案戒菸情形填報率及成功率計算 3 6 個月個案戒菸情形填報率 50% * 定義 (1) 分母 : 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 6 個月點戒菸情形之總個案數 (2) 分子 : 於第 6 個月時完成登錄填報個案戒菸情形之總個案數 4 6 個月點戒菸成功率 25% * 定義 (1) 分母 : 該年度該醫療院所或藥局應追蹤 6 個月點戒菸情形之總個案數 (2) 分子 :6 個月點戒菸成功個案總數 自開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起算 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ) 追蹤 戒菸情形, 醫療院所或藥局追蹤個案訪問之時間點回推過去 7 天內未吸菸者或以一 氧化碳檢測儀檢測呼氣一氧化碳測試值低於 10ppm 者 6 個月戒菸成功之訪問方式 : 於每一療程該個案開始接受戒菸服務日 ( 初診日 ) 起 算 6 個月 (180 天, 可於 天擇 1 日 ) 時, 訪問個案 : 請問您過去 7 天內有沒有 吸菸 若回答沒有吸菸 戒菸成功 ; 若回答有吸菸 沒戒菸成功 ( 戒菸失敗 ) 應追蹤日期跨年度之個案, 醫療院所或藥局仍應持續辦理追蹤, 併入下年度 6 個月 個案戒菸情形填報率及成功率計算 四 申請流程 : ( 一 ) 檢附文件 : 行政院衛生署國民健康局 戒菸衛教服務品質改善措施 申請書一式二份 ( 如需計畫書格式電子檔可由國民健康局戒菸治療管理中心網站 下載 ) ( 二 ) 受理處所..備妥上述文件, 逕寄 國民健康局戒菸治療管理中心 地址 :10050 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 電話 :(02) 轉 14 或 17, 傳真 :(02) 本內容如有更動, 以本局公告為主 112

116 行政院衛生署國民健康局 戒菸衛教服務品質改善措施 申請書 本醫事機構自年月日起申請參加行政院衛生署國民健康局 戒菸衛教服務品質改善措施, 並同意依本方案相關規定並確實詳閱 臨床戒菸服務指引, 落實戒菸個案追蹤管理, 以維戒菸衛教服務品質 此致行政院衛生署國民健康局院所或藥局名稱 : 院所或藥局層級 : 院所或藥局代碼 : 代表人 : 計畫聯絡人 : ( 聯絡電話 :( ) ) 聯絡人電子信箱 : 醫事機構特約章戳 ( 醫事機構印章 ) ( 代表人印章 ) 備註 : 本申請書為 醫療院所戒菸服務補助計畫契約書 一部份 中華民國年月日 113

117 附錄十七 醫療院所戒菸服務系統 登錄上傳資訊之更正申請單 醫療院所或藥局名稱 醫療院所或藥局代號 申請醫師 藥師或戒菸衛教人員姓名 ( 簽章 ) 聯絡電話 ( ) 申請日期 年 月 日 姓名 : 身份證字號 : 戒菸個案資料 出生日期 年 月 日 療程別 第一次 第二次 就診起迄日 自 年 月 日至 年 月 日止 更正項目 戒菸者基本資料 國籍 身份證字號 出生日期 姓名 性別 電話 通訊地址 病歷號碼 戒菸者就醫資料 就診日期 用藥週數 副作用 藥量 處方品名 個案來源 更 正 內 容 原登錄上傳內容 更正後內容 更正理由 填表人簽章 : 電話 : 分機傳真 : 備註 : 1 請依更正項目勾選子項目, 未列於本更正項目者, 不得提出更正申請 ; 請務必填寫更正理由, 未敘明理由者, 不予受理 2 請將本表寄至 : 台北市林森南路 2 號 6 樓之 3 國民健康局戒菸治療管理中心 若有相關問題, 請電詢 (02) 轉 14 或 17, 傳真 (02)

118 行政院衛生署國民健康局 中華民國 94 年 1 月 1 日編印中華民國 99 年 2 月第 2 次修訂中華民國 101 年 2 月第 3 次修訂中華民國 101 年 7 月第 4 次修訂