1250 中华骨科杂志 2013 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 2013 年 122013, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 2013, Vol. 33, No. 12 脊柱关节炎 脊柱外科医生需要关注的疾病 夏群 骨科教程 风湿免疫性疾病已被列为继心血管疾病和肿瘤之后第三位严重影响人类健康的疾病 据流行病学调查, 在我国南方约 7% 的人群有腰痛症状, 而在北方这个比例甚至达到 1/3 左右 这些患者约有 15% 最终被诊断为脊柱关节炎 (spondy loarthritis,spa) SpA 是一组慢性炎症性风湿性疾病, 总体患病率高达 1% [1] 由于 SpA 的某些临床特征极易与脊柱退变性疾病混淆, 因此脊柱外科医生有必要了解并掌握 SpA 的病因 发病机制 临床症状与体征, 特别是诊断及其与某些可以引起腰腿痛疾病的鉴别诊断 临床上腰腿痛除常见于腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰椎失稳症等脊柱外科疾病之外, 还可能与多种疾病有关, 如风湿免疫性疾病 泌尿系统疾病 妇科疾病, 甚至是冠状病毒感染所致的下肢带状疱疹等多个学科疾病 一些腰椎间盘退变性疾病, 如椎间盘源性腰痛, 也可能出现不典型的下肢牵涉痛 腹股沟区疼痛或会阴部牵涉痛, 甚至骶尾部 [2] 疼痛 这些不典型的疼痛会误导患者在泌尿科 妇科或肛肠科等专科就医治疗 因此, 单就常见的腰腿痛症状而言, 如果不能很好地进行观察与鉴别, 误诊或漏诊则很难避免 X 线 CT MR 等影像学检查的确可以提供直观的证据, 因此成为脊柱外科领域疾病诊断的必备手段 但影像学表现可能与临床症状不符, 如影像上腰椎间盘向左侧突出而患者存在右下肢疼痛 ; 影像上椎间盘突出很明显而临床症状轻微甚至没有任何症状 ; 或临床上腰腿痛症状严重而影像学异常却很轻微甚至没有任何异常 例如, 有文献报道在椎间盘摘除术中部分病例甚至找不到术前认定存在的椎间盘突出 [3] 这种直观的病理改变 如果脊柱外科医生过分依赖影像学检查而忽视了细致的病史询问 详实的体格检查以及必要的实验室检查, 没有仔细进行鉴别诊断, 使得本不是由影像学所见 ( 如腰椎间盘突出 椎管狭窄 腰椎滑脱等 ) 导致的腰腿痛被错误地诊断 ; 而依照影像学征象做了相应节段的手术后, 影像学检查又证实原有问题得到解决, 因此被认为是做了一次 正确 的手术 但一些患者术后临床症状并没有相应地得到改善, 于是腰椎手术失败综合征 (failed back surgery syndrome,fbss) 发 [4] 生了 相信脊柱外科医生在临床上都遇到过类似的情况 FBSS 广义上泛指在行各种腰椎手术后患者仍诉有腰部 臀部或下肢顽固性疼痛或其他不适症状, 狭义上仅指腰椎术 DOI:10.3760/cma.j.issn.0253 2352.2013.12.014 作者单位 :300211 天津市天津医院脊柱外科 [5] 后原有症状没有任何改善 FBSS 可能与手术本身失误有关, 但也可发生在一次所谓的 正确 且 彻底 的手术之后 FBSS 的发生多与复发性椎间盘突出 继发性腰椎管狭窄 粘连性蛛网膜炎 硬膜外瘢痕增生 术中定位错误 手术 [6] 操作失误等有关, 当然也包括患者有心因性疾病的可能 排除上述诱因后有些病例的病因仍难以确定, 一定有其他因素导致了 FBSS 的发生 其中术前误诊 ( 做了本不该做的手 [7] 术 ) 或漏诊就是造成 FBSS 的重要因素之一 我们在临床上也会遇到 FBSS 的病例, 现介绍 1 例典型病例 ( 图 1) 患者男,56 岁, 主因腰痛伴左大腿外侧麻木 3 年入院治疗 患者诉左大腿外侧麻木在负重行走后加重, 休息后缓解 体格检查 : 腰部屈伸活动部分受限, 左侧椎旁无明显压痛及放射痛, 双下肢直腿抬高试验阴性, 4 字试验阴性, 双下肢肌力 感觉未见异常, 生理反射存在, 病理反射未引出 术前间隔 3 年的两次腰椎 MRI 及 CT 检查均显示 L 5S 1 椎间盘左侧突出 钙化伴侧隐窝狭窄 入院诊断为腰椎间盘突出症伴椎管狭窄症 采用后路 L 4~S 1 椎板减压 L 4-5 L 5S 1 椎间盘摘除 椎间 cage 植骨融合及 L 3,4 节段微动棒固定手术 术后患者诉术前症状未改善, 即左大腿外侧麻木仍然存在, 腰痛时轻时重 针对患者症状采用对症治疗, 并定期摄片复查 术后持续观察 2 年期间患者左大腿外侧麻木仍然存在且逐渐加重, 麻木范围也在扩大 ; 腰痛程度逐渐加重, 休息不缓解, 夜间痛, 晨起加重, 僵硬, 沉重感, 活动后缓解, 应用非甾体抗炎镇痛药后症状缓解 经追问病史证实患者术前曾在不同时期出现过颈痛 腰背痛 膝关节疼痛 足跟痛, 其父母也曾有腰痛 腿痛 关节痛病史 查红细胞沉降率 C 反应蛋白 类风湿因子 抗链 O 均正常,HLA B27 阳性, 骶髂关节 CT 仅表现为退行性改变 综合患者的临床特征, 即炎性腰背痛表现, 非甾体抗炎镇痛药治疗有效, 阳性家族史, 既往有肌腱端病 下肢关节炎表现, 血清学检查 HLA B27 阳性等, 依据 2009 年 ASAS 发布的中轴型 SpA 分类诊断标准, 该例患者最终被诊断为 SpA 该例患者出现 SpA 漏诊的原因与术前医生没有详细询问病史及进行相关的实验室检查有关 而患者影像学资料上恰好有腰椎间盘突出钙化的表现, 只是其临床症状并非由腰椎间盘突出症引起 从该例患者的诊治经过可以看出, 对 SpA 的误诊或漏诊主要源于风湿免疫性疾病引起的炎性腰背痛极易与退变性腰椎疾病引起的机械性腰腿痛混淆 如果临床医生对 SpA

图 1 男 56 岁 a 术前 3 年腰椎矢状面 T2WI 示 L3-4 L4-5 L5S1 椎间盘退变 L5S1 椎间盘突出 b 术前 3 年横断面 T2WI 示 L5S1 椎间盘左后突出伴 侧隐窝狭窄 c 术前 3 年腰椎横断面 CT 示 L5S1 椎间盘左后突出 钙化伴侧隐窝狭窄 d 术前 1 个月腰椎矢状面 T2WI 示 L3-4 L4-5 L5S1 椎间盘 退变 L5S1 椎间盘突出 e 术前 1 个月腰椎横断面 T2WI 示 L5S1 椎间盘左后突出伴侧隐窝狭窄 f 术前 1 个月腰椎横断面 CT 示 L5S1 椎间盘左后 突出 钙化伴侧隐窝狭窄 与术前 3 年影像学表现基本无差异 g 术后 3 个月腰椎矢状面 T2WI 示 L4~S1 节段减压基本充分 相应节段马尾神经 未见明显受压 h 术后 3 个月腰椎横断面 CT 示 L5S1 节段减压充分 突出 钙化的椎间盘已切除 i 术后 2 年横断面 CT 示双侧骶髂关节轻度 退行性改变 j, k 术后 2 年腰椎正侧位 X 线片示椎弓根固定系统及椎间 cage 位置基本良好 椎间植骨融合 缺乏足够的认识和警觉 不重视 SpA 的鉴别诊断 就极有可 能出现误诊或漏诊 继而增加发生 FBSS 的风险 一 SpA 的定义及对其早期诊断的共识 SpA 是一组慢性炎症性风湿性疾病 具有特定的遗传 病 理生理 临床和放射学特征 有共同的临床特征 即累及中轴 及以下肢为主的关节 有肌腱端炎及特征性的关节外表现 多与 HLA B27 有关 有家族聚集倾向 涵盖病种包括 强直 性脊柱炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 炎性肠病性关节 病 分类未定的脊柱关节病 undifferentiated spondy loarthrop athy uspa 等 因 SpA 具有类风湿因子阴性的共性特点 8 因此也曾被称为血清阴性脊柱关节病 9 SpA 的诊断非常困难 国内外的风湿病专家一直都在不 断探索其早期诊断和分类方法 10 其中强直性脊柱炎是最 早被认识的一种脊柱关节炎 而今天学术界普遍认为强直性 脊 柱 炎 只 是 SpA 的 一 个 亚 型 SpA 的 诊 断 与 分 型 标 准 从 1961 年的罗马标准 11 到 1966 年的纽约标准 12 再到 1984 年 修订的纽约标准 13 这些标准都是针对强直性脊柱炎的诊 14 断 之后又逐渐出现针对 SpA 诊断的 Amor 标准 1990 年 及 欧 洲 脊 柱 关 节 病 研 究 组 European Spondyloarthropathy 15 Study Group ESSG 的分类标准 1991 年 2009 年和 2011 年国际脊柱关节炎评价协会 Assessment of SpondyloArthritis International Society ASAS 又分别提出了中轴型和外周型 SpA 的分类标准 16-17 图 2 3 这一系列诊断与分类标准的 提出及不断完善 充分发映出了人类认识疾病 战胜疾病的 艰苦卓绝的过程 ESSG 分类标准着重于 SpA 的两个主要临床特征 即炎

1252 中华骨科杂志 2013 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 2013 年 122013, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 2013, Vol. 33, No. 12 一一一影像学显示骶髂关节炎且具有 1 个脊柱关节病特征 腰背痛一一一一 3 个月且发病年龄小于 45 岁的患者 ( 无论是否有外周临床表现 ) 图 2 一一一一一一一一一一一一 脊柱关节病特征 炎性腰背痛 关节炎 肌腱附着点炎 ( 足跟 ) 葡萄膜炎 指 ( 趾 ) 炎 银屑病 或 克罗恩病 / 溃疡性结肠炎 NSAIDs 治疗有效 具有脊柱关节病家族史 HLA B27 阳性 C 反应蛋白升高 ASAS 中轴型 SpA 分类标准 一一一除 HLA B27 阳性外还具有 2 个脊柱关节病特征 关节炎或附着点炎或指一一一 ( 趾 ) 炎一一以下符合 1 条以上 : 或一一一以下符合 2 条以上 : 银屑病 关节炎 炎性肠病 附着点炎 前驱感染 指 ( 趾 ) 炎一一一一一 HLA B27 阳性 炎性腰背痛病史 葡萄膜炎 脊柱关节炎阳性家族史 影像学骶髂关节炎一一 (X 线或 MRI) 图 3 ASAS 外周型 SpA 分类标准 性腰背痛或滑膜炎 ( 非对称性或以下肢关节为主 ), 加上以下至少一项即可诊断 :(1) 阳性家族史,(2) 银屑病,(3) 炎性肠病,(4) 尿道炎 宫颈炎或急性腹泻,(5) 交替性臀区痛,(6) 肌腱附着点炎,(7) 骶髂关节炎 而 Amor 分类标准则以量化分值的形式实现 SpA 的早期诊断 ( 表 1), 评分 6 分及以上即可诊断 SpA 鉴于风湿性疾病发病机制多不明确, 很难有真正意义上的诊断标准, 而 Amor 和 ESSG 两种分类标准均有很好的敏感性和特异性, 因此在临床上也被参照为 SpA 的诊断标准 [9] 应用 ASAS 分类标准在早期 SpA 诊断方面具有较高的敏感性, 因而较之 Amor 和 ESSG 两种分类标准更具优势, 但其特异性有所降低, 因此仍推荐综合上述三个分类标准进行诊 [1] 断 ASAS 的专家也将外周型与中轴型 SpA 两个标准放在 一起参考应用, 以便对具备各种 SpA 临床特征的患者进行筛查 如果患者只有下肢症状和 ( 或 ) 以不对称关节炎为主要表现, 则依据外周型 SpA 分类标准进行诊断 ; 如果患者以持续性背痛为主要表现, 则无论是否有外周关节炎均依据中轴型 SpA 分类标准进行诊断 综合评价的目的是早期诊断, 以便早期采用相应的治疗 为了准确理解其分类标准,ASAS 特别对其发布的中轴型 SpA 分类标准做了进一步的说明与解释 ( 表 2), 便于理解和掌握 二 骶髂关节及脊柱特征性病变检查诊断方法的进步早期对骶髂关节炎多采用 X 线片进行判断 ( 表 3), 但由于 X 线片不利于识别在矢状面上互相重叠的骶骨和髂骨病变, 不能较好地检出 Ⅰ Ⅱ 级病变, 因此目前常用 CT 检查判断骶髂关节炎影像学分级 CT 能清晰显示 Ⅱ 级以上的骶髂

评估项目 1. 临床症状或既往史 2. 放射学表现 3. 遗传背景 4. 对治疗的反应 表 1 Amor 的 SpA 分类诊断标准症状表现腰或背夜间痛 或晨僵非对称性寡关节炎单侧臀区痛 / 左右交替臀区痛腊肠样指 ( 趾 ) 足跟痛或其他肯定的肌腱附着点疼痛虹膜炎发生关节炎前 1 个月内 有非淋球菌性尿道炎或宫颈炎史发生关节炎前 1 个月内 有急性腹泻史银屑病 龟头炎或炎症性肠病 ( 溃疡性结肠炎或节段性回肠炎 ) 骶髂关节炎 ( 双侧 Ⅱ~Ⅳ 级或单侧 Ⅲ~Ⅳ 级 ) HLA B27 阳性或强直性脊柱炎 反应性关节炎 虹膜炎 炎症性肠病家族史应用 NSAIDs 后 48 h 内症状明显改善 停药后很快复发 分值 1 分 1 分 / 1 分 1 分 表 2 ASAS 对中轴型 SpA 分类标准的详细说明 临床指标炎性腰背痛关节炎阳性家族史银屑病炎性肠病指 ( 趾 ) 炎肌腱附着点炎 ( 足跟 ) 葡萄膜炎 NSAIDs 治疗有效 HLA B27 阳性 C 反应蛋白升高 X 线显示骶髂关节炎 MRI 显示骶髂关节炎 定义 专家认定的炎性腰背痛 具备下述 5 项指标中至少 4 项 (1) 发病年龄 < 40 岁 (2) 隐匿起病 (3) 活动改善 (4) 休息无改善 (5) 夜间疼痛 ( 起床后立即改善 ) 过去或现在被一名医生诊断为活动性滑膜炎 一级或二级亲属中患有下述疾病 (1) 强直性脊柱炎 (2) 银屑病 (3) 眼色素膜炎 (4) 反应性关节炎 (5) 炎性肠病 过去或现在被一名医生诊断为银屑病 过去或现在被一名医生诊断为克隆恩病或溃疡性结肠炎 过去或现在被一名医生诊断为指 ( 趾 ) 炎 足跟肌腱附着点炎 过去或现在于跟腱或跖筋膜在跟骨的抵止部有自发痛或在检查时有压痛 葡萄膜炎的病史或现症 被一名眼科医生证实 应用足量 NSAIDs 后 24~48 h 背痛完全消失或明显改善 应用标准实验室技术显示阳性结果 在背痛存在的同时 C 反应蛋白高于正常上限 根据修订的纽约标准 双侧 Ⅱ~Ⅳ 级或单侧 Ⅲ~Ⅳ 级 骶髂关节活动性炎性损伤伴骨髓水肿或骨炎 提示骶髂关节炎伴脊椎关节炎 关节炎征象 ( 图 4) 早期的诊断标准将病变累及骶髂关节作为一项非常重要的指标, 但这种骶髂关节病变往往出现较晚 目前的观点认为, 对以中轴症状为主的 SpA 而言, 骶髂关节 X 线或 CT 影像学改变往往提示疾病的慢性化和严重性, 而非诊断的必要条件 相对于 X 线及 CT 检查,MRI 对骶髂关节和软骨下骨的 [18] 早期活动性炎性病变的敏感性更高 ( 图 5) MRI 具有早期诊断中轴型 SpA 的特殊意义, 特异度可达 100%, 但灵敏度只有 37.7%, 因此单纯依赖 MRI 早期诊断中轴型 SpA 仍受到一定制约 新近的一项有关中轴型 SpA 早期诊断的研究表明, 相对于 MRI 骶髂关节穿刺活检的敏感性更高, 但缺点是有创 [19] 性检查 超声诊断也可发现肌腱附着点的炎症改变及骶 [21-21] 髂关节的炎症改变 分级 0 级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 正常 表 3 可疑改变 骶髂关节炎的 X 线分级 表现 轻微异常 侵蚀或硬化的局限性小病灶 不伴有关节间隙的改变 明确异常 中度或晚期骶髂关节炎伴以下一项或多项 侵蚀 硬化 关节变宽 关节变窄 部分融合 重度异常 完全融合 中轴型 SpA 的病理改变是新骨形成, 胸椎下半部是最易 受累的部位 [22], 脊柱活动性病灶包括前方和后方脊柱炎 SpA 相关椎间盘炎 椎小关节炎 肋椎关节炎及脊柱韧带炎等

1254 中华骨科杂志 2013 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 2013 年 122013, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 2013, Vol. 33, No. 12 图 4 横断面 CT 扫描, 骶髂关节炎 Ⅳ 级 双侧骶髂关节间隙消失 完全骨性融合 ( 图片由天津市天津医院脊柱外科提供 ) 图 5 横断面 T2WI 抑脂像示左侧骶髂关节髂骨面骨髓内弥漫高信号 骶骨面偏前部局限稍高信号, 提示软骨下骨髓水肿 ( 图片由天津市天津医院脊柱外科提供 ) 一些反映在脊柱上的特定的早期炎性病变, 如罗马纳斯病灶 (Romanus lesions, 也称角落炎性病灶, 图 6) 和安德森病灶 (Andersson lesion, 图 7) [23-24], 其本质是椎体局部的炎性水肿与脂肪侵蚀, 对中轴型 SpA 的诊断价值极高 ( 如脊柱具有两个或两个以上罗马纳斯病灶或一个信号很高的罗马纳斯病灶即可诊断 ) 有研究发现炎性病灶在椎体后部结构中更常见, 如关节突关节的炎性病变等对 SpA 的诊断价值也很高 ( 图 6) [25] 三 SpA 容易被误诊或漏诊的原因临床研究资料显示, 从首次出现症状到最后确诊 SpA, 往往需要 5~10 年时间 因此临床医生必须面临一个尴尬的问题, 即在没有确定诊断之前我们如何对患者进行诊断和治疗?SpA 容易被误诊或漏诊的原因源于两大类, 一是由于临 床特征多样和检查手段的局限性等原因导致的诊断困难, 二是与退变性脊柱疾病不易鉴别 ( 一 )SpA 各个亚型表现的多样性 SpA 病变虽然始发于骶髂关节, 但其初发症状不一定是腰痛, 临床表现也不一定只局限在脊柱 ; 诊断上缺乏特异性检测指标,HLA B27 只能提示家族易感性 ;X 线片上骶髂关节的阳性改变到疾病中晚期才会出现 这些特点使 SpA 的早期诊断变得十分困难 某些 SpA 的特殊类型不易被识别, 如 SpA 中分类未定的脊柱关节炎 (uspa) 晚发型强直性脊柱炎及女性强直性脊柱炎等, 也是导致误诊 漏诊的主要原因之一 既往临床上会出现一些具有 SpA 的某些特点但却又不能完全满足某个特定 SpA 诊断标准的情况, 临床医生往往无 图 6 MRI 示椎体罗马纳斯病灶 ( 角落炎性病灶, 箭头所示 ) 及关节突关节和周围组织水肿表现 ( 圆圈内 ) a T1WI 示关节突关节及周围组织低信号 b T2WI 示关节突关节及周围组织高信号 ( 图片来源于 ESSG 相关教程 )

图 7 Andersson 病灶为相邻椎体终板不规则侵蚀 终板下信号异常 a T1WI 示椎体终板混杂信号 ( 箭头所示 ) b T2WI 示椎体终板混杂信号 ( 箭头所示 ) c T2WI 抑脂像示椎体终板高信号 ( 箭头所示 )( 图片由天津市天津医院脊柱外科提供 ) 法依据行业公认的诊断标准做出相应的诊断 直至 20 世纪 90 年代, 此类疾病才被定义为 uspa 理论上 uspa 的提出在一定程度上扩展了 SpA 的诊断范畴 目前认为 uspa 是 SpA 家族中最常见的一种类型 ( 构成比 >50%), 是某一特定 SpA 的早期表现, 随时间推移可能会逐渐表现出某一特定 SpA 的特点 据文献报道,uSpA 随访 5~10 年后有 50%~60% 的病例发展为强直性脊柱炎 uspa 最具特征性的表现是肌腱附着点炎, 即炎症主要侵犯肌腱在骨骼上的附着部位, 如常见的足跟部, 随着病变进展最终可能出现跟骨骨赘 这种具有足跟痛症状及跟骨骨赘的患者临床上并非少见, 但又有多少临床医生会考虑到这极有可能是 SpA 的一个早期表现呢? 除足跟痛外, 腰背痛也是 uspa 的早期症状之一 腰背痛常放射至臀部和大腿, 患者多会描述腰背部沉重感明显, 腿部麻木, 如果此时腰椎影像存在某些椎间盘退变 突出或狭窄的表现, 就极有可能被诊断为腰椎退变性疾病 ( 如前述典型病例 ) 这需要临床医生根据患者疼痛特点并结合病史和体格检查进行鉴别 虽然 uspa 在急性期可出现血清炎症指标升高, 如红细胞沉降率 C 反应蛋白和血小板升高, 但这些血清学检查缺少特异性, 应该强调的是检查值即使正常也不能除外 uspa 尽管 HLA B27 与 uspa 密切相关, 但也不是确诊的必备条件 因此,uSpA 引起的炎性腰背痛的特征不明显, 极易与机械性腰背痛混淆 除 uspa 外, 晚发型强直性脊柱炎和女性强直性脊柱炎 [26] 的误诊率也相当高 一般认为强直性脊柱炎多见于年轻男性, 而忽略了老年和女性人群发病的可能 由于老年人影像学上多存在某些腰椎退行性改变, 如果忽视鉴别诊断或缺乏耐心细致的观察, 很容易将 SpA 误诊为老年退变性疾病, 抑或只诊断了脊柱退变性疾病而漏诊了 SpA 有些女性强直 [9] 性脊柱炎患者在早期可能以颈肩痛为主要症状, 不与腰背痛 关节痛 足跟痛等同时发病, 常被误诊为颈椎病等退变性疾病, 甚至因此接受了颈椎手术, 而术后颈肩痛症状并无改 善 正如文献中多见的有关 FBSS 的报道, 相信因此而导致的所谓 颈椎手术失败综合征 也并非罕见 ( 二 ) 炎性腰背痛与机械性腰背痛的鉴别慢性腰背痛很大一部分是由机械性损伤或劳损所致, 如腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症等 文献报道慢性腰背痛人群中约 5% 可能为中轴性 SpA [27], 即中轴性 SpA 患者常常以腰背痛症状就医 因此, 避免 SpA 误诊和漏诊的重点是怎样从机械性腰背痛中鉴别出炎性腰背痛这个 灰区 (grey zone) 在综合既往炎性腰背痛诊断标准 [ 包括 Calin 标准 (1977) [28] 和 Berlin 标准 (2006) [29] ] 的基础上,ASAS 于 2009 年组织多名专家制订了诊断炎性腰背痛的新标准 (1)40 岁以前发病, (2) 隐匿起病,(3) 休息后症状无改善,(4) 活动后改善,(5) 夜间痛 腰背痛持续 3 个月以上, 且符合上述 5 条中至少 4 条 [30] 者, 即可诊断为炎性腰背痛 炎性腰背痛与机械性腰背痛的鉴别要点也可粗略归纳为 12 项, 但必须注意有些患者的表现并非如此典型 ( 表 4) 四 避免 SpA 漏诊的经验与体会 ( 一 ) 源于风湿免疫专家的经验针对 SpA 这一类疾病的特殊性和临床上早期诊断存在的困难, 国际著名风湿病专家 美国加州大学余德恩教授给出如下三点建议 (1) 应由风湿病医生来诊断 (2) 一些患者可以凭风湿病医生的直觉来诊断 (3) 在诊断时可以分两步走, 第一步是诊断准确性不影响治疗, 与大多数机械性腰背痛治疗一样, 只需应用非甾体抗炎镇痛药和功能锻炼, 即使不明确诊断也可以接受 ; 第二步是诊断会影响治疗, 即一旦确诊会使用不同于机械性腰背痛的其他治疗方法, 这时诊断 [9] 的准确性至关重要, 需要用直觉以外的方法 笔者尝试解读一下风湿病专家的建议 第一点是告知我们学习并掌握风湿病专业知识的重要性 由于 SpA 患者早期临床症状多样, 患者常常到不同的专科就诊, 因此不论哪个专科的医生都必须学习并掌握风湿病专业知识才可能

1256 中华骨科杂志 2013 年 12 月第 33 卷第 12 期 Chin 中华骨科杂志 J Orthop, December 2013 年 122013, 月第 33 Vol. 卷第 33, 12 No. 期 12Chin J Orthop, December 2013, Vol. 33, No. 12 表 4 炎性腰背痛与机械性腰背痛的鉴别要点指标炎性腰背痛机械性腰背痛发病年龄 <40 岁任何年龄起病慢急症状持续时间 >3 个月 < 4 周晨僵 >1 h <30 min 夜间痛常常无活动后改善加剧骶髂关节压痛多有无背部活动各方向受限仅屈曲受限扩胸度常减少正常神经系统查体异常少见多见红细胞沉降率增快常有多无骶髂关节 X 线异常常有常见进行正确的诊断及鉴别诊断, 必要时需要有经验的风湿免疫科医生协助指导 第二点是告知我们在患者达到所谓 共识 的诊断标准之前, 需要医生有相当的临床经验去辨识早期疑似病例 这看似与当今循证医学的主导思想相悖, 但这句经验之谈恰恰说明了 SpA 在临床表现上的特殊性和不确定性 就目前我们对 SpA 的认识水平和所掌握的检验技术而言, 尚不能完全依靠客观检查做出早期诊断, 即对一些疑似病例医生要有以临床实践经验为基础的敏锐性 第三点是告知我们对一些诊断困难的患者可以暂时搁置在诊断上的争议, 进行观察性治疗, 待疾病发展方向更清晰时做出相应的诊断 ( 二 ) 我们自己的点滴体会由于早期 SpA 具有相当的特殊性 复杂性和不确定性, SpA 的早期诊断需要通过详细询问病史 认真体格检查 必要的血清学检测和影像学检查进行综合分析判断 临床医生尤其不应过分依赖影像学检查, 应特别关注询问病史的重要性 由于 SpA 相关的临床症状往往不是同期出现, 患者意识不到这些症状之间的关联, 因此常常不会主动说出自己的某些病史 例如腰腿痛患者曾经出现过的下肢寡关节炎 足跟痛, 尤其是某些炎性肠病 指趾炎 尿道炎 ( 龟头炎 ) 结膜炎或虹膜睫状体炎 皮肤病等相关病史都非常重要 这需要临床医生不仅要具有发现早期 SpA 的敏锐性即所谓的直觉, 还要认真仔细询问病史 在家族史的询问中患者常会否认父母及二级亲属患有风湿免疫性疾病史, 这极有可能因为他们的父母早前同样没有被正确地诊断出来, 但多会被问出腰腿痛及关节痛的病史或某些皮肤病的病史 这些病史对 SpA 的早期诊断很有意义, 可增加诊断的权重 诊断不确定时可以请有经验的风湿免疫科医生及医学影像专科医生参与会诊指导 临床上还会遇到另一种情况, 即炎性腰背痛与机械性腰背痛同时存在或相继发生, 两种症状混杂在一起难以统一到一个疾病的诊断上来 这种情况下如果考虑手术治疗脊柱退变性疾病, 术前需要充分告知患者其腰腿痛可能由两种疾病 引起, 手术仅去除了其中一种 ( 机械性腰背痛 ) 病因, 而另一种病因 ( 炎性腰背痛 ) 术后仍然存在, 还有引起相应症状的可能 这样即使患者术后腰背痛仍然存在或一段时间后这种症状再次发作, 在排除了手术本身的因素之后, 患者继续接受其他治疗方法的依从性也会更好, 可以最大程度地减少医患纠纷的发生 综上所述, 随着对 SpA 这类疾病认识的不断深入, 我们发现在前来就诊的各种腰腿痛患者中 SpA 的患病率并不低 因其慢性起病, 症状表现多样且关联性不明显, 不同时期累及部位不同, 患者常常会选择在不同的临床专科 ( 如脊柱外科 关节外科 骨肿瘤科 疼痛科 中医骨伤科等 ) 就诊 这对于临床医生具有相当的迷惑性和挑战性, 如果我们辨识不清, 就极有可能导致误诊或漏诊, 并因此采用手术治疗而出现 FBSS, 甚至引发医患纠纷 所以, 骨科医生特别是脊柱外科医生应该高度重视 SpA 相关知识的学习, 提高对 SpA 诊断的敏感性和鉴别能力 志谢 感谢天津市天津医院风湿骨病科白人骁主任 刘秀婵医生, 放射科王淑丽医生对本文相关内容的指导! 参考文献 [1] 古洁若, 主编. 脊柱关节炎与强直性脊柱炎. 北京 : 科学出版社, 2013: 3 22. [2] 夏群, Steffen Sola, 胡永成, 等. 椎间盘源性腰痛的诊断与治疗初步报告. 中华骨科杂志, 2007, 27(3): 162 166. [3] 李新奎, 王全平, 朱锦宇, 等. 腰椎间盘突出并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗. 中华骨科杂志, 1997, 17(5): 315 317. [4] Yoshihara H. Sacroiliac joint pain after lumbar/lumbosacral fu sion: current knowledge. Eur Spine J, 2012, 21(9): 1788 1796. [5] North RB, Campbell JN, James CS, et al. Failed back surgery syndrome: 5 year follow up in 102 patients undergoing repeated operation. Neurosurgery, 1991, 28(5): 685 691. [6] 董健, 李超. 腰椎手术失败综合征. 中华骨科杂志, 2012, 32 (10): 984 989. [7] Guyer RD, Patterson M, Ohnmeiss DD. Failed back surgery syn drome: diagnostic evaluation. J Am Acad Orthop Surg, 2006, 14 (9): 534 543. [8] Rudwaleit M, Baraliakos X, Listing J, et al. Magnetic resonance imaging of the spine and the sacroiliac joints in ankylosing spon dylitis and undifferentiated spondyloarthritis during treatment with etanercept. Ann Rheum Dis, 2005, 64(9): 1305 1310. [9] 黄烽, 主编. 强直性脊柱炎. 北京 : 人民卫生出版社, 2011: 121 127. [10] Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum, 2005, 52(4): 1000 1008. [11] Kellgren JH. Diagnostic criteria for population studies. Bull Rheum Dis, 1962, 13: 291 292. [12] Bennett PD, Burch TA. New York symposium on population studies in the rheumatic diseases. A new diagnostic criteria. Bull Rheum Dis, 1967, 17: 453 458. [13] Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diag

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