China Taiping Insurance Co. (U.K.) Ltd. The Netherlands Branch 中國太平保險 ( 英國 ) 有限公司荷蘭分公司 Boompjes 40, Willemswerf, 3011XB Rotterdam / Tel: 010-2330670 / Fax: 010-4334246 ABN AMRO Bank 52.18.62.205 K.v.K. Rotterdam 24355743 Aanvraag-en inspecteurformulier voor bedrijfsverzekering 企业保险投保单及调查问卷 29-03-2011 Tussenpersoon: offerte aanvraag wijz. polisnr. 代理人或经纪人报价单投保单更改 ( 原保单号 ) Voorlopige dekking ingaande besproken met 暂保单生效日期联系人 ALGEMEEN 基本情况 1. Naam aanvrager 投保人姓名 2. Geboortedatum: Rechtsvorm BV NV VOF anders 出生日期法律形式有限責任公司股份公司私人合伙其他形式 3. Telefoonnummer: Faxnummer 电话号码传真号码 4. Postadres Postcode/Plaats 通信地址街道及门牌号码邮政编码 / 城市 5. Risico-adres(sen) Postcode/Plaats 风险地址街道及门牌号码邮政编码 / 城市 6. (Post)Bankrekening 银行账号 7. Betaling aan tussenpersoon China Taiping the Netherlands Branch 付给代理人中国太平荷兰分公司 8. Betalingstermijn halfjaar ( 3% toeslag ) jaar ( geen toeslag ) 付款方式半年 ( 附加费 3% ) 年 ( 免附加费 ) (Min.premie 100 per betalingstermijn) 保费至少从 100 起付 ) 9. KvK - nr: Omzet per jaar (excl. BTW) 商会注册号码每年度营业额 ( 不含增值税 ) 10. Wie is eigenaar van het gebouw 房屋的所有人是 11. Wie is eigenaar van de inventaris 室内财产的所有人是 12. Onder welke naam wordt het bedrijf uitgeoefend 所经营公司的名称 13. Wat is de persoonsnaam van de eigenaar (geen BV/NV) 公司所有人的姓名 ( 不是有限责任公司或者股份公司 ) 14. Wat is de persoonsnaam van de exploitant (geen BV/NV) 经营者的姓名 ( 不是有限责任公司或者股份公司 ) 15. Welke dekking wenst u uitgebreid storm inbraak 您需要哪些项目综合风暴盗窃 brand (incl. ontploffing/vliegtuig) 火灾 ( 包括爆炸 / 飞机坠落 ) 1 / 9
16. Wat dient verzekerd te worden (ER=Eigen risico per gebeurtenis, 免赔 = 每次事故免赔额 ) 需要保险的项目 gebouwen 房屋, ER 免赔 250.00 500.00 750.00 inventaris 室内财产, ER 免赔 250.00 500.00 750.00 a.computer appartuur 电脑设备, ER 免赔 goederen 库存, ER 免赔 250.00 500.00 750.00 a. goederen zijn nl. 库存种类, 请说明 bedrijfsschade 利潤損失, ER 免赔 250.00 500.00 750.00 (jaarbelang, max. weken) ( 年度利益, 最多 星期 ) opruiming 事故后清理费用,ER 免赔 250.00 500.00 750.00 aansprakelijkheid AVB 责任险, ER 免赔 250.00 glas (oppervlakte in m2) 玻璃 m2, ER 免赔 100.00 a. Is er sierglas binnen de zaak? 是否有装饰玻璃? nee 否 ja 是 m2 b. Is er glasbelettering aanwezig? 是否有玻璃刻字? nee 否 ja 是 m2 c. Wenst u hardglazen deuren mee te verzekeren? 您需要加保钢化玻璃门? nee 否 ja 是 m2 winkelgeld 公司现金, ER 免赔 250.00 lichtreclame 广告灯, ER 免赔 200.00 huurderving 租金损失, ER 免赔 250.00 500.00 750.00 huurdersbelang 租客利益, ER 免赔 250.00 500.00 750.00 (vraag 16a beantwoorden!) ( 也请回答 16a 的问题 ) 16a. Wat dient verzekerd te worden op basis van huurdersbelang 租客利益包括以下哪几项, 请列明名称和价值 magazijn kantoorruimte keuken 仓库 办公室 厨房 wachtkamer vergaderzaal opslagruimte 等候室 会议室 存储室 anders; 其他 17. Wenst u de indexclausule voor gebouwen nee ja 您是否需要房屋价格指数条款 否 是 18. Wenst u de fundering(en) mee te verzekeren nee ja (de waarde dient begrepen te zijn in de verzekerde som) 您需要加保地基 否 是 ( 价格须包括在保额里 ) 19. Wat is de aard van het bedrijf groothandel distributeur 公司经营类型 批发 分销商 (meerdere keuzes zijn mogelijk) detailshandel/winkel administratiekantoor 可多项选择 交易商店 办公室 anders nl: 其他, 请说明 20. Hoe is de ligging van het bedrijf buiten de bebouwde kom in een winkelgebied 企业的位置 城外 购物区内 (meerdere keuzes zijn mogelijk) binnen de bebouwde kom in een renovatiegebied 可多项选择 城内 改建区域内 in het stadscentrum in een industriegebied 城市中心 工业区 in het uitgaanscentrum in een woongebied 娱乐中心 住宅区 2 / 9
21. Wat zijn de openingsuren en openingsdagen 每日营业小时数和每星期营业天数 22. Hoeveel personen zijn er doorgaans werkzaam 雇员人数 24. Is het pand bewoond nee ja, door: 房屋是否有人居住 否 有人住, 居住人是 INBRAAKRISICO 盗窃风险 25. Is er een inbraakalarminstallatie aanwezig nee ja (kopie opleveringsbewijs meezenden s.v.p.) 是否有防盗报警器 否 是 ( 请附上证明文件副本 ) Zo ja, jaar van installatie naam installateur 若有, 设备安装日期 安装公司名称 26. Aard + type van de installatie BORG-klasse 安装设备的性质与类型 BORG 级别 27. Is de installateur BORG-erkend nee ja 安装设备公司是否是 BORG 认可的 否 是 28. Is er een lopend onderhoudscontract nee ja,aantal onderhoudsbeurten per jaar 目前是否有有效的保修合同 否 有, 每年的总维修次数 29. Zijn er andere inbraakwerende maatregelen getroffen nee ja 还有没有其他的防盗措施. 否 是 Zo ja, welke 若有, 请写明 BRANDRISICO 火灾风险 30. Hoe is de constructie van de buitenmuren steenachtig materiaal hout anders 建筑外墙的构造 石头材料 木材 其他 31. Bouwjaar van het gebouw 建成年份 32. Hoe is de constructie van de daken pannen / plat dak anders 屋顶的构造 瓦片屋顶 / 平屋顶 其他 riet met vonkenvanger zonder vonkenvanger 芦草 有避雷器 无避雷器 33. Zijn er verdiepingen nee ja aantal 是否为多楼层 否 是, 总层数 Zo ja, hoe is de constructie van de steen/beton hout anders verdiepingsvloeren 石料 / 混凝土 木材 其他 若是, 楼层的构造是 34. Is er een brandwerend plafond nee ja 是否有防火天花板 无 有 35. Hoe is de interieurbetimmering uitgebreid eenvoudig 室内镶板情况 扩展 简易 36. Is er een verlaagd plafond aanwezig nee ja 是否有吊顶 无 有 Zo ja, is dat gemaakt van brandwerend materiaal nee ja, namelijk van 若是, 是否用防火材料制成 否 是, 即 37. In welk(e) vertrek(ken) is een verlaagd plafond aangebracht 如有安装吊顶, 装在哪个房间里 3 / 9
38a. Zijn er afvalbakken aanwezig die gemaakt zijn van ander materiaal dan metaal nee ja, gemaakt van 是否有非金属材料制成的垃圾桶 否 是, 制造材料为 b. Waarin worden de asbakken geleegd metalen asverzamelaars anders 烟灰扔在哪里 金属烟灰缸 其他 39. a.is er een rookmelders aanwezig en aangesloten op de alarminstallatie en met doormelding naar een PAC? nee ja 是否有烟雾探测器和报警系统连接, 并连接到私人报警中心 (Borg 认可的 )? 否 是 b. Is er een alarminstallatie met doormelding naar een PAC(m.u.v. hotels)? nee ja 是否有报警系统连接到私人报警中心 (Borg 认可的 )( 旅馆除外 )? 否 是 c. Is er een sprinkler installatie aanwezig? nee ja 是否有自动喷水灭火系统 否 是 VERWARMING 暖气 40. Op welke wijze wordt het gebouw verwarmd kachels, gestookt door: gas olie elektriciteit 该建筑是如何取暖的 炉灶, 燃煤 : 气 油 电 centrale verwarming: gas olie elektriciteit (meerdere keuzes zijn mogelijk) 集中供暖 / 中央暖炉 : 气 油 电 可多项选择 open haard anders nl 壁炉 其他 ELECTRISCHE INSTALLATIE 电力设备 41. Worden de aanleg en wijzigingen altijd uitgevoerd door een erkend installatiebureau nee ja 设备的安装及改造均由有牌照资质的的安装公司完成 否 是 42. Ouderdom van de elektrische installatie 电力设备已经使用年度 43. Is er een geldig certificaat aanwezig, afgegeven door een erkend installateur (bijv. NEN 1010) nee ja (kopie meesturen s.v.p.) 是否由有牌照资质的安装者签发和批准的有效证书 (NEN1010) 否 是 ( 请附上复印件 ) Zo ja, wanneer en door wie is dat afgegeven 如果有, 是什么时候, 由谁签发的 BELENDINGEN 临近建筑 44. Zijn er belendende gebouwen binnen 10 meter afstand nee ja 10 米之内是否临近建筑物 否 是 Zo ja, welke bouwaard, bestemming, ed. 如果有, 哪种建筑结构类型, 用途, 等 BLUSMIDDELEN 灭火器材 45. Zijn er blusmiddelen aanwezig nee ja 职场内是否有灭火器材 无 有 Zo ja, hoeveel en welke soort(en) 如果有, 数量和类型 WeIk(e) merk(en) 哪些品牌 Hoe groot is de inhoud 容量有多大 Waar is / zijn deze geplaatst 放置地点 47. Is er een lopend onderhoudscontract voor de apparatuur nee ja, met onderhoudsbeurten per jaar 是否有该设备的有效保养合同 否 是, 每年的总保养次数 4 / 9
SCHADE, E.D 损失等 48. Hebben de onder vraag 10 tot 16 genoemde bedrijven of personen, voor zover u bekend, ooit schade geleden nee ja (vraag 52 tot en met 57 ook beantwoorden!) 在第 10 至 16 的问题中提到的公司或个人, 据您所知, 是否过去曾经受过损失 否 是 ( 也请回答 52 至 57 的问题 ) 49. Is aanvrager ooit betrokken geweest bij een faillissement nee ja 投保人是否曾经涉及破产 否 是 Zo ja, wanneer, welk bedrijf, etc. 若是, 何时, 何企业, 等. 50. Is aanvrager tevens exploitant van het gebouw nee ja 投保人是否同时是房屋的经营者 否 是 51. Was aanvrager eerder eigenaar/exploitant van een gebouw met soortgelijke bestemming nee ja (vraag 52 tot en met 57 ook beantwoorden!) 投保人是否曾经是与现在类似的房屋的所有人或者经营人否 是 ( 请回答 52 至 57 的问题 ) Zo ja, heeft aanvrager in die hoedanigheid schade-uitkeringen ontvangen nee ja (vraag 52 tot en met 57 ook beantwoorden!) 若是, 投保人是否得到保险公司支付的赔款 否 是 ( 请回答 52 至 57 的问题 ) Indien hiervoor aangegeven, dienen de navolgende vragen te worden beantwoord. Het achterwege laten zal de behandeling van de aanvraag aanzienlijk vertragen. 如前所提示, 投保人须回答以下的问题. 信息资料不全将会拖延投保申请的进度. 52. Op welke adressen is aanvrager eerder actief geweest 投保人曾经在哪个地址从事过经营活动 53. Gedurende welke periode(n) 在哪段期间 54. Bij wie/welke verzekeraar was men toen verzekerd 在哪个保险公司买的保险 55. Op welke data is/zijn schade(n) gevallen 在哪个日期受到损失 56. Wat was/waren de schade oorza(a)k(en) 造成损失的原因是 57. Hoe hoog was/waren de schadevergoeding(en) 损失的赔偿金额是多少 AFSLUITING 结尾 58. Heeft ooit een maatschappij aan u, of een meeverzekerde, een verzekering zoals thans aangevraagd of daarmee gelijk te stellen verzekering geweigerd, opgezegd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd, dan wel voortgezet of willen voortzetten. 您或其他共同被保险人的投保或者续保申请, 是否曾经被保险公司拒绝, 或者保险公司主动提出终止保险单, 或者保险公司要求附加 特别条款才肯接受或续保. nee ja, (wanneer, welke maatschappij en om welke reden) 否 是, ( 何时, 何保险公司和哪些原因 ) 5 / 9
59. Heeft u nog iets mee te delen ten aanzien van het te verzekeren risico, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zie toelichting hierna en de eindverklaring!) 关于此风险标的, 您是否还有其他信息资料对于此申请的评估起重要的作用? 请提供. ( 请参见下面的备注及最后声明 ) nee ja, (bijzonderheden s.v.p. vermelden of in een gesloten enveloppe bijvoegen) 否是, ( 请在此说明此特别事项或另外放在一个信封里封好附上 ) 60. Gewenste ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie door verzekeraar(s)) 首选生效日期 ( 须由保险公司接受方才生效 ) Toelichting 备注 : 投保个人物品的价值只可以最高为总投保额的 10%, 并且每物品价值超过 400.00 euro, 请特别申报 De waarde van het te verzekeren persoonlijke voorwerpbeperkt tot max.10% van de totale som. Indien de waarde boven 400.00 euro komt, gelieve apart te vermelden Privacy 隐私 De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nog nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door China Taiping Insurance Co. of de gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan China Taiping Insurance of de gevolmachtigd agent uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie hiervoor www.stichtingcis.nl 在此表格里填写的个人资料和以后可能需要补充的资料会被输入到中国太平保险公司或者授权保险代理人的数据库里. 这些资料都受隐私法规保护. 中国太平保险公司或者授权代理人可以按照有关承保指引向 CIS ( 在荷保险公司中心信息系统 ) 协会获取资料. 此目的是为了有效管理风险和防止欺诈行为. CIS 协会的隐私法规在此适用. 请参见 www.stichtingcis.nl Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 重要说明 : 请参见告知义务范围注释 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bovendien is bij de beantwoording niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 您作为此保险的申请人或投保人, 有义务在申请表格中真实和完整的回答每一个问题. 年满 16 周岁的共同被保险人, 在知道此保险时, 也有同样义务真实很完整地告知相关的事实和情况. 在回答问题时, 不仅仅是您自己对事情的了解是重要的, 此保险的其他受益人的了解和回答也都是决定性的. 无论保险公司是否知晓以上信息, 您须如实并完整地回答. 如您在递交此申请后, 但尚未得到保险公司最终决定是否承保之前, 发生任何这个投保表格中提及的风险信息变更, 请务必及时告知保险公司. 若您不遵守您须履行的告知义务, 您收到赔款的权利会受到某些限制或被完全取消. 若您企图误导保险公司, 使保险公司做出错误的承保决定, 保险公司可因申请人的隐瞒行为而取消合约. Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) 刑事记录 ( 请参见告知义务范围注释 ) Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de wet economische delicten Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. 您或其他保单受益人在最近 8 年内, 有没有作为嫌疑人或被实施惩罚措施, 与警方或司法方面有以下接触 : * 非法获取或企图非法获取, 如盗窃, 贪污, 诈骗, 伪造或企图犯罪 ; * 非法伤害他人, 如破坏或损害, 殴打, 敲诈, 勒索或任何对个人自由或生命或企图犯罪 ; * 有没有涉及枪械, 弹药, 毒品或经济类的犯罪. 如果有, 请注明有关犯罪行为, 或是否曾经被起诉, 结果如何以及是否已接受任何刑事处罚. 如有诉讼, 请注明是否曾与检察院做出和解赔偿. 若是, 是在何种条件下进行和解. 您可以将这些信息以保密的方式发给保险公司负责人. 6 / 9
Contract voorvoorwaarden 合同条款 De contract voorwaarden van China Taiping Insurance Co. zijn van toepassing op het volgende; 中国太平保险公司合同适用以下条款 : Nederlandse Beursvoorwaarden voor Zaak- en Bedrijfsschadeverzekering (NBZB 2006) 荷兰保险交易所公司财产和利润损失保险标准条款 (NBZB 2006) Nederlandse Beursvoorwaarden voor Uitgebreide Gevarenverzekering (NBUG 2006) 荷兰保险交易所财产综合保险标准条款 (NBUG 2006) China Taiping Clausule Limieten (NBZB 2006 en NBUG 2006) 中国太平保险公司限额条款, (NBZB 2006 en NBUG 2006) 的补充条款 Nederlandse Beurspolis voor Aansprakelijkheid (NBA 2007) 荷兰保险交易所责任保险标准条款 (NBA 2007) Aanvullende bepaling Nederlandse Beurspolis voor aansprakelijkheid (NBA 2007) 荷兰保险交易所责任保险标准条款的补充条款 (NBA 2007) Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededingingsplicht hiervoor. 重要内容 : 请在签字前阅读此申请表的告知义务范围注释. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende voorwaarden van verzekering. 申请人 / 投保人在签此申请表时做出此声明, 本人愿意按照本申请表附件保险条款中描述的保险保障范围与保险公司订立保险合同, 并且同意全部这些条款都适用于此保险. Indien het verzekerd bedrag te laag is aangevuld, verzoek ik u dit terstond aan ons door te geven, anders wordt de schadevergoeding slechts in evenredigheid uitgekeerd. De verzekering komt pas tot stand als de aanvraag door de verzekeraar is geaccepteerd en de verschuldigde premie is voldaan. 如报价单有保险金额不足的情况, 敬请客户即时通知保险公司做出修改 ; 否则保额不足部分视同被保险人自保, 赔偿时则按此比例赔付. 当此投保书为本公司所接受并且在投保人缴付保费后, 保险才能生效. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door 以上表格均由投保人真实并完整地填写 (handtekening van de aanvrager) 投保人签名 7 / 9
DIT DEEL VAN DE AANVRAAG DIENT TE WORDEN INGEVULD DOOR DE TUSSENPERSOON I INSPECTEUR: 此申请表须由保险代理人 / 检查人员填写 1. De algemene indruk van het risico goed matig slecht 对风险的一般印象 好 中 差 2. De algemene indruk van de aanvrager goed matig slecht 对投保人的一般印象 好 中 差 3. De onderhoudstoestand van het gebouw goed matig slecht 建筑物的保养状况 好 中 差 4. De onderhoudstoestand van de elektrische installatie goed matig slecht 电器设备的保养状况 好 中 差 5. Is de keukenapparatuur schoon en netjes onderhouden nee ja 厨房设备是否保养得清洁和整齐 否 是 6. Wat is de ouderdom van de inrichting 装修已经使用了的年度 7. Wat is de samenstelling van de keukenapparatuur 厨房设备的组成 8. Bij gebruik van flessengas: wat is de gassoort n.v.t. wel, nl. 在使用瓶装气时 : 气体的类型是 不适用 是, 即 De plaatsing van de flessen, materiaal van de gasleiding 放置气瓶的位置, 气管道的材料 9. Zijn er kunststof afvalbakken in gebruik en/of aanwezig nee ja 是否有使用或放有塑料垃圾桶 否 是 Zo ja, waar, hoeveel, etc. 若有, 何地, 多少, 等. 10. Is het gebouw voor de brandweer bereikbaar zonder belemmeringen (brug, spoorwegovergang, e.d.) ja nee, want 此建筑物是否能让消防队顺利到达 ( 有无桥梁, 铁路道口, 等 ) 是 否, 因为 11. Hoe omschrijft u de categorie bezoekers 您如何描述访客类别 12. Bijzonderheden omtrent inbraakbeveiliging 关于防盗检测安全装置的特别说明 13. Wat is de algemene indruk van het inbraakrisico goed matig slecht 对盗窃风险的一般印象 好 中 差 14. Aanbevelingen binnen drie maanden uit te voeren geen als volgt: 三个月内应当进行改进的建议 无 如下 15. Acht u de verzekering van het risico overeenkomstig bovenstaande aanvraag acceptabel uitgevoerd ja nee 您认为投保的风险标的上述的申请能够接受 是 否 ja, mits de aanbevelingen worden uitgevoerd 如果能按照建议完成改进的话, 可以接受 8 / 9
16. Heeft u nog bijzonderheden te vermelden, zoals inzake moraliteit en financiering etc. nee ja, nl 您是否还有其他特别情况需要说明, 如道德及财务等方面 否 是, 即 Ingevuld door (naam): 填写人 Functie: 职务 Datum: 日期 Handtekening: 签名 9 / 9