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固张
7 years ago
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1 β 阻滞剂在冠心病治疗中的地位及进展北京大学人民医院心脏中心郭丹杰

2 β 阻滞剂与冠心病冠心病的发病机制和病理生理 β 阻滞剂的作用机制指南对 β 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 β 阻滞剂的应用 β 阻滞剂的临床应用

3 动脉粥样硬化的发展过程 1 泡沫细胞脂质条纹粥样斑块纤维化斑块撕裂 / 并发症的病变内皮功能异常青少年中青年壮年 - 老年 Stary HC et al. Circulation 1995;92:

4 稳定性粥样硬化斑块

5 急性冠脉综合征

6 不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的纤维帽和血栓形成 Boyle et al 巨噬细胞浸润 Davies ve Ho 1998

7 多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块 Pooled data from 4 studies: Ambrose et al, 1988; Little et al, 1988; 1 Nobuyoshi et al, 1991; and Giroud et al, (Adapted from Falk et al.) Falk E et al, Circulation, 1995.

8 冠状动脉病变心肌的氧供和氧耗血运重建药物治疗 O O O O 2 O 2 2 O 2 2 O 2 O O O 2O22 O O O 2 2 O 2O2 2 O 2 O 2 2O O O 2 O O 2 O O 2 O 2 O 2 2 O O O O O O 2 O O O 2 O 2 O 2 2 O 2 supply O 2 demand

9 硝酸酯钙拮抗剂他汀类抗血小板冠心病药物治疗的主要靶点 β 阻滞剂心肌缺血冠状动脉血栓形成心肌梗死左室功能不全 ACEI 冠心病重构 β 阻滞剂动脉粥样硬化心血管事件链心室扩张 ACEI 高血压高血脂微量蛋白尿等危险因素终末期心脏病心衰

10 β 阻滞剂与冠心病冠心病的发病机制和病理生理 β 阻滞剂的作用机制指南对 β 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 β 阻滞剂的应用 β 阻滞剂的临床应用

11 β 阻滞剂的作用机制抑制交感系统的激活儿茶酚胺对心肌的毒性作用 - 通过 β 1 受体通路介导与 RAS 间的相互作用长期治疗 - 延缓逆转心肌重构的生物学效应降低心肌耗氧量

12 β 阻滞剂的作用机制减慢心率即刻作用 - 改善心肌缺血 - 增加舒张期灌注长期作用 - 改善预后心率是独立的心血管危险因素抗心律失常作用自律性折返激动触发激动室颤阈独有的作用 -- 防止猝死

13 Adjusted survival curves for overall mortality by RHR quintiles 1.0 Cumulative survival RHR in quintilies - <62 bpm reference bpm 1.06 ( ) bpm 1.09 ( ) bpm 1.16 ( ) - >83 bpm 1.32 ( ) (p-value<0.0001) n=24,913 FU 14.7 years Years after enrolment Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate. Ariel Diaz et al. EHJ 2005

14 β 阻滞剂与冠心病冠心病的发病机制和病理生理 β 阻滞剂的作用机制指南对 β 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 β 阻滞剂的应用 β 阻滞剂的临床应用

15 ACC/AHA 2007 年修订的慢性稳定性心绞痛治疗指南所有心梗左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者, 开始并持续应用 β 阻滞剂可获益, 除非具有禁忌证 (I/A)

16 2007 年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

17 2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐口服 β 阻滞剂应在发病 24 小时内开始, 但除外以下情况 : 1) 心衰表现 2) 低输出量 3) 心源性休克风险增加 4) 其他 β 阻滞剂相对禁忌证 (PR> 0.24s, 二度或三度传导阻滞, 活动性哮喘, 或反应性呼吸道疾病 ). ( 证据水平 : B)

18 2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐伴高血压但不伴以下任一情况者, 可静脉给予 β 阻滞剂 : 1) 心功能不全 2) 心输出量减低 3) 心源性休克风险增加 4) 其他 β 阻滞剂相关禁忌症 (PR 间期 > 0.24 s, 二度或三度房室传导阻滞, 哮喘发作, 或其他反应性呼吸道疾病 ). ( 证据水平 : B)

19 ACC//AHA 不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死治疗指南 (2007 年修订版 ) 无下述情况的 UA/NSTEMI 患者应在前 24 小时口服 β 阻滞剂 : 心力衰竭有低心排状态证据发生心源性休克的风险增加其他应用 β 阻滞剂的相对禁忌症 (PR( 间期 >0.24s> II 或 III 心脏传导阻滞活动性哮喘或反应性气道疾病 )( 证据级别 :B): )

20 2007 ESC 非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征最新指南 β 阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患者, 尤其是合并有高血压和心动过速者 (I-B))

21 中国 2007 年不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死指南如果有进行性胸痛, 并且没有禁忌证, 口服 β 阻滞剂, 必要时静脉注射 (I 类证据水平 B)

22 心肌梗死后的二级预防 : ESC 2004 β- 阻滞剂专家共识适应证推荐级别证据水平所有无禁忌证患者, 无限期使用 I A 提高生存率 I A 预防再次心肌梗死 I A 预防心脏猝死 I A

23 β 阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践稳定性心绞痛 (I 类推荐 ) 不稳定心绞痛 (I 类推荐 ) 急性心肌梗死 (I 类推荐 ) 心肌梗死后 (I 类推荐 ) 冠心病二级预防 (I 类推荐 )

24 β 阻滞剂治疗冠心病的循证证据全部 I 类推荐既能改善症状又能改善预后的首选药物冠心病合并高血压患者的首选降压药物 2007 AHA Scientific Statement

25 β 阻滞剂与冠心病冠心病的发病机制和病理生理 β 阻滞剂的作用机制指南对 β 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 β 阻滞剂的应用 β 阻滞剂的临床应用

26 COPD 心血管协作计划 : COPD 患者绝对得益更多 1.0 Proportion Surviving No beta-blocker, no COPD No beta-blocker, COPD Beta-blocker, no COPD Beta-blocker, COPD No.Alive Months 201, , , , ,077 Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers. Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.

28 COPD 报告的所有呼吸系统不良反应不良反应安慰剂美托洛尔治疗 1 年的缓释片净差值 n=2001 n=1990 感染 % 呼吸困难 % 肺水肿支气管痉挛 % COPD 咯血 % 患者总数 % 1. 肺炎支气管炎或呼吸系统感染 2. 慢性阻塞性肺疾病 3. 1 例患者可以在同一系统类发生多种不良反应 Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23

29 合并糖尿病 β 阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用 β 受体阻滞剂降低早期死亡率 ( 相对危险性降低,%) 哥德堡美托洛尔试验 MIAMI 研究 ISIS 研究 Malmberg et al 急性心肌梗死使用 β 受体阻滞剂降低长期死亡率 ( 相对危险性降低 %) BHAT 研究 Gundersen et al Kjekshus et al Sawicki PT J Int Med 2001;250:11

30 合并糖尿病 β 阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病患者心衰的发展, 因而 --- 尽管 β 阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状 ; 或促发胰岛素抵抗医师仍应将 β 阻滞剂应用于糖尿病患者中国 2007 ACC/AHA 2005 心衰指南

31 合并糖尿病 MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低 Risk reduction* 美托洛尔组 (n=495) vs 安慰剂组 (n=490) 10 5 总死亡率总死亡 / 住院率总死亡 / 心衰住院率 % 15% -30 * Time to first event 29% Deedwania P, et al. ACC 2002

32 合并糖尿病 Total no./pat.yrs No. of patients Hospitalizations for CHF 25.3 Diabetes Deedwania P et al, Am Heart J 2005;149: MERIT-HF All randomized Non-diabetes 16.0 Placebo Metoprolol CR/XL % -35% p= p= /72 186/

33 糖尿病报告的所有不良反应不良反应安慰剂美托洛尔治疗 1 年的缓释片净差值 n=2001 n=1990 高血糖反应 % 低血糖反应 % 糖尿病溃疡新发糖尿病 % 患者总数 % 1. 所有糖尿病患者 2. 所有使用胰岛素的患者 3. 1 例患者可以在同一系统发生多种不良反应 Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67

34 β 阻滞剂与冠心病冠心病的发病机制和病理生理 β 阻滞剂的作用机制指南对 β 阻滞剂治疗冠心病的推荐特殊人群 β 阻滞剂的应用 β 阻滞剂的临床应用

35 β 阻滞剂的选择应用脂溶性无 I SA β 1 - 高度选择性

36 β- 阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 ( 一级预防试验 ) 试验名称药物亲脂性心脏保护 Coope & Warrender HAPPHY IPPPSH MRC MRC-Elderly MAPHY 阿替洛尔低无阿替洛尔低无氧烯洛尔中不肯定普萘洛尔高有阿替洛尔低无美托洛尔中有 Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J

37 β- 阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 ( 二级预防试验 ) 试验名称药物亲脂性心脏保护 BHAT Hjalmarson et al Julian et al Norwegian Study Group Olsson et al( 五项试验汇总 ) 普萘洛尔高有美托洛尔中有索他洛尔低无噻吗洛尔中有美托洛尔中有 Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J

38 Positive results from - Metoprolol study, Sweden Cumulative Mortality Rate Secondary Prevention Post-MI Hjalmarson et al, Lancet Months of Follow-up Placebo p= Timolol Cumulative number of deaths Timolol study, Norway Norwegian Study Group, N Engl J Med Propranolol study, USA BHAT Research group, JAMA 1982 (All lipophilic beta-blockers) Day after entry Cumulative Mortality Rate (%) Placebo p=0.024 Metoprolol Months of Follow-up Placebo p=0.005 Propranolol

39 心肌梗死后 β- 阻滞剂的长期治疗 β- 阻滞剂组无 ISA 活性药 469/6204 (7.6% 7.6%) 安慰剂组 604/5753 (10.5% 10.5%) P 值 < 有 ISA 活性药 358/4248 (8.4% 8.4%) 382/4107 (9.3% 9.3%) NS 注 : 无 ISA 活性的药物 : 美托洛尔, 阿替洛尔, 普奈洛尔有 ISA 活性的药物 : 普拉洛尔, 氧烯洛尔, 吲哚洛尔

40 肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应骨骼肌 β 2 糖原分解肝胰肾眼交感神经末稍 α 1 β 2 α 2 β 2 β 1 β 2 α 2 β 1 β 2 糖原分解糖原分解, 糖原生成抑制胰岛素释放刺激胰岛素释放肾素释放增加眼内压抑制去甲肾上腺素释放刺激去甲肾上腺素释放

41 肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌 β 1 > β 2 刺激收缩, 加快心率支气管平滑肌 β 2 支气管扩张血管平滑肌 α 1 血管收缩 α 2 β 2 血管收缩血管扩张 β 1 血管扩张 ( 冠状动脉 ) 生殖泌尿道平滑肌 α 1 平滑肌收缩 β 2 平滑肌松弛血小板 α 2 聚集脂肪组织 α 2 抑制脂肪分解 β 2 > β 1 刺激脂肪分解

42 治疗 II 型糖尿病时对使用 β 阻滞剂的顾虑是否增加严重低血糖的危险性是否需要增加胰岛素的剂量是否会加重外周循环恶化选择性 β 1 受体阻滞剂不增加糖尿病的危险

43 MERIT-HF Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients n = % of all randomized Jánosi A, et al. Am Heart J 2003

44 MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients Total Mortality Total Mortality Placebo p = Metoprolol CR/XL 10 5 Risk reduction = 40% Months of follow-up

45 退出治疗率按原因分析 - 研究结束时 % 20 安慰剂美托洛尔缓释片退出人数所有原因 -10% 310/279 不良反应 -17% 234/196 慢性心衰恶化 -25% 85/64 Hjalmarsson Å et al, JAMA 2000;283:

47 β 阻滞剂在冠心病治疗领域具有极为重要的作用交感神经活性 --- 在冠心病 CVD 发生发展中的作用极为重要的, 早于 RAS 激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用主要通过 β1 受体通路介导 β 阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用是其它药物所无法取代

48 谢谢!

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untitled quanyongxiang@vip.sina.com 6% 12% % % % % % 12% % 36% * * % 1.6 3.0 / 1979 1991 2002 2010 10.8 16.3 19.3 34.7 6.2 11.1 18.6 32.9 2002 2010 % % 41.1 35.1 30.2 28.2 24.7 25 22.5 20.4 17.4 9.7 6.1 3.5 2002