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绒戴
5 years ago
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1 光大永明人寿 [2018] 医疗保险 23 号光大永明人寿保险有限公司请扫描以查询验证条款光大永明附加嘉福附加嘉福意外意外住院津贴医疗住院津贴医疗保险保险条款感谢您选择了光大永明人寿为了帮助您更好地理解本条款, 在阅读本条款前, 请您注意阅读提示和说明阅读提示您所享有的重要权益本附加合同所提供的保障第九条您应当特别注意的事项在某些情况下, 我们不承担保险责任第十条发生保险事故后, 您应该及时通知我们第十一条如何申请保险金第十二条如何给付保险金第十三条您有解除合同的权利, 请您慎重决定第十六条释义第六部分说明我们您保险条款指光大永明人寿保险有限公司指投保人指本条款 1

2 条款目录第一部分您与我们的合同... 3 第一条本附加保险合同的构成... 3 第二条投保年龄... 3 第三条保险合同的成立与生效... 3 第四条保险期间... 3 第五条续保... 3 第六条保险费的支付... 3 第七条基本保险金额... 3 第八条保险合同的终止... 4 第二部分我们提供的保障... 4 第九条保险责任... 4 第十条责任免除... 5 第三部分如何申请给付保险金... 5 第十一条保险事故通知... 5 第十二条保险金申请... 5 第十三条保险金给付... 6 第十四条欠款的扣除... 6 第四部分您所拥有的重要权益... 6 第十五条合同内容变更权... 6 第十六条合同解除权... 6 第五部分您必须了解的事项... 7 第十七条明确说明和如实告知义务... 7 第十八条年龄计算及错误处理... 7 第十九条本公司合同解除权的限制... 7 第二十条受益人... 7 第二十一条宽限期... 7 第二十二条职业或工种变更... 8 第二十三条司法鉴定... 8 第二十四条争议处理与法律适用... 8 第二十五条诉讼时效... 8 第二十六条住所或通讯地址变更... 8 第六部分释义

3 第一部分您与我们的合同第一条本附加保险合同的构成本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 由保险单保险条款投保书投保提示以及与本附加合同有关的投保文件合法有效的声明批注和其他书面协议共同构成本附加合同可附加于我们规定的主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 上若主合同条款未作约定, 或虽作约定但与本附加合同相对应的条款发生冲突的, 以本附加合同的条款为准 ; 本附加合同条款未尽事宜, 以主合同相关条款规定的内容为准第二条投保年龄指投保时被保险人的年龄, 以周岁 ( 见释义 1) 计算本合同接受的投保年龄为 18 周岁至 65 周岁本合同最高续保年龄为 69 周岁 ( 含 ), 如果被保险人年龄超过 69 周岁, 我们不再接受续保第三条保险合同的成立与生效您向我们提出投保申请且我们同意承保, 本附加合同成立自本附加合同成立且我们签发保险单后, 本附加合同生效本附加合同的生效时间以保险单载明的日期为准, 我们自本附加合同生效日的零时起开始承担保险责任但自本附加合同生效之日起 30 天内, 我们仍未收到您应支付的保险费, 该附加合同自始无效本附加合同的保险单周年日 ( 见释义 2) 保险单年度 ( 见释义 3) 保险单月份保险费到期日保险费到期日 ( 见释义 4) 和保险单满期日均以本附加合同生效日为基础计算第四条保险期间本附加合同保险期间为 1 年, 自本附加合同生效日零时起开始计算第五条续保若在保险单满期日次日零时满足以下全部条件且您在续保交费宽限期满前已足额支付续保保险费, 本附加合同保险期间将从该保险单满期日次日零时起顺延 1 年 : 一被保险人年龄不超过 69 周岁 ; 二您未曾提出不续保本附加合同的书面申请 ; 三我们未做出不同意续保的决定 ; 四本产品未停售第六条保险费的支付本附加合同的保险费与支付方式由您与我们约定, 并在保险合同中载明如果您选择分期支付保险费, 在支付首期保险费以后, 应当在每个保险费到期日足额支付以后各期的保险费第七条基本保险金额本附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明 3

4 第八条保险合同的终止发生下列情况之一时, 本附加合同终止 : 一本附加合同依附的主合同终止 ; 二您申请解除本附加合同 ; 三自本附加合同生效之日起 30 天内, 我们仍未收到您应支付的保险费, 本附加合同自始无效 ; 四自保险单期满日次日 ( 含该日 ) 起 60 天续保交费宽限期内, 我们未收到您支付的续保保险费, 本附加合同自续保宽限期结束的次日零时起终止 ; 五分期支付保险费的, 您在宽限期结束之后仍未支付保险费 ; 六我们不同意您续保本附加合同, 本附加合同自保险单期满日的次日零时起终止 ; 七被保险人年满 70 周岁后的首个保险单周年日 ; 八被保险人身故 ; 九因本附加合同条款所列其他终止情形第九条保险责任第二部分我们提供的保障在本附加合同有效期内, 我们承担下列保险责任 : 一意外伤害住院津贴保险金若被保险人发生意外伤害 ( 见释义 5), 并在我们认可的医疗机构 ( 见释义 6) 住院 ( 见释义 7) 治疗, 我们按本附加合同约定的每日住院津贴标准乘以被保险人实际住院天数住院天数 ( 见释义 8), 向被保险人给付意外伤害住院津贴保险金该项责任中的每日住院津贴标准指意外伤害住院津贴保险金对应的基本保险金额特别提示与说明 : 1. 被保险人因同一意外伤害住院治疗一次及一次以上, 并且前次出院与后次入院时间间隔未超过 90 天的, 则视为同一原因住院, 如果被保险人因该同一原因实际住院天数累计超过 90 天的, 我们只按 90 天的标准计算意外伤害住院津贴保险金 2. 在每个保险单年度内, 如果被保险人实际住院天数累计超过 180 天的, 我们只按 180 天的标准计算意外伤害住院津贴保险金二意外伤害重症住院津贴保险金若被保险人发生意外伤害, 并在我们认可的医疗机构住院治疗, 经诊断必须入住重症监护病房 ( 见释义 9) 治疗的, 我们除给付本条第一项意外伤害住院津贴保险金外, 还将按本附加合同约定的每日住院津贴标准乘以被保险人在重症监护病房内的实际住院天数, 额外给付意外伤害重症住院津贴保险金该项责任中的每日住院津贴标准指意外伤害重症住院津贴保险金对应的基本保险金额特别提示与说明 : 在每个保险单年度内, 如果被保险人在重症监护病房内的实际住院天数累计超过 30 天的, 我们只按 30 天的标准计算意外伤害重症住院津贴保险金三意外伤害住院手术保险金若被保险人发生意外伤害, 并以此为直接且单独的原因导致身体遭受伤害, 并在我们认可的医疗机构住院进行手术 ( 见释义 10) 治疗的, 我们向被保险人给付本附加合同约定的意外伤害住院手术保险金后, 本项保险责任终止特别提示与说明 : 4

5 在每个保险单年度内, 我们向被保险人给付意外伤害住院手术保险金以一次为限第十条责任免除在下列情形下被保险人发生保险事故的, 我们不承担保险责任 : 1. 您对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 2. 被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 3. 被保险人故意自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 4. 被保险人服用吸食或注射毒品 ( 见释义 11); 5. 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 12), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 13), 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 14) 的机动车 ( 见释义 15); 6. 战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 7. 核爆炸核辐射或核污染 ; 8. 被保险人从事潜水 ( 见释义 16) 滑水滑雪滑冰滑翔伞跳伞攀岩 ( 见释义 17) 运动蹦极探险 ( 见释义 18) 活动武术 ( 见释义 19) 比赛特技 ( 见释义 20) 表演赛马赛车等高风险运动 ; 9. 被保险人患精神性疾病 ( 依据世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD10) 分类为精神和行为障碍的疾病 ); 10. 整形手术美容或整容手术变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故 ; 11. 被保险人因疾病妊娠 ( 含异位妊娠 ( 见释义 21)) 流产分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕绝育手术治疗不孕不育症人工受孕及由此导致的并发症药物过敏食物中毒医疗事故导致的伤害 ; 12. 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 13. 被保险人在本合同生效前已存在的与保险责任直接或密切相关的伤残或病症第三部分如何申请给付保险金第十一条保险事故通知您被保险人或受益人应于知道保险意外伤害意外伤害发生之日 ( 见释义 22) 起 10 日内通知我们如果您被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生, 或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外第十二条保险金申请若被保险人符合意外伤害住院津贴保险金意外伤害重症住院津贴保险金及意外伤害住院手术保险金给付条件时, 意外伤害住院津贴保险金意外伤害重症住院津贴保险金及意外伤害住院手术保险金申请人需填写保险金给付申请书, 并凭下列证明材料向我们申请理赔 : 1. 本附加合同 ; 2. 意外伤害住院津贴保险金意外伤害重症住院津贴保险金及意外伤害住院手术保险金申请人的有 5

6 效身份证件 ( 见释义 23) 当意外伤害住院津贴保险金意外伤害重症住院津贴保险金及意外伤害住院手术保险金申请人为监护人时, 还须提供能够证明监护关系的证明文件 ; 3. 我们认可的医疗机构出具的诊断证明住院病历医疗原始发票费用清单 ; 4. 所能够提供的与确认保险事故的性质原因有关的其他证明和资料以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件第十三条保险金给付我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的证明材料后, 将在 3 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务我们未及时履行前款约定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料按可以确定的数额先予支付, 我们最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额第十四条欠款的扣除我们在给付各项保险金或退还现金价值 ( 见释义 24) 时, 如果您有尚未偿还的保险单借款或尚未支付的保险费, 我们将在扣除上述欠款及利息后再行给付第四部分您所拥有的重要权益第十五条合同内容变更权您在本附加合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可申请变更本附加合同内容, 变更本附加合同的, 应当由我们在保险单或者其他凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与我们订立书面的变更协议第十六条合同解除权一在本附加合同有效期内, 您可申请解除本附加合同我们收到解除合同申请书时, 本附加合同终止二我们收到解除合同申请书时, 对于未发生保险金给付的, 我们将于收到本条第三款所列证明材料后 30 日内向您退还合同解除时的现金价值 ; 但对于已发生保险金给付的, 我们不退还现金价值三您要求解除本附加合同时, 应提供下列证明材料 : 1. 本附加合同 ; 2. 解除合同申请书 ; 3. 您的有效身份证件特别提示和说明 : 您解除合同可能会受到一定的损失 6

7 第五部分您必须了解的事项第十七条明确说明和如实告知义务订立本附加合同时, 我们应向您说明本附加合同的内容对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本附加合同如果您故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并且不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任第十八条年龄计算及错误处理被保险人的投保年龄为有效身份证件载明的出生日期为基础计算的周岁年龄您在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄在投保书上填明, 若发生错误按下列规定办理 : 一您申报的被保险人年龄不真实且真实投保年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同, 并向您退还解除保险合同时保险单的现金价值我们行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定二您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 ; 若补交保险费前已发生保险事故, 我们按照实付保险费与应付保险费的比例给付保险金三您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们将多收的保险费退还给您四您申报的被保险人的年龄不真实, 且对本附加合同的现金价值产生实质影响的, 我们有权根据被保险人的实际年龄予以调整第十九条本公司合同解除权的限制本附加合同第十七条和第十八条所指的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第二十条受益人除另有约定外, 本附加合同保险金受益人为被保险人本人第二十一条宽限期分期支付保险费的, 自支付首期保险费后, 每个保险费到期日次日起 ( 含该日 )60 天为交付保险费的 7

8 宽限期宽限期内发生保险事故, 我们仍承担保险责任, 但我们给付的保险金将扣除您未支付的保险费如果在宽限期结束时, 您仍未支付保险费, 则自宽限期结束的次日起本附加合同效力终止自每个保险单满期日次日 ( 含该日 ) 起 60 天为支付续保保险费的续保宽限期续保宽限期内发生保险事故, 我们仍承担保险责任, 但我们给付的保险金将扣除您未支付的保险费如果在续保宽限期结束时, 您仍未支付保险费, 则自续保宽限期结束的次日零时起本附加合同效力终止第二十二条职业或工种变更一被保险人变更其职业或工种时, 您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们被保险人变更的职业或工种依照我们的职业分类在拒保范围内的, 我们对该被保险人所承担的全部保险责任自其职业或工种变更之日起终止, 并退还本合同终止时的现金价值, 但对于已发生保险金给付的, 我们不退还现金价值二您或被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的, 且被保险人所变更的职业或工种在我们拒保范围内的, 我们不承担给付保险金的责任, 并退还被保险人职业或工种变更之日的现金价值, 本合同终止, 但对于已发生保险金给付的, 我们不退还现金价值第二十三条司法鉴定如果被保险人与我们就是否达到本附加合同约定的理赔程度或条件发生争议时, 被保险人和我们均有权申请司法鉴定机构进行相关鉴定, 以确定其原因及程度等第二十四条争议处理与法律适用本附加合同履行过程中发生任何争议, 双方首先通过协商加以解决若双方协商未达成协议的, 可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼与本附加合同有关的以及履行本附加合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 第二十五条诉讼时效本附加合同的被保险人或者受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算第二十六条住所或通讯地址变更您的住所通讯地址邮箱或电话等联系方式变更时, 您应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们, 我们按本附加合同载明的最后住所通讯地址邮箱或电话等联系方式发送有关通知, 均视为已送达给您第六部分释义 1. 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 8

9 2. 保险单周年日保险单周年日指在本附加合同有效期内的每一个保险单年度内本附加合同生效日的对应日第一个保险单周年日是指保险单生效一年后的本附加合同生效日期的对应日 3. 保险单年度从本附加合同生效日或保险单周年日零时起至下一年度的保险单周年日零时止为一个保险单年度 4. 保险费到期日指本附加合同生效日在每月每季每半年或每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日若当月没有对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 5. 意外伤害 6. 我们认可的医疗机构意外伤害指外来的非本意的突然的剧烈的非疾病的意外事件猝死不属于意外伤害猝死是指貌似健康的人因潜在疾病机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡, 属于疾病身故指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级或以上之公立医院, 但不包括精神病院及专供康复休养戒毒戒酒护理养老等非以直接诊疗病人为目的之医疗机构 7. 住院指因意外事故而入住医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入住院手续 ; 不包括入住门急诊观察室家庭病床其他挂床住院及不合理的住院 8. 住院天数指在医院住院部病房内实际的住院治疗天数, 住院满二十四小时为一天 9. 重症监护病房即 ICU, 指医院为对多器官衰竭病人进行深度治疗和护理而专门建立的特殊治疗单位, 包括冠心病重症监护治疗病房 (CCU) 心肺重症监护治疗病房 (CPICU) 心脏外科重症监护治疗病房 (CSICU) 神经外科重症监护治疗病房 (NSICU), 婴幼儿重症监护治疗病房 (IICU) 等专门性的重症监护病房, 以 24 小时仪器深度监护和专人治疗护理为特征不包括所有手术病人均进入并接受术后监护的术后恢复室术后监护病房等 10. 手术指因医疗需要而施行的手术, 不包括活检穿刺造影等创伤性检查以及康复性手术和介入手术 11. 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 12. 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 13. 无合法有指下列情形之一 : 9

10 效驾驶证驾驶 (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 14. 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 15. 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 16. 潜水指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动或作业 17. 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 18. 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动 19. 武术指两人或者两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 20. 特技指进行马术杂技驯兽等表演 21. 异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠 22. 意外伤害发生之日意外伤害发生之日的起算天数, 均以意外伤害发生当日计算第一日 23. 有效身份证件指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照户口簿等证件 24. 现金价值月交方式下, 现金价值 = 当期保险费 (1-35%) ( 当期保险单月份未满期天数 / 当期保险单月份天数 ); 年交方式下, 现金价值 = 当期保险费 (1-35%) ( 当期保险单年度未满期天数 / 当期保险单年天数 ); 经过天数不足一天的按一天计算 10

<433A5C C596F6E735C446F63756D656E74735C54656E63656E C65735C C46696C CB4F3B6BCBBE1B1A3CFD5776F72645CB1A3CFD5D4F0C8CEB7B6CEA7BACDD4F0C8CEC3E2B3FDCAC2CFEE5FB6CCC6DAD2E2CDE2C9CBBAA6B1A3CFD5A3A844BFE

<433A5C C596F6E735C446F63756D656E74735C54656E63656E C65735C C46696C CB4F3B6BCBBE1B1A3CFD5776F72645CB1A3CFD5D4F0C8CEB7B6CEA7BACDD4F0C8CEC3E2B3FDCAC2CFEE5FB6CCC6DAD2E2CDE2C9CBBAA6B1A3CFD5A3A844BFE 保险责任范围和责任免除事项产品销售区域本产品由中美联泰大都会人寿保险有限公司承保, 本公司在上海北京天津重庆浙江江苏广东四川辽宁湖北福建 ( 不含厦门 ) 设有分公司本产品仅限分支机构的地区的用户购买报送文件编号中美联泰大都会人寿 [2016]134 号条款文字编码中美联泰大都会 [2016] 意外伤害保险 020 号交费方式一次性缴纳保障范围 1 意外身故 2