類固醇 (corticosteroids): 類固醇可以抑制發炎反應, 減少過敏介質的釋出及其化學反應, 穩定血管壁, 減少滲出液 對過敏性鼻炎的各種症狀, 如鼻癢 流鼻水 打噴嚏和鼻塞, 都有治療效果 可以局部鼻內噴劑或口服使用 1. 鼻內類固醇噴劑 (intranasal corticoster

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1 家庭業 李家玫 1 梁凱莉 2 唐憶淨 3 劉丕華 4 前言過敏性鼻炎 (allergic rhinitis) 是一種高盛行率的慢性呼吸道疾病, 近年來由於環境生態的改變, 過敏性鼻炎的盛行率不斷的升高, 尤其在已開發國家更為明顯 由於過敏性鼻炎的高盛行率, 所以對國民的生活品質 工作及學業表現, 乃至於國民生產力, 都會造成顯著的影響 根據美國的統計, 過敏性鼻炎的患者約二千萬至四千萬人, 是常見慢性疾病排名的第六位 台灣屬海島型氣候, 溼熱 溫差大, 且空氣污染嚴重, 過敏性鼻炎更是門診常見的問題, 台灣本土的流行病學統計, 過敏性鼻炎的發生率約二成 治療過敏性鼻炎, 最根本的第一步是避免過敏原, 避免過敏反應的產生 然而, 當過敏症狀已經發生時, 為了能有效地控制症狀, 藥物治療仍然是不可或缺的 1 台中榮總家庭學科住院師 2 台中榮總耳鼻喉部主治師 3 台中榮總家庭學科主治師 4 台中榮總家庭學科主任關鍵字 allergic rhinitis pharmacotherapy 藥物的種類抗組織胺 (antihistamines): 第一型組織胺接受體阻斷劑 ( H 1 receptor blocker) 可以阻斷組織胺所媒介的過敏反應, 對鼻癢 流鼻水 打噴嚏有顯著的治療效果, 但是對鼻塞的改善效果不明顯 有第一代及第二代抗組織胺 1. 第一代抗組織胺 : 有中樞神經的副作用, 包括鎮靜 嗜睡 疲倦 注意力減退, 還有弱抗膽鹼素作用 (anti-cholinergic effect), 可能造成解尿困難 便秘 口乾, 所以應避免使用於駕駛 操作機械者 兒童及有攝護腺肥大的患者 2. 第二代抗組織胺 : 由於不通過血腦屏障 (b l o o d-b r a i n- b a r r i e r ), 所以不會有中樞神經副作用, 不會造成鎮靜嗜睡等作用, 對於仍需工作的患者是較佳的選擇 須注意的是, t e r f e n a d i n e 和 a s t e m i z o l e 不可與 ketoconazole 抗黴菌藥 erythromycin 或其他 macrolides 類抗生素併用, 以免發生 torsades de points 的心律不整引起猝死, 但目前此類藥物已極少使用 278

2 類固醇 (corticosteroids): 類固醇可以抑制發炎反應, 減少過敏介質的釋出及其化學反應, 穩定血管壁, 減少滲出液 對過敏性鼻炎的各種症狀, 如鼻癢 流鼻水 打噴嚏和鼻塞, 都有治療效果 可以局部鼻內噴劑或口服使用 1. 鼻內類固醇噴劑 (intranasal corticosteroids): 許多研究統計發現, 比起抗組織胺, 鼻內類固醇噴劑對過敏性鼻炎的症狀控制有更好的效果, 且多數患者使用耐受性良好, 在建議劑量使用下, 不會有全身性副作用的危險, 最常見的副作用是局部的刺激感 類固醇噴劑的效果較慢, 使用初期 (7-10 天 ) 可先同時給予抗組織胺與去充血劑, 作用發揮時可單獨使用 對兒童病患不建議當第一優先的療法, 而且要減量使用 2. 口服類固醇 (oral corticosteroids): 雖然對於解除過敏性鼻炎的症狀非常有效, 但易引起許多副作用, 無法長期使用 一般只用在症狀嚴重或頑強的情況, 建議 prednisolone 1mg/kg/day 短期使用為原則 去充血劑 (decongestants): 可使鼻甲中的血管收縮, 緩解鼻塞症狀, 常與其他類藥物併用 有局部及口服二種製劑 1. 局部去充血劑 (topical decongestants): 如 oxymetazoline HCl xylometazoline HCl 等鼻內噴劑 一般用在短期內解除 鼻塞, 對於鼻甲腫脹 嚴重鼻塞的病人, 初期數天使用鼻內局部去充血劑, 可以改善鼻塞狀況, 以利其他鼻內局部用藥到達鼻內深處 但是若長時間使用, 會造成鼻黏膜腫脹破壞, 形成反彈性的充血現象 (rebound congestion), 稱為藥物性鼻炎 (rhinitis medicamentosa), 所以這類藥物不應使用超過 7-10 天, 一個月內不應使用超過兩次 而且, 產生反彈性的充血現象後, 反而更加重鼻塞的情形, 所以不建議用於慢性鼻炎的長期治療 2. 口服去充血劑 (oral decongestants): 如 pseudoephedrine HCl phenylephrine HCl 有時會產生全身性的副作用, 如血管收縮 週邊阻力上升 血壓升高 散瞳 增加膀胱擴約肌的收縮等, 所以患有高血壓 心血管疾病 甲狀腺機能亢進 青光眼 攝護腺肥大的患者應小心使用 並應避免和單胺氧化酶抑制劑 (monoamine oxidase inhibitors) 及三環抗憂鬱劑 (tricyclic antidepressants) 併用, 以免產生不良交互作用 且不建議用於兒童病患 肥大細胞穩定劑 (mast cell stabilizers): 如 cromolyn sodium 和較新的 nedocromil sodium, 能穩定鼻黏膜肥大細胞, 抑制其釋放過敏介質 主要用於預防鼻過敏的發生, 應在過敏反應發生前就使用, 但對於已產生的鼻過敏症狀亦稍有減輕的效果 這類藥物不易由胃腸道吸收, 因 279

3 家庭業 此只能局部使用, 同時因為這類藥物不易進入細胞內, 很少產生副作用, 所以幼童也可以使用 一般而言,chromones 的藥效較不如前述其他類藥物 藥物的選擇臨床上該如何選擇適合患者的藥物, 就要根據症狀的頻次及嚴重程度來作決定 首先, 根據 年 A l l e r g i c Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines, 將過敏性鼻炎依症狀的頻次及嚴重程度來作一分類 ( 表一 ) 一 間歇性輕度症狀的藥物選擇可用 :( 列出順序不代表優先選用的順序 ) 鼻內噴劑的去充血劑 口服的去充血劑 二 間歇性中至重度症狀的藥物選擇可用 :( 列出順序不代表優先選用的順序 ) 口服抗組織胺加上去充血劑 鼻內類固醇噴劑 肥大細胞穩定劑三 持續性輕度症狀的藥物選擇可用 :( 列出順序不代表優先選用的順序 ) 口服抗組織胺加上去充血劑 鼻內類固醇噴劑 肥大細胞穩定劑 建議階梯式療法 : 於治療二至四週後, 再次評估 若症狀減輕或已解除, 則建議續用該種藥物 但是, 如果使 表一 : ARIA* guidelines 對過敏性鼻炎的分類 症狀發生的時間 (timing of symptoms) 間歇性 (intermittent) 持續性 (persistent) 一週內少於 4 天 一次發作時間短於 4 週 一週內多於 4 天 一次發作時間超過 4 週 症狀的嚴重度及對生活品質的影響 (severity and quality of life) 輕度 (mild) 不影響睡眠 日常活動 閒暇活動或運動 學業或工作表現 不造成困擾 中至重度 (moderate to severe) 有下列其中一個以上的情形 : 影響睡眠 影響日常活動 閒暇活動或運動 影響學業或工作表現 造成困擾 *ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 資料來源 : Bousquet J, et al: Aria Workshop Group;World Health Organization: Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol

4 用的是鼻內類固醇噴劑, 劑量應減少 ( 可以減半 ) 若使用抗組織胺或肥大細胞穩定劑, 而仍有持續性輕度症狀, 則建議改用鼻內類固醇噴劑 若症狀加劇為中至重度症狀, 則往上升一階, 如同持續性中至重度症狀的療法 四 持續性中至重度症狀的藥物選擇可用 : 鼻內類固醇噴劑為首選藥物 若有嚴重鼻塞症狀, 可以加上口服類固醇短期 ( 一至二週 ) 使用, 或局部鼻內去充血劑短期使用 ( 小於 10 天 ) 建議階梯式療法 : 於治療二至四週後, 再次評估 若症狀沒有改善, 考慮是否有以下因素造成鼻內類固醇噴劑治療效果不佳 : 病患用藥順從性不佳 病患 ( 或師自己 ) 弄錯使用的劑量或頻次 嚴重鼻塞導致藥物無法進入鼻腔內 鼻息肉或鼻竇炎或鼻中隔彎曲 持續暴露接觸過敏原 診斷錯誤 若主要症狀是鼻塞, 可以將鼻內類固醇噴劑的劑量加倍使用 若主要症狀是打噴嚏 癢或流鼻水, 可以加上抗組織胺 若症狀有改善, 應往下降一階, 如同持續性輕度症狀的療法 且治療應持續至少三個月, 或在季節性過敏原的期間持續使用 建議可以低劑量的鼻內類固醇噴劑作為維持療法 (maintain treatment), 以控制症狀, 避免復發 何時該轉介至耳鼻喉專科? 若治療完全沒有效果, 或治療時間超過三個月仍無法有效地控制症狀 結語過敏性鼻炎在門診中是很常見的疾病, 主要的治療目標是可以有效地控制症狀, 以期降低因為各種過敏症狀造成患者生活品質的損害 而且, 控制好過敏性鼻炎的症狀, 可以減少許多合併症及併發症, 例如 : 鼻竇炎 中耳炎 鼻息肉等 許多統計及研究發現, 氣喘和過敏性鼻炎有密切的相關性, 常同時存在於同一患者, 且過敏性鼻炎也是氣喘發作的危險因子之一 不論是過敏性氣喘或非過敏性氣喘, 氣喘患者約有七至八成會有鼻炎的症狀 許多過敏性鼻炎患者的支氣管敏感度 (bronchial sensitivity) 也會增加, 而使用肥大細胞穩定劑或類固醇鼻內噴劑, 也可降低支氣管的過度敏感 對於同時患有過敏性鼻炎及氣喘的患者, 預防或控制過敏性鼻炎, 也可以減少氣喘的發作及症狀的嚴重度 281

5 家庭業 參考資料 1. 林清榮等編訂 台灣鼻炎的臨床指引 中耳誌 : Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N: Aria Workshop Group; World Health Organization: Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: Walls RS, Heddle RJ, Tang ML et al Optimising the management of allergic rhinitis: an Australian perspective. Med J Aust 2005; 182: Ressel GW: AHRQ Releases review of treatment for allergic and nonallergic rhinitis. Agency for Healthcare Research and Quality. Am Fam Physician 2002; 66: 阻塞型睡眠呼吸中止症候群的診斷與治療 楊家祥 陳俊傑 行 為科學 談青少年物質濫用 李璧伊 王建楠 周邊動脈阻塞疾病 陳美如 蔡世傑 陳宣志 家 庭業 青少年之身心發展及行為表現 王建楠 吳重達 家 庭業 懷孕期間常見之皮膚病 葉佳祐 ā 葉慶輝 代謝症候群的相關基因及其表現 蔡兆勳 陳慶餘 282

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