THE LANCET

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1 THE LANCET 毒品使用者中的艾滋病毒传播, 2010 年 7 月针对毒品使用者中的艾滋病毒传播 : 我们希望看到 : 不适当的, 侵略性的, 国家支持的针对毒品使用者的敌对政策被换之以开明的, 基于科学研究为基础的态度和更为公平的社会反映毒品使用者中的艾滋病毒传播

2 吸毒人群中的艾滋病毒流行七是时间采取行动了 : 呼吁对患有艾滋病的吸毒人采取全面应对措施 Chris Beyrer, Kasia Malinowska-Sempruch, Adeeba Kamarulzaman, Michel Kazatchkine, Michel Sidibe, Steff anie A Strathdee 有关吸毒人员艾滋病毒传染问题的研究著作表明, 吸毒人群中艾滋病流行而给全球带来的负担是可以减轻的各国政府多边组织医疗卫生系统和个人对该问题采取的协同动作, 将给家庭社区和全社会带来巨大利益我们将就此回顾证据并分析生物医学公共卫生以及人权之间的协同作用一些低成本高效益的干预措施, 包括针头和注射器交换方案阿片类药物替代治疗和扩大艾滋病毒治疗护理范围等, 应当基于公众医疗卫生和人权的考虑而得到支持然而, 全世界只有百分之十左右的吸毒人获得过此类帮助, 其中大部分的吸毒者由于轻微犯罪而被监禁或不经审判而被拘留为推动这一行动议程, 我们需要承诺倡议和政治勇气来改变现状如果不这样做, 将会加剧艾滋病的传播, 破坏治疗方案并继续增加监狱等待治疗的病人数目导言抗击毒品之战已经失败拘留强迫治疗和监禁吸毒人员并未凑效然而与此相对的, 在扩大预防对该群体人权的影响和提供抗病毒治疗等的研究等则显示了一些引人注目的成就但是, 对使用麻醉药物而导致的艾滋病毒 / 艾滋病危机而采取的应对措施则不容乐观在公共卫生政策方面, 实证并未得到足够的重视, 许多国家的政府刑事司法系统和医疗机构歧视毒品成瘾者, 限制他们的权利并采取过时或不足信的治疗方式, 与此同时限制或完全禁止对该类人群采取循证治疗方法美国作为全球对艾滋病毒 / 艾滋病治疗要旨和研究提供最大资助的国家, 直到 2009 年才对联邦政府对针头和注射器方案 (NSPs) 提供资金支持解除了禁令然而, 并没有什么措施在预防艾滋病传播方面比 NSPs 更简单, 成本更低的了 1,2 在那些一直以来对海洛因和其他阿片类成瘾的人的循证治疗, 尤其是阿片替代治疗 (OST) 最需要的地区, 例如, 俄罗斯, 部分中亚地区和英联邦独立国家联合体, 对是否采取努力还处在犹豫不决之中 3,4 该系列报告借鉴了那些有关促进个人社区卫生保健系统政府和多边组织的联合行动, 大幅减少吸毒人艾滋病感染而导致的全球负担的各类研究成果 3 8 这是关于吸毒人艾滋病问题系列的文献美国马里兰州巴尔的摩, 约翰霍普金斯大学布隆博格公共卫生学院公共卫生和人权中心 (C Beyrer 教授, 医学博士 );; 波兰华沙, 开放社会研究所 (K Malinowska-Sempruch ); 马来西亚吉隆坡, 马来亚大学 (A Kamarulzaman 医学博士 ); 瑞士日内瓦, 抗击艾滋病, 结核和疟疾全球基金会,(M Kazatchkine 医学博士 ); 瑞士日内瓦, 联合国艾滋病规划署 ((M Sidibe 经济学硕士 ); 美国加州, 加州大学圣地亚哥分校 ( S A Strathdee 博士教授 ). 通信地址 : Prof Chris Beyrer, Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 615 N Wolfe Street, E 7152, Baltimore, MD 21205,USA cbeyrer@jhsph.edu 扩大针对各个国家的研究和监督, 以便更好的为各国政府提供更多有关其国内与毒品相关的传染疾病问题的信息依靠现有的可行性策略就可以有效控制毒品使用人群中的艾滋病毒传播问题, 并减轻其危害我们所需要做的仅仅是大规模提升针对艾滋病毒传播的预防, 治疗和处遇措施针对因使用毒品而导致的传播, 该类措施至少应包括安全注射项目, 阿片类药物替代治疗和抗逆转录病毒治疗毒品使用者能够普遍接受循证治疗是一项基本的健康权利, 同时也是公共健康服务的当务之急有效和全面的危害减少政策, 项目和服务是各国履行其实现公民健康权利的关键高收入国家还应该提供基础服务之外的更多服务, 仅有的试点项目是不够的对毒品使用人群需求的回避将引发更多危机, 例如 : 艾滋病毒将在其他人群和地区继续传播 ; 更为复杂的艾滋变体病毒将在各个层面流行 ; 用于疼痛减少和临终安抚的鸦片类药物将更难获取 ; 以及因为监禁和拘留而对个人, 家庭, 健康和社会造成的损失无论是医疗卫生行业还是司法监狱部门, 都急需通过扩充能够为毒品使用者考虑的专业的医护人员来扩大和推进行动进程这些专业的医护人员不应该附属于那些不以实际证据为出发点并侵犯人权的政策和项目从提供服务到政策制定, 各个层面都应该听取来自毒品使用人群的意见对司法系统的改革将是危害减少的一部分我们呼吁对毒品使用者非犯罪化, 要求对他们提供正当程序以及在各种形式的监禁和拘留场所内保证他们都能够获得医疗服务在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

3 主题 1: 葡萄牙人道主义和实用主义 1999 年葡萄牙政府批准了第一项全国毒品战略, 其包括一个在毒品个人消费的合法化框架下减少供应和需求的综合处理方法 João Castel-Branco Goulão 是提出这些建议的专家委员会委员之一, 作为一名医生, 他现为葡萄牙全国毒品协调组织毒品和毒品成瘾研究所 (IDT) 主席, 并自 2010 年开始担任欧洲毒品和毒品成瘾监测中心管理委员会主席在本文中 Castel-Branco Goulão 讲述了葡萄牙对毒品使用者进行治疗的历史 1974 年前, 葡萄牙是一个保守排外和孤立的社会, 与全球社会和文化运动几乎没有接触经过军事政变 ( 即康乃馨革命 Carnation Revolution) 后, 我的国家成为一个半总统制立宪共和国, 允许民主选举, 并对公民开放信息自 1970 年代后期开始, 毒品的使用和滥用在社会上日益兴起鉴于人们将毒品与自由观念联系在一起, 毒品使用在众多从新近独立起来的殖民地 ( 比如安哥拉, 莫桑比克和几内亚比绍等 ) 归来的大规模外派军队和其他公民中蔓延开来当时对年轻人来讲体验毒品几乎是义不容辞的, 尽管他们对这种新情况尚未做好准备海洛因也变得容易买到的, 这迅速导致吸毒成瘾及包括艾滋流行在内的各种问题的泛滥 ( 继续在下一栏 ) 令人鼓舞的是, 生物医学公共卫生和人权之间彼此存在着协同作用为控制疾病蔓延而采取的正确行动同时也是保护人权必要举措这些低成本高效率的举措同时也合乎情理, 比如为有毒品成瘾者提供 OST 而不是由于歧视性政策和实践而监禁他们或拒绝他们得到抗病毒治疗 (ART) 5,8 证据证明, 在全球范围内大规模采取干预措施, 包括 NSP OST 和 ART 是必要的 4 为了在预防吸毒人艾滋病感染方面获得持久性效益, 高覆盖率并持续的组合干预措施是必要的 4 正如 Strathdee 和其同事的研究所表明的, 这些组合干预措施需要根据各个国家具体环境以及疾病暴发特有的背景而进行调整, 以使其发挥最大作用 5 对于许多国家来说, 需要制定基于国情的研究议程, 以更好掌握毒品使用者间艾滋流行问题的特点 ( 主题 1) 对艾滋病的应对同时需要包括使药物依赖者普遍获得循证治疗的权利 3 此类治疗是获取医疗 ( 从上一栏接续 ) 尽管葡萄牙仍然是欧洲非法毒品消费水平最低的国家之一, 但到 1980 年代时, 我们已经成为毒品使用问题最严重的国家之一在葡萄牙, 毒品和吸毒成瘾已经成为一个巨大的社会健康和政治问题公众和非政府层面都开始对此进行预防和治疗工作, 但该问题似乎并没有缓解的迹象大多数吸毒者害怕参加戒毒方案, 因为他们担心会被转交给刑事司法部门 1997 年, 吸毒成瘾问题成为葡萄牙人民的最大忧虑那时政府召集了一个专家小组, 以评估问题并制定新战略结果,1999 年葡萄牙国家毒品和毒品成瘾战略获得批准我们的战略基于人道主义和实用主义的原则, 它是同时兼顾了减少供应和需求的方法, 并在个人毒品消费非刑事化的框架中为在预防治疗减少危害和重新融入社会方面的综合应对措施提供具体建议从此以后我们把毒品成瘾视为一种疾病, 毒品成瘾者被视为病人而不是罪犯 2000 年, 个人毒品消费和持有毒品被非犯罪化, 相关法律从 2001 年 7 月执行需要注意的是, 超过平均 10 天消费量的毒品私藏仍然是犯罪低于这一限额的持有 ( 根据毒品品种而规定 ) 或消费被看作一种行政犯规为此建立了特别机构 ( 毒品成瘾劝阻委员会 ) 来实施行政处罚事实上, 它们是作为第二防线的预防措施而存在的, 主要认为是评估从警方转交过来的吸毒者的个人情况, 指导他们参与适当的应对项目 ( 治疗或其他方案 ) 在决策和综合战略实施 10 年后, 所有数据都显示出积极的趋势葡萄牙不仅没有成为吸毒人的避风港和毒品圣地, 而且一般人口调查显示, 在青少年中 (15-19 岁 ) 任一种毒品的使用率都从 2001 年的 10.8% 下降到 2007 年的 8.6%, 葡萄牙艾滋病患者中吸毒人相对比例从 2001 年的 54% 大幅下降到 2007 年的 30%, 受到吸毒成瘾治疗者的总数从 2002 年的增加到 2008 年的由于个人毒品使用非犯罪化和我们的战略的共同作用, 葡萄牙在欧盟国家中在处理毒品问题上起着带头作用可见人道主义和实用主义是可行的葡萄牙并不需要大规模监禁, 但在减少毒品消费, 毒品成瘾和艾滋病毒感染方面仍然取得了显著成果 2 在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

注射毒品人群中的艾滋病流行率系列东欧美国和加拿大西欧东欧加勒比地区中东及非洲北部中亚南亚东南亚和东亚撒哈拉以南非洲拉丁美洲大洋洲图 1:2010 年, 注射吸毒人 (IDUs) 估计人数和地区注射吸毒人中的艾滋病流行率 * 没有流行率在 5% 至 <10% 范围的国家卫生的基本权利之一, 同时也是公共卫生问题的当务之急此外, 正如 Jürgens 及其同 8

年全球大约有 1590 万人 (1100 到 2120 万人范围 ) 是注射吸毒者 (IDUs) 10 图 1 显示 2010 年全球各区域注射吸毒者的数据以及其艾滋病感染率几乎所有联合国成员国, 无论收入水平高低, 都出现注射吸毒导致的艾滋病病毒感染和丙型肝炎病毒 (HCV) 感染的病例尽管非注射吸毒者的数据会因为所用毒品物质的不同对使用方式定义的差异以及是否包括酒精物质而有所变化,

4 注射毒品人群中的艾滋病流行率系列东欧美国和加拿大西欧东欧加勒比地区中东及非洲北部中亚南亚东南亚和东亚撒哈拉以南非洲拉丁美洲大洋洲图 1:2010 年, 注射吸毒人 (IDUs) 估计人数和地区注射吸毒人中的艾滋病流行率 * 没有流行率在 5% 至 <10% 范围的国家卫生的基本权利之一, 同时也是公共卫生问题的当务之急此外, 正如 Jürgens 及其同 8 事所指出的, 确保健康权是所有国家应尽的义务, 对该项义务的履行要求各国具有并且实施有效的, 综合性的危害减少方案和政策 9 为了推进本报告所述的行动议程 ; 承诺支持和政治勇气是必须的证据显示, 不采取行动将加剧艾滋病的流行阻碍获取预防艾滋病和 ART 等项目的服务使需要治疗的监狱人口继续膨胀并且导致对人权的侵犯流行的规模和范围据艾滋病和注射吸毒联合国研究小组估计,2007 年全球大约有 1590 万人 (1100 到 2120 万人范围 ) 是注射吸毒者 (IDUs) 10 图 1 显示 2010 年全球各区域注射吸毒者的数据以及其艾滋病感染率几乎所有联合国成员国, 无论收入水平高低, 都出现注射吸毒导致的艾滋病病毒感染和丙型肝炎病毒 (HCV) 感染的病例尽管非注射吸毒者的数据会因为所用毒品物质的不同对使用方式定义的差异以及是否包括酒精物质而有所变化, 但总体数据显示, 非注射毒品的吸毒人群体比注射吸毒人群体要大得多如 Colfax 和同事的报告指出的, 7 在一些混杂的群体中, 通过性接触和其他性行为而导致的艾滋传播十分显著, 正如其在毒品注射者之间流行一样尽管如此, 世界卫生组织联合国艾滋规划署和联合国毒品和犯罪问题办公室 (UNODC, 主题 2) 共同推荐的一揽子干预措施使 IDUs 中的艾滋病感染蔓延在许多国家得到了控制在澳大利亚, 11 英国, 巴西, 德国, 12 香港, 法国, 13 14,15 美国多个城市容易接受到这些服务的 IDUs 群体中艾滋病发病率仍然很低, 多年甚至几十年保持稳定这些一致性的经验表明, 公共健康措施能够比较容易地控制吸毒人群中艾滋病的爆发但是,2010 年在世界许多地方,IDUs 中艾滋病依旧流行, 而且在东欧东亚东南亚中亚以及南美洲的南部 10, 注射吸毒实际上是艾滋病流行的主要原因尤其在这五个国家 ( 中国, 越南, 俄罗斯, 乌克兰和马来西亚 ), 注射吸毒人群中的疾病流行被 Wolfe 和他同事 3 称为巨大流行病这些国家艾滋病感染案例合计高达 240 万, 该数字几乎是全球所有吸毒者感染艾滋人数的一半 3,10 在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

5 主题 2: 注射吸毒人中艾滋病的综合性预防治疗和护理 (IDUs)* 针头和注射器方案阿片类药物替代疗法自愿艾滋病咨询和检测抗病毒治疗预防性传播感染为注射吸毒者及其性伴侣提供安全套方案有针对性的提供信息教育和交流肝炎诊疗 ( 甲型乙型和丙型肝炎 ) 和疫苗接种 ( 甲型和乙型肝炎 ) 结核病预防, 诊断和治疗成年男子包皮环切与降低由于性接触感染艾滋病的风险之间是有关联的虽然这不是世界卫生组织 / 联合国毒品和犯罪问题办公室 / 联合国艾滋病规划署的应对注射吸毒综合方法的一部分, 但这类干预行为对有性行为的男性吸毒者来讲, 可能是有效的艾滋病感染人数在包括阿富汗在内的中亚地区的 IDUs 中继续扩大 16,17 IDUs 感染艾滋病的人数占白俄罗斯, 格鲁吉亚哈萨克斯坦吉尔吉斯斯坦摩尔多瓦俄罗斯乌克兰塔吉克斯坦乌兹别克斯坦伊朗和印度尼西亚所有艾滋病毒感染人数的 60% 18 一揽子基本服务对该群体的覆盖不足, 全球每个 IDU 平均每月使用针头少于 2 个 ; 仅 8% 的阿片类毒品使用者接受阿片治疗, 只有 4% 的 IDUs 的艾滋病人接受 ART 19 根据全球预防工作组的调查结果显示, 对 IDUs 群体的治疗覆盖水平在所有有着艾滋传染风险的群体中是最低的 20 被动导致的危险继续蔓延的艾滋病毒感染在那些无法获得或视 OST 以及 NSPs 为非法的国家, 药物依赖者被当作罪犯对待在吸毒人群中艾滋蔓延问题上的被动而导致的后果是严重的首先是艾滋病毒感染继续蔓延吸毒人性伴侣受到艾滋病毒威胁也应当受到重视俄罗斯禁止 OST, 大多数男性 IDUs 是其女性伴侣艾滋病感染攀升的主要原因 21 包括中国伊朗越南和吉尔吉斯斯坦在内的一些国家采取了大胆的措施加强 OST 19 但治疗的质量, 而不仅仅是数量是成功的重要因素 7 在许多国家, 替代治疗方案通常在戒毒中心里实施, 而这些中心往往采取强制戒毒治疗有时甚至是强制劳动 8 戒毒拘留中心在预防吸毒方面的收效微弱并且复吸率很高此外, 戒毒拘留中心可能提高艾滋病感染及其他相关风险侵犯人权破坏已证实的有效干预措施所取得的成效 19,22,23 新暴发无论是现在或是未来, 如果未能应对新的艾滋病毒感染爆发将为此付出巨大代价来自肯尼亚, 20 马拉维, 纳米比亚和博茨瓦纳, 利比亚, 24 坦桑尼亚桑给巴尔, 25 和 10 南非的证据表明越来越多的非洲人注射毒品, 艾滋病流行也随之而来对于毫无准备的医疗卫生系统来说, 这样的现状是非常让人担忧的非洲的医疗保健系统和医疗服务已经是世界上最糟糕的地区之一了, 而他们对毒品使用者的预防治疗和护理更是少之又少为了避免注射吸毒人的增加而导致艾滋疫情在非洲的恶化, 必须以培训和增加医疗供应为重点而采取行动注射吸毒将促使艾滋病在中东和北非的一些地区流行而正如在伊朗马来西亚印度尼西亚中国西 5 部发生的那样, 穆斯林社群里的艾滋病疫情也已经爆发对阿富汗巴基斯坦和伊朗的影响自上世纪 90 年代以来, 全球鸦片生产已经从东南亚转移到阿富汗, 现在全世界非法生产的鸦片超过九成来于这里 26 其中超过 6 00 万千克鸦片是通过其邻国伊朗巴基斯坦和中亚出口的 27 阿富汗的鸦片产量最近十年来大幅增加, 在过去 10 年内的增幅最明显 ( 图 2) 虽然欧洲仍然是阿富汗鸦片最大市场, 但如今其鸦片大部分出口到中国中亚和俄罗斯, 最近在撒哈拉沙漠以南的非洲和美国也开始出现这些新的贩毒路线不仅起到贸易渠道作用, 而且还带来了更多的吸毒人群阿富汗有大概 40% 的贸易是过境伊朗的据估计, 伊朗目前有 100 万阿片类吸毒者而在德黑兰接受戒毒治疗的人中, 艾滋病爆发率为 15% 至 23% 29 在过去十年中, 中亚报告的艾滋病病例以平均每年 48% 的速度增加, 这些病例主要由于吸食阿片类毒品和不安全注射所导致的 30 在一些穆斯林为主的国家中, 这么多年轻人受到毒品的影响是一个悲剧这同时表明, 要想通过充分实现伊斯兰教义和原则, 为有效实施危害减少提供有力的文化和宗教支持仍存在挑战 31 变化的分子流行病学在那些吸毒人群中艾滋流行未被控制的环境下, 引起病毒流行的因素具有一些独特的分子学特征在注射吸毒人中艾滋病毒流行的特点包括高重组, 二重感染和跨国传播等特点, 在一些情况下完全不同的病毒变异体出现在吸毒者和其人际网中 32, 在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

鸦片生产量 ( 千克 : 百万 ) 苏联时期军阀统治时期塔利班时期卡尔扎伊政府过渡期 (2001 2004 年 ) 总统任期 (2004 年至今 ) 图 2: 阿富汗鸦片产量 1980 2009 年 26,28 数据来源于联合国毒品和犯罪问题办公室发表的世界毒品报告 HIV-1 异体的遗传多样性是对人类免疫系统的挑战, 这将导致抵抗 ART 的可能性增加, 并使得艾滋病毒疫苗的开发更加复杂

6 鸦片生产量 ( 千克 : 百万 ) 苏联时期军阀统治时期塔利班时期卡尔扎伊政府过渡期 ( 年 ) 总统任期 (2004 年至今 ) 图 2: 阿富汗鸦片产量年 26,28 数据来源于联合国毒品和犯罪问题办公室发表的世界毒品报告 HIV-1 异体的遗传多样性是对人类免疫系统的挑战, 这将导致抵抗 ART 的可能性增加, 并使得艾滋病毒疫苗的开发更加复杂正如 Tee 和他同事已在中国和中缅边境发现的, IDUs 中艾滋病传播的一二级预防工作的失败可能引起通过基因重组而导致遗传多样性的增加 32 初级免疫疫苗对那些曾经注射毒品 AAA BBB CCC 的人并无作用的事实表明这可能并不仅仅是学术上的担忧 34 基本上可以确定的是, 重复使用没有消毒的注射器具是导致 IDUs 中因基重组和二重感染而引发 HIV-1 遗传多样性的主要原因在缅甸印度东北部和中国西南部注射吸毒人艾滋病的爆发是对这一现象最好的例证在这里,Tee 和同事鉴定超重组区域和新型重组体 CRF07_B/C 和 CRF08_B/C 的出现, 在中国印度东北部和缅甸北部它们已成为艾滋病毒的主要形态 17,32 Tovanabutra 和同 33,35 事表示, 在泰国 IDUs 里出现的变异体很快在流行病学上并无关联的性传播网络中蔓延开来, 并且导致泰国艾滋病毒遗传多样性的增加 33,35 应对疼痛手术和和安宁缓释医疗的阿片类药物减少如果不能解决那些不必要的并且可治疗的疼痛, 这将是对人类尊严的一种侵犯未能提供足够的缓解疼痛的途径, 是对健康权以及避免残酷的, 非人道待遇的权利的侵犯 36,37 那些为防止医疗机构滥用药物的法律法规是导致无法获取阿片类药物的主要原因 2009 年, 人权观察的一份涉及接受疼痛治疗情况的报告对一些限制获取药物的因素做了阐释, 其中包括 : 医师缺乏相关知识没有足够的医疗卫生系统提供止痛药物提供者和政府对止痛药导致依赖而心存担忧有关进口和处方类阿片药物的法律不合适宜并且过于严格 38,39 在阿片类药物监管框架中的这些限制措施, 可以说是毒品战争的另一项隐性成本世界卫生组织做出的指导方针表明, 在缓解疼痛和继续控制预防麻醉药品之间未能达到平衡 40 对大多数国家而言, 更倾向于毒品管制 2010 年 3 月, 麻醉药品委员会第 54 次会议就此提出了改革的必要性既然国际毒品管制公约确认麻醉药品在缓解疼痛方面的作用, 大会通过决议将展开对阻碍医疗用途的麻醉药物充足供应的因素进行调查 40 监禁的成本对于滥用药物的刑法和法制手段更重视监禁和处罚而非治疗和预防这使得包括俄罗斯美国和一些中亚国家的监禁比率大幅提高 2007 年俄罗斯监禁率为每 10 万人口的 670, 大约占所有成年人口的 1%, 仅次于美国每 10 万人口的这一水平可以被大规在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

7 主题 3: 惩罚并不是治疗我的名字叫李伟, 中国公民我沉迷于海洛因几年后, 非自愿的被送往中国的一个戒毒中心从我进了强制戒毒中心那天开始, 我从来没得到任何药物甚至没有得到过安眠药以减轻我的压力因为我无法吞咽, 我在没有水或食物情况下度过了初期的身体排毒阶段中心工作人员没有给我提供帮助或营养的食物或药品当我被认为是脱毒之后, 中心很快安排我在一个封闭的工厂工作我每天进行 16 小时的高强度工作如果未完成工作量, 我将受到暴力殴打和各种体罚有时候, 他们命令我跪下然后踢我的胸部直到他们累了有时候, 在寒冷的冬天, 他们让我脱光衣服站在冷水水龙头下, 当水倾泻到我身上时, 两个人站在两边用风扇吹我这种惩罚方式每次会持续至少半个小时在这种境况下, 我忍受了 1 年的非自愿戒毒当我走出中心的时候, 由于长期的艰苦劳动, 我的健康状况已经下降到极低的水平我只能步行约 100 米, 然后就必须停下来休息通常在完成戒毒后, 身体应该远远比过去更好, 但是当我离开中心时, 有人问我是不是毒瘾恶化, 因为我看起来像一个身患绝症的病人, 而不像是刚刚完成戒毒的人 ( 继续在下一栏 ) 模的监禁所反映, 并且对那些被监禁的人和他们的社区带来大量的负面效应根据 26 个来自东欧和中亚国家的数据, 41 Stuckler 和他的同事计算指出监禁率每百分点的增加 ( 在控制肺结核基础结构艾滋病发行率控制经济和人口因素以后 ) 让肺结核群体发病率增加 0.34%( 群体相关危险, 95% CI ; p <0.01) 从 1991 年到 2002 年之间, 大约有五分之三肺结核病例的增加是跟监禁人数的净增加相关的研究者的结论是, 监禁人数的减少将降低该地区普通群体肺结核和多重耐药 (MDR) 肺结核病发的危险美国也经历过监禁人数的空前增加, 在 1970 年和 2007 年之间估计增加了 500 倍 42 这些比率表现出极端的种族差异例如在 2007 年, 每 10 万人当中监禁率分别为白种人 412, 西班牙语人群 742, 黑人同是这一年, 每 9 个年龄为岁的黑人男子中就有一个 ( 接续从上一栏 ) 所谓的劳动教养, 在我看来不过是惩罚, 我从来没有觉得我的健康在恢复, 我相信其他人也有同感由于毒品成瘾是一种疾病, 我们应该得到治疗如果我所接受的这种强制戒毒叫做治疗, 我宁愿永远远离它而在某些国家, 此类强制戒毒的方式仅仅对已被判刑的人实施当全球医学界已经达成共识, 吸毒成瘾是一种脑部疾病时, 为什么吸毒者仍然受到这样的待遇? 从我个人的经验来说, 我认为教育和就业机会有助于促进吸毒成瘾者康复但强迫劳役不是促进康复之举如果一味强迫吸毒者劳动, 吸毒人对戒毒的回应将永远是恐惧和回避我觉得, 在非自愿戒毒中心采用美沙酮, 可以带来积极效果最后我想呼吁我周围的朋友们 : 如果你同意我的意见, 那么请说出你的感受和需求, 不仅为了自己, 也是为受到这样的待遇的所有其他人 * 为确保隐私, 姓名已做变更. 在监狱里如果 2007 年的比率持续下去, 黑人男子的三分之一会面临进监狱的风险 42 这一增长主要是由于严苛的法律判决导致的, 其中尤与可卡因有关的法律为甚在美国, 由于触犯这些法律被判刑的人中, 超过 80% 的为黑人 43 值得注意的是, 就实际上的毒品使用者而言, 美国麻醉药品使用数据中, 并没有反映同一水平的种族差异 Khan 44 和他的同事研究了在全美家庭成长抽样调查的危险性行为和他们的监禁历史之间的关系他们发现, 报告的非法吸毒与种族或收入水平并没有关联性监禁将 IDUs 置于危险的境地.Choopanya 45 及其同事在艾滋病毒疫苗试验研究过程中, 在泰国曼谷市跟踪了 1209 个未感染艾滋病毒的 IDU 男子他们也跟踪随后被捕和被拘留的参与实验者调查显示, 艾滋病感染率很高, 为 5.8 人每一百人每年 (95% CI ), 但在监禁期间该比率大幅上升到每年每百人 35 个人泰国监狱没有提供 OST, 但非法毒品随处可得而注射器却不是, 这种情况在监禁场所中十分普遍许多报告还表明, 监禁与 IDUs 艾滋病感染风险之间有着独立的关系 7, 在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

8 在中国泰国越南老挝和柬埔寨, 以治疗为名义的监禁引发人们了对任意拘留无酬劳动及限制 ART 等问题的担忧 47 在越南和中国, 吸毒人因行政指控可以被无期限的拘留, 有报告说这些人被剥削强迫劳动 47 监禁对毒品使用的影响极小, 但是它对健康人权肺结核和艾滋病毒的感染却有着严重的负面影响因此, 应该向药物依赖者提供治疗, 而非监禁, 而那些已经被监禁或被拘留的人应该获得卫生医疗服务 ( 主题 3) 呼吁采取行动改变风险环境在本系列第一份报告里,Strathdee 及其 5 同事探讨了在三个非常不同的背景下吸毒人员所面临的风险 : 敖德萨 ( 乌克兰 ) 卡拉奇 ( 巴基斯坦 ) 和内罗毕 ( 肯尼亚 ) 三个城市他们调查的结果显示, 为了了解艾滋病感染风险, 不能仅限于对个体的研究, 还应该评估对个体危险行为和易感性有关的结构性环境性因素这个更广泛的风险环境框架包括微观以及宏观的自然社会经济和政策因素而产生的传染艾滋病的危险性或保护性的环境 48 Strathdee 及其同事报告说, 艾滋病在 IDUs 之间和从 IDUs 到非 IDUs 的性传播方面, 会有很大的不同 : 在敖德萨因不安全性行为发生的 IDUs 艾滋病传播风险为 15-45%, 但在卡拉奇和内罗毕该数值低于 10% 如果提高 60% 的 OST NSPs 和 ART 覆盖率, 那么在敖德萨卡拉奇和内罗毕, 从 2010 年到 2015 年艾滋病发病率将分别减少 41% 43% 和 30% 当地的艾滋病流行对不同类型和层次的结构变化很敏感 : 废除禁止 OST 的法律并随之将服务覆盖率扩大到 80%, 在内罗毕将防止 14% 的艾滋病感染 ; 而在卡拉奇, 预计 8-12% 的由注射转为非注射毒品将防止 65-98% 的艾滋病毒感染在流行病迅速增长的地区 ( 例如内罗毕 ),NSPs 和 OST 的效力似乎比覆盖率更重要 5 由于全球和当地 IDUs 艾滋病流行病有极端差异性, 因此要进行有针对性的干预措施, 就需要研究当地艾滋病毒传染的决定因素并综合分析不同影响水平的风险 Strathdee 及 5 其同事的报告证明了为什么结构性的艾滋病毒干预措施需要成为任何组合处理方法的关键组成部分同时也表明, 基于循证和人权为基础的组合干预措施, 即对注射毒品者提供 OST 和艾滋预防和治疗服务将对当地艾滋流行途径产生显著的, 可测量的影响临床护理和并发感染 6 Altice 及其同事回顾了针对感染艾滋病的吸毒者的治疗和护理所面临的挑战大多数情况下, 跟其他艾滋病患者相比, 患有艾滋病的吸毒人员的发病率和死亡率有着很大的差异性,Altice 和他的同事, 提议除了药物依赖之外向该人群提供医学和精神病学上的综合性的, 多角度的干预措施, 如 : 病毒性肝炎肺结核细菌感染等要对阿片类依赖者提供有效的医疗护理,OST 必不可少 Altice 和他的同事把它称作药物辅助治疗, 该治疗将 OST 与 ART 相结合 6 药物辅助治疗会提高 ART 依赖性, 改善并发病症的治疗效果, 提高护理保留率以及减少艾滋病毒传播有关的行为, 提供二级预防效益 ART 和 OST 的组合会降低 HIV-1 病毒载量 53 HIV / HCV 同时感染对于医疗护理而言仍然是重大挑战开发新的和经济型丙型肝炎抗病毒药物将是紧迫的研究目标, 同时还需要继续努力减少现有 HCV 治疗的有关费用医疗服务供应者和那些同时感染这两种病毒的患者都热切期望这一点 6 一些并发感染的毒品使用者不仅需要临床解决方案所有艾滋病患者都存在着患肺结核的危险但吸毒人员的患病风险更高, 因为他们处在监狱戒毒治疗中心拘留中心等环境中, 这些场所往往过度拥挤通风不足无法提供足够营养难以获得医疗保健和抗病毒药物等, 而这些都将会大幅增加肺结核的感染和传播以及与肺结核有关的发病率和死亡率俄罗斯中国和印度都报告了 MDR 肺结核流行与下列因素有关 : 是否吸毒, 是否扩大了有效的肺结核治疗面, 是否减少关押率, 是否将其作为公共卫生的优先考虑项目接受治疗和护理 3 Wolfe 及其同事对吸毒人员获得基本服务及其障碍进行了评估跟 Strathdee 及其同 5 事一样, 他们敦促, 在 ART 依从性方面应该重视系统性和结构性而非个别的障碍, 并指出应该根据提供者的态度吸毒人记录是否禁止将 OST 跟肺结核和艾滋病毒治疗组合是否任意拘留吸毒人以及其他结构性现实来评估治疗在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

9 主题 4: 呼吁行动政府减少获取危害减少项目服务和 NSPs OST ART 治疗的法律法规和制度性障碍确保吸毒人在所有形式的监狱和拘留所里获得全面的, 循证的预防治疗和护理服务关闭强制戒毒中心和拘留中心, 用循证的和以人权为基础的毒品治疗服务来取代它们改革法律和政策, 将毒品使用非犯罪化扩大吸毒治疗和服务, 以提供普遍的循证的毒品依赖治疗服务扩大危害减少方案以实现健康权, 并给予被歧视的吸毒人有效的保护为警务人员 ( 以及法官和检察官 ) 提供危害减少的相关培训并把危害减少纳入到执法战略, 以停止对吸毒者的骚扰任意拘留虐待和酷刑医疗卫生部门大幅度提高 ART OST NSPs 治疗及其组合的覆盖率, 并坚持实施有效方案降低吸毒人接受护理的障碍, 包括在因接受治疗而受到耻辱不合适的治疗明文的或内部规定的禁止给吸毒人提供治疗隐藏费用或附加费用, 要求多项提供治疗的前提条件对艾滋病肺结核丙型肝炎病同时感染的病人提供整合治疗和护理开展符合本国实际情况的研究以及收集毒品有关的流行病战略性信息支持以社区为基础周围人群所支持的戒毒治疗和护理模式实施预防方案, 以减少注射吸毒人之间从注射吸毒人到非注射性伴侣的性传播捐赠者考虑到处理应对吸毒人艾滋病需要的资金不足 : 按照联合国艾滋病规划署的建议, 全球面向吸毒人的预防支出应该在现有的 1% 的基础上增加 20 倍, 即占全球资源的 20%54,55 提高对那些由世界卫生组织联合国毒品和犯罪问题办公室以及联合国艾滋病规划署赞同的循证的, 综合性的针对注射吸毒人群的艾滋病预防和治疗的支持 ( 主题 2) 在呼吁关闭强制戒毒中心的同时, 应用道德准则来采取拯救生命的干预措施 ( 继续在下一页 ) 治疗, 非法关押毒品使用者, 以及其他相关因素来评估治疗失败的风险 Wolfe 和他同事呼吁要多关注包括法律援助吸毒人非犯罪化以及替代拘留和制度化等人权保护和刑事司法领域改革带来的积极作用, 因为这些举措是艾滋治疗是否为成功的抗转录和替代治疗的关键他们还呼吁把非犯罪化范围扩大到其他目前被犯罪化的群体中, 包括性工作者和与男性发生性关系的男子 3 对毒品使用者的综合预防措施 Degenhardt 及其同事 4 评估了综合措施对预防吸毒人艾滋病感染的影响以阿片注射和性接触引发的艾滋病感染风险为重点, 他们调查了综合干预措施的全球覆盖数据, 然后将未来 5 年和 20 年扩大预防方案的效果模型化目前有关覆盖范围的数据是对公共卫生努力结果的控诉 :Degenhardt 和他的同事估计, 只有 5% 的注射时使用的无菌器具是由安全注射方案所提供的 ; 仅有 10% 的需求者能够接受到 NSPs OST 和抗病毒药的基本服务项目 ; 在每 100 位被艾滋病感染的 IDUs 当中只有 4 个人接受 ART 借助一个假设的模型, 他们估计通过单独地提高减少危害措施的覆盖率, 至多也只能减少约 20% 的艾滋病毒发病率然而,Strathdee 及其同事对某地流行情况进行调查 5 的结果显示, 包括抗病毒药的组合处理方法可以实现艾滋病发病率的大幅降低 4 对此应该做出的回应是, 迅速扩大预防艾滋病毒感染和扩大吸毒人接受抗病毒治疗干预措施组合的规模兴奋剂有关的挑战在流行病学方面, 毒品使用正在发生变化除了植物类的阿片可卡因和大麻之外, 各种各样对精神起作用的合成物质越来越多, 包括安非他明类物质以及在俱乐部中流行的摇头丸克他命 γ- 羟丁酸等毒品这些介质通过性行为而非体外暴露而影响艾滋病的传染风险上述当中一些毒品可以在性交往时跟其它具有促进勃起作用的物质和酒一起使用 Colfax 及其同事 7 回顾了这些混合的安非他明类物质有关的现有证据, 并对以治疗这种毒品组的依赖性为目的的行为干预措施的有效性进行了分析, 结果发人深省虽然安非他明类物质所产生的问题正在全球不断增大, 然而除了美国澳大利亚和一些其它的发达国家之外, 应对该问题所做的工作却非常少到目前为止, 这方面的研究只显示, 针对安非他明使用的行为干预, 对危险性行为的作用有限, 对艾滋病感染率没有影响如果兴奋剂使用和危险性行为之间的联系要打破的话, 这种状况需要改变, 而且需要迅速改变 8 在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

10 缺乏应对安非他明类物质依赖的药物学的处理方法, 类似可供选择的可卡因替代疗法的缺乏仍然是研究的挑战, 同时也是面向感染艾滋病的兴奋剂使用者获取药物辅助 ART 治疗的障碍我们需要应用类似美沙酮的药物来应对兴奋剂依赖, 我们还需新的途径来降低吸毒者 ( 包括偶尔吸毒者 ) 因性行为感染艾滋病的风险毫无疑问, 采取循证的符合文化背景的, 面向已经感染艾滋病或具有感染风险的毒品依赖者的药物治疗和护理, 对兴奋剂使用者也同样重要人权对于面向吸毒者的艾滋病毒 / 艾滋病的方案和政策中, 循证方法和以人权为基础的方法之间存在强有力的联系如 Jürgens 及其 8 同事的研究所显示的那样研究数据还表明侵害吸毒人权利的处理方法是无法被吸毒者本身所接受的, 这样的处理方法同时还可能 5 对其健康产生负面影响 Strathdee 及其同事发现在乌克兰的奥德萨, 减少警察暴力可使艾滋病感染缩减 19%, 这表明人权不仅是道德或伦理上的义务而已, 人权还是决定艾滋 3 病感染风险的社会因素 Wolfe 及其同事指出, 对吸毒人另一个重要权利及其与保健的交互作用, 则是耻辱和歧视对毒品使用者接受护理和治疗所产生的影响报告显示,2008 年在吸毒人群艾滋感染最严重的 5 个国家, IDUs 占了艾滋病病例的 67%, 但只占到了获得抗病毒药的 25% 我们所提倡的结构性改革将致力于解决那些由艾滋病感染方式不同而系统性减少某类人群获取抗病毒药机会的障碍决策发生变化在这里我们有一个雄心勃勃的但可实现的议程, 她可以挽救吸毒人生命预防艾滋病感染减少因使用麻醉药物而产生的社会危害保护人权并且节省资金 ( 主题 4) 问题在于, 这些议程如何以及由谁来实施? 各国政府各国政府在处理建设性因素而产生积极或消极环境方面扮演着重要角色减少危害的有效措施仍然要面对政策和立法上的障碍最明显的例证之一就是在俄罗斯依然反对美沙酮丁丙诺啡或其他替代疗法的实施 3 如 Wolfe 及其同事已经证明, 许多国家需要破除对于有药物依赖史的人员的歧视, 使他们能够获取 ART 治疗在葡萄牙和许多其他 ( 接续从前一页 ) 服务提供者采取行动以在医疗保健机构减少对毒品依赖者的歧视和侮辱把药物辅助治疗 ( 在面向阿片类药物依赖患者的阿片类替代疗法协助下的 ART) 视为治疗的基本要素努力寻找吸毒人中的肺结核病例为患有肺结核的吸毒者提供持续的支持直接观察治疗和整合性保健服务, 以巩固疗效并降低发病率和死亡率在卫生保健系统和刑事司法系统里作为毒品依赖病人的辩护人避免参与非循证的或侵犯人权的方案和政策研究者将各种预防毒品使用者艾滋传播的方法进行优化组合, 并且探讨应对艾滋病感染毒品依赖以及共发病症的更有效的战略和处理方法对减少吸毒人群间的艾滋病传播有效的干预手段进行成本效益研究研发为治疗阿片类药物依赖所需要的类似美沙酮和丁丙诺啡的安非他命和可卡因替代剂开展对兴奋剂和安非他命类药物依赖的预防和治疗的多学科之间的研究扩大对吸毒人群中未病发前的预防的研究议程确保包括艾滋病毒疫苗在内的新的预防方法的研究, 研究还需要包任何层面的因皮下注射而具有感染风险的人群将毒品使用者纳入到所有的研究进程中, 并听取他们的意见建议吸毒人要求吸毒者的人权和尊严在毒品政策和艾滋病等方面获得提升保护和实现组织和参加应对吸毒人艾滋病感染各个方面的工作倡导扩大包括 NSPs OST 和 ART 在内的综合服务的范围参与以社区为基础的同僚介绍的替代拘留和其他强制方式的治疗 NSPs= 针头和注射器方案,OST= 阿片类替代疗法,ART= 抗病毒治疗,IDU= 注射吸毒者. 司法管辖区, 已经将个人持有毒品非犯罪化 ( 主题 1), 这应当成为讨论昂贵无效惩罚为基础的政策的出路禁令和禁毒有关法律的执法应继续成为任何国家毒品问题方案的重要组成部分, 但这应与公众保健工作求得平衡法律执行公共卫生和医护部门应该更紧密地合作, 以确保吸毒人接受循证治疗并确保资源用于控制犯罪, 而不是管理药物 56 依赖患者在 Wood 及其同事的评论里称 2010 年的维也纳宣言描述的呼吁重新审视拘禁毒品依赖者的做法我们强烈支持这一呼吁我们呼吁所有政府努力实现毒品使用者普遍获得循证治疗的目标, 将此作为拯救生命减少毒品需求并尊重人权的承诺在那些已经采取该类途径的地区, 使得毒品供应量减少并且使得相关犯罪情况改善在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

实现该目标的进展可以在未来数年内得到检测并在 2015 年得以评估, 届时各成员国将再次审视毒品政策和包括与卫生保健在内的千年发展目标 (MDGs) 的有效性 27 该系列报告的参与者建议使用评估矩阵, 其中包括得到抗病毒药 OST 以及 NSPs 的覆盖和被行政拘留的吸毒人群人数等 ( 表 ) 这项评估将用于评价未来两年内全球针对吸毒人艾滋病感染问题而采取的措施

11 实现该目标的进展可以在未来数年内得到检测并在 2015 年得以评估, 届时各成员国将再次审视毒品政策和包括与卫生保健在内的千年发展目标 (MDGs) 的有效性 27 该系列报告的参与者建议使用评估矩阵, 其中包括得到抗病毒药 OST 以及 NSPs 的覆盖和被行政拘留的吸毒人群人数等 ( 表 ) 这项评估将用于评价未来两年内全球针对吸毒人艾滋病感染问题而采取的措施我们欢迎所有对此有意向的人员能够参与这项评估工作并进一步改进评估标准其他现有义务评估方法包括后续的 2001 年联合国大会艾滋病问题特别会议, 关于指标变化的报告这在 2010 年将包含历史上最多的国家 ( 在 3 月底时 169 个, 个人通信,Hankins C, UNAIDS, 日内瓦, 瑞士 ) 世界卫生组织, 联合国毒品和犯罪问题办公室和联合国艾滋规划署的技术指南将用于设定 IDUs 普遍接受艾滋病预防治疗和护理的目标 63 捐赠者就目前的覆盖率而言, 系统性的应对吸毒人群中艾滋流行问题依然欠缺为有效循证的艾滋病控制工作提供的资金支持需要大幅度增加, 以满足这些未解决的需求为了实现我们所呼吁的大规模扩大 NSPs OST 和抗病毒药的使用和覆盖, 我们既需要政府, 也需要捐赠者的支持有证据表明, 在艾滋病毒预防疫情控制方面的较大进展以及大幅减少麻醉物质使用有关的其他人类和社会危害等目标都是可以达到的此外, 捐赠者需要仔细检查, 目前的援助在多大程度上被积极有效的实行, 因为有的项目至多无效, 有的则可能是有害的人权观察最近呼吁立即关闭中国所有强制吸毒拘留中心, 因为没有证据证明其能提供有效的戒毒治疗, 同时其还侵犯中国国内和国际人权相关法律 47 我们认为, 缺乏正当程序的强制拘留作为戒毒治疗的手段是不能接受的我们同时呼吁捐赠者协助各国政府迅速开发替代上述方式的, 有效的可负担的和符合人道主义的方法被拘留的吸毒者需要有效的毒品治疗和干预以预防艾滋病感染以及诊断治疗和护理艾滋病感染和肺结核病, 对此已经有着广泛的共识捐赠者在帮助满足医护需要的同时也需要通过支持替代拘留措施来解决一些基本问题此外, 捐赠者应该采取行动纠正权力的滥用, 比如无正当程序, 无上诉权, 无法获得医护治疗或法律援助等仅仅因为使用毒品而拘禁, 无论是经过还是未经过审判, 都不是循证的基于权力保护的方式, 捐赠者不应该为此类项目提供资金服务提供者对于有吸毒史的艾滋病人的治疗和护理, 服务提供者需要了解其服务应该涵盖的医疗和精神疾病的范围, 包括病毒性肝炎, 肺结核, 细菌感染以及精神疾病 10 在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

12 提供如何进行药物辅助治疗的培训, 是提高提供服务者能力的重要环节向患者提供适量的药物, 这种疗法可以提高患者对抗病毒药物和其他药物的依赖性减少艾滋病毒引发的危险行为, 并降低 HIV-1 的病毒载量 6 但是, 服务提供者和他们的专业组织要做的不仅仅是治疗病人, 他们需要提倡以循证的管理方式来对待吸毒患者, 他们应当反对惩罚性的方式来强迫管理和拘留患者 Wolfe 和他的同事所使用的比较法可以简单地衡量抗病毒药的应用范围 3 该比较法可用来评估因吸毒引发的艾滋病感染的比例, 以及吸毒人群中使用抗病毒药的比例这些比例应当是相当的如果患者中使用药物治疗的人数不够多, 服务提供者应当积极推动药物治疗, 将使用药物治疗的权利视作健康权和人权的一部分服务提供者不仅需要在卫生保健领域, 而且在刑事司法领域也要积极推动药物治疗服务提供者不应成为那些非循证的或者违反人权的计划和政策制定者的同谋研究人员关于吸毒人中艾滋病的研究课题是广泛的和引人注目的这表明减少危害方法的有效性方面的研究很重要, 并且在某些情况下, 已经成为其他艾滋病应对措施有关研究的基准但是, 在全球关于吸毒人群艾滋病的研究中, 仍然存在被忽视的部分如今迫切需要开展的是关于如何提高组合方法以预防吸毒人群中艾滋病感染以及如何改善对艾滋病毒品依赖和共发病症的治疗同时, 研究人员也应当开展关于使用兴奋剂和安非他明类物质的预防和治疗的研究感染前预防试验有关资料被公开时, 64 研究人员可能需要调查如何向吸毒者提供预防措施包括艾滋病毒疫苗在内的一些新的预防方法方面的研究必须因注射而引发感染风险的人群否则的话, 疫苗对于那些风险群体的有效性会下降 65 吸毒者吸毒者在联系其他吸毒者方面, 包括那些没有接受治疗和护理的人群, 往往是最有见地和技巧的 66 他们可以互相照顾和互相支持, 并成功地伸张自己的权利和尊严 67 我们需要建立吸毒人群的网络, 让吸毒人参与到解决艾滋病的工作中来, 并且我们应当将吸毒人当作合作伙伴来看待使当事人参与到与他们人生有关的应对措施中是一种人权和人道主义上的义务在许多情况下, 吸毒人自己是唯一能够真正提供服务的人, 通常他们承担了个人风险国际吸毒者网络 (INPUD) 的出现提供了一个如何发起和动员吸毒人群的范例 : 该网络最近加入了联合国艾滋规划署方案协调委员会非政府组织 (NGO) 代表团 68 INPUD 呼吁结束对毒品的战争 : 被教条驱动的不良政策, 直接导致了艾滋病和丙型肝炎的蔓延, 以及成千上万的人被监禁国际吸毒者网络 (INPUD) 呼吁停止对人类的战争, 呼吁一个和平与智慧公开辩论的新时期 68 结论为了实现在本系列中提出的目标, 单靠公共卫生手段是不够的如果缉毒和执法部门没有参与进来, 那么减低危害的方案将无法进行下去, 几乎没有人会去替代诊所, 接受 ART 和预防干预措施的吸毒人将很少缉毒部门和执法机构是全球艾滋病管理领域中的重要组成部分毒品控制部门和执法机构已经取得了令人瞩目的成功并开始采取全面的行动如果我们能够实施循证确保人权的政策, 拒绝惩罚性和滥用权力的失败政策, 那么我们可以控制艾滋病毒在吸毒人群中的蔓延, 能够向有需要的人成功地提供治疗并且减低社会危害参与人 CB,KMS,AK,MK,MS 和 SAS 对本文的文献检索, 审查以及撰写均做出了贡献督导委员会本文是关于吸毒人群中艾滋病问题研究的 The Lancet 系列报告之一该系列由 Chris Beyrer( 公共卫生和人权, 美国约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院, 巴尔的摩, 马里兰, 美国 );Steffanie Strathdee ( 加州大学圣地亚哥分校, 加州, 美国 ); Adeeba Kamarulzaman( 马来亚大学, 吉隆坡, 马来西亚 ); 和 Kasia Malinowska-Sempruch( 开放社会研究所, 药物政策方案, 华沙, 波兰 ) 共同发起和合作完成的利益冲突 MK 是国际艾滋病疫苗倡议的董事会成员, 同时受雇于全球防治艾滋病结核病和疟疾基金会所有其他作者宣称, 对此没有利益冲突鸣谢该系列的研究资助得益于开放社会研究所全球毒品政策研究项目授予 CB 属于的美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院公共卫生和人权中心的科研经费资助以及来自美国国家药物滥用研究所 DA 项目研究基金, 该基金授予给了美国加州圣地亚哥加州大学全球卫生计划的 SAS 研究项目我们感谢 Chiara Bucello Bradley Mathers Louisa Degenhardt 以及联合国艾滋病毒和注射吸毒感染小组成员提供图 1 Ralf Jürgens 和 Daniel Wolfe 的周密审查,Andrea Wirtz( 公共卫生和人权中心 ) 对该报告自始以来提供的帮助在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

13 12 在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

14 在网上发表于 2010 年 6 月 20 日 DOI: /S (10)

总量开始减少的欧洲人口形势分析

总量开始减少的欧洲人口形势分析张善余彭际作俞路自世纪年代以来欧洲人口增长率持续下降年人口开始负增长这无疑是其人口发展的一个转折点在欧洲各个地区中东欧是年以前全球第一个也是仅有的一个人口有所减少的地区在北欧和西欧地区如果没有国际移民的净流入人口增长率也将很低大约在年间预计欧洲所有地区的人口都将出现负增长由于自然增长率在过去一个世纪乃至未来的变动欧洲人口已不可逆转地老龄化