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1 社團法人高雄市醫師公會繼續教育研討會 時間 : 107 年 10 月 5 日 ( 星期五 )12:30-14:30 地點 : 高雄市醫師公會四樓禮堂 高雄市前金區市中一路 225 號 4 樓電話 : 傳真 : 時間題目演講者 12:00~12:30 報到高雄市醫師公會 12:30~12:35 Opening 社團法人高雄市醫師公會 理事長王欽程 12:35~14:15 急性中耳炎 過敏性鼻炎 急性鼻竇炎的門診治療 王凌峰主任 - 高醫大附設醫院耳鼻喉部 14:15~14:30 Discussion

2 講師學經歷 王凌峰 醫師 現任 : 高雄醫學大學附設醫院 耳鼻喉部主任 高雄醫學大學附設醫院耳鼻喉科 主治醫師 高雄醫學大學醫學院 副教授 中華民國耳鼻喉科醫學會 理事 經歷 2000 ~ 高雄醫學大學附設醫院耳鼻喉科主治醫師 2006 ~ 2009 高雄市立小港醫院耳鼻喉科主任 2009 ~ 2010 美國南卡羅來納醫學大學耳鼻喉科暨鼻竇生理研究中心研究員 2011 ~ 2018 高雄市立大同醫院 耳鼻喉科主任 2010 ~ 2016 台灣耳鼻喉科醫學會雜誌編輯 2007 ~ 2012 高雄醫學大學醫學院醫學系 助理教授 2000 ~ 中華民國耳鼻喉科醫學會專科醫師 專長 1. 鼻腔與鼻竇疾病 鼻竇內視鏡手術 2. 鼻整型手術 3. 打鼾治療與手術 4. 一般耳鼻喉科學

3 急性中耳炎 過敏性鼻炎 過敏性鼻炎的門診治療 一 急性中耳炎 高雄醫學大學耳鼻喉學科王凌峰醫師 急性中耳炎常見於幼童, 據統計 75% 的幼兒在一歲以前都有感染過一次中耳炎的經歷, 成人較少罹患中耳炎, 且與耳咽管結構和功能有關 急性中耳炎症狀包括發燒 耳痛及聽力障礙, 有時併有感冒症狀如鼻塞 流鼻水等 急性中耳炎疼痛感約 2 至 3 天就會緩解, 其他症狀大多在 1 週內症狀就會消失 致病機轉包括病毒或細菌感染 耳咽管功能或構造異常 病人本身免疫不良 過敏體質 吸煙 ( 含二手煙 ) 環境因素及曾有罹患中耳炎病史 若一年內發生 4 次以上的急性中耳炎就稱為屢發性中耳炎 2004 年美國小兒科醫學會與家庭醫學會提出了 延遲抗生素治療 的概念, 由於 60% 孩童的症狀會在一天內緩解, 故對於 2 歲以上的小孩, 若症狀輕微可先給予止痛劑, 觀察 48 到 72 小時若沒有改善才開始用抗生素 好處是減少不必要的抗生素使用所導致的抗藥性和副作用 但對於小於 6 個月以下 6 個月至 2 歲確診或不確診但病情嚴重及大於 2 歲確診且病情嚴重的幼兒而言, 一般的抗生素治療還是必要的 二 過敏性鼻炎 過敏性鼻炎在台灣盛行率很高, 它是一種發炎性, 並且由 IgE 抗體所調控的一種疾病, 它的臨床症狀包括鼻塞 流鼻水 打噴嚏 以及鼻子 眼睛癢等 本次演講將介紹過敏性鼻炎相關治療指引的建議 以下內容是以 2015 Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis Executive Summary 為例 : 1. 病史與身體檢查建議要和病患進行病史詢問及身體檢查, 找出可能的病因 常見的過敏性鼻炎症狀包括了鼻塞 流鼻水 打噴嚏 以及鼻部搔癢感 另外, 當醫師進行鼻部檢查時, 如果發現鼻部有透明的鼻水 鼻塞 鼻部黏膜顏色蒼白 或是眼睛呈現泛紅且水腫的黏膜時, 也都要考慮到過敏性鼻炎這個診斷 2. 過敏檢查 建議在病患對初步治療無效 診斷不確定 或是想確定過敏原時, 可以進行皮膚或是血液的 特定過敏原測試 3. 影像檢查 不建議醫師對症狀符合過敏性鼻炎的病患常規的進行鼻竇影像檢查 ( 例如電腦斷層及核磁共 振 )

4 4. 環境因子如果已經過檢查找出病患的特定過敏原, 醫師可以選擇性的建議病患避免這些過敏原的接觸, 或是避免環境因子加重症狀 ( 例如不要養寵物 使用空氣清淨機 使用棉被的防塵被套 或是清除家裡的塵蟎 ) 5. 慢性病及併發症 建議醫師對臨床症狀符合過敏性鼻炎的病人, 也評估病患是否有氣喘 異位性皮膚炎 睡眠 呼吸障礙 結膜炎 鼻竇炎 以及中耳炎等等 6. 鼻部的類固醇噴劑 強烈建議醫師在處理已經影響生活品質的過敏性鼻炎時, 使用鼻部的類固醇噴劑治療 7. 口服的抗組織胺 強烈建議醫師在處理過敏性鼻炎時, 使用口服的第二代抗組織胺治療 8. 鼻部抗組織胺噴劑 醫師在處理季節性 陣發性 或經年性過敏性鼻炎時, 可以選擇性的使用鼻部抗組織胺噴劑 治療 9. 口服白三烯素受體拮抗劑 (anti-leukotriene) 不建議醫師初步處理過敏性鼻炎時, 使用口服白三烯素受體拮抗劑 10. 合併藥物治療 如果病患對單一藥物效果治療不佳, 醫師可以選擇性的合併藥物來增加治療效果 11. 免疫療法 建議醫師如果遇到病患對於藥物效果不佳, 環境控制效果也不理想時, 應提供舌下或是皮下 的免疫療法 12. 手術治療 如果病患對藥物效果治療不佳, 醫師可以選擇性的採用下鼻甲成形手術 ( 手術介紹 ), 使腫脹 的下鼻甲體積減小, 藉此來改善鼻塞的症狀 13. 針灸 如果病患有意使用非藥物的治療, 醫師可以選擇性的建議針灸療法 14. 草藥療法 不建議醫師提供草藥療法來治療過敏性鼻炎, 因為目前證據並不足

5 急性鼻竇炎 以下內容主要包括 2015 年美國耳鼻喉科醫學會對於成人鼻竇炎的治療指引, 是由前一版於 2007 年的治療指引所修訂而來, 根據的是 2007 年之後的研究結果 在 2015 年的治療指引中, 一共列出了 12 個要點供臨床醫師參考, 對象是 18 歲以上的成年人患者, 而且針對的是沒有嚴重併發症的鼻竇炎 ( 表示沒有影響到腦部 眼部 軟組織 ) 鼻竇炎在定義上是指鼻腔及鼻竇的發炎, 而鼻竇炎常常因為前述鼻竇與鼻腔間的孔道阻 塞所引起 這裡要注意的是發炎 (inflammation) 和感染 (infection) 並不一定相同 感染的 確常常會造成發炎, 但是發炎未必一定是由感染所造成 鼻竇炎可以因發病時間長短分成急性 ( 小於 4 星期 ) 或是慢性 ( 大於 12 星期 ), 又可以再以致病原因分成細菌性和病毒性 如果病患在一年內有超過 4 次的急性鼻竇炎, 但是在每二次的發病中間都沒有鼻部症狀, 那我們就會稱作反覆性的急性鼻竇炎 (recurrent acute rhinosinusitis) 2015 年美國耳鼻喉科醫學會成人鼻竇炎治療指引 1a. 鑑別診斷 強烈建議要區分出細菌性的與病毒性的急性鼻竇炎 1b. 影像檢查 建議不要對於符合急性鼻竇炎的患者安排影像檢查, 但是如果懷疑有併發症或懷疑診斷並不 是急性鼻竇炎, 則可以考慮影像檢查 2. 急性病毒性鼻竇炎的症狀治療 可以選擇性給予止痛藥 鼻內類固醇噴劑 鼻腔沖洗來減輕病毒性急性鼻竇炎的症狀 3. 急性細菌性鼻竇炎的症狀治療 可以選擇性給予止痛藥 鼻內類固醇噴劑 鼻腔沖洗來減輕病毒性急性鼻竇炎的症狀 所以在單純減輕症狀方面, 細菌性和病毒性的急性鼻竇炎是相同的 4. 急性細菌性鼻竇炎的初始治療 建議臨床醫師可以開立抗生素治療, 或是提供病人一個謹慎觀察卻不服用抗生素的選擇 但是上述 謹慎觀察卻不服用抗生素 的處理方法必須在病患願意回診追蹤時才可以提供, 因為如此方能在病情有變化時採取抗生素治療 ( 例如 7 天後症狀仍然沒有改善 ) 5. 處理急性細菌性鼻竇炎的抗生素選擇 建議開立 amoxicillin 類的抗生素 (with or without clavulanate), 使用天數約在 5-10 天左

6 右 6. 急性細菌性鼻竇炎如果初始治療失敗 建議如果患者在 1 星期的初始治療後惡化或是完全沒有改善, 那醫師應該要重新評估病患並 檢查是否有鼻竇炎併發症或是其他非鼻竇炎的疾病 在初始治療時若是病患選擇謹慎觀察而沒有服用抗生素, 則醫師應該開立抗生素 ; 若是病患 在初始治療時就已有服用抗生素, 則醫師應該考慮更換抗生素 7a. 慢性鼻竇炎 (chronic rhinosinusitis) 和反覆性急性鼻竇炎 (recurrent acute rhinosinusitis) 的診斷 建議臨床醫師將慢性鼻竇炎 / 反覆性急性鼻竇炎和單獨發生的急性鼻竇炎做出區分 7b. 客觀的評估是否有慢性鼻竇炎 強烈建議臨床醫師使用較為客觀的評估來確認患者是否有慢性鼻竇炎, 這些客觀的評估包括 了前鼻鏡 內視鏡 或是電腦斷層檢查 8. 鼻竇炎的相關影響因子 (modifying factors) 建議臨床醫師對慢性鼻竇炎 / 反覆性急性鼻竇炎患者, 評估一些相關的影響因子, 例如氣喘 (asthma) 囊腫纖維症 (cystic fibrosis) 免疫低下(immunocompromised state) 先天性纖毛運動異常症 (ciliary dyskinesia) 等等, 因為這些因子也可能影響治療的方向 9. 過敏原或免疫功能檢測 可以選擇性對慢性鼻竇炎 / 反覆性急性鼻竇炎患者, 評估過敏原或免疫功能檢測 10. 有鼻息肉的慢性鼻竇炎 建議臨床醫師在評估慢性鼻竇炎的患者時, 應該要確認病患是否有產生鼻息肉 11. 慢性鼻竇炎的鼻內治療方法 建議使用鼻腔沖洗 (saline nasal irrigation) 鼻內類固醇噴劑或兩者並用來治療慢性鼻竇炎 12. 慢性鼻竇炎的抗黴菌藥物治療 建議不要使用抗黴菌藥物來治療慢性鼻竇炎

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