壹 訓練科室簡介 針對本區域醫療照顧之需求, 目前高雄市立小港醫院外科 ( 以下簡稱本科 ) 有胃腸及一般外科 整形外科 腦神經外科等次專科住院之病患服務 ; 門診則再加上有胸腔外科 心臟血管外科 肝膽胰外科及小兒外科等次專科服務 此外並肩負急診外科病患之處理, 提供實習醫師完整的外科教學計劃, 目

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1 高雄市立小港醫院 ( 委託財團法人私立高雄醫學大學經營 ) 104 學年度外科實習醫學生教學訓練計畫 教學計畫內容 頁次 壹 訓練科室簡介 2 貳 訓練目標 3 参 核心能力項目 4 肆 教學師資 7 伍 教學資源 8 陸 訓練課程與訓練方式 9 柒 醫療不良事件處理 11 捌 考評機制 12 玖 針對學習不佳學生之具體 可行之補強方案 13 拾 參考書目 14 拾壹 附件 15 1

2 壹 訓練科室簡介 針對本區域醫療照顧之需求, 目前高雄市立小港醫院外科 ( 以下簡稱本科 ) 有胃腸及一般外科 整形外科 腦神經外科等次專科住院之病患服務 ; 門診則再加上有胸腔外科 心臟血管外科 肝膽胰外科及小兒外科等次專科服務 此外並肩負急診外科病患之處理, 提供實習醫師完整的外科教學計劃, 目前本科共有一般病床 81 床 (6A 及 6B) 及加護病房 9 床 (3F ICUA) 2

3 貳 訓練目標 使實習醫師在外科受訓期間能達到下列目標 : (1) 以 病人為中心 處理醫療問題, 兼顧病人生理 心理及社會三方面的課題, 進而達到全人醫療的目的 (2) 基本性 一般性 整合性外科的醫學知識與基本的開刀技術 (3) 充實外科知識 臨床經驗與專業素養 (4) 熟悉常見外科疾病之診斷與治療 (5) 學習處理外科病人常見的問題 (6) 學習簡易外科手術技巧及器械使用 (7) 學習術前診斷 治療 術中處理及術後照顧之各項臨床知識 (8) 建立正確及有建設性的病歷書寫方式 (9) 加強人際關係與溝通技巧 3

4 參 核心能力項目 ( ㄧ ) 基本課程 核心課程 序號科目參考內容 醫療倫理與 (1) 加強臨床醫師對臨床倫理議題之道德意識 增進臨床倫理法律決策所需具備之基本知識以及臨床倫理決策之思考技巧, 提昇他們處理產生道德壓力之問題的能力 (2) 了解與醫療執業相關之法律程序與義務, 幫助臨床醫師有效及安全地執行醫療 實證醫學經由實證醫學的學習, 提供實習醫學生以主動性與科學性之作法, 解答在臨床照護上所面臨之問題, 如何將臨床個案的疑義轉為實證研究上可回答的問題, 針對該臨床問題進行系統性文獻搜尋及評讀, 在臨床決策過程如何將實證研究的結果作運用, 以及實證醫學在臨床實務的應用限制及可行因應等面向 醫療品質與介紹台灣醫療品質現況 多元品管工具運用及品質文化之營病人安全造, 以及瞭解不同部門進行之品管工具及系統思考全面進行品質管理 感染管控介紹院內感染定義 傳播方式 監測系統 ( 含院內監測系統及全國監測系統 ) 加強抗生素使用原則及影響, 減少濫用情形, 並加強對重要感染及新興傳染病之警戒與預防 病歷寫作 (1) 入院紀錄 (admission note) (2) 病程記載 (progress note) (3) 手術紀錄及手術前後紀錄 (4) 程序紀錄 (procedure note) (5) 摘要 (summary) (6) 接班紀錄 (acceptance note) (7) 特殊檢查的申請 (8) 轉診及會診單的書寫 (9) 轉診或出院說明 (10) 醫囑的書寫臨床溝通技 (1) 病史詢問 ( 如何開始面談 面談過程中注意事項 建立關巧 ( 包含醫係 ) 病關係 ) (2) 病情解釋 ( 如何讓病人及家屬了解病情並能交換看法共同做出決定等 ) (3) 良好醫病關係建立 ( 能夠清楚地 敏感地且有效地與病人 病人家屬醫療團隊成員與社會照護專業人員溝通 ) (4) 說明告知同意書其他死亡診斷 功能狀態評量 ( 日常生活的活動與自理 ) ADLs 對病人做適當的疼痛處理及鎮靜 4

5 < 核心課程 > 基本要求如下 : 類別 病態或疾病 核心課程頭部外傷 氣胸血胸 腹部急症 顱骨及顏面骨骨折 慢性傷口照護 血尿 休克 燒燙傷 疝氣 緊急創傷評估 週邊血管疾病 乳房疾病等相關病態或疾病 臨 床 技 能 臨床技能 理學檢查技巧影像學判讀實驗診斷技巧與判讀程序上技巧治療技術 傷口評量 乳房檢查 骨骼系統 χ- 光影像判讀 腦部電腦斷層判讀 頭及脊椎 χ- 光影像判讀 胸部 χ- 光判讀 腹部 χ- 光判讀 動脈血液氣體分析及酸鹼平衡之判讀 無菌觀念 無菌衣穿戴及無菌操作技術 外科疾病之手術適應症 手術前評估與準備 手術室內輔助工作 基本傷口縫合技術 手術後之照護 ( 含疼痛處理 ) 基本外科傷口照料 引流管置入照護 移除引流管與綘線 中央靜脈輸液插入與照護 氣管內插管傷口換藥與包紮 適當疼痛處理 局部麻醉給予 鎮靜病人 監控藥物濃度 針筒幫浦裝置與使用 ( 二 ) 其他必備臨床技能在臨床指導老師的指導下於病房及開刀房接受一般性 基本性及整合性的基本外科訓練, 並藉由固定之晨會 病例討論會, 來灌輸基本外科之醫學知識及臨床經驗 主治醫師需掌握每個受訓實習醫師的診療狀況, 確認當診療內容有問題時, 須就其問題重點加以改善與指導 (1) 學術活動 : 每週固定時間安排臨床討論活動, 包括晨會 個案討論會及死亡病例討論會等 學員在晨會中可學到 詢問病史的技巧 Lab data 分析 影像學判讀 外科疾病的鑑別診斷 常見外科疾病之手術適應症 及 手術前評估與準備 (2) 病房訓練 : 在病房訓練方面, 受訓實習醫學生每天跟隨臨床指導教師巡房, 可以學習到 病歷記錄 術前 術後病患照護 ( 如傷口處理 換藥與拆線等 ) 學習一般外科常見之疾病 併發症之診斷及處理 氣管插管 CVP 插入與照護 抗生素的使用 輸液治療及營養補充 緊急創傷評估 燒燙 5

6 傷處理 等, 並藉由實際照顧病人瞭解全人醫療的真諦, 以及醫學倫理中包括 : 知情同意 癌末病人的照護等重要內容 (3) 手術訓練 : 在手術室訓練方面, 每週有各科固定的開刀日, 受訓實習醫學生可以學習到 無菌觀念及基本手術技巧 擔任各種手術的第一或第二助手, 在手術進行中協助手術者完成手術 學習各種手術技巧及器械的使用 學習各種打結與基本傷口縫合技巧 簡易麻醉 等 6

7 肆 教學師資 本醫院為高雄醫學大學委託經營, 並為教育部與衛生署評鑑合格之教學醫院與區域醫院 負起本區域醫療照顧之需求與教學的責任 本科教學師資包括腦神經外科 胃腸及一般外科 整形外科, 並有附設醫院前來支援的胸腔外科 肝膽胰外科 心臟血管外科及小兒外科專科醫師 目前有一般病床 81 床及加護病床 9 床 本科共有主治醫師 10 名, 分別是 : 腦神經外科羅永欽副院長 鍾嘉勵醫師 張家茂醫師及外科加護病房專責主治醫師吳東軒 ; 胃腸及一般外科侯明鋒院長 莊捷翰醫師 蘇家弘醫師及高理鈞醫師 ; 整形外科曹舒淳醫師及林運男醫師 ; 特約醫師 1 人為整形外科楊錦江醫師 ; 顧問醫師 1 人為洪純隆教授 ; 支援醫師 3 名, 分別是 : 心臟血管外科謝炯昭醫師 胃腸及一般外科黃敬文醫師 小兒外科張鈺堂醫師 腦神經外科吳界欣醫師 肝膽胰外科李金德教授及蘇文隆醫師, 教育部部定教師資格 : 其中教授 2 人 副教授 1 人 助理教授 1 人 1 另有住院醫師 0-1 人, 投入醫療服務 醫學研究及教學等相關事宜 7

8 伍 教學資源 1. 外科每週門診次數約 30 診次, 主治醫師及住院醫師 ( 每週一診次 ) 參與門診看診 2. 外科現有一般病床 81 床, 加護病床 9 床, 提供病患完善的醫療照護 3. 開刀房可提供無菌操作 基本縫合技巧, 以及各種器械使用, 神經外科 胃腸及一般外科 肝膽外科內視鏡手術等基本訓練 配合完整視訊系統可以從事遠距教學 錄影教學 4. 外科加護病房可提供重症醫學方面的基本訓練 5. 外科急診包含一般外科及外傷科, 可提供外科急症及緊急創傷處理等基本訓練, 亦訓練實習醫學生在緊急突發狀況下, 能給予病患正確且及時的醫療照護 6. 小港外科有為每位來到本科學習的實習醫學生準備 小港外科實習醫學生學習手冊, 讓學生們可快速及有效地進入整體醫療團隊領域 8

9 陸 訓練課程與訓練方式 提供有一般病房 加護病房室 手術室 門診及急診的醫療經驗, 讓實習醫學生有 機會接觸各種常見的外科疾病, 學習到基本照顧病人的能力 急重症學習的內容涵 蓋有頭部外傷 腹部創傷 腹部急症 胸部創傷 ( 如氣胸血胸 ) 褥瘡及顱骨和顏面骨 骨折等 每月平均值班次數以不超過十班為原則, 不得連續值班 訓練內容安排有 : 1. 在主治醫師及住院醫師的指導監督下, 熟習外科相關之解剖 生理 病理學 等基礎醫學, 並從事各項醫療行為 2. 熟習各種胃腸及肝膽胰等各種外科疾病, 並對新入院之病人, 作完整之理學 檢查及病史詢問, 並記載於病歷上 3. 每個月兩次教學門診 ( 整型外科及神經外科 ) 4. 認識肛門鏡 直腸鏡 大腸鏡等內視鏡之檢查及治療 5. 認知腹部及各種特殊檢查, 包括超音波 血管攝影 電腦斷層掃瞄及核磁共 振影像等項目 6. 協助及學習各種手術之操作, 培養無菌觀念, 學習各項消毒 換藥及手術室 無菌操作之步驟及技巧 7. 學習各種 X 光 超音波 電腦斷層攝影 核磁共振攝影 血管攝影 內視鏡 等影像學之判讀, 及各項基本心電圖 實驗室血液 生化檢驗結果之基本判 讀 8. 在主治醫師及住院醫師指導監督下, 實際操作各項外科檢查及技巧, 包括靜 脈注射 鼻胃管及導尿管置入術, 各種動脈 中央靜脈穿刺術及導管置入法 基本傷口及各種引流管之處置 縫合及綁線技巧, 腫瘤活體切片及病理標本 之處理 9. 與主治醫師 住院醫師共同參與病人之各項治療計劃, 術前準備 術中處理 術後照顧, 並將每日查房之病情變化 觀察所得及上級醫師之指導, 完整記 錄於病歷中 10. 教學行程 : 小港醫院外科實習醫學生 (intern) 十八天日程表 ( 附件一 ) 11. 訓練特色 : (1) 地理位置 小港醫院, 因地處近市郊區, 針對當地域性質 又因鄰近工業區及旗津海域, 病患職業與社經地位與市區內或醫學中心有相當大的差異, 急性外傷亦佔有 一定的比例 (2) 醫院型態 小港醫院為區域醫院, 病患收住院的適應症較有彈性, 與醫學中心的急重症 9

10 的病患型態不同 (3) 多科訓練小港外科實習醫學生 (intern) 所在的訓練單位為綜合外科整合學習, 可填補醫學中心的不足之處, 可以同時涵蓋多個次外專科學習 故實習過程中, 每一外科次專科皆須接觸, 包括 : 晨會準備 文獻導讀 病患抱怨處理 值班區域 手術室上刀及病歷書寫 值班區域包括了外科病房及手術室, 有時也需要和住院醫師或主治醫師做常規或急診會診 (4) 手術特色某些手術, 在醫學中心 ( 如高醫 ) 及小港醫院的開刀形式並非完全相同, 學生學習的過程可做簡單比較 但在小港醫院外科的設備與高醫醫學中心不相上下, 某些內視鏡手術 ( 例如神經外科可以進行腰椎內視鏡手術 腦部內視鏡手術 腦下垂體內視鏡手術 高階神經疼痛植入手術等治療 ), 在小港醫院有不同領域的發展 (5) 科內活動小港醫院外科雖然臨床工作繁忙, 但科內教學學術活動充足, 包括每週四次的晨會與影像醫學討論會及每月的臨床病理討論會 實習醫學生 (intern) 能在會議當中更進一步瞭解及學習到病患完善的照顧 (6) 病歷內容小港醫院外科手術後於病歷上附有彩色相片, 讓病歷書寫除了黑白字體外, 更多了圖像說明, 讓病歷的呈現更為豐富, 也讓交班或會診的醫師更易於掌握病患的臨床狀況 ; 這是小港醫院外科率先施行的 10

11 柒 醫療不良事件處理 ( 一 ) 藥物劑量不對或給藥過程相關之不良反應 ( 二 ) 意外跌床 ( 三 ) 點滴管路滑脫 漏針引起組織紅腫壞死或其他異常事件 ( 四 ) 不預期心跳停止或生命徵候危險事件 ( 五 ) 輸血事件自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件 ( 六 ) 醫療照護事件醫療 治療及照護措施相關之異常事件 ( 七 ) 檢查 / 檢驗等過程相關之異常事件 11

12 捌 考核機制 透過本醫院遴選出之外科導師及臨床教師予以協助, 進行學習回饋與整理, 並定期與導師進行雙向檢討與改進, 為使每位受訓實習醫學生均能達到預定的目標與學習成效, 我們依下列幾項原則進行評估考核 : (1) 實習醫學生考核表 : 在外科實習的三個月, 於實習結束時, 由實習醫學生導師給予考核及回饋, 考核項目包括病史詢問與溝通技巧 理學檢查之正確流暢度 病史分析與適當的檢查 對病患之病情瞭解度 病歷繕寫及照會單書寫能力 同理心對待病人及家屬, 適當給予衛教 團隊精神 會議之參與度 學習護照完成度 臨床知識及技能之表現等 此外, 透過科內晨會及病例討論的報告, 評估受訓實習醫學生於研讀 分析及整合文獻資料的能力 ( 附件二 ) (2) Mini-CEX 評量表 : 實習結束前, 每人都須完成一份評量表 完成後收齊送交外科醫局存檔 病歷內之診療 手術等記錄, 以及與病患及其家屬之溝通是否良好也將列入重要的評估 ( 附件三 ) (3) 教學住診 : 於各次專科實習期間, 每人須完成一份教學住診報告 送交指導教師考核評分, 並同時予以回饋 (4) 導師面談記錄表 : 實習結束時由實習醫學生與其導師聯繫時間進行面談, 記錄實習醫學生的建議及導師的回饋 (5) 實習醫學生臨床實習意見調查表 : 外科實習結束前, 由臨床教育訓練部核發實習意見調查表, 不記名填寫, 可無慮地抒發實習心得及建議 (6) 根據指導教師對受訓實習醫學生之輔導紀錄 執行單位輔導紀錄, 觀察受訓實習醫學生提出問題時, 指導教師是否有給予適時的輔導措施及解決方案 (7) 實習檢討餐會 : 外科實習期間會舉辦檢討餐會, 在輕鬆的用餐環境中分享學習心得 12

13 玖 針對學習不佳學生之具體可行之補強方案 藉由導師個別面談了解學生問題所在, 落實雙向回饋機制, 檢討實習醫師的回饋意見, 訓練中學員進度落後時, 由負責帶領學員之主治醫師及導師, 共同輔導實習醫師, 協助實習醫師改善成長 ( 附件四 五 ) 13

14 拾 參考書目 (1) Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract,and Pancreas. Odze/Saunders/LD. (2) Surgical Management of Hepatobiliary and Pancreatic Disorders. Poston/Martin Dunitz. (3) Minimal Access Surgical Anatomy. Scott-Conner/Lippincott. (4) Essential General Surgical Operations. Kirk/Churchill. (5) Principles and Practice of Surgery. Garden/Churchill. (6) Hepatobiliary and Pancreatic Surgery: Imaging Strategies and Surgical Decision Making. Evans/Wiley. (7) Surgery: Scientific Principles and Practice. Greenfield/Lippincott. (8) Surgical Treatment of Haemorrhoids. Mann/Springer Verlag. (9) Surgery: Basic Science and Clinical Evidence with CD-ROM. Norton/Springer Verlag. 14

15 拾壹 附件 小港醫院外科實習醫學生 (intern) 十八天日程表 週一 週二 週三 週四 週五 週六 1. 環境導覽介 1. 晨會 / 病 1. SICU 晨會 1. 晨會 1. OR 教學 週 紹 例討論 2. OR 教學 2. OR 教學 2. 病房教 休 2. 主治醫師教 2. OR 教學 : 學 : 影 學及教學巡 無菌技 像學判 診 術 讀 3. OR 教學 週一 週二 週三 週四 週五 週 六 1. 主治醫師教學及教學巡診 2. OR 教學 3. Intern 導師會談 1. 晨會 / 病例討論 2. OR 教學 : 縫線綁線 1. SICU 晨會 2. OR 教學 1. 晨會 2. OR 教學 1. OR 教學 2. 病房教學 : 傷口及抗生素使用 週休 週一 週二 週三 週四 週五 週 六 1. 主治醫師教 1. 晨會 / 病 1. SICU 晨會 1. 晨會 1. OR 教學 週 學及教學巡 例討論 2. OR 教學 2. OR 教學 2. 導師會 休 診 2. OR 教學 : 3. 中午臨 談及回 2. OR 教學 局麻手 床病理 饋 3. Mini-CEX 評 術 討論會 量 附件一週日週休週日週休週日週休 備註說明 : 1 實習醫師實習第一天由 6A 及 OR 阿長執行 orientation 15

16 附件一 備註說明 : 實習醫學生職責 (1) 參與外科晨會及教學活動 如有正當理由無法出席, 請同學代為註明 原因 (2) 按時完成各項表單及報告 (3) 對每一住院病人填寫 登錄完整之病歷記錄, 包括主訴 現在病史 過去病史 家族史 理學檢查 < 含神經學檢查 >, 各項檢驗資料 (4) 每日巡視病人, 並將病情變化記錄於病歷中 當有下列情形時, 一定要向住院 醫師或主治醫師報告 : a 病人情況危及時 生命跡象不穩定或昏迷指數惡化時 b 病人需要心肺復甦術或死亡時 c 病人需要立即實施侵襲性治療時, 如胸管引流 氣管內管置入等 d 對病情或病患及家屬意見無法處理時, 必須通知上級醫師 (5) 參與臨床工作診視病人, 在主治醫師及住院醫師的指導及監督下開立醫囑, 從 中學習照顧病人的態度 技術及技巧 (6) 每日收集各項影像學及實驗室資料, 並記錄於病歷中, 特殊發現者, 須與上 級醫師討論 (7) 擔任各種手術的第一或第二助手, 在手術進行中協助手術者完成手術 (7) 正確詳實書寫病歷, 並由主治醫師及住院醫師修改簽名, 培養臨床上縝密思 考, 確實掌握病人情況 (9) 值班注意事項 : a 負責值班時間新病人之處理 病歷之記錄 b 協助急診手術之進行 c 值班時, 不得擅離病房 ; 有事暫離時, 必須行蹤交代清楚, 絕對嚴禁離開 醫院建築體 d 準時交接班, 不論病房 手術室 急診處, 不得有脫班情事, 未有人交班 前, 不得離開進行中之手術 e 不論上班或值班時間, 皆有義務在任何上級醫師之指導下, 協助各項突發 或緊急醫療問題之處理 (10) 主動發問, 主動學習, 自我要求, 互相鼓勵 (11) 培養同學間互助合作的精神, 建立革命情感 16

高雄市立小港醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學經營)

高雄市立小港醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學經營) 高雄市立小港醫院 ( 委託財團法人私立高雄醫學大學經營 ) 103 學年度外科住院醫師教學訓練計畫 98 年 5 月 制訂 99 年 6 月 修訂 100 年 6 月 修訂 101 年 6 月 修訂 103 年 2 月 修訂 103 年 8 月 修訂 教學計畫內容 頁次 壹 訓練科室簡介 2 貳 訓練目標 3 参 教學師資 4 肆 教學資源 5 伍 訓練課程與訓練方式 7 陸 考評機制 9 柒 針對學習不佳住院醫師之具體可行之補強方案

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