赵晓盨, 等 549 显减少了 CMV 病的发生目前国内对这种抢先治疗策略下 CMV 病的发病规律研究较少, 我们之前的研究曾证实高 CMV DNA 水平预示 CMV 病发生几率的升高,RQ PCR 指导下的抗 CMV 抢先治疗可明显减少 HSCT 后 CMV 病的发生 [2-3] 本文通过对北京

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1 548 北京大学学报 ( 医学版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) Vol.41 No.5 Oct.2009 论著赵晓盨, 刘代红, 许兰平, 陈欢, 陈育红, 张晓辉, 韩伟, 王昱, 刘开彦, 黄晓军 ( 北京大学人民医院, 血液病研究所, 北京 ) [ 摘要 ] 目的 : 研究定量监测血浆巨细胞病毒 (cytomegalovirus,cmv)dna 水平指导的抗病毒抢先治疗下, 造血干细胞移植后 CMV 肺炎的临床特点及预后方法 : 分析 2005 年 1 月至 2008 年 8 月之间行异基因造血干细胞移植 (alogeneichematopoieticstem celtransplantation,alo HSCT) 后发生 CMV 肺炎的 22 例患者, 总结发病的临床特征及评价影响预后的相关因素结果 :750 例 alo HSCT 患者中共 22 例发生 24 例次 CMV 肺炎 (2.9%), 发病中位时间为 +51d(+30~180d),16 例 (72.7%) 患者在发病前后出现 CMV 血症,6 例患者血浆 CMV PCR 持续阴性 23 例次患者胸部 CT 上出现间质性改变 ( 如弥漫的磨玻璃影多发斑片影等 ) 治疗上抗病毒药物联合皮质激素疗效较好,CMV 肺炎总体治愈率为 83.3% 单因素分析发现男性患者及重度急性移植物抗宿主病(acutegraft versus hostdisease,agvhd) 是 CMV 肺炎的不良预后因素 (P=0.034,P=0.023) 结论: 通过定量 PCR 监测 CMV DNA 水平, 尽早诊断并给予适当抗病毒治疗可以明显改善 CMV 肺炎患者的预后 [ 关键词 ] 造血干细胞移植 ; 肺炎, 病毒性 ; 巨细胞病毒感染 [ 中图分类号 ]R617 [ 文献标识码 ]A [ 文章编号 ] X(2009) doi: /j.isn X Clinicalfeaturesofcytomegaloviruspneumoniaafteralogeneichematopoieticstem celtransplantation ZHAOXiao su,liudai hong,xulan ping,chenhuan,chenyu hong,zhangxiao hui,hanwei,wangyu, LIUKai yan,huangxiao jun (InstituteofHematology,PekingUniversityPeople shospital,beijing100044,china) ABSTRACT Objective:Toanalyzetheclinicalfeaturesandprognosisofcytomegalovirus(CMV)pneu moniaafteralogeneichematopoieticstem celtransplantation(alo HSCT)underthepreemptivetherapy basedonmonitoringcmv DNAlevelquantificationaly.Methods:Westudied750patientsunderwent alo HSCTfromJan,2005toAug,2008.Atotalof22patientswhodevelopedintoCMVpneumoniawere analyzedretrospectively.results:twenty fourepisodesofcmvpneumoniaoccuredinthe22patients (2.9%)andthemajorityofthem developedintocmvpneumoniaaverage51days(30to180days) afteralo HSCT.Ofthe22patients16(72.7%)underwentCMV DNAemiaand6remainedCMV PCR negativethroughoutthecourseofthedisease.thepulmonaryctmanifestationof23episodesshowed specificfeaturesofinterstitialchanges,includingdifusedorpatchyground glasopacities.betercura tiveefectswereobtainedusingantivirusdrugscombinedwithglucocorticoidandthetotalcurativeratioof CMVpneumoniawas83.3%.Maleandtheoccurenceofsevereacutegraft versus hostdiseaseseemed tobecorelatedwithanunfavorableoutcomethroughunivariateanalysis(p=0.034,p=0.023).con clusion:makingadiagnosisassoonasposibleandappropriatetherapywilimprovetheoutcomeofpa tientswithcmvpneumoniamarkedly. KEYWORDS Hematopoieticstemceltransplantation;Pneumonia,viral;Cytomegalovirusinfections 巨细胞病毒 (cytomegalovirus,cmv) 感染是异基因造血干细胞移植 (alogeneichematopoieticstem celtransplantation,alo HSCT) 后常见的并发症, 如未能早期诊断及时干预, 可发展为危及患者生命的巨细胞病, 其中巨细胞病毒肺炎约占移植后 CMV 病的 40% ~60%, 致死率为 30% ~90% [1], 直接影响造血干细胞移植患者的存活率近几年北京大学血液病研究所采用实时定量聚合酶链式反应 (realtimepolymerasechainreaction,rq PCR) 技术监测血浆 CMV DNA, 以指导抗 CMV 抢先治疗, 明基金项目 : 国家杰出青年科学基金项目 ( ) 教育部创新团队发展计划项目 (IRT0702) 和首都医学科研发展基金项目 ( ) 资助 SupportedbyNationalOutstandingYoungTalentNaturalScienceFoundation( ),InnovationTeam Program ofministryofeducationof China(IRT0702)andScientificResearchfundforCapitalMedicineDevelopment( ) Corespondingauthor se mail,xjhrm@medmail.com.cn

2 赵晓盨, 等 549 显减少了 CMV 病的发生目前国内对这种抢先治疗策略下 CMV 病的发病规律研究较少, 我们之前的研究曾证实高 CMV DNA 水平预示 CMV 病发生几率的升高,RQ PCR 指导下的抗 CMV 抢先治疗可明显减少 HSCT 后 CMV 病的发生 [2-3] 本文通过对北京大学血液病研究所 HSCT 后 CMV 肺炎临床资料的回顾性研究, 总结分析其临床特点及治疗转归 1 资料与方法 1.1 病例对北京大学血液病研究所 2005 年 1 月至 2008 年 8 月之间 750 例行异基因造血干细胞移植的患者进行了分析, 其中 22 例患者移植后发生 CMV 肺炎, 累及发病 24 例次 1.2 预处理方案及移植物抗宿主病 (graft versus hostdisease,gvhd) 的预防采用北京大学血液病研究所常规预处理方案, 见文献 [4] GVHD 的预防均采用环孢菌素 (cyclosporin A,CSA) 加短程甲氨喋呤 (methotrexatum,mtx) 及霉酚酸酯 (mycophenolatemofetil,mmf) 方案 agvhd 诊断和分度参见文献 [5] 1.3 移植相关支持治疗所有患者自进层流仓后均常规给予口服黄连素肠道消毒复方磺胺甲口恶唑预防卡式肺囊虫感染, 氟康唑预防真菌感染, 同时给予静脉抗生素预防感染, 有结核病史者口服抗结核药物预防 1.4 CMV 感染的预防及监测所有患者于移植前预处理过程中的 -9~-2d 均采用更昔洛韦 5mg/kg 静脉滴注, 每 12h1 次 ; 16 例患者移植后 +1~+30d 静脉滴注大蒜素 1 mg/kg 移植中所有血制品均未做 CMV 抗体检测, 输注的血制品常规采用 1800cGy 照射, 全部患者自造血干细胞回输后 +1d 开始采用 RQ PCR 检测血中 CMV DNA 拷贝数 [ 深圳匹基生物技术公司 CMV 实时定量聚合酶链式反应 (RQ PCR) 试剂盒 ], 每周 1~2 次直至移植后 3~6 个月, 此后根据患者情况每周或隔周 1 次, 直至停用全部免疫抑制剂 1.5 CMV 感染及 CMV 肺炎的诊断 CMV 感染的诊断无临床症状, 仅在血液中检测到 CMV DNA, 即 RQ PCR 测定 CMV DNA 拷贝数大于拷贝 /ml CMV 肺炎的诊断临床有间质性肺炎 (in terstitialpneumonia,ip) 的一般症状和 / 或胸片出现弥漫性磨玻璃样典型改变, 并符合以下条件之一者可诊断 CMV 肺炎 :(1) 抗 CMV 治疗有效 ;(2) 纤维支气管镜检查肺泡管洗液 (bronchoalveolarlavage fluid,balf) 中 CMV PCR 阳性 ;(3) 血 CMV PCR 阳性, 并除外其他肺炎 1.6 CMV 感染及 CMV 肺炎的治疗 (1) 抢先治疗指征 : 连续 2 次血浆 CMV PCR 阳性或 CMV DNA 拷贝数大于拷贝 /ml (2) 抢先治疗用药 : 首选更昔洛韦 (DHPG)5mg/ kg, 每 12h1 次 ; 血常规低于正常的患者可选用膦甲酸钠 60mg/kg, 每 12h1 次对于单药治疗不佳患者 ( 即 RQ PCR 检测 CMV PCR 持续不转阴或病毒拷贝数继续增加 ) 采用 DHPG 和膦甲酸钠联合应用, 用药时间至少 2 周,CMV PCR 连续 2 次阴性后停药 (3)CMV 病治疗 : 一旦确诊立即开始治疗, 所选药物同抢先治疗, 必要时加用丙种球蛋白, 直至临床症状和体征消失 1.7 定义与统计学方法 (1) 造血干细胞回输当天记为 01 d, 回输前天数前加 -, 回输后第 1 天记为 +1d, 以此类推 (2) 移植的存活 ( 植活 ) 标准 : 中性粒细胞 (ANC) 连续 3d> /L 的第 1 天为 ANC 植活时间, 血小板 (PLT) 连续 7d> /L( 未输 PLT 情况下 ) 的第 1 天为 PLT 植活时间 (3) 随诊中位时间 21 个月 (3~49 个月 ), 随访截止时间为 2009 年 2 月 28 日, 发病率指随访期内 CMV 肺炎发生的比例, 存活率指在随访期内存活患者占所有 CMV 肺炎患者的比例 (4) 数据采用 SPSS16.0 统计软件进行分析, 单因素分析采用卡方检验,P< 0.05 认为有统计学意义 2 结果 2.1 患者一般临床资料及 CMV 肺炎发生情况 ( 表 1) 22 例发生巨细胞病毒肺炎患者在移植后粒细胞均成功植入,ANC 植活的中位时间为 +12d (+10~+22d),20 例患者 PLT 植活的中位时间为 +12d(+10~+52d), 另 2 例患者在随访时间内尚未植活 (+133d 及 +270d) 北京大学血液病研究所 750 例行 alo HSCT 患者中 22 例于术后并发 CMV 肺炎 24 例次, 总发病率为 2 9% 发生 CMV 肺炎的中位时间为 +51d (+17~+590d), 按移植后发生时间的早晚分类, 2 例次发生在移植后 +30d 内,11 例次在移植后 +30~+60d,5 例次发生在移植后 +60~+90d,

3 550 北京大学学报 ( 医学版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) Vol.41 No.5 Oct 例次发生在移植后 +90~+180d,3 例次发生在移植后 +180d 后表 1 22 例病例的一般临床资料 Table1 Characteristicsoftheclinicalfeaturesof22 patientsafteralogeneicstemceltransplantation Characteristics Patients Sex,male/female,n 17/5 Age(years),medianage(range) Diagnosis(n) 25(2-52) AML CR1 6 ALL CR1 8 CML(CP1/CP2/AP) Donortype(n) 6/1/1 HLA identicalsibling 5 Mismatchedrelateddonor 14 1/6 3 2/6 3 3/6 8 Matchedunrelateddonor 3 Sourceofstemcels BM+PBSC(n) 15 MNC 10 8 cels/kg(range) CD cels/kg(range) CD cels/kg(range) 6.71( ) ( ) 1.66( ) BM (n) 1 MNC 10 8 cels/kg 7.35 CD cels/kg CD cels/kg 3.69 PBSC(n) 5 MNC 10 8 cels/kg(range) CD cels/kg(range) CD cels/kg(range) 7.09( ) ( ) 3.69( ) CORD(n) 1 MNC 10 8 cels/kg 1.58 CD cels/kg CD cels/kg 0.13 Conditioningregimen(n) BU/CY 5 BU/CY+ATG 17 ALL,acutelymphoblasticleukemia;AML,acutemyeloidleukemia; CR,completeremision; CML,chronicmyeloid leukemia; CP1,first chronicphase; CP2,second chronicphase; AP,accelerated phase; MNC,mononuclearcel;BM,bonemarow;PBSC,peripheralbloodstem cel;cord,cordstemcel. 2.2 CMV 肺炎的临床表现影像学表现血气分析及病原学检查 CMV 肺炎的主要初始症状包括发热咳嗽咳痰活动后气短,22 例患者中出现发热 19 例 (86 4%), 咳嗽 13 例 (59.1%), 咳痰 9 例 (40 9%), 伴有胸闷憋气症状 8 例 (36.4%), 其中仅表现为发热患者 5 例, 仅有咳嗽咳痰症状者 2 例, 仅有胸闷憋气症状者 1 例发病期间患者心率平均约为 90/min(74~150/min), 肺部体征主要表现为湿音 (10 例 ), 治疗后音消失的中位时间 11d(5~20d) 所有 CMV 肺炎患者中,21 例患者的 23 例次发病时胸部 CT 上有阳性表现, 包括肺纹理增粗紊乱透亮度减低高密度的粟粒样小结节影密度不均匀的多发斑片影局部肺不张及弥漫分布的磨玻璃样改变其中主要表现为磨玻璃影的 11 例次, 高密度粟粒样结节及低透亮区出现者 10 例次, 表现为其他形式者 3 例另 1 例患者在发病前后病情很重, 不能耐受 CT 检查, 因此无胸部 CT 检查结果, 但床旁胸片提示双肺弥漫浸润影, 且纤维支气管镜检查多次 BALF 中 CMV PCR 阳性, 抗病毒治疗有效, 因此临床诊断为 CMV 肺炎治疗有效者 CT 基本转阴的中位时间为 19d(8~48d) 所有 CMV 肺炎患者均在发病过程中监测了动脉血气, 未吸氧情况下最低 PO 2 <60mmHg(1mm Hg=0 133kPa) 者 8 例次, 在 60~80mmHg 者 10 例次,80~90mmHg 者 4 例次,PO 2 在正常范围内者 2 例次经治疗 4 例患者 PO 2 始终未能恢复正常, 其余血气异常者 PO 2 恢复的中位时间为 15d (6~37d) 22 例患者中有 5 例患者行纤维支气管镜检查, 肺泡灌洗液 (BALF) 中 CMV PCR 均为阳性, 其中 2 例患者血浆中 CMV PCR 始终阴性,2 例血浆 CMV PCR 同时阳性, 另 1 例虽既往曾有 CMV 血症, 但发生 CMV 肺炎时血浆中 CMV PCR 也为阴性对 BALF 同时行真菌细菌的培养, 其中培养出肺炎克雷伯杆菌黏质沙雷氏菌及热带念珠菌 1 例 7 例次 (31.8%) 患者既往曾有肺部真菌感染病史,10 例次 (45.5%) 患者在 CMV 肺炎发生时同时合并肺部真菌感染 2.3 CMV 感染情况移植后 22 例 CMV 肺炎患者中 16 例 (72.7%) 曾发生血 CMV PCR 阳性, 中位时间 +38d(+18~ +83d) 2 例患者曾发生 2 次 CMV 肺炎, 间隔时间分别为 +84d 和 +224d, 其中 1 例患者移植后血浆 CMV PCR 始终阴性 12 例次患者 CMV 血症与 CMV 肺炎几乎同时发生 (CMV PCR 阳性发生在

4 赵晓盨, 等 551 CMV 肺炎出现的前后 3d 之内 );6 例次患者 CMV 血症发生在 CMV 肺炎之前, 中位时间为 +30d (+9~+543d), 其中 3 例患者 CMV 血症持续至 CMV 肺炎发生时, 且 CMV DNA 水平较高, 之前的抢先治疗效果不佳 ;2 例患者虽血浆 CMV PCR 阴性, 但 BALF 中 CMV PCR 阳性, 结合临床表现及胸部 CT 开始抗病毒治疗 ; 还有 1 例患者当时血浆 CMV PCR 阴性, 但抗细菌真菌治疗后无好转, 且既往曾有 CMV 血症病史, 因此给予抗病毒治疗 16 例 CMV PCR 阳性患者 CMV DNA 的中位最高拷贝数为拷贝 /ml( ~ 拷贝 /ml) 6 例血浆 CMV PCR 始终阴性的患者中,3 例在出现临床症状后抗细菌真菌和 / 或卡氏肺囊虫治疗 7~10d 后无效, 根据 CT 表现开始给予抗病毒治疗 ;2 例出现临床症状时 CT 已明确支持为间质性改变, 直接抗病毒治疗 ;1 例患者因尿液 CMV PCR 阳性, 抗细菌真菌治疗无效而加用抗病毒药治疗 2.4 CMV 肺炎的治疗转归及预后相关危险因素分析 22 例 CMV 肺炎患者均给予常规抗病毒治疗 24 例次, 其中单用 DHPG 治疗者 13 例次, 单用膦甲酸钠治疗者 2 例次,DHPG 及膦甲酸钠联合治疗者 9 例次治疗过程中给予丙种球蛋白 10~20g/d 辅助治疗者 11 例次 ; 联用肾上腺皮质激素 [ 甲强龙 0 5~1mg/(kg d)] 治疗 12 例次, 治疗起始时间为抗感染治疗 ( 包括抗病毒 ) 后 8d(3~14d) 各组治疗情况如表 2 所示治疗过程中共 8 例患者使用呼吸机辅助呼吸, 其中双水平气道正压通气 (Bi PAP) 呼吸机者 3 例, 普通呼吸机者 5 例 14 例未使用呼吸机患者中 ( 包括 1 例发生 2 次 CMV 肺炎患者 ) 仅 1 例次因 CMV 肺炎死亡 ( 该患者曾发生 2 次 CMV 肺炎, 第 1 次治愈 ),3 例使用普通呼吸机者因 CMV 肺炎死亡对 CMV 肺炎的总体治愈率为 83.3%(20/24), 至随访期结束, 共 9 例 (40.9%) 患者死亡, 因 CMV 肺炎而呼吸衰竭导致的死亡率为 44.4%(4/9), 此外, 死于多器官功能衰竭 2 例, 重度 agvhd1 例, 真菌性肺炎引起的呼吸衰竭 2 例 22 例患者中,15 例发生 agvhd, 中位发生时间为 +37d(+8~+60d),Ⅰ agvhd6 例,Ⅱ ~ Ⅳ agvhd9 例 12 例 agvhd 发生在 CMV 肺炎之前, 中位时间 +27d(+18~+550d),3 例发生在 CMV 肺炎之后 +12d(+2~+29d) 通过单因素分析发现, 在性别年龄 ( 以 25 岁为界 ) 疾病状态 (CR1/CP1vsCR2/AP) HLA 配型相合状况 ( 全相合 / 半相合 / 非血缘 ) agvhd 严重程度 (0~Ⅰ / Ⅱ ~Ⅳ ) 最低动脉血氧分压 ( 以 PaO 2 =70mmHg 为界 ) 是否使用呼吸机胸部 CT 表现 ( 弥漫磨玻璃影 / 粟粒样结节或低透亮区等 ) 既往肺部真菌感染史及是否合并肺部真菌感染这些因素中, 男性和发生重度 (Ⅱ ~Ⅳ )agvhd 是 CMV 肺炎的不良预后因素 ( 表 3,P=0.034,P=0.023) 表 2 CMV 肺炎治疗用药及疗效 Table2 TherapeuticdrugsandeficacyofCMVpneumonia Group Drugs DHPG Foscarnet DHPGandfoscarnet Immunoglobulin Episodes(n) Mediantime(d) 21(9-32) (4-47)/22(7-57) 10(3-21) Curedepisodes(n,%) 12(92.3) 2(100.0) 6(66.7) - Curedtime(d) 20(7-29) (15-54) - 3 讨论 Alo HSCT 后 CMV 肺炎是移植后影响患者生存的主要并发症之一, 造血干细胞移植供受者均曾感染过 CMV 防治 GVHD 选用大量免疫抑制剂受者多次成分输血及移植后 8~10 个月内患者免疫功能尚未恢复使得患者成为 CMV 感染的高危人群, 但以上危险因素均客观存在, 不能避免, 尤其中国人 CMV 血清学阳性者在 90% 以上 [2], 因此对 CMV 病的防治则重在早期诊断早期治疗我们之前的报道曾证实利用 RQ PCR 监测血浆 CMV DNA 拷贝数, 并据此给予抗病毒抢先治疗可明显减少高危患者 CMV 病的发生 [2] 本研究中 CMV 肺炎的总发病率与之前我们的大宗病例分析结果相比有所下降 (2.9% vs4.7%) [2], 这可能与我们对 CMV 肺炎的临床特点有了进一步的认识, 能更及时地给予抗病毒治疗有关 16 例曾经或伴随发生 CMV 血症的患者 CMV DNA 拷贝数明显高

5 552 北京大学学报 ( 医学版 ) JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES) Vol.41 No.5 Oct.2009 于以往统计的未经治疗 CMV 血症可自行转阴的患者 ( 拷贝 /ml vs 拷贝 / ml) [2], 也高于所有 CMV 感染患者的中位最高 DNA 拷贝数拷贝 /ml, 这说明血浆 CMV DNA 拷贝数对 CMV 病的发生有一定预测意义, 与我们之前的报道一致 [3] 我们也发现并非所有 CMV 肺炎患者在发病时或发病前都出现 CMV 血 [6] 症, 未出现 CMV 血症的患者约占 30% Ruel 等曾回顾性分析 577 例 HSCT 患者,8 例发生 CMV 病, 其中 3 例血中 CMV PCR 始终阴性, 这提示我们 CMV 血液检查的阴性结果并不能排除 CMV 肺炎的诊断同时我们也注意到除血浆 CMV PCR 外, BALF 及尿液的 CMV PCR 检查在一定程度上也能对临床诊断起辅助作用表 3 CMV 肺炎预后的单因素分析 Table3 UnivariateanalysisofthefactorsafectingtheoutcomeofCMVpneumonia Factors Survival(n) Death(n) P Sex male female 5 0 Age <25years years 6 5 Diseasestage CR1/CP CR2/AP 1 1 Donortype HLA identicalsibling mismatchedrelateddonor 8 5 matchedunrelateddonor 2 2 agvhddegree 0-Ⅰ Ⅱ -Ⅳ 3 6 LowestPaO 2 <60mmHg mmHg 7 4 CTappearance ground glasopacity multiplenodules 6 3 others 1 2 Mechanicalventilation yes no 10 4 Fungalinfectionhistory yes no 10 5 Complicatedwithfungalinfection yes no 8 4 CR1,firstcompleteremision;CP1,firstchronicphase;CP2,secondchronicphase;AP,acceleratedphase;1mmHg=0 133kPa. 24 例次 CMV 肺炎的发生主要在移植后 +30~ +180d 内 (19/24), 可能与患者免疫功能缺陷及恢复的时限有关目前对移植后患者 CMV 特异性细胞毒 T 淋巴细胞 (CTL) 数量与功能恢复的探索已成为研究的热点, 日本最近的一项研究比较了 37 例 HSCT 后患者 CMV 特异性 CTL 的数量, 发现移植后 +30d 时 CMV 感染与未发生 CMV 感染患者的 CMV 特异性 CTL 数量无明显差别 [7] 文献[8] 则通过对 CMV 特异性 CTL 功能的测定发现移植后 +6 个月所有患者对 CMV 的免疫反应已经重建所有 CMV 肺炎患者的临床表现与其他类型肺炎相比并无特异性, 以伴发热的咳嗽憋气为主, 但绝大部分患者胸部 CT 上均呈现为间质性肺炎的特征表现, 与细菌及真菌性肺炎的 CT 表现有所区别文献 [9] 曾观察了 30 例 HSCT 患者胸部 CT 的变化, 发现高分辨 CT 上大片磨玻璃影对诊断 CMV 肺炎是较为特异的, 而小结节影或网格状低透亮区等改变则难以作为 CMV 与其他病毒或卡氏肺囊虫感染的鉴别特征, 认为双肺弥漫的磨玻璃影进而转为实变的胸部 CT 表现预示着 CMV 肺炎的预后不良本次研究的结果中未发现不同 CT 表现的患者预后有统计学差异, 一方面可能与例数较少有关, 另一

6 赵晓盨, 等 553 方面部分重症预后不良患者最后进入呼吸监护病房治疗, 未能及时进行 CT 复查, 也会对 CT 的预测价值有所影响 22 例 CMV 肺炎患者中仅 5 例行纤维支气管镜检查, 发现 BALF 中 CMV PCR 均为阳性, 因此进行 BALF 的病原学检查对 CMV 肺炎的诊断也有一定的辅助意义一半以上的患者既往或发生 CMV 肺炎时存在肺部真菌感染,BALF 检查时也有患者同时检出真菌病原, 以往的研究也证实在 CMV 肺炎时合并一些真菌感染 ( 如曲霉菌镰刀菌等 ) 是致死的主要原因之一 [10-11], 因此积极进行纤维支气管镜检查有利于明确患者是否为混合感染, 早期联合治疗以提高疗效 CMV 肺炎的治疗与抗病毒抢先治疗相似, 应用 DHPG 单药辅以丙种球蛋白治疗疗效甚好, 通过比较发现用膦甲酸钠单药或膦甲酸钠联用 DHPG 治疗也可达到较好的效果 CMV 肺炎通常伴有肺间质的改变, 本组病例中有半数以上患者辅以皮质激素治疗, 对患者临床症状及肺功能的改善有明显益处, 且开始用药的时间多在病程的中后期, 证实 CMV 肺炎发生过程中除 CMV 致病作用外, 可能在感染的中后期还有免疫因素参与在内值得注意的是在 8 例使用呼吸机治疗的患者当中,3 例利用 BiPAP 呼吸机辅助呼吸的患者最终均病愈存活, 提示在患者肺功能较差时期应积极应用无创呼吸机辅助呼吸, 缓解呼吸肌的疲劳, 改善一般情况, 帮助患者度过症状最重阶段, 为治疗争取时机在 CMV 肺炎预后分析中, 发现仅男性患者及重度 agvhd 是独立的危险因素, 本组研究中 50% 的患者在 CMV 肺炎发生前出现过不同程度的 agvhd, 发生 Ⅱ 以上 agvhd 的患者基本均使用过较强的免疫抑制剂如 MTX 和 CD25 单克隆抗体等, 证实重度 agvhd 不仅是 CMV 病发生的危险因素 [2], 对其预后也有一定预测意义总之,CMV 肺炎是 HSCT 后肺部主要的并发症之一, 根据临床症状及特征性的检查结果辅以血浆 CMV DNA 拷贝数的检验, 我们可以对其做出早期鉴别诊断并给予及时恰当的治疗, 从而降低移植后 CMV 肺炎的致死率, 提高患者的长期生存率参考文献 [1] ToresHA,AguileraE,SafdarA,etal.Fatalcytomegalovirus pneumoniainpatientswithhaematologicalmalignancies:anau topsy basedcase controlstudy[j].clinmicrobiolinfect,2008, 14(12): [2] 陈欢, 刘开彦, 许兰平, 等. 异基因造血干细胞移植后实时定量聚合酶链反应在巨细胞病毒感染诊断和治疗中的应用 [J]. 中华血液杂志,2009,30(2): [3] 陈育红, 赵晓盨, 刘开彦, 等. 造血干细胞移植后患者血浆巨细胞病毒 DNA 拷贝数与 CMV 病发生关系的研究 [J]. 中华医学杂志,2009,89(22): [4] 陈育红, 黄晓军, 郭乃榄, 等. 异基因造血干细胞移植后急性移植物抗宿主病的发生及其危险因素的探讨 [J]. 中华血液杂志,2003,24(2): [5] GlucksbergH,StorbR,FeferA,etal.Clinicalmanifestationsof graft versus hostdiseaseinhumanrecipientsofmarowfrom HL A matchedsiblingdonors[j].transplantation,1974,18(4): [6] RuelJ,BarnesC,MutonK,etal.ActiveCMVdiseasedoesnot alwayscorelatewithviralloaddetection[j].bonemarowtrans plant,2007,40(1): [7]Morita HoshiY,HeikeY,KawakamiM,etal.Functionalanaly sisofcytomegalovirus specifictlymphocytescomparedtotetramer asayinpatientsundergoinghematopoieticstem celtransplanta tion[j].bonemarowtransplant,2008,41(6): [8]Galez HawkinsG,ThaoL,LaceySF,etal.Cytomegalovirusim munereconstitutionoccursinrecipientsofalogeneichematopoie ticceltransplantsirespectiveofdetectablecytomegalovirusinfec tion[j].biolbloodmarowtransplant,2005,11(11): [9] HorgerMS,PfannenbergC,EinseleH,etal.Cytomegalovirus pneumoniaafterstem celtransplantation:corelationofctfin dingswithclinicaloutcomein30patients[j].amjroentgenol, 2006,187(6):W [10] MeraJR,WhimbeyE,EltingL,etal.Cytomegaloviruspneumo niainadultnontransplantationpatientswithcancer:reviewof20 casesoccuringfrom 1964through1990[J].ClinInfectDis, 1996,22(6): [11] ChemalyRF,ToresHA,Hachem RY,etal.Cytomegalovirus pneumoniainpatientswithlymphoma[j].cancer,2005,104 (6): ( 收稿 ) ( 本文编辑 : 王蕾 )

16385.mps

16385.mps 第三章家庭常用护理技术护理技术是挽救生命减轻痛苦恢复功能延缓衰老的服务手段这些技术不仅在医院中经常运用, 在家庭保健工作中也是不可缺少的学习一些常用的家庭护理技术, 可以满足家庭成员卫生保健的需要第一节生命体