牙醫支付標準部分修正項目

重要資訊請妥善保存, 遺失恕不補發 2015 年 3 月 1

一. 牙醫支付標準部分修正項目 原全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫特定身心障礙者條文 改為 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 適用對象 ( 一 ) 門診診察費 編號 診療項目 基地區醫層區域學院醫醫中所院院心 支付點數 00128C - 重度以上特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 v v v v 520 00301C - 中度特定身心障礙 ( 非精神疾病 ) 者診察費 v v v v 420 00302C - 中度以上精神疾病患者診察費註 : 限精神病及精神分裂之患者 v v v v 320 00303C - 輕度特定身心障礙者 ( 非精神疾病 ) 及失能老人診 v v v v 320 察費 符合加強感染管制之牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部份 ( 20) 00129C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v 285 00130C - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 285 2. 山地離島地區 00133C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v 305 00134C - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 305 註 :1. 牙醫特約醫事服務機構須依 牙醫院所感染管制 SOP 作業細則 執行, 並依附表 3.1.1 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 自行評分, 自評合格者應將考評表函送至保險人所轄分區業務組, 並於次月開始申報之 惟經抽查不合格者自文到次月起不得申報, 三個月後得申請複查, 通過者於文到次月起得再行申報 2. 初次申報此項時, 附上 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 以為核備 2

( 二 ) 牙體復形 Operative Dentistry 編號診療項目基地區醫 89013C 複合體充填 Compomer restoration 註 :1. 限恆牙牙根齲齒申報 2. 每顆牙一年半內不得重複申報 3. 應於病歷詳列充填牙面部位 ( 三 ) 根管治療 Endodontics 90021C 特殊狀況 保護性肢體制約 層區域學 院醫醫中 所院院心 支付點數 v v v v 800 v v v v 300 Protective physical restraint for the handicapped 註 :1. 治療時需使用束縛帶於身心障礙者的四肢以防止躁動 2. 限 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 重度以上適用對象之牙醫醫療服務申報 3. 須檢附病患或監護人同意書及接受治療患者使用束縛帶的診療照片乙張 ( 四 ) 牙周病學 Periodontics 編號 診療項目 基地區醫層區域學 支付 院醫醫中點所院院心數 特定牙周保存治療 91015C - 全口總齒數 9-15 顆 v v v v 2000 91016C - 全口總齒數 4-8 顆 v v v v 1000 3

編號診療項目基地區醫 註 :1. 限總齒數至少 4 顆且未達 16 顆之患者申報 2. 申報費用時, 需附當次牙菌斑控制紀錄及一年內囊袋深度紀錄 ( 其中全口總齒數 9-15 顆者, 至少 4 顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ; 全口總齒數 4-8 顆者, 至少 2 顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ) 及治療前全口 X 光片 ( 限咬翼片或根尖片, 須符合患者口腔現況,X 光片費用另計 ) 以為審核 3. 本項主要執行牙周檢查 牙菌斑控制紀錄及去除指導, 並視患者病情提供全口牙結石清除 齒齦下刮除或牙根整平之治療 4. 每九十天限申報一次 5. 申報 91006C~91008C 半年內不得申報本項目, 另申報此項九十天內不得再申報 91003C~91004C 91006C~91008C 層區域學 院醫醫中 所院院心 91017C 懷孕婦女牙結石清除 - 全口 v v v v 800 註 :1. 適用懷孕婦女牙醫醫療服務並於當次病歷記載, 懷孕期間限申報一次 2. 費用包括牙結石清除 牙菌斑偵測 去除維護教導及新生兒口腔照護及衛教指導 3. 與其他牙結石清除需間隔三個月 4. 不得同時申報 91014C 支付點數 4

編號診療項目基地區醫支層區域學付院醫醫中點所院院心數 91018C 牙周病支持性治療 v v v v 1000 註 :1. 限經 全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫 核備之醫師, 執行院所內已完成第三階段 (P4003C) 患者之牙醫醫療服務, 且需與第二階段 (P4002C) 間隔九十天 2. 申報費用時, 需附當次牙菌斑控制紀錄及一年內囊袋深度紀錄以為審核 ( 其中至少一顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ) 3. 本項主要執行牙結石清除 牙菌斑偵測及去除維護教導, 並視患者病情提供齒齦下刮除或牙根整平之治療 4. 每九十天限申報一次 5. 申報 91006C~91008C 半年內不得申報本項目, 另申報此項九十天內不得再申報 91003C~91004C 91006C~91008C 91015C~91016C 特殊狀況牙結石清除 91103C - 局部 v v v v 150 91104C - 全口 v v v v 600 註 : 1. 適用於 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務計畫 之適用對象 化療 放射線治療患者之牙醫醫療服務申報 2. 限有治療需要之患者每九十天最多申報一次 3. 重度以上患者每六十天得申報一次 4. 九十天內 ( 重度以上六十天內 ) 全口分次執行之局部結石清除, 均視為同一療程, 其診察費僅給付一次 同療程時間內若另申報全口牙結石清除術, 則刪除同療程內已申報之局部牙結石清除費用 ( 同象限不得重覆申報 ) 5

( 五 ) 口腔顎面外科 Oral Surgery 編號診療項目基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心數 92073C 口腔黏膜難症特別處置 v v v v 600 Management of difficult oral mucosal disease 註 :1. 限經臨床特徵或病理報告確診為特殊口腔黏膜難症疾病患者申報 2. 限口腔顎面外科 口腔病理專科醫師或經口腔癌統合照護計畫核備醫師申報 3. 每七天申報乙次, 診斷確立起三百六十天內不得申報超過二十四次 4. 病歷應詳實記載並檢附 (1) 病理切片報告 ( 二年內 ) 或 (2) 相關血液檢驗報告 ( 二年內 ) 或 (3) 詳細臨床病歷以為審核 5. 不得同時申報 92001C 92066C 處置 支付點 二. 審查注意事項 1. 醫療法第六十八條 : 執行業務時, 應親自記載病歷或製作紀錄, 並簽名或蓋章及加註執行年 月 日 病歷或紀錄如有增刪, 應於增刪處簽名或蓋章及註明年 月 日 ; 刪改部分, 應以畫線去除, 不得塗燬 ( 自 104 年 1 月 1 日核刪 ) 2.( 新增 ) 廿一 病患主訴口乾症, 申報 91005C 口乾症牙結石清除- 全口 92072C 口乾症塗氟 時, 應於病歷詳載以下狀況, 或檢附相關佐證資料 ( 如重大傷病證明 用藥紀錄 相關檢查 檢驗報告 化療或放療紀錄等 ; 常見引起口乾藥物, 口乾症鑑別檢查 ( 一 ) 系統性自體免疫疾病 : 如修格蘭氏症候群 硬皮症 ( 二 ) 頭頸部癌放射線治療之患者 ( 三 ) 檢附沒有刺激下全口唾液分泌率之數值 受試前 1 小時內禁飲食反吹咽, 讓病人滴口水至試管中 ( 早晨起床後馬上測量最好 ) 若 15 分鐘內 <1.5cc, 則為口乾 3. 若病人情況特殊 如過動兒 ( 須檢附醫院診斷證明 ) 心智障礙病患 ( 須檢附殘障手冊或精神科診斷證明 ) 等有相關證明者 施 6

行 X 光攝影有困難, 得於病歷上詳細記載, 方免附 X 光片而予以個案方式審查 4. 根管治療申報橡皮障防濕裝置 (90012C), 需至少檢附一次 X 光片或相片上可證實有使用橡皮障防濕裝置 ( 亦即牙齒上夾有 clamp 時 ) 同一療程可按實際執行次數申報, 病歷應詳實記載, 並於每次執行時申報 三. 總額執行概況 ( 健保署中區業務組與中區審查分會 103 年第 3 次聯席會議紀錄 ) ( ㄧ ) 總額執行 (1)103 年 9 月全署診所數成長 1.26%(81 家 ) 牙醫師數成長 3.0% 本轄區診所數增加 1.09% (14 家 ) 牙醫師數成長 2.3% (2)103 年第 2 季平均點值為 0.9703, 成長 -1.33%, 全署為 0.9708, 成長 -1.09% (3)103 年第 3 季件數成長 2.2% 醫療點數成長 2.2% (4)103 年第 3 季 13 歲 ( 含 ) 以上全口牙結石清除率及與去年同期 比 : 全署為 54.64%(-1.07%) 最高為台北區 57.31%(+0.03%) 本轄區 55.56%(+0.56%) 次之 (5)103 年第 3 季全口牙結石清除 180 天內重複清除利用率及與去 年同期比 : 全署為 4.97%(-5.61%) 台北區降幅最多 4.31%(-14.14%) 本轄區 3.92%(-8.64%) 次之 (6) 本轄區 103 年第 1 季牙醫總額各項專業醫療服務品質指標數皆 在監測值內 ( 二 )103 年申訴案件 (1)103 年 1 至 10 月申訴案件共計有 17 件, 臺中市 9 件 臺中市 大臺中 5 件 彰化縣 3 件 南投縣 0 件 主要申訴以疑有虛 報醫療費用 10 件 ( 占 58.82%) 最多 其次為醫療行政或違規事 項 3 件 (2) 申訴案件較 102 年減少, 其中以不開給費用明細表及收據減 少 6 件最多, 惟反映服務態度及醫療品質待改善部分則增加 7

(3) 會員應主動提供收據及醫療費用明細表給患者 ; 並確實執行 申報之醫療處置 ; 另執行自費項目 ( 植牙 矯正 假牙 ) 時, 切勿再申報其他健保醫療費用 四. 注意事項 (1)104 年度全民健康保險牙醫門診醫療給付費用成長率 1.916% 一 般服務成長率為 1.319%, 專款項目全年經費為 1,817.6 百萬元 (2) 替代役役男服役期間持有役男身分證至特約院所就醫, 免部分負 擔 (3) 病歷修改 A. 日期 卡號 病歷內容, 一定要簽名或蓋章, 並加註日期 B. 字重描或加深, 建議依規定簽名或蓋章並加註日期 C. 自 104 年 1 月 1 日核刪 (4) 初診診察費, 牙橋 #35X#37, 可不寫 #36 missing ( 建議最好還是 記錄 ) (5)X 光片作為舉證時, 時效以 6 個月為限 非處置當日 X 光片, 須記載拍攝日期, 病歷請記載 review X-ray (6) 支付標準表點數修正部份, 自 104 年 1 月 1 日生效 (7) 牙周病統合性治療第一階段支付 (P4001C ). 30 歲患者須附全口根尖片或咬翼片 且送審時需附病人基本資料暨接受牙周病統合性治療確認書 自 104 年 1 月 1 日生效 (8) 根管治療申報橡皮障防濕裝置 (90012C), 病歷應詳實記載, 並於每次執 行時申報 自 104 年 1 月 1 日生效 8

(9) 牙周病治療項目 : 篩選患者 牙結石清除 (91004C 91003C) 懷孕婦女牙結石清除 (91017C) 註 1. 懷孕期間限申報一次 2. 與其他牙結石清除需問隔 90 天 3. 不得申報 91014C 全口總齒數 16 齒 ( 含 ) 以 全口總齒數 9-15 顆 全口總齒數 4-8 顆 上, 至少 6 顆牙齒牙周 至少 4 顆牙齒牙周囊 至少 2 顆牙齒牙周囊 不符合前幾項條件 囊袋深度 >=5mm 袋深度 >=5mm 袋深度 >=5mm 牙周病統合照護計畫 (P4001C P4002C P4003C) 特定牙周保存治療 (91015C) 特定牙周保存治療 (91016C) 齒齦下刮除術 ( 含牙根整平術 ) (91006C 91007C 91008C) 已完成 P4003C 且與 P4002C 間隔 90 天牙周病支持性治療 (91018C) 註 1. 每 90 天 1 次 2. 申報 91006C-91008C, 半年內不得申報此項目 3. 申報此項目 90 天內不得再申報 註 : 1. 每 90 天 1 次 2. 已完成 P4003C, 且與 P4002C 間隔 90 天 3. 申報 91006C-91008C, 半年內不得申報此項目 4. 申報此項目,90 天內不得申報 91003C-91004C 91006C 91007C 91008C 910015C 91016C 依病情施行牙周病手術治療 9

五.104 年牙周病統合照護計畫 ( 一 ) 執行目標 : 照護人次執行目標為達成第二階段 125,000 人次及第三階段 90,000 人次 ( 二 ) 預算來源 1. P4001C 及 P4002C 診療項目由 104 年總額中 牙周病統合照護計畫 ( 第 1 2 階段 ) 專款項目下支應, 全年經費為 8.50 億元 其預算按季均分及結算, 每點金額以 1 元暫結 ; 當季預算若有結餘則流用至下季 ; 若當季預算不足時, 則採浮動點值結算 全年結算, 每點金額不高於 1 元 2. P4003C 診療項目全年經費為 3.051 億元, 其中 2.446 億元由 104 年總額中 牙周病統合照護計畫 ( 第 3 階段 ) 專款項目下支應, 另 0.605 億元由一般服務預算移撥支應 其預算按季均分及結算, 每點金額以 1 元支付 當季預算若有結餘, 則流用至下季 ; 若當季預算不足, 則由一般服務預算支付 ; 年度若有結餘, 則回歸一般服務總額 ( 三 ) 新增事項 1. 牙周病統合性治療第一階段支付 (P4001C ). 30 歲患者須附全口根尖片或咬翼片 2. 送審時需附病人基本資料暨接受牙周病統合性治療確認書 六.104 年特殊醫療服務計畫 ( 一 ) 預算來源 104 年總額之 牙醫特殊服務計畫 專款項目下支應, 其經費為 4.43 億元 1. 加成支付 : 除麻醉項目外, 論量計酬之項目得加成申報, 即 : 極重度身障患者得加 7 成 重度患者得加 5 成 中度患者 ( 含發展遲緩兒童 ) 及中度以上精神疾病患者得加 3 成 輕度患者 ( 含失能老人 ) 得加 1 成 2. 每點支付金額 : 本預算係按季均分及結算 當季預算若有結餘, 則 10

流用至下季 ; 當季預算若有不足, 則先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務 麻醉項目及重度以上身心障礙者牙醫醫療服務之點數, 以每點 1 元計算, 其餘項目採浮動點值, 但每點支付金額不低於 0.95 元, 若預算仍有不足, 則由一般服務預算支應 ( 二 ) 適用對象 : 屬肢體障礙 ( 限腦性麻痺及重度以上肢體障礙 ) 植物人 智能障礙 自閉症 中度以上精神障礙 失智症 多重障礙 頑固性 ( 難治型 ) 癲癇 因罕見疾病而致身心功能障礙者 重度以上視覺障礙者 染色體異常 發展遲緩兒童 失能老人等身心障礙者 1. 發展遲緩兒童應檢附由健康署委辦之兒童發展聯合評估中心開具之綜合報告書 ( 診斷頁 ), 或辦理聯合評估之醫院開具發展遲緩診斷證明書 2. 失能老人 : 指住於衛生福利部所屬老人福利機構者 ( 須檢附評估量表相關證明文件或診斷證明影本 ), 或屬衛生福利部社會及家庭署所訂 失能老人接受長期照顧服務補助辦法 之補助對象且具各縣市長期照顧管理中心之核定函證明文件影本者 ( 三 ) 醫療團牙醫醫療服務之限制如下 : ( 不適用於特定需求者牙醫醫療服務 ) A. 每位醫師支援同一機構每週不超過 2 診次 如有支援不同機構, 每週合計不超過 4 診次, 每月不超過 16 診次 B. 每診次申報點數不超過 3 萬點 ( 以加成後論量支付點數計算 ), 若超過 3 萬點以上者, 超過的部分不予支付 ( 四 ) 需依患者身份影印本計畫所須之證明文件, 黏貼於病歷首頁, 以備查驗 11

七.104 年醫療資源不足地區改善方案 牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫ㄧ. 預算來源 : ( 一 )104 年度費用總額中之 醫療資源不足地區改善方案 專款項目下支應, 全年經費為 280 百萬元 ( 二 ) 有關 核實申報 ( 加成前點數 ) 費用, 由牙醫總額一般服務部門預算項 下移撥 2 億元, 預算按季均分, 以當區前一季浮動點值不低於 1 元支付, 當季預算若有結餘, 則流用至下季, 若當季預算不足時, 則採浮動點值 結算 至第 4 季結算後, 若預算有餘額, 餘額回歸一般服務部門 二. 服務量管控 (1) 每月平均每 1 診次申報點數 ( 申請點數 + 部分負擔 ) 以不超過 2 萬點為限 ( 不含論次及代辦案件費用 ), 超過 2 萬點的部分不予支 付 (2) 每位醫師每月巡迴醫療服務診次以不超過 12 次為原則 (3) 每位醫師每月申報本項服務總點數以 24 萬點為限 ( 不含論次給付 ), 若申報總點數超過 24 萬點, 則超過 24 萬點的部份不予支付 八.104 年度品質保證保留款 一 104 年度 品質保證保留款 成長率 0.3%(1.106 億元 ), 全年經費為 2.206 億元 二 不予核發暨減計指標定義 ( 一 ) 醫療行為異常暨違規院所 : ( 二 ) 不符合加強感染管制院所 : 院所未依 牙醫院所感染管制 SOP 作業細則 執行且每月未申報符合加強感染管制之牙科門診診察費者 ( 三 )65 歲 ( 含 ) 以上老人恆牙牙冠 2 年內自家再補率 7 % 12

( 四 )4 歲以上自家乳牙 545 天再補率 10 % 者 ( 五 ) 恆牙根管治療 : 分為下列 3 項指標, 每項指標皆需達到符合標準, 且根管治療點數佔總點數之百分比須大於 5 %者 1. 恆牙根管治療完成半年後的保存率 95 % 2. 恆牙根管治療未完成率 <30 % 3. 院所當年應申報至少 2 例根管難症特別處理 (90091C-90097C) 且其中 1 例應含橡皮障防濕裝置 (90012C) ( 六 ) 全口牙結石清除 : 分為下列 3 項指標, 每項指標皆需達到符合標準 1. 全口牙結石清除比率 >20 % 2. 施行全口牙結石清除, 且併同牙周疾病控制基本處置 (91014C) 3. 該醫療院所同一病人往前追溯 180 天內重複執行全口牙結石醫令 ( 含跨院 ) 件數比例 該層級 99 年度全國 80 百分位, 且依兩層級 ( 醫院 診所 ) 分別核算 ( 七 ) 就醫率 : 1. 牙醫診所所在分區之就醫率為全國最高之二區且 103 年月平均初核核減率小於 ( 等於 ) 全國 95 百分位者 2. 不符合前述條件之牙醫診所, 依所在分區之就醫率減計本項指標 : (1) 全國就醫率最高之分區 : 減計 2% (2) 全國就醫率次高之分區 : 減計 4% (3) 其餘分區 : 減計 6% ( 八 ) 口腔癌篩檢 : 資料上傳 含紙本交付衛生局 ( 所 ) 並成功上傳 至少 10 筆至衛生福利部國民健康署口腔癌篩檢資料庫 ( 九 ) 兒童牙齒塗氟保健服務 : 104 年度執行至少 12 件兒童牙齒塗氟保健服務 13

[ 註 ] 以健保申報資料醫令代碼 81 87 計算 ( 十 ) 牙周病統合照護品質 : 第 3 階段診療項目申報件數在 3 件 ( 含 ) 以上, 且占第 1 階段診療項目申報件數之比率至少達 50% ( 十一 ) 每月完成門診時間網路登錄 : 每月於 VPN 系統 ( 保險人看診資料及掛號費部分 ) 完成次月看診時段之登錄, 若有異動者須修訂看診起日及時段並儲存, 無異動者僅須點選 儲存 後, 會自動完成登錄註記 ( 牙醫診所可於 VPN 系統 上次登錄日期 判斷上個月是否完成登錄 ) 申報注意事項 (1) 91001C 92001C 比率過高 91001C 92001C 參考百分位如下 : (A)91001C:25~30% 函改 35% 以上約談 (B)92001C:30~40% 函改 40% 以上約談 (2)OD 金額比率過高 OD 二面或三面填補率過高 P50 P80 P90 二面 OD% 40.39% 52.35% 59.68% 三面 OD% 10.53% 20.42% 26.67% 三年自家重補率 1.77% 5.76% 8.70% (3) 二年垂直重補率過高 (4) 建議 91004C 勿與 91007C 或 91008C 合併申報 建議請於 91004C 後 1 個月再申報 91007C 或 91008C 雖然沒有明文規定不行合併申報, 但是當病歷抽查時, 會被審查醫師提出討論 14