The Concept of Evidence Based Nursing – Application in Nursing Research

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1 循证护理概念 - 在护理研究中的应用 Kathleen F. Hunter PhD RN NP GNC(C) NCA Professor, University of Alberta Faculty of Nursing Nurse Practitioner, Glenrose Hospital Continence Clinic Wuhu, China Sept 2018

2 Kathleen Hunter 附属机构 : 由尿失禁研究基金资助共同研究者 - Essity( 原 SCA) 为发言人提供资金 : 在相应的框中填入 X. 个人基金 x x 机构 ( 非工业 ) 资助 国际尿失禁协会 / 泌尿外科学分会赞助

3 什么是循证实践? 1992 年由 Gordon Guyatt 和循证医学工作组提出 相比直观和非系统性的临床经验, 由临床研究得到的证据更应 该被用来指导临床实践 (Cullum et al 2008) 专注于提高护理质量和病人的预后

4 什么是循证护理? 有效 相关研究信息在护理决策中的应用 (Cullen et al 2008) 研究的运用要兼顾护士对病人的了解 顾及环境 ( 护理设置 ) 和可用资源

5 什么是循证护理?... 解决医疗机构内临床决策问题的方法 (Dang & Dearholt, 2018) 整合最佳的, 可利用的, 科学的患者和执业医生的证据 运用批判性思维来运用证据 护士可以识别有关患者护理和安全的问题 护士长可以在促进护理中使用证据方面发挥作用

6 尿失禁护理研究问题的实例 探索性 中年女性大便失禁有何经验? 护理的有效性 上厕所策略可以减少住院老年人的尿失禁发作吗? 护理评估 入院时护士对尿失禁的评估是否确定了患者有新发尿失禁的风险? 质量改进 / 方案评价 以护士为主导的尿失禁管理在农村老年人中的预后如何?

7 循证护理的误区 患者偏好和价值被忽略 错误 - 必须考虑患者的观点 只接受一种认知 错误 - 护士要考虑到各个方面的知识 ( 例如伦理, 经验 ) 只利用定量研究 错误 - 护士应批判性地分析和使用来自多种研究类型的研究

8 有效的相关研究证据 护士的判断和专业知识 临床决策 患者偏好 情况 可用资源 Cullen et al 2008 Figure 1: Components of an evidence based nursing decision

9 护理探究的三种形式 质量改进研究循证实践 问题 绩效差距 ( 实践, 流程或系统 ) 证据认知的差异 最佳证据的认知差异 方法计划 - 执行 - 研究 - 行动科学的过程 实践问题, 证据, 转化 结果 提供在单位, 部门或组织等各级别应用的证据 为广泛应用创造新认知 综合实践的最佳证据 Adapted from Dang & Dearholt, 2018

10 支持实施循证护理的是什么? 调查 n = 185 名挪威癌症医院的护士 (Stokke et al 2014) 积极的态度 关于循证实践的认知 参加实践组 定性研究 n = 14 在瑞典的疗养院尿失禁循证护理的护理人员与管理者 (Hagglund & Olai, 2017) 工作与管理人员相信以证据为基础的做法 管理人员持积极态度

11 研究证据的类型 定量 - 衡量变量的差异, 变量之间的关联, 或哪种干预效果更好 数字数据, 统计分析 例子 横断面调查, 一组实验前后测试, 随机对照试验 定性 - 提供对现象或经验的更深入理解 进行个人或讨论组访谈和观察, 内容, 主题或叙述分析 例子 探索性描述, 扎根理论, 人种志, 现象学

12 研究证据种类 混合方法 定性和定量数据的使用 范围和系统评价 对已发表的研究中对最佳证据 研究中的 差距和多个研究的汇集结果进行综合

13 NCS 使用自我管理策略的研究证据 ( 第六届国际尿失禁研讨会 ) 生活方式改变 行为疗法 ( 例如 : 如厕习惯 膀胱 / 肠道训练 ) 盆底肌肉康复 使用特殊装置 ( 例如 : 尿囊 遗尿报警器 ) 相关技术 ( 间歇式自我导尿 直肠冲洗 ) 尿失禁控制产品

14 生活方式改变方面的证据 减少咖啡因摄取 : 很少研究支持 摄入大量咖啡因紧迫感轻微, 与尿失禁无关 人工甜味剂 : 诱导大鼠逼尿肌收缩, 尚未用人类进行研究 酸性果汁 : 酸性水果与尿失禁无相关性 酒精 : 研究结果不一致, 被认为是利尿剂和膀胱刺激物 其他液体 : 研究很少 结果不确定 一个小试验 : 每天减少 25% 的液体摄入能改善白天排尿频率和紧迫感, 同时也能改善夜尿症, 但无法改善尿失禁 ; 没有证据表明脱水会使尿失禁恶化

15 生活方式改变方面的证据 便秘 : 膀胱颈上的粪便压迫导致膀胱阻塞或压迫刺激逼尿肌不受控制的收缩 大量对女性的研究表明 : 尿失禁患者多伴有便秘. 女性尿失禁与紧张有关 调节肠道功能对尿失禁无影响 吸烟 : 研究对吸烟和尿失禁的关联 尼古丁对膀胱影响, 没有一致的结论

16 生活方式改变方面的证据 减肥 : 多个试验显示超重女性体重减轻后, 尿失禁有所缓解 仅有一个实验是针对男性超重的 2 型糖尿病患者 运动 : 从事体力活动较少的中老年女性容易尿失禁 适度运动可以降低尿失禁风险, 比如散步 剧烈运动尚不明确, 需要更多的试验证据

17 ICI 关于生活方式改变方面的建议 在保证每天饮水量不少于 30 毫升 / 公斤的基础下, 饮水小幅减少 25% 可以改善尿失禁 建议男性和女性减少咖啡因摄入量 ( 每天 2 杯咖啡 -250 毫克 ) 适度的运动和控制体重有助于减少女性尿失禁的发生率 建议肥胖或超重的男性和女性通过改变生活方式的方法来减肥

18 行为疗法方面的证据 定时排尿法膀胱训练, 定时排尿, 习惯训练, 提示排尿 -- 预防 没有试验数据 治疗 膀胱训练 : 试验是在社区妇女中进行的 ( 大多为非住院患者 ), 小样本数, 得到关于急性 应激性和混合性尿失禁有效性的证据 提示排尿 : 对于患有严重尿失禁的虚弱老人, 如果照顾者条件允许的话, 白天最好能安排人提示排尿

19 ICI 关于行为疗法方面的建议 膀胱训练是女性尿失禁的一线保守疗法, 通过增加盆底肌肉锻炼从而改善疗效 目前尚不清楚什么是最有效的膀胱训练法 单独采用间隔 2 小时的定时排尿法, 对轻度尿失禁且不常排尿的妇女可能是有益的 男性的证据刚刚开始 - 没有推荐

20 关于女性盆底肌肉康复方面的证据 孕妇与产后妇女 两项研究表明, 怀孕后期和产后 6 个月的女性, 进行有监督的和家庭锻炼, 尿失禁情况减少 没有关于产后女性的长期研究 应激性 急性或混合性尿失禁女性 共有 44 个试验证据, 但样品的特性 治疗方法和对比有很大差异 大多赞成盆底肌肉治疗

21 关于女性盆底肌肉康复方面的证据 应当向无性生活女性和孕妇提供强化的产前盆底肌肉治疗, 并加强监督 各个年龄段的女性都应将盆底肌治疗应作为第一线保守治疗方法, 无论是参与集体监管还是单独监督 关于特定类型的训练方法目前没有足够的证据 可以结合行为疗法 药物治疗 ( 急性 ) 或阴道雌激素 ( 应激性 )

22 关于女性盆底肌肉康复方面的证据 证据 目前没有预防证据 - 没有现有证据 对于治疗, 多个试验结果提示干预有利 ICI 建议 便秘与脱垂的发展有关 骨盆底肌肉疗法可以改善脱垂症状和严重程度

23 关于男性盆底肌肉康复方面的证据 前列腺切除术后 男性前列腺癌根治术后尿失禁的研究 58 个试验, 不同的干预, 时间表和方法, 结果不一致 对于根治性前列腺切除术后数月至数年的男性失禁 - 几乎没有改善的证据 男性排尿后滴沥 盆底肌肉治疗和尿道挤压的两个小试验, 同样有效

24 关于男性盆底肌肉康复方面的证据 对接受根治性前列腺切除术的男性进行盆底肌肉治疗的术前指导 或即刻术后指导可能有助于早期恢复节制 在男性盆底肌肉治疗方案中加入 EStim 似乎没有任何益处 排尿后滴沥应该在排尿或尿道按摩后立即进行盆底肌肉收缩来排 空尿道

25 使用特殊装置 伴有脱垂的女性 - 证据和 ICI 建议 盆腔器官脱垂治疗与子宫托 5 项研究 - 改善膀胱和脱垂症状 1 比较子宫托与盆底肌肉治疗 - 没有区别 ICI 建议 子宫托加盆底肌肉疗法或盆底肌肉疗法同样有效 Gellhorn 子宫托和支持环可以改善脱垂症状并减少其影响

26 使用特殊装置 - 男性尿失禁的证据和 ICI 建议 尿失禁男性的机械装置 关于使用的证据很少, 可能只是部分控制泄漏并且可能是痛苦的 注意 : 潜在的组织损伤, 阴茎缺血 ICI 的推荐 如果患者认知完好, 意识到膀胱充盈并可以自己打开 / 关闭设备, 可考虑在选择性压力性尿失禁患者 ( 前列腺切除术后 ) 间隔短暂使用 应由经过培训的医护专业人员安装并定期检查

27 技术 - 证据和 ICI 的推荐 导管 由于生物膜的形成, 相比于间歇性而言, 长期留置导管 CAUTI 发生比率较高 ICI 的推荐 选择间歇导尿治疗膀胱排空障碍及残余尿 留置导管是治疗尿失禁的最后手段 对于一些失禁但能排空膀胱的男性来说, 使用外置安全套导管是一种选择

28 技术 - 证据和 ICI 的推荐 针刺 目前只有有限的证据 ICI 的推荐 目前, 有限的证据不支持使用针灸治 疗女性和男性的急性和混合性尿失禁

29 技术 - 证据和 ICI 的推荐 经皮胫神经刺激 3 项试验 - 一项大型, 控制良好和 2 项小型试验研究 ICI 的推荐对于那些生活习惯 行为干预或药物治疗效果不佳急迫性尿失禁的成年人, 经皮胫神经刺激比不治疗要好

30 抑制失禁的产品 - 证据和 ICI 的推荐 吸水产品 没有单一的最佳设计 对男性和女性不同的设计更好 ICI 的推荐 开处方时应考虑性别问题 针对不同情况 ( 与白天相比, 白天使用一次性的, 晚上使用可洗的 ) 的组合设计可能最能满足病人的需要和成本效益

31 References Creswell, J.W. (2014). Research design: Qualitative, quantitative and mixed methods approaches (4 th ed). Los Angeles, CA: Sage. Cullum, N., Ciliska, D., Haynes R.B., Marks, S. (2008). Evidence based Nursing: An introduction. Oxford UK: Blackwell Publishing. Cottendon, A., Fader, M., Beeckman, D., Buckley, B., Kitson-Reynolds, E., Moore, K., Nishimura, K., Ostaszkiewicz, J., Watson, J., Wilde, M. (2016). Management using continence products. In P.H. Abrams, L. Cardoza, A.Wein, A. Wagg. 6th International Consultation on Incontinence (6th Ed.) Dang, D. & Dearholt, S. (2018). John Hopkins Nursing: Evidence-based practice: Models and guidelines (3 rd ed.) Indianapolis IN: Sigma Theta Tau International. DiCenso, A., Gyatt, R., Ciliska, D. (Eds) (2005). Evidence based nursing: A guide to clinical practice. St Louis MO: Mosby. Dumoulin, C., Adewuyi, T., Booth, J., Bradley, C., Burgio, K., Hagen, S., Hunter, K.F., Imamura, M., Morin, M., Morkved, S., Thakar, R., Wallace, S., Williams, K., Moore, K., Yamanishi, T. (2016). Adult Conservative Management. In P.H. Abrams, L. Cardoza, A.Wein, A. Wagg. 6th International Consultation on Incontinence (6th Ed.) Stokke, K., Olsen, N.R., Espehaug, B. & Nortvedt, M.W. (2014). Evidence based practice beliefs and implementation among nurses: a cross sectional study. BMC Nursing, 13:8 31

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