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1 刘惠亮武警总医院

2 硝酸酯类发展历史硝酸酯类作用机制及药理学特性硝酸酯类在心血管疾病中的应用硝酸酯类不良反应及耐药性硝酸酯类禁忌症

3 硝酸酯类药物简史 1846 年第一次合成 NTG 用于合成炸药 1867 年第一次应用亚硝酸异戊酯吸入缓解心绞痛急性发作 (Lancet July27,1867) 1879 年第一次用 NTG 缓解心绞痛急性发作 (Lancet Jan128,1879) 1950 年第一个新合成的硝酸酯分子结构 ISDN 在瑞典上市 1970 年新适应症心力衰竭心肌梗塞 1978 年第一个 5-ISMN 上市

4 硝酸酯类药物简史 1980 年发现新的硝酸酯药理作用 : 抑制血小板聚集 ; 改善血粘度 ; 改善缺血所致的心肌代谢异常 ; 抑制血管平滑肌增生等年发现硝酸酯细胞水平的作用机理 :NO 供体药物 1992 年被美国 Science 杂志选为当年的明星分子 (Molecule of the year) 1998 年 NO 的研究获诺贝尔生理医学奖 1999 年德国柏林举行硝酸酯年大会 2010 年中华医学会心血管分会组织主委专家编纂的硝酸酯药物临床应用的中国专家共识

5 有机硝酸盐 R-O-NO 2 谷胱甘肽转移酶的催化血管平滑肌细胞与巯基 -SH 结合亚硝基硫醇 NO R-S-N=O ( 外源性 ) 抑制 Ca 2+ 内流减少细胞内 Ca 2+ 释放增加细胞内 Ca 2+ 排出内皮细胞 L- 精氨酸 NO ( 内源性 ) NO 受体鸟苷酸环化酶 GTP cgmp 血管平滑肌细胞内 Ca 2+

6 硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂

7 平滑肌细胞舒张扩张血管静脉小动脉冠状血管扩张静脉容量血管扩张外周阻力血管扩张冠状血管降低前负荷降低后负荷血管阻力 PCP / PAP 抑制心脏输出阻力冠脉痉挛心室舒张末压舒张张力心输出量冠脉血流 O 2 消耗 O 2 供应 PCP = 肺毛细血管压 PAP = 肺动脉压最佳 O 2 平衡

8 静脉 ( 容量血管 ) 基线动脉 ( 传导血管 ) 小动脉 ( 阻力血管 ) 硝酸酯剂量 Abrams J, Am Heart J, 110; , 1985

9 小剂量 : 大的容量血管 ( 静脉 ) 扩张,LVEDP - 回心血量下降 - 心室容积下降 - 左心室灌注压收缩压下降 - 心室壁张力下降 ( 心肌需氧量的决定因素 ) - 心肌前负荷下降心肌氧需求量 (MVO 2 )

10 中剂量 : 选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动, 增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免窃血现象血流的重新分布 : 改善缺血区灌注

11 大剂量 : 阻力小动脉扩张 BP - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降 (MVO 2 ) 伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量

12 舒张冠脉血管, 降低心脏的前后负荷促进血流向易于缺血的心内膜下分布, 改善缺血区血供改善中心动脉的顺应性改善 LV 重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗 LDL 脂蛋白的氧化作用抗动脉粥样硬化作用 Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90

13 硝酸甘油 (nitroglycerin, NTG) 终止缺血发作硝酸异山梨酯 (isosorbide dinitrate, ISDN) 消心痛异舒吉单硝酸异山梨酯 (isosorbide mononitrate, ISMN) 依姆多鲁南欣康长效心痛治德脉宁异乐定预防缺血发生 Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.

14 1) 易吸收, 生物利用度高 (80%); 肝脏首过效应严重 (<10%); 2) 起效快 ( 2-3min 起效,5min 达最大效应, 持续 20-30min); 3) 性质不稳定, 需要避光保存 ; 易吸附于聚氯乙烯输液器 4) 静滴起效快, 代谢快, 易于控制和调整, 避免首过效应, 不可直接静脉注射 5) 小剂量间断给药, 连续维持用药易发生耐药 (6-8h 间期 /d); 6) 长期用药者不可骤停药, 应缓慢停用, 或停用静脉前口服片剂

15 1) 口服吸收完全, 肝脏首过效应明显, 生物利用度约为 20%-25%; 舌下含服生物利用度约 60% 2) 平片口服 15-40min 起效, 作用持续 2-6 小时 ; 缓释片约 60min 起效, 作用可持续 12h; 舌下含服,2-5min 起效,15min 达最大效应, 持续 1-2h 3) 代谢产物经肾排出, 不能经血液透析清除

16 1) 口服胃肠道吸收完全, 无肝脏首过清除效应, 利用度近乎 100%; 2) 无需肝脏代谢, 直接发挥作用, 主要经肾脏排出, 其次为胆汁排泄肾功能受损对本药清除无影响, 且由血液透析清除 3) 平片 :30-60min 起效, 作用持续 3-6h; 缓释片 :60-90min 起效, 作用持续 12h,t 1/2 =4-5h 4) 该药无肝脏首过消除效应, 但静脉滴注的起效达峰及稳态时间明显延迟于口服 ; 静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应不宜使用静脉剂型

17 硝酸酯代表药物药代动力学小结 NTG ISDN ISMN 起效时间 1-3 min s.l. 1-5 min s.l min oral min oral. 消除半衰期 2-4 min min 4-5 h 首过代谢强有无生物利用度 <1% oral 20-30% oral 55% t.d.s. 100% i.v % s.l. 100% oral 活性代谢产物无 2-ISMN,5-ISMN 无脂溶性剂型口服舌下贴膜静脉外用膏口服 ( 速释 ) 舌下静脉喷雾剂口服口服缓释

18 适应证掌握不严格用药方法不正确剂型选择不合理对耐药性重视程度不够硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志,2010;38(9):

19 冠状动脉性心脏病急性冠状动脉综合征慢性稳定性心绞痛无症状性心肌缺血 (silent myocardial ischemia,smi) 在冠脉介入手术中的应用心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压

20 立即舌下含服硝酸甘油 mg, 每 5 分钟重复 1 次, 总量不超过 1.5mg 最初小时内, 对进行性缺血高血压和肺淤血的病人予以 NTG 静脉治疗起始剂量 :5-10 g/min ( 非吸附性输液器 );25 g/min ( 聚乙烯输液器 ) 递增剂量 :5-10 g/min ( 每 3-5min 递增一次 ) 剂量上限 :200 g/min ( 微动脉扩张, 冠脉窃血现象 ) 剂量调整的参考 : 缺血症状和体征的改善及血压效应硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志,2010;38(9):

21 若缺血症状或体征减轻, 无须为达血压效应而增加剂量若无减轻, 则逐渐增加剂量直至出现血压效应既往血压正常患者,SBP 降至 <110mmHg; 或基础为高血压者, 平均 MBP 下降已超过 25%, 则不应再递增剂量连续静脉滴注 24 小时可产生耐药, 临床若需长时间用药, 应小剂量间断给药缺血一旦缓解, 即应逐渐减量, 并向非耐药剂型的口服药过渡应用硝酸酯抗缺血治疗的同时尽可能加用改善预后的 - 受体阻滞剂和 / 或 ACEI 当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时, 应首先停用硝酸酯, 为 - 受体阻滞剂或 ACEI 的使用提供空间硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志,2010;38(9):

22 支持 1988 年 Yusuf 等. 荟萃分析死亡率降低 35%. GISSI-3 亚组分析 >70 岁老人和妇女死亡率降低不支持 GISSI-3 ISIS-4 死亡率降低无统计学意义但是 : 对照组硝酸酯 60% 频繁给药观察时间 5 周例 J Am Coll Cardiol, 2004; 44:

24 治疗的主要目的预防心肌梗死和猝死, 改善生存减轻症状和缺血发作, 改善生活质量急性发作时首选硝酸甘油长期抗缺血治疗时 - 受体阻滞剂硝酸酯钙通道阻滞剂 ( 中华心血管病杂志,2007,35(3):198) 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

25 硝酸酯类的副作用 : 增加交感紧张度引起反射性心动过 - 受体阻滞剂可以抵消 - 受体阻滞剂的副作用 : 显著减慢心率后, 可能增加 LV 容量舒张末期压力和室壁张力硝酸酯类可以中和心肌需氧量增加两者相互取长补短, 相得益彰硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

临床验证时间 ( 秒 ) 600 500 400 300 200 ** 抗心绞痛和抗心肌缺血的疗效 *** *** ** *** 安慰剂 + - 阻滞剂长效 5-ISMN + - 阻滞剂

26 临床验证时间 ( 秒 ) ** 抗心绞痛和抗心肌缺血的疗效 *** *** ** *** 安慰剂 + - 阻滞剂长效 5-ISMN + - 阻滞剂 p < 0.01 p < (n = 65) 心绞痛发作总运动时间 ST- 段降低 1 mm Uusitalo Drugs. 1987;33 Suppl 4:111-7

27 亦称隐匿性心肌缺血, 是指患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状 % 的心肌梗死不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血频繁发作的一过性缺血 ( 大部分为隐匿性 ) 是急性冠脉综合征近期和远期不良预后的一个显著独立预测因素, 可使死亡再梗和再次血管重建术的危险增加 3-5 倍隐匿性心肌缺血事件尤以老年糖尿病女性和合并心力衰竭时更常见硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

28 动态心电图 (AECG)48h 内心肌缺血发作的次数与 1 年内心血管病事件的发生呈线性相关心肌缺血发生次数 (AECG) 6 次 /48h 2~5 次 / 48h < 2 次 / 48h 第 1 年心血管病事件的发生率 # 35% 25% a 13% a a 与 6 次 /48h 相比,P<0.001 * 包括死亡心肌梗死血运重建由缺血事件引起的住院治疗 # 包括死亡心肌梗死不稳定性心绞痛和血运重建 Stone PH. Cardiology rounds. 1998, 2(7):1-8.

29 在临床实践中, 尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时, 应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗即使患者已实施了经皮冠状动脉成形术 (PCI) 等, 只要心肌缺血存在, 无论是有症状的, 还是隐匿性的, 都应使用 - 受体阻滞剂硝酸酯 / 钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗硝酸酯与改善生活方式, 积极控制危险因素, 合并使用抗血小板药他汀 - 受体阻滞剂和 ACEI 或 ARB 等药物, 以及在高危患者中实施血管重建手术等综合措施联合应用, 可显著改善冠心病患者的生活质量和预后硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

30 药物名称常用剂量起效时间 (min) 硝酸甘油舌下含服喷剂透皮贴片静脉滴注 mg 0.4mg 5-10mg 5-200ug/min 即刻作用持续时间 min min 8-12h 连续静滴 12-24h 即耐药硝酸异山梨酯舌下含服口服平片口服缓释制剂静脉滴注 mg 5-40mg, 2-3 次 / 日 40-80mg, 1-2 次 / 日 mg/h h 4-6 h h 连续静滴 12-24h 即耐药 5- 单硝酸异山梨酯口服平片口服缓释制剂 10-20mg, 2 次 / 日 mg, 1 次 / 日或 mg, 1 次 / 日同上 3-6 h h 同上硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

31 2007 年 ACC/AHA 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死治疗指南局部或口服硝酸酯是需要接受抗心绞痛治疗患者合适的治疗方案长期使用必需使用非耐药的硝酸酯制剂 Anderson JL, et al. Circulation, 2007, 116: e148-e304.

32 发生次数长效 5-ISMN 显著减少无症状和有症状缺血的发生次数 P<0.05 n=20 无症状有症状 % 治疗前 5-ISMN 缓释剂治疗 1 周后 Arnim TV, et al. Am J Cardiol, 1988, 61:15E-18E.

33 The Food and Drug Administration-approved dosage for short-acting oral ISMN is 20 mg twice daily, with an asymmetric dosing schedule (8 am and 2 pm) to avoid tolerance. The sustained-release formulation should be given as a minimum dose of 60 mg daily. Abrams J (Arch Intern Med ) A dose of 60 mg 5-ISMN Durules not only prevents tolerance, but also has an optimal antianginal effect. A lower dose will not induce tolerance but may not offer sufficient antianginal protection. With higher dosages the risk of tolerance is obvious. Jahnchen E (Br J Clin Pharmac. 1992)

硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):770-774 急性心力衰竭静脉滴注硝酸甘油起始剂量 :10-20μg/min 剂量上限 :200μg/min 静脉滴注硝酸异山梨酯起始剂量 :1mg/h

34 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9): 急性心力衰竭静脉滴注硝酸甘油起始剂量 :10-20μg/min 剂量上限 :200μg/min 静脉滴注硝酸异山梨酯起始剂量 :1mg/h 剂量上限 ;10mg/h 用药过程中须持续严密监测血压和心率等慢性心力衰竭 - 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 及利尿剂等标准治疗的基础上, 对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯硝酸酯可显著改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血

35 冠状动脉造影或 PCI 手术过程中, 冠脉内注射硝酸甘油迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛同时可鉴别冠状动脉狭窄的性质狭窄迅速明显减轻或消失, 说明狭窄是由导管尖端刺激等引起的冠状动脉痉挛所致若狭窄更加严重, 提示其为动脉粥样硬化病变所致冠脉内注射硝酸甘油的常用剂量为 200ug/ 次若冠状动脉痉挛持续存在, 可以 5-200ug/min 的剂量静脉滴注硝酸甘油硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):770-774 尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者 ;

36 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9): 尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者 ; 静脉硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗, 尤其是实施冠状动脉旁路移植术者方法 : 硝酸甘油 5μg/min 开始, 用药过程中持续严密监测血压, 逐渐递增剂量, 上限一般为 100μg/min, 切忌使血压急剧过度下降

37 硝酸酯类药物头痛恶心不良反应低血压头晕心率加快

38 发生率 20-30%, 头痛是硝酸盐起作用的一个标志头痛为轻至中度, 在导入治疗 5-7 天后消失头痛与剂量有关, 长期使用可逐渐消失因此, 初始治疗可从小剂量开始, 几天后调高至目标剂量 ( 如缓释 5-ISMN 60mg) 头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失 NEJM 98, 338:520 Physicians Desk Reference. 50 ed, 1996:1323-5

有头痛的患者所占的百分比 25 20 15 19.8 *P<0.001 vs 第 2 周 106 名平均年龄为 62 岁的稳定型心绞痛患者, 服用长效 5- ISMN 60mg,1 次 / 天共 6 个月 10 5 0 * * * 2.9 3.

39 有头痛的患者所占的百分比 *P<0.001 vs 第 2 周 106 名平均年龄为 62 岁的稳定型心绞痛患者, 服用长效 5- ISMN 60mg,1 次 / 天共 6 个月 * * * 周 5-ISMN 最常见的不良反应为头痛, 其发生为一过性, 随着治疗时间的延长而逐渐消失, 患者长期服用耐受性好 Meffert M, et al.drugs1987;33(suppl 4):

40 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9): 面部潮红心率加快低血压 : 可伴随出现头晕恶心等舌下含服硝酸甘油可引起口臭少见皮疹长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症

41 指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象, 可分为 : 假性耐药 (pseudotolerance) 发生于短期 (1 天 ) 连续使用后真性耐药, 亦称血管性耐药 (vascular tolerance) 长期 (3 天以上 ) 连续使用后引起血管结构和功能的改变交叉性耐药 (cross-tolerance) 指使用一种硝酸酯后, 抑制或削弱其它硝酸酯或 NO 供体性血管扩张剂及内源性 NO 等的作用硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

42 心肌细胞凋亡比例 (%) 硝酸酯耐药加重了心肌缺血再灌注损伤, 特别是引起再灌注后心肌细胞凋亡的增加 P < 雄性 SD 大鼠随机分组, 分别接受 GTN[ 600μgP(kg h) ] 或生理盐水静脉滴注 12 h 通过测量平均动脉压 (MABP) 和离体血管环张力的方法检验耐药的产生, 耐药和对照大鼠接受 40 min 缺血和 4 h 再灌注后检测心肌细胞凋亡 (TUNEL 法 ) 5 0 MI/R 组 NT+MI/R 组 MI/R 组 : 单纯心肌缺血 / 再灌注组 NT+MI/R 组 : 硝酸甘油耐药后实行心肌缺血 / 再灌注处理组因此 : 硝酸酯耐药可使心肌细胞对缺血再灌注损伤更敏感范谦, 等. 中国介入心脏病杂志, 2006, 14(6): Fan Q, et al. Apoptosis, 2005, 10:

43 硝酸酯耐药性的依据尽管病人遵从治疗, 但硝酸酯的剂量仍需要增加运动耐量降低能显示出其失效

44 巯基耗竭学说 : 硝酸酯类药向 NO 的转化过程中需巯基参与, 持续应用硝酸酯时巯基逐渐被耗竭, 形成 NO 发生障碍, 硝酸酯源性 NO 生成量减少, 临床表现为 NTG 耐药实验表明, 给予含巯基的卡托普利能预防硝酸酯对主动脉血管环发生耐药性, 而伊那普利则无此作用

45 神经激素激活学说 : 持续应用硝酸酯时, 由于压力反射器作用, 神经内分泌系统激活, 交感缩血管活性物质如肾素血管紧张素 II 儿茶酚氨, 加压素等释放增加, 反向调节机体对硝酸酯的反应, 产生耐药性

46 血管活性物质敏感性增高学说 : 新近的研究表明, 在给冠心病患者静点硝酸酯时, 其外周血管阻力对血管紧张素 II 和去甲肾上腺素敏感性亦增高, 血管对这些缩血管活性物质的敏感性增高, 削弱了硝酸酯的扩血管作用, 从而参与了硝酸酯耐药的病理生理过程

47 超氧阴离子 (O 2- ) 学说 : O - 2 是一种经典的 NO 灭活物, 它能和 NO 迅速生成过氧亚硝基阴离子 (ONOO - ), ONOO - 是一种介导产生细胞毒性的高反应物质, 可引起多种组织的脂质过氧化损伤

48 血管内容量扩张学说 : 冠心病患者持续静滴硝酸酯常出现血浆容量增加, 根据 Startling 定律, 血浆容量扩张将降低硝酸酯对心脏前负荷作用, 出现硝酸酯耐药, 如硝酸酯与利尿剂合用, 则可避免硝酸酯耐药性的产生

49 可溶性鸟苷酸环化酶敏感性降低 : NO 是维持血管基本张力的主要调节剂, 但需激活鸟苷酸环化酶, 增加血管平滑肌细胞的 cgmp 含量, 松弛平滑肌, 当鸟苷酸环化酶敏感性降低时, 生成 cgmp 减少, 胞浆内游离钙离子浓度增加, 使硝酸酯类药产生耐药性

50 小剂量给药 : 长期大剂量口服硝酸酯类易产生耐药性, 每日给 2-3 次比一日 4 次的疗效佳, 因无药间期较长故临床应用宜从小剂量开始, 以最小有效剂量维持较好疗效

51 间歇给药 ( 偏心给药 ): 间歇给药主要是提供无硝酸盐期, 即 24h 内至少有 6h 的无药期 ( 洗出期 ), 使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复, 能有效的防止耐药性但部分病人在无药期不能维持治疗作用, 可能发生反跳现象, 可酌情加用 - 阻滞剂或钙拮抗剂

52 避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法药物名称硝酸甘油静脉滴注透皮贴片硝酸异山梨酯静脉滴注口服平片口服缓释制剂 5- 单硝酸异山梨酯口服平片口服缓释制剂 *AM: 上午,PM: 下午给药方法连续静滴小时后停药, 空出小时的无药期贴敷小时后撤除, 空出小时的无药期连续静滴小时后停药, 空出小时的无药期一天 3 次给药, 每次给药间隔 5 小时 : 如 8AM,1PM,6PM* 一天 4 次给药, 每次给药间隔 4 小时 : 如 8AM,12AM, 4PM,8PM 一天 2 次给药间隔 7-8 小时 :8AM,3PM 一天 2 次给药间隔 7-8 小时 : 如 8AM,3PM 一天 1 次给药 : 如 8AM 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

53 给药间期 : - 反跳性心绞痛 - 反跳性血管痉挛收缩给药次数过多且不均衡, 难于长期坚持 Cardiovascular Pharmacotherapeutics. Sec. Edition. Chapeter 14.

54 5-ISMN 一天一次偏心给药多剂量偏心给药更有效覆盖缺血发作一天一次服用方便患者长期服用依从性好, 改善疗效 VS. 在缺血发作高峰期存在低血药浓度间期缺血反跳的风险给药次数过多且不均衡难于长期坚持, 降低疗效 Meffert M, et al.drugs1987;33(suppl 4): Paker JO. Can J Cardiol,1991,7(3):

55 逐渐增量给药 : 对已发生硝酸酯耐药性的冠心病病人, 改用硝酸甘油舌下含服能恢复其抗心肌缺血作用给冠心病心衰病人硝酸异山梨酯 40mg 80mg 和 120mg, 递增给药, 每 6h 1 次, 继之停用 12h 后再给药能预防早期耐药性的产生

56 联合用药 : 与卡托普利合用, 可防止硝酸酯耐药, 卡托普利除提供巯基外, 尚可对抗 RAS 激活, 有抗心肌缺血作用尚可与 - 阻滞剂, 钙拮抗剂, 氧自由基清除剂 (VitE,VitC),AII 受体拮抗剂等合用与乙酰半胱氨酸合用, 因有巯基的提供, 可减轻硝酸酯类的耐受性

57 硝酸酯过敏者急性下壁伴右室心肌梗死收缩压 <90mmHg 的严重低血压肥厚性梗阻型心肌病重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄心脏压塞或缩窄性心包限制性心肌病已使用磷酸二酯酶抑制剂颅内压增高硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9):

58 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9): 循环低灌注状态心室率 <50 次 / 分, 或 >110 次 / 分青光眼肺心病合并动脉低氧血症重度贫血

59 硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志 2010;38(9): 目前国内硝酸酯的应用仍存在适应证掌握不严格用药方法不正确剂型选择不合理以及对耐药性不够重视等问题, 需要规范长期使用必须采用偏心给药的方法, 保证提供每天 8-12h 的无 / 低硝酸酯浓度期只要存在明确的缺血客观依据, 就应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗硝酸甘油主要用于控制缺血发作, 硝酸异山梨酯和 5-ISMN 主要用于预防缺血发生 5-ISMN 口服吸收完全, 静脉无临床应用价值, 而缓释 5-ISMN 适宜于长期抗缺血治疗

增大药物剂量静脉给药时需避光静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点, 因此剂量易于控制和调整, 加之直接进入血液循环, 避免了肝脏首过清除效应等优点, 在急

增大药物剂量静脉给药时需避光静脉滴注硝酸甘油具有起效和清除代谢迅速的特点, 因此剂量易于控制和调整, 加之直接进入血液循环, 避免了肝脏首过清除效应等优点, 在急硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会有机硝酸酯 (organic nitrates, 简称 : 硝酸酯 ) 是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物, 尽管临床应用已长达百余年, 但目前仍