SLE 之常見胃腸道疾病 台北榮民總醫院 肝膽胃腸科主治醫師 羅景全 逆流性食道炎 ( 胃食道逆流症 ) 正常情形下, 我們進食吞下在的食物混合唾液後經食道至 胃內, 食物與胃液充分攪拌混合後 並經胃竇研磨約需 2~3 小時就可 完全排至十二指腸 胃液本身含強 酸, 若胃液 ( 連同食物 ) 逆行至食 道造成不適, 即為胃食道逆流症或 逆流性食道炎 常見的症狀 逆流性食道炎最常見的症狀是 胸口有灼熱 (heart burn sensation), 酸水逆流 (acid regurgitation) 不 典型症狀包括胸悶 胸痛 上腹不 適 晚上睡眠時咳嗽 氣喘 喉嚨 不適有異物感 聲音沙啞等 原因產生逆流性食道炎之原因相當複雜, 食道蠕動異常 ( 如硬皮病 ) 唾液分泌減少 ( 如乾燥症 ) 胃食道交接處括約肌鬆散或不正常放鬆 橫膈裂孔疝氣 胃蠕動排空能力差 腹壓增加等皆可能是原因 在飲食上煙 酒 茶 咖啡 油脂性食物 甜食 巧克力 薄荷 辣椒 洋蔥 蕃茄類 柳澄汁 飲食過量皆可能加重其症狀 診斷方法逆流性食道炎之診斷方法包括
思樂醫之友 / 第 65 期 /Autumn 上消化道內視鏡檢查 上消化道鋇劑檢查 24 小時酸鹼記錄, 分析胃酸逆流與症狀出現時間是否相符 也可依症狀與服用抑制胃酸特效藥後之效果來判定, 但此點健保並不給付特效藥 治療主要使用鉀氫離子幫浦阻斷劑 (proton pump inhibitor-ppi), 抑制壁細胞分泌胃酸, 早一代的特效藥組織胺二型拮抗劑 (histamin-2 receptor antagnoist- H2RA) 效果會較差 ; 可考慮加上胃腸蠕動促動劑如 mosapride domperidone metoclopramid, 也要注意飲食與生活習慣 食道念珠菌 ( 黴菌 ) 感染症狀胸口食道處疼痛, 吞嚥進食時疼痛困難, 多見於免疫功能低下異常, 如癌症病患 化療電療後 愛滋病 免疫疾病患者 服用類固醇等, 通常為上消化道內視鏡檢查時發現 治療 治療以抗黴菌藥物 (nystatin) 漱口, 並服用數日即可 消化性潰瘍消化性潰瘍是胃腸道黏膜的破損至黏膜下層, 通常是指胃或十二指腸處的潰瘍 潰瘍的產生不是一朝一夕造成的, 是黏膜傷害因子 ( 胃酸 胃蛋白酶 消炎止痛藥 ) 與修補保護因子 ( 胃黏液 前列腺素 一些生長因子 ) 間一種動態不平衡 當前者因素大於後者因素, 傷口修補不起來還越來越嚴重, 潰瘍於是形成 症狀為胃部疼痛, 但不具有診斷上之特異性, 空腹餓時疼痛或半夜痛醒較有可能是十二指腸潰瘍, 但 10% 左右患者則無症狀 潰瘍的併發症包括出血 穿孔 阻塞, 嚴重時有生命之危險, 消化性潰瘍出血為國人第十四大死亡原因 ( 佔 3/1000) 診斷方法包括上消化道內視鏡檢查 上消化道鋇劑檢查 ; 內視鏡檢查時間約 3-5 分鐘, 胃潰瘍通常需切片做病理化驗, 胃與十二指腸潰瘍皆需檢查是否有幽門螺旋菌感染 10
原因引起潰瘍的相關因素包括幽門螺旋菌感染 消炎止痛藥 (N S A I D s) 阿斯匹靈 胃泌素瘤 (gastrinoma) 抽煙 喝酒等 類固醇可能不會造成潰瘍, 但會延遲潰瘍之癒合 因關節炎等疾病導致疼痛而需要長期服用 NSAIDs 的病患中, 約有 10~25% 胃潰瘍或十二指腸潰瘍之發生率, 是平常人的 5 倍左右 這其中, 每年約有 1% 產生潰瘍之嚴重併發症, 如胃或十二指腸穿孔或出血而需住院, 因而導致死亡者佔 其中的 5~10% 研究顯示胃部不 藥物影響消炎止痛藥可引起消化性潰瘍, 止痛藥種類多, 可說是全球用量最大的藥品之一 在解熱止痛藥中的 acetaminophen 類, 包括有 Scanol 普拿疼 Panadol 得百利寧 Depyretin 等, 以及用於治療癌症的嗎啡類止痛藥, 包含 meperidine (Demerol ) tramadol (Tramal ) Ultracet Depain-X m o r p h i n e 等, 這兩類藥是不傷胃的, 他們不是 N S A I D s 但用於預防中風或心臟病的柳醋酸 (acetylsalicylic acid) 類, 如阿斯匹靈 aspirin 小兒溫刻痛 Tapal Bokey 或是傳統上用來治療關節炎的非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs), 除了可能造成胃部不適 噁心 嘔吐外, 也有增加胃潰瘍及十二指腸潰瘍之機會 適之嚴重度與胃或十二指腸黏膜受傷或潰瘍之嚴重度, 並不一致, 只有 20% 服用者在產生嚴重併發症前有不適之症狀, 所以不能用症狀來判斷有無潰瘍 一般的胃藥 ( 制酸劑 ) 不能預防消炎止痛藥 NSAIDs 所引發的潰瘍 misoprostol 與 PPI 被證實能有效預防消炎止痛藥引起之潰瘍 服用 NSAIDs 較易產生潰瘍或併發症者包括 : 上了年齡的人 ( 大於 60 歲 ) 以前有消化性潰瘍病史的人 高劑量 NSAIDs 或共用兩種 NSAIDs 包括阿斯匹靈者 合併使用抗凝血藥物者 有幽門螺旋菌感染者 同時合併使用 NSAIDs 及類固醇者 ( 其實危險性最低 ) 已有其他嚴重之全身系統性疾病者 N S A I D s 及阿斯匹靈類藥物對胃及十二指腸造成傷害的機轉, 11
思樂醫之友 / 第 65 期 /Autumn 主要是 N S A I D s 抑制了環氧化酉每 (cyclooxygenase,cox), 使前列腺素無法產生, 前列腺素是人體內產生高燒 發炎 疼痛反應之重要物質 但此前列腺素在人體內並非一無是處, 它是胃黏膜及腎臟功能之重要保護因子 前列腺素可使胃黏液及胃碳酸氫根 (bicarbonate) 的分泌增加, 促進胃黏膜血流及黏膜上皮增生以增加黏膜對傷害之抵抗性 缺少前列腺素將使胃對傷害因子, 諸如胃酸 胃蛋白酉每 酒精及其他物質之侵害, 喪失保護能力 NSAIDs 大部份的作用是經由全身性的抑制前列腺素之產生, 所以, 不論口服腸衣錠 ( 藥物到十二指腸才開始分解吸收 ) 針劑 肛門塞劑都無法避免副作用及潰瘍之發生 新一代消炎止痛藥特異性環氧化酉每二 COX-2 抑制劑 (Coxib) 在消化性潰瘍產生的安全性上比傳統的 NSAIDs 安全兩三倍, 但沒有增加腎功能上的安全性, 長期大量使用會增加心肌梗塞的風險 建議患者服用 NSAIDs 時不必太過害怕擔心, 只要遵照醫師處方服用, 基本上是安全的 病毒感染研究顯示幽門螺旋菌感染與消化性潰瘍有很強的相關性, 約 80% 的胃潰瘍與 90% 的十二指腸潰瘍, 可發現在胃中有幽門螺旋菌感染, 此菌也與胃淋巴癌 (80%) 與胃腺癌 (90%) 有關 幽門螺旋菌感染導致慢性表淺胃炎, 萎縮性胃炎, 之後腸上皮化生 (metaplasia), 至異生 dysplasia 而產生胃腺癌 在台灣約有三分之一以上人胃中有幽門螺旋菌, 年紀越大比率越高, 多半人感染但無症狀 流行病學資料顯示, 終其一生約有六分之一的人產生潰瘍, 感染者, 有更少人得到胃癌 ( 有幽門螺旋菌感染者得胃癌之風險約為無幽門螺旋菌感染者之數倍 ) 幽門螺旋菌導致消化性潰瘍或胃癌之致病機轉相當錯綜複雜, 這與細菌本身的毒性及宿主之免疫反應都有關係, 每年有上百篇研究出爐, 致病機轉尚待進一步研究與整理 幽門螺旋菌之感染, 基本上是由口進入, 但難以證實為糞口傳染的途徑 以往流行病學之研究顯示小時成長環境差, 兄弟姊妹多人共用床舖之小孩, 或共用飲水之家 12
庭, 感染機會高, 環境差代表衛生差, 多半是在孩童時期便已感染 目前認為有消化性潰瘍之現在史或既往史, 無論有無產生併發症, 都應殺菌 另外就是低惡性度之胃淋 結論, 即便是在動物實驗也無相同結果 目前並無文獻建議服用類固醇需給予 PPI 預防潰瘍, 動物實驗顯示類固醇會延遲潰瘍與黏膜受傷之癒合 巴癌 (gastric MALToma), 如果只侷 限於胃黏膜, 首選治療先殺菌, 以上兩種狀況有著強烈的文獻支持應該殺菌 另外, 如胃癌患者及其一等親, 萎縮性胃炎, 需長年服用抑制胃酸之特效藥 PPI 患者等, 也被 其他原因 S L E 患者腹痛之其他原因還包括血管炎 (v a s c u l i t i s), 漿膜炎 (serositis) 等, 治療以處理 SLE 本身問題為主 建議應該殺菌 至於無上述原因之 患者想要殺菌當然也可以, 只是健保並無給付 潰瘍患者之飲食潰瘍出血後開始進食以溫和不硬食物為主, 牛奶沒有帶來好處, 辛辣食物宜避免 ( 但證據不足 ) 結論總之, 不用擔心消炎止痛藥 (NSAIDs) 阿斯匹靈或類固醇傷了您的胃腸 腎臟 心血管, 您的醫師會依照您的病情需要做最佳的處方與調整, 萬一有胃痛 腹痛, 不要害怕看胃腸科醫師 茶與咖啡要避免, 他們會刺激胃酸分泌, 特別是綠茶, 紅茶與普洱茶最不傷胃, 吸煙及喝酒會造成黏膜傷害與延遲潰瘍癒合 類固醇是否造成消化性潰瘍值得探討以往國際文獻之報導對於類固醇是否會造成消化性潰瘍並無相同 13