感染控制與廢棄物處理 鄭信忠,DDS, MS, PhD 台北醫學大學附設醫院牙科部
教學目標教學目標教學目標教學目標教學目標教學目標教學目標教學目標 瞭解牙科感染控制之瞭解牙科感染控制之瞭解牙科感染控制之瞭解牙科感染控制之發展史發展史發展史發展史 瞭解口腔治療中可能之瞭解口腔治療中可能之瞭解口腔治療中可能之瞭解口腔治療中可能之傳染性疾病傳染性疾病傳染性疾病傳染性疾病及感染途徑感染途徑感染途徑感染途徑 瞭解牙科執業過程中之各項感染控制瞭解牙科執業過程中之各項感染控制瞭解牙科執業過程中之各項感染控制瞭解牙科執業過程中之各項感染控制觀念觀念觀念觀念 原則與措施措施措施措施則與措施措施措施措施 瞭解牙科醫療廢棄物之瞭解牙科醫療廢棄物之瞭解牙科醫療廢棄物之瞭解牙科醫療廢棄物之貯存貯存貯存貯存 清除過程及應注清除過程及應注清除過程及應注清除過程及應注意事項意事項意事項意事項 瞭解各式牙科器械瞭解各式牙科器械瞭解各式牙科器械瞭解各式牙科器械 設施之設施之設施之設施之消毒與滅菌及其應消毒與滅菌及其應消毒與滅菌及其應消毒與滅菌及其應注意事項注意事項注意事項注意事項 規劃及製作各式牙科感染控制規劃及製作各式牙科感染控制規劃及製作各式牙科感染控制規劃及製作各式牙科感染控制 SOP
教學重點 台灣之牙科感染控制發展狀況 B 型肝炎 愛滋病及新興疾病等傳染性疾病與牙科執業交互感染之關係 各式牙科感染控制觀念 措施及防護 ( 包括針紮預防等 ) 之介紹 牙科診間軟硬體之感染控制應注意事項 健保加強牙科感染控制實施方案之介紹與執行
牙科感染控制之起源 1950`s: 高速磨牙機與超音波洗牙機誕生, 牙醫界注意到飛沫氣霧飛沫氣霧傳染問題 <1960`s: 牙科感染控制停留在 * 一般器械 : 化學藥劑消毒 * 侵犯器械 : 高溫高壓滅菌 * 傷口感染控制 * 視病猶親 : 缺個人防護觀念
1970`s 以後 B 型肝炎 交互感染 事件 1980`s 以後愛滋病之氾濫與衝擊 2003, 新興疾病 SARS 之肆虐 牙醫師及相關人員看診之方式與態度
B 型肝炎交互感染事件 (USA) 1972:HBsAg 在唾液中分離剖析 >1970: 美國 33 件感染事件,10 件為牙科 *1974: 牙醫師 -12 患者 *1975: 洛杉磯牙醫師 -15 患者 *1977: 賓州口腔外科醫師 -55 患者 *1986: 印第安那州牙醫師 -26 患者 ( 一人死亡 )
政府與民間之努力 (USA) 1978:ADA 公佈全球第一部 牙科感染控制措施 1982 : plasma-derived HB vaccine 1983 : OSHA, voluntary HB guidelines 1985, 1988 : ADA 重修 牙科感染控制措施 1986 : CDC 公佈 牙科感染控制措施 1987 : CDC 公佈 universal precaution guideline
愛滋病之震撼 (USA) 1981:CDC 公佈美國本土 AIDS 1991:AIDS 206,392/132,232 1996:AIDS >100 萬 1991 年 9 月前 : 全美 7,250 HCW 罹患 AIDS,209 為牙科人員, 因執業感染死亡一例 ( 機轉無法確立 ) 1994 年 11 月前 :CDC 公佈 91 例可能因執業感染, 其中 6 例與牙科有關 1990 年 7 月間 : 佛羅里達牙醫師事件造成 6 人死亡 ( 機轉未確定 ) 1998: CDC 公布七個牙科工作者可能職業感染 AIDS, 1999 CDC 改為六位 ( 機轉未確定 )
美國牙科感染措施之頒佈與興起 (ADA) 1978, 1985,1988:ADA 頒佈及重修 Infection Control Recommendation, 針對牙醫醫療院所 技工室 X 光室等軟硬體明訂各項感染防治作法 1989:ADA 發行 Infection Control in the Environment 錄影帶及訓練手冊 1990:ADA 公佈 ADA Regulatory Compliance Manual 1990 : ADA 發行 Monograph on Safety and Infection Control 1991 : ADA 發行 Facts about AIDS for the Dental Team 1992 : ADA 發行 OSHA : What You Must Know 1996 : ADA 發行 Infection Control Recommendation for the Dental Office and the Dental Laboratory
美國牙科感染措施之頒佈 (CDC,OSHA,EPA) 1986, 1991, 1993, 2003 : CDC 頒佈及更新補充 Recommended Infection Control Practices for Dentistry 1987, 1998, 2003 : CDC 公佈及修訂 Universal Precaution Guideline 1989, 1991, 2001 : OSHA 公佈及修訂 Blood borne Pathogen Standard 1989 : EPA, Medical Waste Standard,AADS, Curriculum Guideline and Clinic Guide 2003: Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings, 2003. MMWR, December 19, 2003:52(RR-17). ( 目前主要最新的感控指引 )
2002 2008 2003 2007
5 4 2 3 1
5 3 4 6 1 2
台灣愛滋病感染情形 ( I ) 台灣地區感染人類免疫缺乏病毒者依國籍別統計表 1994-2010,9,30 尚無牙醫相關人員因執業發生交互感染事件
4000 感染者發病者 3600 3200 2800 2400 人 2000 數 1600 1200 800 400 0 台灣愛滋病感染情形 ( II ) 台灣地區感染人類免疫缺乏病毒者趨勢圖 1994-2010,9,30 767 860 652 9 14 7 12 21 37 31 78 124 132 160 221 267 342 389 471 528 0 0 0 1 2 8 5 13 23 35 64 98 160 136 153 181 182 166 181 235 265 1521 3380 587 2920 783 1931 1745 1645 1065 887 976 1301 836 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010. 9
台灣愛滋病感染情形 ( III ) 台灣區感染人類免疫缺乏病毒者依存活情形統計表 1994-2010,9,30 尚無牙醫相關人員因執業發生交互感染事件
感染者數 1 發病者數死亡數 性別 9 月份通報數 累積個案數 百分比 9 月份通報數 累積個案數 百分比 9 月份死亡數 累積個案數 百分比 女 6 1,557 7.96% 9 482 6.84% 1 234 8.25% 男 138 18,008 92.04% 125 6,560 93.16% 7 2,601 91.75% 總計 144 19,565 100.00% 134 7,042 100.00% 8 2,835 100.00%
台灣地區 B 型肝炎感染情形 成年人 90% 感染過 15-20% 帶原者 帶原者中之 50% 為母親垂直傳染給孩子 ( 早期感染 ) 每年 5185 人 /10 萬人死於肝硬化及慢性肝炎 ( 十大死因第八名,2009),7010 人 /10 萬人死於肝癌 ( 肝癌為男性癌症死因第一位, 女性癌症死因第二位,2009) HBV 感染 肝炎 肝硬化 肝癌 (80%) 尚無牙醫相關人員因執業發生交互感染事件
台灣牙科感染控制之興起 (Ⅰ) 1988: 鍾國雄, 詹兆祥 牙醫師對感染控制之調查研究 ( 中華牙誌 ) 1992: 鄭信忠主編 牙科感染控制 ( 台北市牙醫師公會 )
台灣牙科感染控制之興起 (Ⅱ) 1993: 鄭信忠 台北市牙醫師執業之感染控制之研究 ( 衛生署 ) 1995: 鄭信忠 台北市牙科病患對感染控制認知與態度之研究 ( 衛生署 ) 1996: 鄭信忠 台北市牙醫師執行感染控制三年評估之研究 ( 衛生署 ) 1995: 蕭裕源主編 牙科感染控制導引 ( 中華牙醫學會 ) 1998: 鄭信忠. 城鄉差距影響牙醫師對感染控制之研究 ( 國科會 ) 2001: 鄭信忠. 城鄉差距影響牙醫助理對感染控制之研究 ( 國科會 ) 2010: 鄭信忠. 牙科診療作業人員生物氣膠暴露監測與感控措施認知實行現況調查 ( 勞研所 ) 2010: 鄭信忠. 建置牙科醫療業務安全作業指引 ( 衛生署 )
台灣牙科感染控制之興起 (III) 1995: 台北市牙醫師公會由鄭信忠醫師正式創立牙科感染控制委員會, 並單第一屆主委 1995 年 7 月 : 台灣地區開始執行 基層醫療院所醫療廢棄物 管制 ( 違者處罰 ) 牙科感染控制正式開始萌發, 被重視, 至今大概為十五年的歷史
台灣牙科感染控制之興起 (IV) 1995: 鄭信忠 臨床牙科感 染控制篇 於 臨床牙科 寶鑑 ( 台北市牙醫師公 會 ) * 榮獲 85 年全國 金鼎獎
台灣牙科感染控制之興起 (V) 1996: 鄭信忠 牙醫助理之感染控制 1996: 鄭信忠 牙醫診所之廢棄物處理
台灣牙科感染控制之興起 (VI) 1998: 鄭信忠 牙科感染控制法律問題 1998: 鄭信忠 牙科醫療廢棄物法律問題
台灣牙科感染控制之興起 (VII) 2001: 鄭信忠 臨床牙科感染控制
台灣牙科感染控制之興起 (VIII) 2002, 鄭信忠. 第 22 章, 牙醫助理手冊 2002, 鄭信忠. 第 23 章, 牙醫助理手冊
台灣牙科感染控制之興起 (IX) 2003 2006
台灣牙科感染控制之興起 (X) 2004, 鄭信忠編著. 牙醫院所感染控制 SOP 作業系則手冊. 中華民國牙醫師公會全國聯合會發行, 疾病管制局印製,.
在台灣的震撼 2003,4-6.
過去台灣牙科感染控制之進步與推廣 ( 鄭信忠,1993,1998) 觀念 : 認知牙科感染控制之重要 作法 : # 手套 < 40% (1993) 提升至 > 80% (1998) # 口罩 96% (1993) 至 > 98% (1998) # 面罩 <30%(1993) 至 > 60% (1998) # 手機滅菌 <25%(1993) 至 >75% (1998) SARS 之引影響與衝擊?????????????
Conference paper abstract, IADR, Baltimore, USA, 2005
5. Dentists in different geographic SARS area were correlated with their compliance of infection control measurements. Geographic distribution of SARS probable cases in Taiwan Significant difference of dental infection control profile among northern, southern, and middle Taiwan in 2004 Items P value 2005,3,9-11 1. heat sterilization of dental instruments 0.0083# 2. heat sterilization of hanpieces 0.0454# 3. biologic test of autoclave 0.0336# 4. frequency of sharps puncture 0.0101# 5. types of sharps puncture 0.0391 6. estimation of HBS carrier 0.0074 7. information source of infection control 0.0004 8. perception of infectious diseases 0.0015 9. perception of infection control expanse covered by insurance 0.0033# 10. satisfaction of dental association management on SARS 0.0054# 11. SARS program in continuous education 0.0103# ( # Fisher s exact test, others: Chi-square test )
93 年度牙醫門診總額預算協商因素增加 加強感染控制 項目 新增成長率約 0.88 %, 約 2 億元, 依人頭計算, 每位牙醫師一年可得約 2-3 萬元 步驟 : * 全聯會制定牙醫院所感染控制 SOP 與流程圖 * 與疾病管制局討論核定 * 教育與宣導 * 完成認證程序 * 依申報病人次核算感控獎勵費用
牙醫門診總額加強感染控制實施方案 一 目的 : 本實施方案之目的, 在於鼓勵特約牙醫醫療服務機構遵守 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則, 以促使減少就醫病人 家屬及院所內醫事人員受到院內感染的機率, 保障病人就醫安全及人員工作安全 並促使特約院所配合政府政策, 以確保民眾健康 二 本方案實施方式 : ( 一 ) 宣導教育方面 : 由牙醫門診總額受託單位 ( 中華民國牙醫師公會全國聯合會 ) 開辦加強感染控制師資班課程培訓各區之種子醫師, 並由各地方公會自行開辦加強感染控制講習會推廣 且由牙醫門診總額受託單位製作 牙醫院所感染控制 SOP 宣導手冊 核發予各牙醫院所執行 ( 二 ) 牙醫門診總額受託單位 ( 中華民國牙醫師公會全國聯合會 ) 依疾病管制局審核通過之 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 訂於全民健保牙醫門診臨床指引以利本方案 之實施 ( 三 ) 特約院所依 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 執行, 並依 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 自行評分, 分數達 85 分 ( 含 ) 以上者, 則得申報本方案所訂之 符合加強感染控制之診察費 支付標準表項目支付標準表項目 三 本方案監控方式 ( 一 ) 監控項目 : 依 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 所定各項評估執行情形 ( 二 ) 訪查評估 : 由牙醫門診總額受託單位及其各分區委員會, 會同中央健保局各轄區分局不定期抽查, 另行政院衛生署疾病管制局及各地衛生局亦得不定期訪查 ( 三 ) 經本方案第五點第二項依 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 訪查評估, 查為不合格 ( 低於 85 分 ) 之特約院所, 即停止給付本方案支付標準表項目 3 個月 ; 爾後該特約院所須經前項訪查單位審查合格後, 始可申報本方案支付標準表項目 四 本方案由中央健康保險局公告, 併送全民健康保險醫療費用協定委員會備查, 修訂時亦同
全民健保牙醫門診總額臨床治療指引 (Clinical Practice Guidelines for Dentistry) (92.6.11 第八屆第四十七次總額工作會議修訂 ) (92.7.16 第八屆第五十二次總額工作會議修訂 ) (92.7.30 第八屆第五十三次總額工作會議修訂 ) (92.9.3 第八屆五十八次總額工作會議修訂 ) (92.9.14 第八屆第四次總額委員會會議修訂 ) (92.9.24 第八屆第六十一次總額工作會議修訂 ) (93.4.14 第八屆第八十一次總額工作會議修訂 ) (93.6.9 第八屆第八十八次總額工作會議最後修訂 ) 2 目錄總論 壹 門診診察之一般原則 貳 牙科放射線診療之一般原則 參 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則 肆 牙體復形科 伍 根管治療科 陸 牙周病科 柒 口腔顎面外科 捌 兒童牙科 玖 附件 : 圖譜
第三部牙醫第一章門診診察費 編號 00129 C 診療項目 - 符合加強感染控制之牙科門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在二十人次以下部份 (<=20 20) - 處方交付特約藥局調劑 v v v v 00130 - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v C 2. 山地離島地區 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 270 260 2004,7,1 修訂說明 增列 增列 00131 C - 處方交付特約藥局調劑 v v v v 290 增列 00132 C - 未開處方或處方由本院所自行調劑 v v v v 280 增列 註 :1. 牙醫特約醫事服務機構須依附表 3.1.1 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 自行評分, 分數達八十五分 ( 含 ) 以上者, 得申報之 並於初次申報此項時, 附上 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表 以為核備 2. 處方交付特約藥局調劑或未開處方者, 不得申報藥事服務費 3. 處方由本院所自行調劑者, 得另申報門診藥事服務費 增列註
( 增列 ) 附表 3.1.1 牙醫院所感染控制 SOP 作業考評表考評標準 : 診所自行評分, 須達 85 分即為合格 項目 軟體方面 :( 共 80 分 ) 硬體設備方面 :( 共 20 分 ) 各項分數 1. 具有適當之洗手設備 5 分 2. 良好之通風空調系統 5 分 3. 器具滅菌設備 5 分 4. 診間環境清潔 5 分 分數 診所自評分數 項目 各項分數 1. 病歷首頁中全身病史應登載完整 8 分 2. 牙醫師及所有診所牙醫助理人員需穿戴防護裝置, 至少包括口罩與手套, 必要時戴面罩 3. 開診前應作管道消毒, 管路出水二分鐘, 痰盂水槽流水三分鐘, 抽吸管以新鮮泡製 0.005~0.02% 漂白水 (NaOCl) 或 2.0% 沖洗用戊二醛溶液 (glutaraldehyde) 或稀釋之碘仿溶液 (10%)(iodophors) 沖洗管路三分鐘 4. 開診結束後, 應管道消毒放水放氣並清洗濾網 8 分 8 分 8 分 5. 醫療廢棄物應依法分類與處理 8 分 6. 醫療廢棄物與毒性廢棄物應依法貯存與處理 7. 浸泡器械的清毒藥水應乾淨應並在有效期限內 8. 診所須依感染控制 SOP 作業, 針對自家診所狀況製訂消毒流程表及紀錄表 8 分 8 分 8 分 9. 滅菌記錄表應登載完整 8 分 10. 滅菌後器械之包裝存放應無再污染之虞 8 分 分數 診所自評分數
台灣牙醫院所申報牙醫院所感染控制實施方案比率分佈率 (%) (2005-20092009 年 ) 年份總院所數 2005 6,277 申報感控案件之總院所數 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 小計 3,153 48.89 57.48 58.42 56.26 28.62 81.06 50.23 2006 6,299 2007 6,347 2008 6,416 2009 6,477 3,479 52.28 66.16 61.78 66.67 32.82 82.76 55.23 3,710 55.80 70.18 64.36 71.24 35.07 82.98 58.45 3,997 58.24 71.80 66.82 86.10 38.03 80.00 62.30 4,380 59.98 72.33 67.88 87.44 65.13 82.14 67.62 ( 出處 : 鄭信忠, 牙醫院所感染控制 SOP 考評表 修訂及缺失改善建議, 台灣牙醫界雜誌,2010 )
台灣牙醫院所執行牙醫院所感染控制實施方案查核合格率分佈率 (%) (2005-20092009 年 ) 年份 訪查院所總數 合格家總數 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 小計 2005 277 247 100 73.33 93.65 50.00 92.31 82.50 89.17 2006 229 247 98.57 70.00 95.24 100 93.33 88.46 92.71 2007 237 218 93.55 92.00 80.00 92.59 93.33 94.87 91.98 2008 203 195 95.52 100 93.33 100 95.24 95.12 96.06 2009 202 187 90.00 84.62 90.91 94.29 100 100 92.57 ( 出處 : 鄭信忠, 牙醫院所感染控制 SOP 考評表 修訂及缺失改善建議, 台灣牙醫界雜誌,2010 )
感染性疾病發生之步驟與進度 感染源的存在 病原體離開感染源 病原體傳播至宿主 病原體進入宿主體內 病原體增殖及存活 病原體對宿主破壞及發病
感染源的存在 主要來自 : 口腔之唾液, 血液及呼吸道分泌物 主要致病性病原體 : 肺結核桿菌葡萄球菌鏈球菌單純性泡疹第一, 二型病毒 B. C. D. 型肝炎病毒巨細胞病毒愛滋病毒, SARS 病毒, 腸病毒
病原體離開感染源 自然模式 : 咳嗽, 打噴嚏, 說話等 人為模式 : * 污染器械 * 磨牙機頭 ( 洗牙機頭 ) 之飛沫 氣霧
病原體傳播至宿主 主要有媒介傳播 ( 如器械 ) 及空氣傳播 方式 : * 直接接觸 : 如有傷口的手 * 間接接觸 : 污染器械 * 顆粒傳播 : 磨牙機, 洗牙機或三用噴槍產生帶有病原體之飛沫氣霧
病原體進入宿主體內 吸入 : 帶有病原之飛沫氣霧由口鼻吸入 吞入 : 帶有病原之飛沫氣霧由口腔吞入 黏膜侵入 : 帶有病原之飛沫氣霧由眼睛, 鼻腔, 口腔黏膜侵入 皮膚侵入 : 污染器械刺傷皮膚
病原體增殖, 存活及發病 當病原體進入體內, 不一定發病 發病程度視病原體數目, 毒素強度及宿主抵抗力而定 健康或疾病 =( 病原體毒素 病原體數量 )/ 宿主抵抗力
感染致病機會 HIV 正常人, 感染機會 <0.5% HBV 正常人, 感染機會 6-30% 因 1ml 感染 HIV 之病人血清含 HIV10 3, 而 1ml 感染 HBV 之病人血清含 HBV 10 10 13
認識肝炎 (Ⅰ) 分類 * 具傳染性 1. 病毒性 A 型肝炎 B 型肝炎 C 型肝炎 D 型肝炎 E 型肝炎 2. 其他病毒引起之肝炎 * 不具傳染性 1. 藥物引起之肝炎 2. 酒精引起之肝炎
認識肝炎 (Ⅱ) 傳染途徑 * A, E 型肝炎病毒 (HAV, HEV) 污染食物及水經口腔進入腸內 * B, C, D 型肝炎病毒 (HBV, HCV, HDV) 經 血液血液 及 體液體液 ( 唾液 精液精液 乳液 眼淚眼淚 陰道分泌物等 ) * HDV 需有 HBV 存在才會感染
認識肝炎 (Ⅲ) B 型肝炎 (HBV) 之感染途徑 * 水平感染 : 1. 直接觸感染 : 由破損皮膚傷口及黏膜進入 2. 輸血感染 : 患 HBV 之血液直接輸入, 常見靜脈毒品注射 洗腎洗腎 輸血 3. 污染器械感染 : 消毒不全, 含 HBV 器械, 穿入體內 * 垂直感染 : 母親患 B 型肝炎帶原 (HBsAg 及 HBeAg), 藉胎盤或分娩之血液 羊水等傳給新生兒
認識肝炎 (Ⅳ) 牙科感染皆屬 水平感染水平感染 美國文獻 * 一般民眾一生中 3-5% 機會感染 * 本身無免疫力又被含 HBV 針尖剌傷, 感染機會 6-30% * 牙醫師一生感染機會 25% * 牙醫師對 HBV 感染之年累積危險率 0.34% 牙醫師對 HIV 感染之年累積危險率 0.006% 兩者相差 57 倍 * 即治療過 5000 位 HBV 病人, 累積危險率 78.9%, 但對治療 HIV 患者之累積危險率只有 3.82% * 美國 CDC 統計, 每年因職業暴露 HBV 而感染住院有 600 人, 因 HBV 感染死亡則高達 250 人 比較台灣 HBV 盛行率 17.8%, 美國 0.2-0.9%
勿持 感染感染 之不來, 正持吾有以待之 觀念 : 全面預警防範措施 Universal precaution) 將應診患者視為可能帶有病患者看待 作為 : 防護技巧 (Barrier technique) 穿戴手套 口罩 面罩面罩 防護袍等
牙科執業中牙科執業中牙科執業中牙科執業中 交互感染交互感染交互感染交互感染 之機轉之機轉之機轉之機轉牙科執業中牙科執業中牙科執業中牙科執業中 交互感染交互感染交互感染交互感染 之機轉之機轉之機轉之機轉牙醫師牙醫師牙醫師牙醫師病原體病原體病原體病原體病原體病原體病原體病原體感染控制之主要目的感染控制之主要目的感染控制之主要目的感染控制之主要目的組斷交互感染積轉組斷交互感染積轉組斷交互感染積轉組斷交互感染積轉患者患者患者患者患者患者患者患者病原體病原體病原體病原體病原體病原體病原體病原體 血液血液血液血液 唾液唾液唾液唾液 分泌物分泌物分泌物分泌物 直接接觸直接接觸直接接觸直接接觸 污染器械污染器械污染器械污染器械 氣霧氣霧氣霧氣霧飛沫飛沫飛沫飛沫 X X X
牙科感染控制四大原則 維護自身安全與健康避免血液 唾液及分泌物之接觸限制血液 唾液及分泌物之擴散確保使用器械之安全
維護自身安全與健康 時常洗手, 防止病原傳播 接種疫苗, 增加抗體 詳細問診, 過濾病患
洗手 感染控制中最基本且最簡單的方法 目的 : 去除手部摸觸之致病原, 降低交互感染機會 手部常見細菌 : * 寄居性皮膚微生物 (resident skin flora) * 暫時性皮膚微生物 (transient skin flora) 洗手方式 : 看診前洗手 一般例行洗手一般例行洗手 手 術前洗手 洗手時機 : SARS
洗手前之注意事項 去除手上飾物 修剪指甲
WHO 洗手步驟 ( 濕洗手 9 步驟 ) 將手潤濕 取用足以抹勻雙手 掌對掌搓洗 表面的肥皂 右手掌對左手背, 手指交义搓洗, 反之亦然 掌對掌, 手指交义搓洗 手指的指背對著另一手的掌面, 兩手交扣搓洗 右手掌包住左手指, 旋轉式搓洗, 反之亦然 左手掌包住右手指, 前前後後旋轉式地搓洗, 反之亦然 以清水清洗 以拋棄式紙巾擦乾 以紙巾關掉水龍頭 約 40-60 秒, 然後你的手就是清潔乾淨的了
濕洗手 ( 影片示範 )
WHO 乾洗手七步驟 拱起的手掌中放入一 手掌的洗手液, 掌對掌搓洗 並抹勻全手 右手掌對左手背, 手指交义搓洗, 反之亦然 掌對掌, 手指交义搓洗手指的指背對著另一手的掌面, 兩手交扣搓洗 右手掌包住左手指, 旋轉式搓洗, 反之亦然 左手掌包住右手指, 前前後後旋轉式地搓洗, 反之亦然 約 20-30 秒, 待手乾後, 你的手就是清潔乾淨的了
乾洗手 ( 影片示範 )
接種疫苗, 增加抗體 美國 OSHA 規定 : 員工注射疫苗 >98% 的牙醫師, >90% 牙醫助理, >94% 口腔衛生士接種 B 型肝炎疫苗 在台灣無此規定
詳細問診, 過濾患者 執行 universal precaution 原則
牙科感染控制四大原則 維護自身安全與健康避免血液 唾液及分泌物之接觸限制血液 唾液及分泌物之擴散確保使用器械之安全
避免血液 唾液及分泌物之接觸 實施個人感染防護技術穿戴手套 口罩口罩 面罩面罩 防護袍等 避免利器剌傷
牙醫助理頭髮之梳整與處理 梳綁或戴頭帽
牙醫助理跟診時 戴口罩 手套手套 穿制服
牙醫助理之手部處理 禁留指甲 擦指甲油及穿金戴玉
手套的種類
戴手套注意事項 (Ⅰ) 一人一套, 大小適合, 破掉要換, 小心火源
戴手套注意事項 (Ⅱ) 避免戴手套到處觸摸, 造成 交互污染交互污染
戴手套會影響牙科作業嗎? 鄭信忠 (Hsin-Chung Cheng) European Journal of Orthodontics; Feb 15, 2005; 27, 64-71
結論 : 戴手套不會影響精密性的牙科操作
口罩的種類
配帶 N95 口罩注意事項
配戴一般外科口罩注意事項
面罩的種類
戴面罩注意事項
與注意事項 防護袍種類與注意事項
比較中外牙醫助理執行 個人防護技術個人防護技術 狀況 (Ⅰ) 美國牙醫助理 美國口腔衛生士
比較中外牙醫助理執行 個人防護技術個人防護技術 狀況 (Ⅱ) 台灣牙醫助理執行個人防護狀況 ( 鄭信忠,2002) % 100 80 60 40 48.2 52.2 80 20 3.8 0 手套 口罩 種類 面罩 ( 制服 ) 防護袍
避免血液 唾液及分泌物之接觸 實施個人感染防護技術穿戴手套 口罩口罩 面罩面罩 防護袍等 避免利器剌傷
避免利器刺傷 牙科環境到處充滿尖銳利器 台北市牙醫助理被刺情形 ( 鄭信忠 鄭信忠,2002)
44.8 44.8 44.8 44.8 40 40 40 40 50 50 50 50 60 60 60 60 台灣地區牙醫助理被刺傷情形台灣地區牙醫助理被刺傷情形台灣地區牙醫助理被刺傷情形台灣地區牙醫助理被刺傷情形台灣地區牙醫助理被刺傷情形台灣地區牙醫助理被刺傷情形台灣地區牙醫助理被刺傷情形台灣地區牙醫助理被刺傷情形 ( 鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠,2002),2002),2002),2002),2002),2002),2002),2002) 24.8 24.8 24.8 24.8 14 14 14 14 16.4 16.4 16.4 16.4 0 10 10 10 10 20 20 20 20 30 30 30 30 % 0 1 >2 >2 >2 >2 沒填沒填沒填沒填人次人次人次人次
56.4 56.4 56.4 56.4 50 50 50 50 60 60 60 60 70 70 70 70 80 80 80 80 台灣地區牙醫助理被刺場合台灣地區牙醫助理被刺場合台灣地區牙醫助理被刺場合台灣地區牙醫助理被刺場合台灣地區牙醫助理被刺場合台灣地區牙醫助理被刺場合台灣地區牙醫助理被刺場合台灣地區牙醫助理被刺場合 ( 鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠鄭信忠,2002),2002),2002),2002),2002),2002),2002),2002) 15.1 15.1 15.1 15.1 1.9 1.9 1.9 1.9 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 0 10 10 10 10 20 20 20 20 30 30 30 30 40 40 40 40 50 50 50 50 % 洗器械洗器械洗器械洗器械打包垃圾打包垃圾打包垃圾打包垃圾沒發生沒發生沒發生沒發生針頭回套針頭回套針頭回套針頭回套
執業年數與牙醫師及牙醫助理平均每週被刺之比較圖 鄭信忠,(1995 1995). 台北市牙醫師對 " 感染控制 " 之認知與態度. 中華牙醫學雜誌.(14):180-191.
如何避免被利器刺傷
單手持針頭蓋回套 X
利器刺傷之緊急處理
訂定 利器刺傷利器刺傷 緊急應變措施 醫院 : 由勞安室及感染控制委員會執行 牙醫診所 : 尚無機制, 建議各診所製訂 1. 責任歸屬 : 善後處理, 追蹤記錄 2. 暫訂卡片 : 處理流程, 傷者姓名, 病人姓名, 目擊者, 事件始末, 採取措施, 治療結束, 追蹤檢查
牙科感染控制四大原則 維護自身安全與健康避免血液 唾液及分泌物之接觸限制血液 唾液及分泌物之擴散確保使用器械之安全
限制血液 唾液及分泌物之擴散 避免強水柱沖洗器械 公筷母匙公筷母匙 方法取材料 單一劑量單一劑量 方式使用材料 減少飛沫氣霧, 抽吸裝置及橡皮帳 覆蓋不易消毒之器械與設施 按 規定規定 處理廢棄物
覆蓋不易消毒之器械與設施 覆蓋材料 : 1. 塑膠製品 : 保鮮膜, 塑膠袋, 塑膠管, 塑膠套, 塑膠貼布 2. 鋁箔 3. 塑膠襯裡之紙片 4. 用乳膠, 橡膠或乙烯樹脂之覆巾 5. 布巾, 不織布 覆蓋方法 : 視各種器械而定 覆蓋原則 : 合乎消毒原則, 兼顧方便與環保
牙醫診所醫療廢棄物之處理 1995 年 7 月正式對全國醫療院所進行醫療廢棄物之稽查與監督, 違者罰新台幣 6 萬元 法源 1. 廢棄物清理法 2. 有害事業廢棄物認定標準 3. 事業廢棄物貯存清理方法與設施標準
醫療廢棄物 類別認定標準 依 廢棄物清理法廢棄物清理法 中九大中九大 有害事業廢棄物有害事業廢棄物 之一種, 如下表 感染性事業廢棄物 廢棄之培養物 菌株及相關生物製品 : 指醫學 病理學實驗室病理學實驗室 研究單位研究單位 工業實驗室工業實驗室 廢棄含感染性微生物之培養皿培養基廢棄含感染性微生物之培養皿培養基 菌株 活性疫苗活性疫苗 生物製品及用具等生物製品及用具等 病理學廢棄物 指手術及驗屍取出之組織 器官器官 殘肢等殘肢等 血液 : 指廢棄之人體血液及血液製品包括血清 血漿及其他血液組成等血漿及其他血液組成等 廢棄之尖銳器具 : 指於醫學 研究及工業等實驗室中曾與感染性微生物接觸, 或用於醫護行為而廢棄之尖銳器具, 包括注射針頭 注射筒注射筒 輸液導管輸液導管 手術刀手術刀 破裂玻璃器皿等破裂玻璃器皿等 污染之動物屍體 殘肢殘肢 用具 : 指於研究 生物製品製造, 藥品實驗等過程接觸致病性微生物 ; 經檢疫後廢棄或因病死亡之動物屍體 殘肢及用具等殘肢及用具等 手術及驗屍廢棄物 : 指因醫療 驗屍或試驗行為使用過而廢棄具含感染性微生物之生物驗屍或試驗行為使用過而廢棄具含感染性微生物之生物 紗布紗布 覆蓋物覆蓋物 導尿管 排泄用具排泄用具 褥墊褥墊 手術用手套等手術用手套等 實驗室廢棄物 : 指於醫學 病理學病理學 藥學藥學 商業商業 工業工業 農業農業 檢疫及其他研究實驗室經廢棄含感染性微生物之沫片 蓋玻片蓋玻片 手套手套 實驗衣實驗衣 口罩等口罩等 透析廢棄物 : 指進行血液透析時病人血液接觸之廢棄物, 包括導管 濾器濾器 手巾手巾 床單床單 手套手套 口罩等口罩等 隔離廢棄物 : 指罹患傳染性疾病須隔離之病人或動物之血液 排泄物排泄物 分泌物污染之廢棄物等分泌物污染之廢棄物等
醫療廢棄物之 清理清理 過程 依 事業廢棄物貯存清理處理方法及設施標準事業廢棄物貯存清理處理方法及設施標準 清理清理 包括 : 貯存, 清除與處理三種行為之總稱 對牙醫診所而言 : * 貯存 : 將垃圾分類為感染, 非感染, 可燃, 非可燃, 並依規定置於 特定容器特定容器 內貯存 * 清除 : 交由 合格清運公司合格清運公司 清除清除 * 處理 : 垃圾掩埋, 焚化等, 非牙醫診所處理之範圍
牙科院所廢棄物處理原則 (Ⅰ) 步驟一 : 執行前需先考慮下列各項 1. 內容物 2. 流程及診所科別性質 3. 配置及工作分擔 依據上述決定最適合診所之流程
牙科院所廢棄物處理原則 (Ⅱ) 步驟二 : 垃圾分類 項目一般垃圾可燃不可燃資源回收垃圾感染性垃圾可燃不可燃 毒性醫療廢棄物 內容紙張金屬製品, 玻璃器, 瓷器 等空藥瓶, 空塑罐, 寶特瓶, 廢鐵罐, 日光燈, 紙張雙面使用後回收, 廢紙箱 等凡與病患唾液和由血液接觸過之不可燃性物品, 如 : 紗布, 綿花, 手套, 紙杯, 吸唾管, 表面覆蓋物, 口罩, 防濕帳 等 針頭, 縫針, 刀片, 鑽針, 拔髓針, 根管針, 金屬成型環罩, 矯正用金屬線, 矯正用金屬線, 矯正器, 牙齒 等如 X 光顯定影液, 銀汞殘餘顆粒 等
牙科院所廢棄物處理原則 (Ⅲ) 步驟三 : 容器貯存 1. 可燃性感染 : 紅色 2. 不可燃性感染 : 黃色或其他 ( 尖銳物品置特別容器內 ) 3. 銀汞殘餘 4. 顯定影 5. 回收垃圾 6. 一般垃圾
牙醫診垃圾貯存
不可燃感染性垃圾貯存
毒性廢棄物
牙科院所廢棄物處理原則 (Ⅳ) 步驟四 : 垃圾清除 1. 感染性廢棄物交由合格清運公司 2. 應每天清運, 無法每天清運者, 應放置 5 冰箱, 七日為限 3. 一般垃圾交由垃圾車
牙科感染控制四大原則 維護自身安全與健康避免血液 唾液及分泌物之接觸限制血液 唾液及分泌物之擴散確保使用器械之安全
確保使用器械之安全 瞭解清洗, 清毒與滅菌之意義與過程 瞭解各種牙科器械適用何種 消毒及滅菌 法 定期檢測之滅菌器之滅菌效果 設計清洗與消毒滅菌過程 消毒後之器械儲存與使用
滅菌 (Sterilization) 消滅所有微生物 ( 包括內芽孢 細菌 病毒病毒 原生動物及藻類等 ) 的過程
滅菌方法 加熱滅菌法 ( Heat sterilization) 1. 高溫高壓蒸氣滅菌法 (Autoclave) 2. 乾熱滅菌法 (Dry heat) 3. 化學蒸氣滅菌法 (Chemical autoclave) 低熱滅菌法 ( Cold steilization) 1. 化學藥劑學藥劑滅菌法 (Steritant) 2. 氧化乙烯乙烯滅菌法 (Sthylene oxide)
高溫高壓滅菌器 診所常用 醫院用
乾熱滅菌器
化學蒸氣滅菌器 醫院用
化學藥劑滅菌法
氧化乙烯滅菌法 醫院用
滅菌監測系統 目的 : 監測滅菌效果 機械監測系統 (Mechanical monitor) 化學指示劑 ( Chemical indicator) 生物培養測試法 (Biological indicator)
機械監測系統 儀表指示器, 顯示機器機器功能功能正常與否
化學指示劑 各種型態 ( 如紙片, 膠帶, 卡片等 ) 顏色改變顯示是否符合滅菌條件 鄭信忠, 台灣牙醫界雜誌,2006
生物培養測試法 放置抵抗力抵抗力之芽孢, 滅菌後培養看是否生存, 檢驗滅菌器滅菌器最有效方法
鄭信忠, 台灣牙醫界雜誌,2006
消毒 (Disinfection) 消滅大部份致病性微生物之過程 ( 不包括內芽孢 ), 臨床上指室溫下能殺死細胞之化學藥劑視為 消毒劑, 依其功效分 高 中 低 三級三級
高標準消毒劑 能殺死細菌內菌內芽孢, 結 核桿菌及其他菌及其他細菌, 黴 菌, 病毒等 ( 包括 HBV,HIV 等 ) 屬於 滅 菌法 的化的化學藥劑學藥劑 如 :2.0~3.2% 戊二醛 (Glultaraldehyde, Cidex, Sonocide)
中標準消毒劑 無法殺死細菌內芽孢, 但能殺死結核桿菌 ( 抵抗力比結核桿菌差之細菌與病毒, 如 HBV,HIV 等, 易被殺死 ) 美國 EPA 規定此類消毒劑為 有能力殺死結核桿菌之醫院用消毒劑 (Tuberculocidal hospital disinfectants), 可殺死沙門氏傷風桿菌, 單胞綠膿桿菌及金黃葡萄球菌三種 ADA 公佈 : 碘仿劑 (10% Iodine), 合成酚化合物 (1% Lysol) 及含氯化合物 (5.25% NaOCl)
低標準消毒劑 無法殺死細胞內芽孢或結核桿菌, 僅對少數細菌作用, 不適合器械消毒, 常用於清潔劑或低層次非物品類消毒 如 : 四級胺化合物,75% 酒精, 4% Clorhexidine gluconate
牙科器械分類及其消毒滅菌法 絕對滅菌物品 (Critical items) 應該滅菌物品 (Semicritical items) 消毒物品 (Non-critical items)
絕對滅菌物品 絕對滅菌物品 (Critical items) 定義 : 穿入軟組織或碰到骨頭之器械 例如 : 口腔外科器械, 牙周手術器械, 根管挫, 鑽針 等 方式 : 滅菌法 ( 如 autoclave)
應該滅菌物品 應該滅菌物品 (Semicritical items) 定義 : 與黏膜接觸但不穿入軟組織或碰觸骨頭之器械 例如 : 銀汞填補器, 矯正鉗, 口鏡, 探針, 取模托, 手機 等 方式 : 滅菌法或高標準消毒劑
消毒物品 消毒物品 (Non-critical items) 定義 : 僅與皮膚皮膚接觸, 不會碰觸黏膜, 穿入軟組織之器械 例如 : 調刀碗, 工作檯面, 開關按鈕, 護目鏡, 把手 等 方式 : 中, 低標準消毒劑
滅菌程序 1. 預泡 2. 清洗 3. 乾燥, 防鏽, 潤滑 4. 打包 5. 滅菌 6. 滅菌效果效果監控 7. 滅菌後器械處置
1. 預泡 Presoaking 2. 清洗 cleaning
3. 乾燥 3. 防鏽 3. 潤滑 Drying Corrosion control Lubrication
4. 4. 打包打包打包打包打包打包打包打包 Packing Packing 紙張打包紙張打包紙張打包紙張打包紙張打包紙張打包紙張打包紙張打包消毒袋消毒袋消毒袋消毒袋消毒袋消毒袋消毒袋消毒袋 : 自黏自黏自黏自黏式與式與式與式與封黏封黏封黏封黏式自黏自黏自黏自黏式與式與式與式與封黏封黏封黏封黏式書寫日期書寫日期書寫日期書寫日期書寫日期書寫日期書寫日期書寫日期
打包 Packing 4. 打包 布包式 ( 口腔外科手術科手術包 ) 滅菌 Sterilization 5. 滅菌 排序, 進鍋
6. 監測 Monitor
7. 放置 Processed instrument
噴, 拆, 洗, 油, 消 傳統手機滅菌程序
卡匣式快速滅菌程序 10 分鐘滅菌,12-15 15 支手機
DCA2000 全自動滅菌 清潔 潤滑潤滑 滅菌滅菌自動完自動完成六分鐘六支六分鐘六支手機
診療椅管之消毒 消毒不易 門診前, 結束後, 以消毒劑消毒劑沖洗沖洗管路並放並放水數水數分鐘
診間空氣之消毒與清潔 空氣細菌數 (CFU) 要求不同, 開心手術房 10(s/m 3 ), 一般手術房 <200(s/m 3 ), 牙科診間 200~500(s/m 3 ) 牙科診間儘量控制, 降低 monomer 揮發氣體, 樹脂懸浮粒, 血液唾液溧浮粒, 臭氣味 等 安裝醫療用之空氣濾淨器
診間空氣濾淨器
牙科診間環境之管控 環境乾淨, 清潔, 器械擺設整劑有劑有序, 不必要必要物品物品儘量淨空是環是環境感染感染控制的先決控制的先決條件, 勵行 5S 運動
消毒室 感染控制室 消毒室 (Intstrument Recycling Center) 醫院牙科 牙醫診所
妥協式的消毒室設備與擺置 理想 : 消毒室應流程 單一方向單一方向 (one way), 串連在清潔區 消毒區及貯存區, 污染器械與消毒後器械之動線不能交會, 實際 : 考慮當前各牙醫院所空間不足, 不是每一家院所都有標準消毒室, 但至少要有一處作業區 妥協設置 : 狹窄空間或作業區中, 至少要有汙染區與非污染區分離概念, 可用顏色來區分 ; 如 : 未清洗前的污染器械, 放置之區域應為 污染區污染區, 以紅色代表 ; 清洗完之器械擦乾後打包, 此區域為 清潔區 清潔區, 以黃色代表 ; 滅菌消毒器械之處為 消毒區消毒區, 以綠色表示 紅黃紅黃藍 燈概念 : 有其順序性, 即使空間很小的消毒作業區, 至少在桌面上以色帶區分之, 避免清潔區之器械放回污染區, 產生污染 出處 : 鄭信忠, 牙醫院所感染控制 SOP 考評表 修訂及缺失改善建議,2010 2010, 台灣牙醫界雜誌
出處 : 鄭信忠, 牙醫院所感染控制 SOP 考評表 修訂及缺失改善建議,2010 2010, 台灣牙醫界雜誌 未清洗前的污染器械, 放置之區域為 污染區污染區, 以紅色代表 ; 該區可分為器械整理區器械整理區及洗滌區, 在整理區中包括廢棄物之分類與回收 各類器械預泡, 洗滌區包括超音波震盪, 因為該區是整理及清洗器械, 所以是最具污染與感染之處
出處 : 鄭信忠, 牙醫院所感染控制 SOP 考評表 修訂及缺失改善建議,2010 2010, 台灣牙醫界雜誌 2011: 鄭信忠, 清洗完之器械擦乾後打包, 此區域為 清潔區, 以黃色代表 ; 該區中的器械已洗乾淨, 在打包或是加保養油中, 其污染與感染已下降, 但因未進鍋滅菌, 固器械仍有感染之可能
出處 : 鄭信忠, 牙醫院所感染控制 SOP 考評表 修訂及缺失改善建議,2010 2010, 台灣牙醫界雜誌 滅菌消毒器械之處為 消毒區消毒區, 以綠色表示 ; 該區有 高溫高壓滅菌鍋 及 高標準消毒劑高標準消毒劑 浸泡滅菌, 器械消毒完後屬無菌乾淨, 不能再碰到紅色及黃色區域, 以防再次污染
牙科門診作業流程 門診開始前 診療開始前 診療中之跟診 診療結束患者離開 門診結束後
到底牙科感染控制要作到何種地步與標準?
國外版牙科感染制原則
台灣民間版牙科感染控制原則
依不同層級口腔檢查之感染控制執行原則 原則 第 Ⅰ 級接觸 ( 黏膜 血液血液 唾液 ) 第 Ⅱ 級接觸 ( 黏膜 ) 第 Ⅲ 級接觸 ( 無 ) Ⅰ 維護自身健康 1 接種疫苗 1HBV 2 其他 2 洗手 必要需要必要 必要需要必要 需要需要必要 Ⅱ 避免血液接觸 1 個人防護技術 1 手套 2 面罩 3 防護袍 2 避免利器刺傷 1 利器處置 2 訂防範措施書 必要若有飛沫氣霧時必要必要必要必要 必要若有飛沫氣霧時必要必要必要必要 需要需要視狀況需要不需要必要 Ⅲ 限制血液擴散 1 控制污染 2 廢棄物處理 必要必要 需要必要 需要必要 Ⅳ 器械設施使用安全 1 器械 2 覆蓋之表面 3 未覆蓋之表面 拋棄或滅菌若污染則換覆蓋若污染則清洗消毒 拋棄或滅菌若污染則換覆蓋若污染則清洗消毒 拋棄或滅菌若污染則換覆蓋若污染則清洗消毒
未來之發展與作法 觀念改變, 良心事業 (+) 教育與宣導 (+) 大量團購, 降低成本 (+) 民眾宣導, 受惠付款 (-) 城鄉差距的考量與宣導 (+ -) 牙醫總額預算之成本分析與支付 (-)
牙科感染控制之最新潮流與趨勢牙科感染控制之最新潮流與趨勢牙科感染控制之最新潮流與趨勢牙科感染控制之最新潮流與趨勢牙科感染控制之最新潮流與趨勢牙科感染控制之最新潮流與趨勢牙科感染控制之最新潮流與趨勢牙科感染控制之最新潮流與趨勢 病原體病原體病原體病原體 感染機感染機感染機感染機轉 個體免疫力免疫力免疫力免疫力與診療與診療與診療與診療環境之新互之新互之新互之新互動關係動關係動關係境之新互動關係之新互之新互之新互動關係動關係動關係動關係 社會變遷變遷變遷變遷與人與人與人與人權高張權高張權高張權高張之新互之新互之新互之新互動關係動關係動關係動關係 環保 與經濟效益經濟效益經濟效益經濟效益結合之新互之新互之新互之新互動關係動關係動關係動關係
經濟因素 * 高頻率使用個人防護措施, 每年少看 410 患者, 每位患者多花 6 分鐘, 成本多三成, 收費卻只多一成 (1992,ADA), 但最後卻成本自行吸收 每一診次花費 * 8.61~16.4 美元 (301~574 元台幣 ) (Horonitz,1992) * 215.0 元台幣 (TDA,1992) 推廣及障礙
Summary 牙科感染控制口訣 費時費錢又需作 分寸拿捏難掌握 良心道德需面對 保障自身最安全
Conclusion ( 結論 ) 以診療自己 ( 或親人 ) 牙齒的方式去對待您的牙科病患 謹以一顆赤誠的心去關懷幫忙他人就是對自己的最大恩典與幫忙 Thank You!