臨床營養個案研究論文之撰寫 臺北醫學大學保健營養學系助理教授 陳淑子
內容大綱 臨床個案研究論文撰寫 臨床個案研究之進行 個案報告之撰寫 陳淑子 20111022 全聯會 2
臨床個案研究之進行 選擇個案 能深入探討與分享營養治療介入經驗的案例 前瞻性研究 回溯性研究 蒐集資料 蒐尋與個案疾病治療疾病治療有關的文獻 營養治療與飲食調整對疾病的影響 由文獻獲得專業知識與能力來解決病患問題 能應用於此個案 能支持營養介入之證據 盡量找最新的文獻 :PubMed,: Medline 個案相關資料 : 診斷 藥物 體位資料 生化值等 營養照護介入 Nutrition Care Process Medical Nutrition Therapy (MNT) 陳淑子 20111022 全聯會 3
個案報告撰寫應包含之內容 題目 摘要 前言 個案病況說明 營養照護過程 討論與結論 參考資料 陳淑子 20111022 全聯會 4
題目之訂定 訂定題目之原則 宜精簡扼要 以關鍵字標出全文主題 如何擬定合宜之題目 先確立個案之主要問題 針對此問題進行文獻查證 將查證所得之知識應用於營養照護之中 個案研究要有中心概念 有主題 依主題擬出題目 常見錯誤 缺乏主題 太過籠統 陳淑子 20111022 全聯會 5
範例說明 : 題目盡量明確 前 修正後 高血鉀慢性腎衰竭飲食指導 高鉀血症慢性腎衰竭新住民之飲食指導檢討 陳淑子 20111022 全聯會 6
摘要的內容 摘要是全文的縮影 限制在 150~400 字內 能表現全文重點 內容重點須包含 字內 (TJD) 目的 個案主要問題與營養照護過程 結論 常見錯誤 不能包含全文重點 陳淑子 20111022 全聯會 7
範例說明 : 摘要要能涵蓋全文重點 摘要修正前 一位 5 歲大的男幼兒, 因癲癇治療出現抗藥性, 換過多種藥物效果皆不理想, 直至 97 年 7 月時出現較嚴重之發作, 頻率約 20~40 次 / 天, 上半身強直性痙孿 因此醫師建議入院使用生酮飲食治療 患者入院後隨即禁食待尿酮出現 3+ 時開始給予營養介入 在飲食治療開始前先對媽媽進行初步衛教及說明, 生酮飲食執行方式與內容, 住院期間詳細教導食物類別 份量 製備原則及油脂來源等 執行生酮飲食治療後, 患者癲癇狀況發生明顯改善, 發作約 10 次 / 天, 每次 <1 秒 醫療照顧團隊評估患者家長及特殊學校老師能夠共同配合並清楚了解此種飲食治療方式後, 醫師同意病患出院, 從家中繼續執行生酮飲食 經一個月後追蹤, 家長依營養師的菜單自行調整開發出另一套新菜單, 仍可維持患者尿酮及血糖濃度, 媽媽表示患者不但癲癇發作狀況改善很多, 學習能力或專注力也進步很多 摘要修正後 結果結論 範例一生酮飲食治療兒童癲癇發作之應用 目的 陳淑子 20111022 全聯會 8
範例二 高鉀血症慢性腎衰竭新住民之飲食指導檢討 摘要修正前 依據美國腎臟病醫學會的腎臟病分期及 MDRD egfr 公式, 個案為腎衰竭第五期的病人, 初次就診時, 個案帶他院抽血報告自行來院就醫, 目前在本院追蹤已達半年以上, 由於病患執行度的問題, 體重不斷下降, 以及未找出真正的高鉀食物, 因此血鉀一直偏高, 本篇文章在分享個案高血鉀時, 應如何幫助個案維持體重, 引導個案說出飲食真相, 才能介入有效的飲食控制, 以協助個案將血鉀降低, 預防血鉀不正常 摘要修正後 目的 個案為患有慢性腎衰竭合併高鉀血症之印尼新住民, 已於腎臟專科診所定期追蹤治療 10 個月, 但經過藥物及多次營養師飲食衛教仍無法降低血鉀濃度 經個案討論會議 (case conference) 檢討後, 發現營養師採用的一般降低高鉀血症的營養介入方法, 對於飲食文化與台灣人不同且經濟社會地位處於弱勢的新住民幫助有限, 所以無法有效改善血鉀濃度異常 本報告以回溯研究方式檢討個案營養照護過程 (nutrition care process), 提醒營養師在給與飲食建議時應考慮新住民的家庭狀況 飲食型態 (eating pattern) 工作環境與經濟能力等, 給予患者容易取得也易實行的飲食計畫, 飲食治療才能有效達到目的 結果結論 陳淑子 20111022 全聯會 9
前言 為整篇文章作引言 內容應包含 討論主題之重要性 寫作的動機動機與目的 能引導讀者引導讀者進入文獻討論與營養照護過程 特殊疾病與治療簡介 該疾病相關營養治療的現況 特殊營養介入簡介 陳淑子 20111022 全聯會 10
範例一生酮飲食治療兒童癲癇發作之應用前言修正前 無討論主題之重要性 寫作的動機與目的 能引導讀者進入文獻討論與營養照護過程 陳淑子 20111022 全聯會 11
引導 重要性 目的 陳淑子 20111022 全聯會 12
範例二 高鉀血症慢性腎衰竭新住民之飲食指導檢討前言修正前 台灣地區 ESRD 與 CKD 可能原因有原發性腎臟疾病 老化因素 慢性疾病因素 中草藥因素 西藥因素 環境毒物因素 慢性感染因素等 美國腎臟病醫學會利用 egfr 將腎臟病分為五期, 第一期 :120> Ccr > 90 ml/min/1.73m2, 第二期 :90> Ccr >60 ml/min/1.73m2, 第三期 :60> Ccr >30 ml/min/1.73m2, 第四期 :30> Ccr >15 ml/min/1.73m2, 第五期 :Ccr <15 ml/min/1.73m2 通常腎病第三期以上, 因為腎臟無法有效的廓清鉀離子, 血清鉀離子容易過高, 鉀離子過高會有噁心 虛弱 麻刺感 脈搏跳動慢 不規則心跳 心衰竭甚至突然死亡, 且高鉀會干擾細胞功能, 造成腎臟惡化 鉀高可能的原因為腸胃出血 (Salem & Batlle, 2001) 熱量不足, 導致體重流失, 或是 BUN 高引起, 因此應排除病人是否體重減輕 熱量攝取不足 品質不佳的蛋白質攝取過多 攝取過多高鉀食物 青菜是否川燙過等 討論主題之重要性 無寫作的動機與目的 但不夠明確 能引導讀者進入文獻討論與營養照護過程 不夠清楚 陳淑子 20111022 全聯會 13
每日飲食中所攝取的鉀離子約有 80%~95% 經由尿液排出,5%~20% 由糞便排出 (1) 研究顯示慢性腎臟病患者腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR) 小於 15~20ml/min 以下時 ( 血清肌酸酐濃度約為 3.0 mg/dl), 腎臟已無法維持鉀離子的代謝, 因此容易出現高鉀血症 (2), 患者此時開始需要限制飲食中鉀離子的攝取, 才能維持血鉀濃度的平衡 (3) 慢性腎衰竭患者需要限制飲食鉀離子攝取時, K/DOQI 的建議量為每日 2~4 克 (stage3~4) (4) 然而鉀離子的攝取量在實際的飲食上很難確實計算, 因為鉀離子是細胞內主要的離子, 食物的鉀離子在經過水煮或烹調後, 只要細胞受到破壞, 鉀離子就會流失在湯汁中 而未經烹調就可食用的食物, 因為鉀離子完整保留在食物內, 鉀離子的含量就會較高 所以如果水果食用太多, 鉀離子攝取就會超出建議量 肉類與綠色蔬菜雖然也是鉀離子含量高的食物, 但是只要使用適當的烹調方法, 例如將蔬菜汆燙過, 去掉湯汁再油炒, 避免肉汁 肉醬 雞精與菜湯 肉湯, 就可以降低鉀離子的攝取 導致慢性腎衰竭患者高鉀血症的原因, 除了飲食因素外, 熱量攝取不足導致體組織分解, 也是慢性腎衰竭患者血鉀濃度上升的重要因素 (3)(5) 攝取足夠的熱量 避免體組織是慢性腎衰竭患者使用低蛋白飲食治療, 能否維持營養狀態 降低含氮廢物產生與延緩腎功能喪失的關鍵 (10), 也是維持慢性腎衰竭患者血鉀正常的重要條件 (5) 然而低蛋白點心的製作或烹調需要技巧與時間, 對目前多數人的生活型態而言不容易準備, 商業配方雖然較方便但價格較高 口味也是問題 因此如何讓患者長期攝取足夠的低氮熱量食物在維持慢性腎衰竭患者血鉀濃度正常上也很重要 此外, 飲食遵從性 (adherence to dietary regiments) 是營養治療能否成功的重要因素 (6) 符合個人飲食型態與文化 經濟狀況的飲食建議, 才能增進飲食的遵從性 (7) 才能達成營養介入的目標 重要性 引導與寫作目的 陳淑子 20111022 全聯會 14
個案病況說明 個案簡介 疾病求醫過程 說明此次發病及治療經過 主訴 含過去病史與現在病史 將其疾病求醫過程作簡要之描述 基本資料 與營養介入有關之資料 性別 年齡 職業 學歷 經濟來源 主要照顧者等 個案之隱私資料須以代名稱表示 姓名 診治醫師姓名等 陳淑子 20111022 全聯會 15
範例一生酮飲食治療兒童癲癇發作之應用個案病況說明修正前 個案 (5 歲 ) 於 2 個月大時確立癲癇診斷, 之後持續於兒科門診拿藥治療, 同時於復健診所進行語言 物理等復健治療 3 次 / 週 0.5~1 小時 / 次, 由於個案發作症狀不斷改變, 也換過多種藥物, 漸漸也出現抗藥性, 藥物治療效果不甚理想 終於在 97 年 7 月間出現較嚴重之發作, 頻率約 20~40 次 / 天, 每次發作持續時間 <1 分鐘, 出現不斷眨眼睛 嘴唇抽搐及餵食牛奶時出現四肢強直性痙孿, 因此 97 年 7 月 28 日醫師建議住院使用生酮飲食治療 腦部超音波檢查無腦室出血 核磁共振也無任何異常發現 腦電圖則發現局部癲癇病灶 ( 雙側額顳葉及左側頂葉 ) 入院診斷為 : 四肢癱瘓 非特定性的癲癇 過去病史為 : 發育遲緩 四肢癱瘓 精神運動發育遲緩 入院後隨即照會營養師並且開始禁食與限水, 等待身體呈現酸中毒現象, 一旦尿酮出現 >3+ 即可開始給予生酮飲食 住院期間藥物治療 ( 表一 ), 血液生化檢驗值 ( 表二 ) 主治醫師表示待家長學會如何進行生酮飲食後即可出院 患者父母及特殊學校老師對於營養師及護理人員的衛教都積極學習, 討論後能夠共同配合此種飲食治療方式及照護, 經醫師評估後同意病患於 8 月 8 日出院, 從家中繼續執行生酮飲食 出院診斷為 : 泛發性抽搐發作型癲癇合併頑固型癲癇 轉門診繼續追蹤治療結果 陳淑子 20111022 全聯會 16
修正後 疾 病 求 醫 過 程 陳淑子20111022全聯會 與 營 養 治 療 相 關 的 患 者 資 料 17
範例二 高鉀血症慢性腎衰竭新住民之飲食指導檢討個案病況說明 修正前 個案病況個案是 30 歲的印尼林小姐, 嫁來台灣後育一子一女, 目前在某賣場工作 個案是ㄧ個原本重口味的人, 自從腎臟不好之後就很少吃肉, 且將原本的重口味改為清淡一點, 但是個案每次回診都有體重流失的問題, 血清鉀總是偏高, 營養師請個案增加低氮澱粉當做點心, 但是個案總是無法做到, 屬於沉思期 修正後 個案病況個案為 30 歲印尼女性, 嫁來台灣, 目前育有一子一女, 在賣場工作 98 年 3 月間因感冒頭痛超過一個月未癒, 在普通診所抽血檢查發現是慢性腎衰竭後至本院尋求專業治療 個案為新住民習慣東南亞的重口味與烹調方式, 自從知道腎臟功能不好後就減少吃肉, 也盡量改善飲食的調味 個案約一個月回診一次, 已定期追蹤 10 個月, 營養師共給予 6 次飲食指導 從生化值與飲食評估獲得的資料顯示, 個案在經過衛教後有降低蛋白質攝取, 但是血鉀濃度一直高於正常值 營養師多次指導患者避免食用高鉀水果等高鉀食物, 也衛教個案降低鉀離子攝取的烹調技巧方法等一般常用於改善高鉀血症的飲食技巧, 但是仍無法有效降低個案的血鉀濃度 疾病求醫過程 與營養治療相關的患者資料 陳淑子 20111022 全聯會 18
營養照顧過程 (Nutritional care process) 營養照顧過程應包含項目 營養照顧過程應包含項目 (A-D-I-M-E) 營養評估 營養診斷 營養評估 (Assessment of nutritional status) 營養診斷 (Identification of the nutrition diagnosis) 確立營養問題 營養介入方式 營養介入方式 (Implementation of relevant interventions) 依個案問題決定營養介入方式 需有學理基礎, 並提出文獻支持 需訂定具體可評量之照護目標 評值結果 評值結果 (Monitoring and evaluation of nutrition care outcomes) 依是否達到訂定之目標評值結果 若目標達成即表示問題獲得改善 若未達成亦須說明原因 最好在敘述中能呈現出個案在營養介入後之具體成效 簡述營養照護過程 用流程圖或表格表示較清楚 陳淑子 20111022 全聯會 19
範例一生酮飲食治療兒童癲癇發作之應用營養照顧過程修正 陳淑子 20111022 全聯會 20
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範例二高鉀血症慢性腎衰竭新住民之飲食指導檢討營養照顧過程修正後 營養照顧過程 第一次飲食指導 (98/4/7) 個案於 98 年 3 月 20 日在平時感冒看診的診所檢查發現血液尿素氮濃度高達 72 mg/dl 肌酸酐濃度 4.8 mg/dl( 表一 ), 因此 4 月 7 日至本院腎臟科就診 個案經醫師診療後由營養師給予飲食指導並與個案約定 9 日空腹回本院進行抽血生化檢驗 營養評估與診斷個案身高 148.5 公分, 當日體重 41.8 公斤 (BMI:19, 理想體重為 48.5 公斤 ), 在賣場工作, 屬於輕至中度活動量 評估其每日營養需求, 熱量約需 1250~1460 卡 (30~35 kcal/kg), 蛋白質 25 克 (0.6 g/kg) 目前飲食習慣為: 早餐吃 1~2 條蒸小地瓜, 午餐吃賣場美食街的套餐或是小份的麵食類, 晚餐在家吃, 飯量大約一碗, 肉類吃不多, 飯後會吃柳丁大小的水果 1 個 營養師依據 3 月 20 日的生化值 ( 表一 ) 推估個案蛋白質攝取過量, 從飲食回憶獲得之資料顯示其每日熱量攝取約 1100 卡, 蛋白質約 45 克, 且午餐固定外食, 飲食過鹹喜歡喝湯, 對於腎臟疾病飲食也沒有概念 因此診斷個案蛋白質與鈉攝取過多 熱量攝取不足 缺乏飲食對腎臟疾病影響的知識 營養介入 為避免個案一下子降低太多蛋白質易導致熱量攝取不足, 先給予低蛋白 35 克 (0.8 g/kg) 1300 卡飲食衛教 告知蛋白質攝取對腎臟病的影響, 教導個案認識含蛋白質的食物種類及高生物價蛋白質來源與蛋豆魚肉類的份量換算 低鈉飲食原則 : 例如避免醬料及選擇食物的技巧等以及賣場食物太鹹盡量避免 教導增加油脂補充的技巧並給予高熱量低氮特殊營養品的商業配方 ( 益富易能充 ) 試喝包, 以增加熱量攝取 營養治療目標 能達到足夠的熱量攝取並將蛋白質攝取量降低至建議量, 使血液尿素氮與肌酸酐濃度的比值 ( BUN/Cr) 趨近於 10 降低鹽分攝取, 維持血壓正常 陳淑子 20111022 全聯會 26
第二次飲食指導 (98/4/14) 營養評估與診斷個案於本院抽血後一週回診 9 日血液生化值如下 : 白蛋白 4.4 mg/dl 尿素氮 35 mg/dl 肌酸酐 4.2 mg/dl 鉀 5.3 mmol/l 磷 4.5 mg/dl( 表一 ), 顯示個案營養狀況良好, 有降低蛋白質攝取, 但高鉀食物可能攝取過多 個案與營養師面談時表示肉類已經吃很少, 飯吃的也不多, 但是不知道烹調時醬油可以加多少? 且因為中餐時間都在賣場工作, 取得水果很方便, 所以有時候只吃水果當一餐來減少蛋白質攝取 不喜歡上次營養師送的商業配方味道, 所以肚子會餓時不知道該吃甚麼, 通常也以水果填飽肚子 因此營養師診斷個案蛋白質攝取量已符合建議, 但是水果攝取過多導致高鉀血症, 且低蛋白熱量食品認知不足, 導致熱量攝取可能不足 營養介入低鉀飲食衛教 : 限制個案一天只能吃兩份水果, 以免鉀攝取過多 青菜一定要先燙過再加入油拌炒, 以減少鉀的攝取並增加熱量 增加低氮澱粉類食物的攝取 : 衛教個案肚子餓時要用米粉 冬粉 米苔目 板條 肉圓 芋圓 蓮藕粉等取代水果做為熱量來源, 並給予低蛋白衛教單張, 以免病人忘記衛教內容, 也便於個案的先生能了解協助 指導個案醬油的使用以上色為主, 不要加太多, 若用醬油來當沾醬, 最好用水稀釋 營養治療目標能以低氮澱粉類食物取代水果食用量及炒青菜時都先經過汆燙, 使血鉀濃度降至正常值並獲得足夠熱量 陳淑子 20111022 全聯會 27
第三次飲食指導 (98/6/26) 營養評估與診斷個案 5 月 1 日回診時營養師沒有衛教到, 該日血液生化值為 :BUN:57 mg/dl, Cr:4.8 mg/dl,k:6.1 mmol/l,hb:10.7 g/dl ( 表一 ) 6 月 26 日再次回診抽血時, 營養師才給予第三次飲食衛教 當日體重 40.1 公斤 ( 減輕 1.7 kg), 個案表示現在早餐通常是 2 塊蘿蔔糕或 1 個饅頭, 但是已經吃膩, 午晚餐的飯大概都吃一碗多, 青菜有時沒燙, 肉類吃很少不超過 3 兩, 晚餐有時候會將飯改為一碗半的炒米粉 每日服用 2 包醫師處方的胺基酸補充劑 (Amiyu, 約 3 克蛋白質 ) 評估其飲食攝取 : 主食約有 12~14 份, 蛋白質食物約 2 份, 每日熱量約只有 1200 卡 此次門診個案體重減輕 ( 兩個月內減輕 4%),5 月 1 日的血液尿素氮 肌酸酐與鉀的濃度皆上升, 因此營養師診斷 :1. 個案熱量攝取不足, 使得體重減輕導致血鉀濃度上升 2. 低生物價蛋白質過量 ( 主食類攝取過多 ) 且體重減輕導致尿素氮與肌酸酐濃度上升 3. 個案開始出現腎性貧血 營養介入複習低氮澱粉的食物選擇技巧, 主食類每日需減少至 7 份, 增加低氮澱粉 油脂及糖的攝取, 補充不足的熱量 請個案注意體重變化, 體重不可以再減輕 複習低鉀飲食技巧 高生物價蛋白質食物每日需攝取三份, 多選擇紅肉 ( 例如牛肉 羊肉 ) 以增加鐵質攝取 營養治療目標能攝取足夠低氮澱粉食物取代部分主食, 避免體重減輕 血鉀濃度降至正常值 陳淑子 20111022 全聯會 28
第四次飲食指導 (98/9/21) 營養評估與診斷個案 6 月 27 日血鉀濃度正常 (4..9 mmol/l) 狀況穩定, 所以醫師約三個月後再回診 但是此次回診血鉀濃度又高於正常值 (9/19:6.0 mmol/l, 表一 ) 個案表示因為抽血結果鉀離子正常, 所以青菜就沒有汆燙 此外, 還是常常感到肚子餓 由於上次衛教時請個案每天增加蛋豆魚肉類至 3 份, 但是個案只記得要多吃肉, 所以蛋豆魚肉類的攝取每天約超過 1 份, 但是低氮澱粉類仍攝取不足 此次體重 39.4 公斤, 又減輕 0.7 公斤 因此營養師診斷個案熱量補充技巧運用不當以及鉀與蛋白質攝取過多 營養介入要求個案青菜一定要先燙再炒, 以增加熱量 水果每天只能吃兩份 減少 1 份的蛋豆魚肉類, 維持每天 3 份 再次複習低氮澱粉的食物種類, 每天要固定增加兩份的低氮澱粉 ( 一碗米粉或是一碗冬粉 ) 當做點心, 於餓的時候食用, 還要增加烹調用油, 補充熱量 營養治療目標增加低氮澱粉攝取, 維持目前體重 改善高鉀血症 陳淑子 20111022 全聯會 29
第五次飲食指導 (98/11/16) 營養評估與診斷個案於 10 月 16 日回診驗血發現血鉀濃度仍然偏高 (6.1 mmol/l), 因此醫師開始給個案降鉀藥 (Kalimate 1 包 / 天 ), 但是個案服用降鉀藥後會便秘, 所以並沒有按照醫囑每天服降鉀藥 隔月回診時 (11 月 13 日 ) 血鉀濃度雖然有降低但是仍高於正常值 (5.5 mmol/l) 個案的問題仍是肚子餓的時候不知道該怎麼選擇食物, 也懷疑為什麼已經沒有吃高鉀食物了, 血鉀濃度還是過高? 此次回診個案體重又下降, 體重距離 9 月衛教時減輕 1.2 公斤, 體重只剩 38.2 公斤 因此營養師診斷個案可能因為體重減輕, 導致血鉀過高 營養介入請個案上午加一份肉圓當作點心 叮嚀個案一定要吃降鉀藥, 並請醫師加開軟便劑 營養治療目標攝取足夠熱量維持體重與正常血鉀濃度 陳淑子 20111022 全聯會 30
第六次飲食指導 (99/1/11) 營養評估與診斷因為個案每天上午 10 點左右有增加一份蔥油餅, 所以體重上升至 39 公斤, 但是血液尿素氮濃度也上升, 血鉀濃度仍然偏高 ( 表一 ) 營養師此次進行更深入的訪談, 才發現原來個案在大賣場常常要幫忙同事切水果, 切水果的同時會跟著吃幾塊, 可能因此導致血鉀升高 此外個案晚餐在家吃, 是由婆婆掌廚, 雖然婆婆知道她吃的青菜一定要燙過但是不確定婆婆是否有確實做 因此診斷個案水果攝取過多 未確實執行低鉀飲食烹調方法 低氮澱粉點心使用錯誤 營養介入工作時不可以隨意吃水果, 水果的份量要列入計算, 才不會過量攝取鉀離子 請個案回去後要提醒婆婆青菜一定要先燙過再炒才行 衛教一般的蔥油餅並不是低蛋白食品, 但因為個案表示易能充味道真的不合口味且偏貴, 因此指導個案改使用粉絲 米粉 芋圓等來補充不足的熱量, 避免體重減輕 營養治療目標不隨意吃水果 青菜要燙過以降低血鉀濃度 以正確的低蛋白食物當作點心, 維持體重並降低血液尿素氮濃度 陳淑子 20111022 全聯會 31
討論 ( 一 ) 說明營養照護之心得並與文獻相呼應 將個案營養照護過程作簡明扼要之重點陳述 探討相關文獻資料, 進而應用於個案 找出與個案問題相關之文獻進行討論 個案疾病所衍生的問題 相關的醫療處置與營養介入方法 若有引用特殊的營養介入方法, 應提出文獻支持 前人就此問題所作的研究結果 綜合歸納相關文獻結果, 進而應用於此個案之營養照護過程之因果 引用文獻支持相關營養介入措施 盡量採用五年內之文獻 陳淑子 20111022 全聯會 32
討論 ( 二 ) 說明個案研究進行之限制 此次營養介入時遇到的限制與困難 對個案營養照護後的心得感想 對於相關營養問題處理之建議 提供日後臨床營養介入之參考 中心概念要從頭到尾連貫一致 不要偏離主題 討論的內容要與營養介入相關 陳淑子 20111022 全聯會 33
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範例二 高鉀血症慢性腎衰竭新住民之飲食指導檢討 討論本個案在追蹤的 10 個月內, 經過 6 次營養衛教仍然無法有效改善高鉀血症, 可能由於營養師在進行飲食諮詢指導時, 沒有考慮個案特殊的身分可能有個別的需求, 仍然以一般的高鉀飲食原則方式給與衛教, 所以個案血鉀仍然偏高 個案血清肌酸酐濃度已高於 4 mgldl, 以 24 小時尿液與血清肌酸酐濃度推估之 GFR 約為 10 ml/mi n( 表二 ) 慢性腎衰竭患者在 GFR 小於 15~20ml/min 以下時, 腎臟已無法維持鉀離子的代謝, 容易出現高鉀血症 (2), 因此個案需要限制飲食中鉀離子的攝取 然而導致慢性腎衰竭患者高鉀血症的原因, 除了飲食因素外, 熱量攝取不足導致體組織分解, 也是慢性腎衰竭患者血鉀濃度上升的重要因素 (3-5) 但是如何攝取足夠的低氮熱量食物常常困擾患者也是臨床營養師難題 本個案在飲食降低蛋白質攝取後經常感到飢餓, 因為在賣場工作需要處理水果, 有免費且方便的水果可以食用, 所以初期皆以水果裹腹解決飢餓感, 並以為用水果取代正餐可以降低蛋白質攝取, 有易於腎功能維護, 因此導致血鉀濃度上升 營養師在第二次衛教時發現這個問題, 採取的介入方式是 : 限制個案水果的分量並指導個案以米粉 冬粉 米苔目 板條 肉圓 芋圓 蓮藕粉等取代水果做為熱量來源, 並給予低蛋白飲食衛教單張, 以幫助個案記憶衛教內容, 也希望藉由單張的說明可以獲得先生的協助 這樣的飲食衛教內容是多數營養師在面對一般患者時的衛教介入方式 但是經過深入探討後發現, 這樣的介入並不適合本個案 因為個案在賣場工作, 沒有辦法取得上述的低氮食物, 即使能準備, 應該也沒有時間可以吃 再者, 個案可能沒有錢來買這些食物, 而且也應該考慮到因為文化差異, 個案可能不知道營養師說的食物是甚麼 所以個案在此次衛教後即使有減少水果的攝取量, 也仍然無法吃到足夠的低氮熱量食物, 因而熱量攝取不足, 導致體組織分解 體重減輕, 造成血鉀濃度仍然偏高 陳淑子 20111022 全聯會 39
飲食遵從性 (adherence to dietary regiments) 是營養治療能否成功的重要關鍵 (6) 許多研究顯示社經地位 文化與飲食習慣是影響飲食遵從性的重要因素 (6-9) 本個案為印尼嫁來台灣的新住民, 飲食口味與烹調習慣與台灣人不同, 經濟處於弱勢, 在家中沒有主導權 營養師沒有考慮個案的社經地位與飲食習慣, 未能提供合合適的低蛋白點心解決個案的飢餓感, 是無法改善個案高鉀血症的最重要因素 因此, 營養師在給與飲食建議時應考慮患者的生活環境 飲食型態 (eating pattern) 是否工作 經濟狀況等, 給予患者容易取得也易實行的飲食計畫, 飲食治療才能有效達到目的 此外, 低蛋白點心的製作或烹調需要技巧與時間, 對目前多數人的生活型態而言, 不容易準備, 患者也在疾病的影響下也未必覺得這些點心可口, 因此以低氮澱粉製成的點心, 很少有患者能長期持續食用 使用葡萄糖聚合物 (maltodextrin) 與粉末油脂的商業配方來增加熱量攝取, 是最方便也是容易長期執行的方法, 但是相對於米粉 冬粉 藕粉等低氮澱粉, 價格較高是最大問題 經濟問題是飲食治療中的敏感話題也是影響飲食遵從性的重要因素, 患者通常不會明白表示, 需要經由相關資訊來推敲 例如本個案僅表示不喜歡商業配方的 味道, 但是營養師應該連想到也許價格是重要因素 對本個案而言, 因為沒有糖尿病, 所以營養師也許可以建議個案使用價格較低且無味道的商業配方粉飴 ( 三多 ) 或多卡 ( 益富 ), 以補充不足的熱量 給與衛教單張是營養照顧過程中用來增加飲食指導記憶及與家屬溝通常用的方法, 然而營養師在使用單張這個工具時應考慮患者與家屬是否有能力閱讀 本個案為印尼人, 中文閱讀能力有限, 先生在多次門診中並未出現, 因此給與文字的衛教單張應該無法達到避免個案遺忘與督促先生協助以增加飲食遵從性的目的 對於這樣狀況的患者, 也許營養師應先到個案熟悉的賣場, 購買價格為個案可以接受的低氮澱粉例如藕粉或太白粉等, 或者看看賣場熟食部門是否有個案可以食用的食品, 展示產品包裝給個案看或說明攤位地點, 詳細告知在哪裡可以買到及食用方法, 個案才容易學會並且實行 陳淑子 20111022 全聯會 40
低鉀飲食烹調技巧衛教也是高鉀血症患者重要的飲食治療介入方法, 但是本個案的晚餐主要是婆婆掌廚, 個案並無主導權, 期望個案 ( 外籍新娘 ) 要求婆婆能先燙過蔬菜再炒, 可能有實際執行上的困難 因此營養師應更深入了解個案家庭相處狀況, 再決定是教導患者將菜汁瀝乾再吃, 或 ( 如果可行 ) 鼓勵個案負責家中晚餐烹調, 由自己來燙炒青菜 但是回顧個案病況, 導致其血鉀濃度偏高的主要因素應該是水果食用太多與沒有正確攝取低氮熱量食物所致, 因此沒有汆燙蔬菜應該不是個案高鉀血症的主要因素, 所以對於本個案, 如果汆燙青菜真的有困難, 也許就不需要特別強調 導致本個案高鉀血症的因素, 除了攝取過多的水果與熱量攝取不足外, 也可能是營養師沒有真正找出導致個案血鉀過高的關鍵食物 或許個案有吃某些印尼的特別食物或特殊調味醬料含有很高的鉀離子, 營養師還沒問出來 此外, 對於高鉀血症患者的衛教中, 營養師還要讓患者了解降鉀藥物的限制, 就如本個案雖然有服用降鉀藥物也無法有效降低血鉀濃度 因為目前臨床上常用的排鉀藥 (sodium polystyrene sulfonate, Kayexalate) 為一種陽離子交換樹酯, 其副作用易引起便秘, 能排除的鉀量也有限 患者服用後如果發生便秘則更無法達到降血鉀的作用 因此還是應該從飲食上調整, 降低鉀離子的攝取並攝取足夠的熱量避免體組織分解, 才能維持血鉀濃度正常 陳淑子 20111022 全聯會 41
結論 全文總結 誌謝 陳淑子 20111022 全聯會 42
範例說明 陳淑子 20111022 全聯會 43
範例二 高鉀血症慢性腎衰竭新住民之飲食指導檢討 修正前 本個案應該是因為沒吃足夠的低蛋白澱粉製品, 導致熱量不足體重下降, 營養師應深入了解該個案的文化背景及飲食習慣, 請個案增加當地特有的低蛋白澱粉食物, 例如本個案曾經接觸的涼粉皮也是一種低氮澱粉製品 為了維持個案的體重, 不妨可請個案將芋圓或是西谷米加上易能充等商業配方以沖淡其不喜歡的味道, 強迫增加熱量攝取, 才能維持體重 營養衞教技巧是一種藝術, 營養師除了要增加衛教經驗, 以問出影響個案真正高鉀的食物, 也要不斷修正衞教技巧, 使個案血鉀控制良好, 以延緩腎衰竭速度 希望本個案衛教時曾疏忽的問題能成為借鏡, 以提供日後臨床照護慢性腎臟病高鉀患者飲食治療時之參考 修正後 結論飲食是生活的一部分, 飲食調整要符合個人習慣, 盡量不增加麻煩, 經濟方便, 才能讓患者長期實行 營養師在飲食衛教時應切記知識的傳遞不等於會有行為改變, 文化與社經狀況皆會影響飲食行為, 尤其是面對飲食生活習慣與一般台灣人不同的新住民 本報告為整理經個案討論會議 (case conference) 檢討後的回溯性個案研究, 期望藉由檢討營養照顧過程中的錯誤策略, 讓新手營養師學習到更好的衛教技能 也希望本個案曾忽略的問題能成為借鏡, 以提供日後類似個案營養衛教之參考 陳淑子 20111022 全聯會 44
參考文獻 參考資料須與全文有連貫 一致性 寫報告者可能參考了不少相關文獻, 但在此只須列出文中有引用到的研究 引用之論文應為原著論文 注意參考文獻格式 依投稿雜誌之規定 陳淑子 20111022 全聯會 45
範例說明 常見錯誤 : 文獻格式不一致 陳淑子 20111022 全聯會 46
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION 陳淑子營養師營養資訊站 http://my2.tmu.edu.tw/d301090006 講義密碼 :2011tjd 陳淑子 20111022 全聯會 47