低血糖的定义 婴儿低血糖的诊断与处理进展 罗飞宏复旦大学附属儿科医院内分泌遗传代谢科 doctorlfh@yahoo.com.cn 低血糖是新生儿期最常见的代谢紊乱, 由于某些病理和生理原因使血糖浓度低于同年龄小儿血糖正常值以下 儿科内分泌医生和普儿科医生对低血糖定义认识的差别 : 10%:1.7 mmol/l, 66%:2.2 mmol/l, 24%:2.8 mmol/l Paediatr Endocrinol Rev 2006;4(Suppl 1):76 81 低血糖的定义 传统的定义 : 血糖低于 50 mg/dl (2.8 mmol/l) WHO: 生后第一天血浆血糖低于 30 mg/dl (1.65 mmol/l),24 小时后低于 45 mg/dl (2.5 mmol/l) 24 小时内血糖 < 46.8 mg/dl (2.6 mmol/l) 血糖的测定法以己糖激酶法为金标准, 对于新生儿等采血不便者或需反复测定血糖者以血糖测定仪较为方便, 但有 10% 30% 的误差 Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Illnesses with Limited Resources. WHO; Geneva: 2005 Lucas A, Morley R, Cole TJ: Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. BMJ 1988, 297:1304-8. 美国 低血糖的流行病学 症状性低血糖 :1.3-3/1000 活产婴儿 先天性代谢疾病 : 碳水化合物 (>1:10,000) 脂肪酸氧化 (1:10,000) 遗传性果糖不耐受 (1:20,000 to 1:50,000) 糖原累积症 (1:25,000) 半乳糖血症 (1:40,000) 有机酸血症 (1:50,000) 磷酸烯醇丙酮酸羧化酶缺乏 (rare) 原发性高乳酸血症 (rare) 先天性高胰岛素血症 : 散发, 约 1/30,000 50,000, 相对封闭群体 1/2,500 1
低血糖的病理生理 血糖稳态调控的分子基础空腹进食 临床表现 新生儿低血糖 : 不一定出现临床症状, 症状性低血糖表现为震颤 抽搐 尖叫 多汗 呼吸暂停或不规则 紫绀 眼球向上转动 心动过速 表情淡漠 软弱无力 拒奶 苍白和体温不升 新生儿低血糖一般经合理的对症处理及病因治疗后, 在较短时间内即可缓解, 如果低血糖持续 5 7 天以上多提示高胰岛素血症或先天性代谢性疾病 2
J Pediatr 2012;-:--- 研究出生后 24 小时内低血糖与新生儿脑病的关系 94 例 MRI 检查,1 年后神经发育评估 24h 低血糖 (glucose <46 mg/dl) 16% 经控制围产期窘迫和复苏等潜在混杂因素, 皮质脊髓束损伤的几率增加 3.72 倍 神经评分降低 1 分的危险度增加 4.82 倍, Bayley 量表评分降低 15 分 结论 : 新生儿低血糖增加皮质脊髓束损伤和不良运动 认知能力损害的危险 低血糖的长期副作用 A. 对神经系统的影响 (a) 减少头围 (b) 中级精神运动障碍 (i) 感知功能减退 (ii) 运动功能减退 (iii) 记忆缺陷 (iv) 学习困难 (c) 严重智力低下 (d) 惊厥 / 癫痫 (e) 失语 (f ) 偏瘫 低血糖的长期副作用 B. 其它作用 B1. 长期的代谢作用 (a) 糖耐量减低或糖尿病 (KATP 基因突变 ) B2. 对生活质量的影响 : (b) 睡眠困难 Annals of Clinical Biochemistry 2011: 1 12 3
低血糖病因 1: 葡萄糖利用增加 新生儿期血糖增高和减低时的生理反应 葡萄糖 葡萄糖 葡萄糖利用增加特点 : 不同年龄有不同葡萄糖利用率 小儿时期的葡萄糖需要量按体重计为成人的 2~4 倍,6 岁以下小儿体内的葡萄糖生成量每分钟高达 4~8mg/kg 禁食情况下, 幼儿的肝糖原储存量仅能维持 12 小时所需 胰岛素分泌 胰岛素样生长因子 (IGF-1) 分泌增加 胰岛素分泌 婴儿体重 体脂增加 小儿胎龄儿 糖原储存减少胰岛素分泌 低血糖病因 1: 葡萄糖利用增加 胰岛素分泌的调节 新生儿期低血糖危险因素 : 低出生体重 早产 小头围 红细胞增多症 母亲贫血 母亲 TSH 增高 GLUT2 Na + K + Na + K + KIR K + 胰岛 ß 细胞 V K + - m Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ 电压依赖性 Ca 2+ 通道 Ca 2+ 胰岛素颗粒 4
GLUT2 基础胰岛素的分泌 Na + K + 自主节律性 ß 细胞 葡萄糖 葡萄糖刺激的胰岛素分泌 ß 胰岛素的分泌收各种代谢物质 Na + 激素和神经递质的综合调控 GLUT2 K + 胰岛 ß 细胞 胰岛素颗粒 Na + K + KIR K + Ca 2+ Ca 2+ K + 信号 V m Ca 2+ ATP Ca 2+ Ca 2+ 电压依赖性 Ca 2+ 通道 葡萄糖激酶 K m = 7-9 mm 胰岛 ß 细胞 胰岛素颗粒 Na + - K + IP 3 camp K + V K + m Ca 2+ KIR Ca 2+ Ca 2+ 电压依赖性 Ca 2+ 通道 先天型高胰岛素血症 基因突变 : ABCC8 (autosomal recessive and dominant) KCNJ11(autosomal recessive and dominant) GLUD1 (dominant) GCK (dominant) HADH (recessive) HNF4A (dominant) SLC16A1 ( 运动诱发 ) (dominant) 继发性 ( 通常暂时性 ): 孕母糖尿病 ( 胰岛素依赖和孕期 ) IUGR 围产期窒息 Rh 血型不合代谢因素 : 先天性糖基化功能缺陷 (Congenital disorders of glycosylation, CDG) 酪氨酸 I 先天型高胰岛素血症相关综合征 Beckwith Wiedermann Soto Kabuki Usher Timothy Costello 13 三体 嵌合体 Turner 中枢性通气过度综合征其它病因 倾倒综合征 胰岛素瘤 ( 散发或 MEN I 型 ) 胰岛素受体基因突变 人为的 HI (Munchausen-by-proxy) 5
KATP 通道模型 K ATP 通道由内向整流亚单位 Kir6.2 (inwardly rectifying potassium channels, Kir) 和 SUR 1( 磺脲类受体 1)2 种亚单位构成,4 个较小的 Kir6.2 亚单位形成 K ATP 通道的中心孔道, 包绕其外的是 4 个较大的 SUR1 为调节亚单位 Kir 6.2 离子通道模型 Kir 每个亚单位包含横跨细胞膜的二个区域并通过胞外孔通道的氨基端 (NH2) 和胞内的羧基端 (COOH) 相连 SUR1 亚单位离子模型 Sur1 蛋白具有 3 个跨膜区 (TMD0- TMD2) 和 2 个核苷酸结合域 (NBD1 NBD2),TMD0- TMD2 间由胞内环联接 (cytosolic loop,cl),nbd1 NBD2 位于 TMD1-TMD2 之间,NBD1 推测是 Mg-ATP 的主要结合区,NBD2 是 Mg-ADP 结合区并主要调节 K ATP 通道的开放 6
高胰岛素血症组织病理表现 胰岛细胞增殖症 11p15 母源性染色体杂合丢失产生局灶性腺瘤 小局灶性腺瘤样增生 7
弥漫性 Normal insulin content (A), proinsulin production (B), and SUR 1 expression (C) in a case of GLUD overactivity. 糖原代谢异常 低血糖病因 2: 糖原代谢异常 8
糖原代谢异常 1 糖原累积病 0 型 (GSD): 1963 年肝内的糖原合酶缺乏描述为糖原累积病 0 型 肝脏内的糖原含量显著减少, 不是真正的 GSD 临床表现差异大 : 可表现为无症状或仅有轻微的症状 ; 低血糖症状包括嗜睡 面色苍白 恶心 呕吐 早餐前的癫痫发作 多数儿童生长发育正常, 部分患儿生长障碍 肝脏不大, 身材矮小和骨质疏松是常见的表现 其它的远期并发症报道不多 极少数有高血糖和尿糖的表现, 给诊断带来干扰 糖原累积病 0 型 : 糖原代谢异常 给予高蛋白饮食和夜间吃生玉米淀粉后症状很快可以缓解 糖原代谢异常糖原累积病 Ⅰ 型 : 葡萄糖 6 磷酸酶功能缺乏 (GSD-I) 葡萄糖 6 磷酸酶主要存在于肝脏和肾脏功能, 在饥饿时分解糖原提供葡萄糖, 糖原分解和糖酵解均有障碍 4 个亚型 : 催化亚单位位于内质网内, 其缺乏为 Ⅰa 型 载体将葡萄糖 6 磷酸酶的底物转运至内质网, 该载体的缺乏称为 Ⅰb 型 其它的亚型 (Ⅰc 和 Ⅰd) 未完全定论 糖原代谢异常 糖原累积病 Ⅰa 型 : 1952 年 Cori 首次发现 1993 年证实编码葡萄糖 6 磷酸酶催化亚基基因位于 17 号染色体上 生后不久发病, 表现为低血糖症状, 注射胰高血糖素不能改善症状 主要表现是面色青紫 苍白 出汗 震颤 兴奋性增高 过度换气 呼吸暂停 抽搐 脑水肿 / 脑功能障碍 昏迷甚至死亡, 尤其是在早上或是餐前 9
糖原代谢异常 -GSD I 婴儿可以表现为面具脸 震颤 腹部隆起 四肢相对的瘦小 强烈的饥饿感 嗜睡 难以唤醒 生长发育障碍 代谢控制不良的患者还容易导致血小板功能障碍, 引起鼻出血 当发生感染性疾病时由于胃口差更易出现严重的低血糖 在儿童期该病患者会出现佝偻病和贫血 糖原累积病 Ⅰa 型和 Ⅰb 型的患者易出现周期性腹泻, 并且随着年龄的增加渐重 其机制还不清楚 出生时即有肝肿大或是生后不久即可出现 肝肿大可以导致腹部隆起 随着年龄的增长患者可以出现发育不全 身材矮小以及佝偻病 罕见肘部或是膝部等伸面可以出现黄瘤 糖原代谢异常 -GSD I 实验室检查 : 低血糖 高乳酸血症 高脂血症 ( 尤其高甘油三酯血症 ) 和高尿酸血症, 转氨酶轻度升高 所有年龄的患者肾脏超声检查都可以发现肾脏肿大 尿钙升高 肝脏病理组织检查示肝细胞水肿 脂肪变性 核糖原过度分解 部分患者可以出现肝纤维化, 其纤维化程度低于 GSDⅢ Ⅳ Ⅵ 型 糖原代谢异常 -GSD I 临床特征和生化检查作出疑似诊断, 确诊肝脏活检组织病理检查或通过酶的检测, 基因分析确诊 治疗主要是防治低血糖, 持续进食含糖食物, 频繁摄食生玉米淀粉 ( 或只在夜间吃 ) 来预防低血糖发生 口服生玉米淀粉后血糖可以在较满意的水平维持平均 4.25(2.5~6) 小时 应该保证患者摄入足量的营养物质 维生素和矿物质 高尿酸血症 : 别嘌呤醇治疗 ( 每日 10mg/kg, 分 3 次 ), 酸中毒 : 碳酸氢盐 ( 每日 1~2mmol/kg, 分 4 次 ) 或是枸橼酸钾 ( 每 8~12 小时 5~10mEq) 治疗 糖原代谢异常 -GSD I GSD-Ⅰb 患者除了有 GSD-Ⅰa 的表现和生化异常外还有其特征性的临床表现, 还可有易感染 中性粒细胞减少 中性粒细胞功能障碍等 GSD-Ⅰb 另一个特征性的病变是自身免疫性肠病 (Crohn) 样大肠炎 所有患者的中性粒细胞绝对值均小于 1000/mL 发热 腹泻 口腔溃疡 肛门溃疡是常见症状 原发病的严重程度与肠道症状的不对应 10
糖原代谢异常 -GSD I 目前 GSD-Ⅰb 的治疗包括饮食疗法, 持续胃管给予葡萄糖或是频繁的口服生玉米淀粉 粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 可以改善骨髓的功能 饮食治疗联合 G-CSF 应用可以显著改善 GSD-Ⅰb 患者的代谢和骨髓功能, 极大的改善患者的预后 糖原代谢异常 -GSD III 糖原累积病 Ⅲ 型 (GSD-III, Cori 病,Forbes 病, 淀粉 -1,6- 葡萄糖苷酶缺乏 ): 糖原脱支酶活性缺乏, 该酶有 2 个独立的催化活性即寡 -1,4-1,4- 转葡糖苷酶和淀粉 -1,6- 葡萄糖苷酶 酶的缺乏可以导致过渡的糖原蓄积, 损害肝细胞 糖原代谢异常 -GSD III 约占全部 GSD24%, 肝肿大 低血糖 身材矮小 血脂障碍, 少数表现为轻微的精神发育不全 肌肉症状可以与肝病同时出现, 也可以在肝功能紊乱很久后出现, 还可以在肝脏症状消失之后出现 肝脏症状通常随着年龄的增加而加重, 在青春期后消失 发生肝硬化比较少见 多数 GSD-Ⅲa 患者有心肌肥大表现, 从心电图诊断的心肌到有临床表现的心肌肥大都可以出现 糖原代谢异常 -GSD III 可出现颜面的异常 ( 鼻梁塌陷 鼻尖朝上 青年患者眼窝凹陷等 ) 儿童易发生持续的中耳炎和再发的鼻窦炎 婴儿期患者血清 AST ALT LDH 和 ALP 有显著性的升高 青春期这些指标都可以下降, 伴有肝脏体积的缩小 肌酸激酶在肌肉受累的患者可以升高, 可以作为肌肉受累的指标 肌酸激酶不高不能除外肌酶缺乏 11
糖原代谢异常 -GSD III 治疗首要是饮食, 保持血糖正常 可以通过多次进食含糖食物或是吃生玉米淀粉或是持续胃管喂养保持血糖 对于肌病的患者, 除了要控制低血糖外还要给予高蛋白饮食 肝移植可以改善肝脏症状和生化指标, 但是其长远的是否对肌病和心肌病有效还不清楚 分支酶缺乏 糖原累积病 Ⅳ 型 1965 年 Andersen 首先描述, 受累组织不同 GSD-Ⅳ 临床表现差异极大 各组织有其特异的同工酶是临床表现多样的原因 经典的肝脏型患者出生时表现是正常的, 进展迅速, 早期可出现肝硬化,3~5 岁出现肝衰竭而死亡 可在 18 月龄时出现发育停滞 脾肿大和肝硬化 极少数患者肝病可以表现为进展缓慢或是不进展 非进展型可出现肝脾肿大和轻微的转氨酶异常 一般此类患者疾病不表现为进展, 生长发育是正常的, 肝酶可以恢复正常 糖原累积病 Ⅳ 型 多系统累及患者, 肝脏和肾脏酶都可以检测到缺乏 包括外周肌病, 伴有或不伴有心肌病 神经病变 肝硬化 从新生儿到成年均可以起病 可出现严重的肌张力减退 反射减弱 心肌病 呼吸微弱和神经系统受累 肝脏症状不严重, 患儿在婴儿早期死亡 儿童期以肌无力或心肌炎等神经肌肉症状起病者可发生于任何年龄 进展性者主要临床表现是运动不耐受 劳累性呼吸困难和充血性心力衰竭 成年期起病者可仅有肌病, 主要是肌营养不良 进行性行走困难 近端肢体无力, 上肢症状重于下肢 上下运动神经元均受累 糖原累积病 Ⅳ 型 肝组织学检查发现肝细胞高碘酸阳性, 糖原沉积异常 目前对于 GSD-Ⅳ 进展型肝病患者唯一有效的治疗是肝移植 肝移植不仅对肝病有效, 对肌病也是有效的 12
糖原累积病 Ⅵ 型 肝糖原磷酸化酶缺乏, 罕见类型, 仅有肝脏的酶缺乏 磷酸化酶缺乏在婴儿期就可以有表现, 最先出现的是肝肿大合生长发育迟缓 典型表现是一个良性病程, 随着患儿的长大症状可以缓解 临床表现为轻到中度的低血糖 有缓慢出现的轻症酮症 生长发育迟缓 严重的肝肿大和血清转氨酶升高 甘油三酯和胆固醇高 糖原累积病 Ⅺ 型 Fanconi-Bickel 综合征 : 单糖的跨膜转运体缺陷 肝肾糖原蓄积和近端肾小管功能障碍 多数于 3~10 月龄起病, 病变特点是肝肾糖原蓄积 空腹低血糖 餐后高血糖 高半乳糖血症 近端肾小管功能障碍 佝偻病和严重的发育障碍 青春期延迟, 肝肿大所致腹部隆起 满月脸 腹部和肩部脂肪沉积也是该病的主要表现 部分患者肝脏不肿大 患者有明显的高胆固醇血症合高脂血症, 易发生胰腺炎 糖原累积病 Ⅺ 型 早发的骨质疏松, 易出现骨折 晚期的低磷酸盐血症性佝偻病和骨质疏松是该病患者的重要特征 管型肾病的特征是尿糖强阳性 中度的高磷酸盐尿 持续的低磷酸盐血症 高尿酸血症 高氨基酸尿症和间歇性蛋白尿 ( 肾脏 Fanconi 综合征 ) 不会进展为肾衰竭 由于肾脏碳酸氢盐的丢失可以出现轻度的代谢性酸中毒 糖原累积病 Ⅺ 型 空腹低血糖 酮尿 餐后的高血糖和高半乳糖血症 高胆固醇血症 高脂血症 ALP 中度升高 低磷酸盐血症 高氨基酸尿症 尿糖 半乳糖尿和蛋白尿 肝组织活检示糖原蓄积脂肪变性 对症治疗 : 补充肾脏丢失的物质, 包括电介质 维生素 D 限制半乳糖 糖尿病样的饮食 少食多餐摄入足够的热卡 口服生玉米淀粉 由于 FBS 患者果糖的代谢不受影响, 可以选择果糖作为碳水化合物的来源 13
低血糖病因 3: 酮体生成和利用障碍 脂肪酸通过线粒体 β 氧化为糖异生提供前提物质 : 酮体 酮体是所有组织糖异生的基础 线粒体 β 氧化包含 2 个步骤 : 通过肉碱的穿梭作用将乙酰 CoA 转运入线粒体, 随后进行 β 氧化 上述过程异常产生低酮性低血糖 肉碱穿梭作用的的 3 个关键酶 : 肉碱酰基转移酶 I I and II (CPT I and CPT II), 肉碱 - 酰基肉碱转位 (CACT). 低血糖病因 3: 酮体生成和利用障碍 CPT I: 将乙酰 -CoA 转化为乙酰肉碱, 乙酰肉碱通过 CACT 转运入线粒体 CPT II 将乙酰肉碱水解为酰基 CoA, 随后 β 氧化过程 上述过程可逆, 如果阻断 β 氧化过程减低, 相关代谢产物可以通过胆汁或尿液排出, 可以通过血 尿串联质谱明确 原发性肉碱缺乏 : 肉碱转运体 OCTN2 功能缺陷辅助肉碱跨线粒体膜的转运 继发性的肉碱缺乏 : 肾脏丢失肉碱 食物中肉碱补充不足 低血糖病因 4: 糖异生减少 糖异生过程的酶缺陷 : 丙酮酸羧化酶 果糖 1,6-2 磷酸酶等关键酶缺乏导致糖异生功能障碍和低血糖 糖异生过程的受肾上腺素 皮质醇 生长激素 胰高糖素调节 生长激素刺激糖异生 脂肪分解 减少周围组织葡萄糖摄取 皮质醇缺乏 : 肾上腺 垂体先天性 继发性缺乏 肾上腺脑白质营养 (X-linked adrenoleukodystrophy) 等 低血糖病因 4: 糖异生减少 生长激素缺乏 : 可以表现为生长障碍或垂体多种激素缺乏的表现 低血糖时生长激素因 >10 ng/ml 新生儿期 : 胆汁淤积 反复发作性低血糖 甲减 宜早期采用生长激素治疗 先天缺陷 : 罕见, 多巴胺 β 羟化酶缺乏, 患者肾上腺素和去甲肾上腺素缺乏 14
低血糖病因 5: 代谢中间产物对血糖稳态的干扰 正常情况下代谢中间产物 : 非乙酰化脂肪酸 (NEFAs) 甘油 乙酰乙酸 3- 羟基丁酸对维持血糖的稳态十分关键 乙酰乙酸和 3- 羟基丁酸由线粒体 β 羟化产生 有机酸血症 氨基酸代谢病 碳水化合物代谢紊乱, 可能影响上述中间产物的代谢和生成 有机酸血症 : 丙酸血症 甲基丙二酸血症, 导致丙酰 -CoA 抑制上述代谢产物的代谢 低血糖病因 5: 代谢中间产物对血糖稳态的干扰 代谢性肝病 : 乳糖经代谢为葡萄糖和半乳糖, 半乳糖经系列代谢生成葡糖糖 -6- 磷酸, 后者可生成葡糖糖 丙酮和乳酸 半乳糖血症 : 缺陷基因主要是编码 1- 磷酸半乳糖 - 尿嘧啶核苷酸转移酶, 典型者在围生期即发病, 常在喂给乳类后数天即出现呕吐 拒食 体重不增和嗜睡等症状, 继而呈现黄疸和肝脏肿大 若不能及时诊断而继续喂给乳类, 将导致病情进一步恶化, 在 2~5 周内发生腹水 肝功能衰竭 出血等终末期症状 低血糖病因 6: 其他病因 Bonham s 报道 : 肝脏疾病 消化道疾病 染色体畸形 药物 营养不良 败血症等均可引起低血糖 消化道炎症可能是婴儿期低血糖的最常见的原因 败血症 : 葡萄糖利用增加所致低血糖 一些新的综合征 : SLC25A13 缺陷 : 新生儿期肝内胆汁淤积, 低血糖, 编码 Citrin 基因缺陷, 导致糖异生底物减少 15
Group VII: 药物和人为因素 Group VIII: 特发性 围手术期空腹时间过长 胰岛素 乙醇 水杨酸 心得安 酒精 异烟肼 丙醇 水杨酸, 口服降糖药 丙吡胺 灭鼠药等 对血糖减低的人体过度反应, 好发于 18 月 -7 岁, 具体病因不详 可能与肝糖输出减少有关, 也可能体内糖原储存减少有关 一般在 6 7 岁缓解 ( 既往也称酮症性低血糖 ) 实验室检查 Group IX: 人为因素 空腹血糖 : 一般在低血糖症状出现时应立即采血测定, 无症状时必须清晨空腹采血测血糖, 婴儿可禁食 6 小时后采血 酮症性低血糖患儿在禁食 8~16 小时即可采血 尿液分析 : 尿酮体测定以了解是否为酮症性低血糖, 必要时可测尿半乳糖 果糖等其他还原糖 儿茶酚胺和有机酸等 血气和血电解质 : 是否有代谢性酸中毒 16
实验室检查 血激素测定 : 血糖 < 2.6mmol/L, 而血清胰岛素仍 > 10 U/ml 时应考虑 HHI 血糖 < 2.0 mmol/l, 胰岛素仍 > 3 U/ml 生长激素 皮质醇 甲状腺激素测定可以了解肾上腺和垂体功能 实验室检查 耐量试验 : 如垂体前叶功能减退引起之低血糖症可做葡萄糖耐量试验, 糖原累积病可作肾上腺素激发试验, 亮氨酸敏感性低血糖选择亮氨酸试验等 怀疑氨基酸脂肪酸代谢缺陷时可进行血串联质谱和尿气相色谱质谱检测 影像学检查 : 高胰岛素血症胰腺 B 超 CT 或动脉造影检查, 在鉴别胰岛素瘤或胰岛弥漫性损害时, 超声和 CT 的敏感度约为 22%-66%, 但经腹腔胰腺局部超声敏感度可达 84% F-DOPA PET/CT of the pancreas on an axial plane 17
高胰岛素血症的检测 低血糖时 ( 血糖 <40mg/dL), 抽取 3 6 次血测定 : 项目 结果 胰岛素 升高 C- 肽 升高 游离脂肪酸 降低 - 羟基丁酸 降低 乙酰乙酸 降低 乳酸 正常 肉毒硷 正常 生长激素 升高 皮质醇 升高 T3,T4, TSH 正常 血氨 增高 /N 高胰岛素血症的检测尿液测定 低血糖时尿酮体阴性 C- 肽增高胰高血糖素试验 (BG<3.5mmol) 排除肝病及其它代谢疾病的基础上, 以 30-100ug/kg( 最大 100ug) 注射胰高血糖素血糖增高超过 25mg/dL (1.6mmol) IV 葡萄糖需要量的计算 维持正常血糖葡萄糖需要量 >10-15mg/kg.min, 正常情况下 : 婴儿 : 5-8 mg/kg.min 较大婴儿或儿童 3-5 mg/kg.min PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 2007;17:7 新生儿低血糖 生后 4 小时新生儿低血糖高危筛选对象 : 出生体重超过 4 kg 或低于 2 kg LGA SGA IUGR 糖尿病母亲的婴儿 孕期不足 37 周 新生儿怀疑败血症或绒毛膜羊膜炎 新生儿存在低血糖可疑征象 新生儿低血糖 生后 4 小时新生儿低血糖高危筛选对象 : 缺氧 围产期窘迫, 5 分钟 Apgar 评分低于 5, 服用间羟异丁肾上腺素 beta- 受体阻断剂 口服降糖药, 孕母孤立性肝肿大 (GSD 可能 ); 小头畸形, 中线器官发育不良, 巨舌, 半侧肢体肥大,IEM 可能 PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011 PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011 18
低血糖的处理 新生儿及婴儿 儿童急性低血糖的治疗 : 静脉输注 10% 葡萄糖 2ml/kg, 如低血糖伴惊厥发生, 则静脉输注 10% 葡萄糖 4ml/kg 随后给葡萄糖的速度为每分钟 6~8mg/kg 维持, 调整血糖在正常范围内 新生儿 :34-36(6/7) 和 SGA(0-24hr),IDM 和 LGA( 34W) (0-12hr) 筛查 存在症状性低血糖 血糖 <2.2mmol/L (<40mg/dl), 则予静脉输注 10% 葡萄糖 新生儿无低血糖症状 : 低血糖的处理 生后 4 小时内的处理 : 生后 1 小时内给予第一次喂养, 喂养后 30 分钟测定血糖, 如血糖低于 <1.4mmol/L (<25mg/dl), 予静脉输注葡萄糖, 血糖介于 1.4-2.2 mmol/l 间再次喂养或视情况给予静脉输注葡萄糖 生后 4-24 小时内的处理 :q2-3h 喂养并监测血糖, 每 1 小时测定血糖, 低于 <1.9mmol/L (<35mg/dl) 静脉输注葡萄糖,1.9-2.5 mmol/l 之间再次喂养或视情况给予静脉输注葡萄糖 低血糖的处理 新生儿期血糖控制目标 : 常规喂养前 2.5 mmol/l 婴儿 儿童控制调整血糖在 (3.9mmol/L~ 5.6mmol/L) 二氮嗪约 60% 有效副作用 高胰岛素性低血糖 1 心血管系统改变 : 常见水肿, 有导致心衰可能, 可见直立性低血压, 心动过速或心律失常 2 消化系统 : 可有味觉 食欲减退 恶心呕吐 胃痛 便秘等 3 精神神经系统 : 可出现脑缺血或血栓形成 4 代谢内分泌系统 : 较少见血糖升高 高尿酸血症及诱发痛风 5 血液 : 少见白细胞及血小板减少, 红细胞比容 血红蛋白减少 6 其它 : 多毛 发热 皮疹 出血 颜面潮红 头痛 乏力耳鸣 听觉异常 免疫球蛋白 (IgG) 减少等 19
低血糖的处理 双氢克尿噻 ( 和二氮嗪合用 ) 副作用: 低钠血症 低钾血症 心痛定偶见低血压 胰高血糖素 生长抑素 对于药物治疗无效的婴儿, 可以采用胰腺 95% 的次全切除 传统手术 腹腔镜手术 : 技术允许, 首选 20