急救病人的呼吸支持 呼吸阶梯化管理 杨向红 浙江省人民医院 时间就是生命 呼吸阶梯化管理理念的形成 创伤抢救的时效性 白金十分钟 呼吸规范性阶梯治疗 1
定 义 规范性阶梯治疗是按呼吸功能不全的不同程度, 采用不同侵入程度的支持手段达到呼吸支持的目的, 把呼吸支持的阶梯化分为 :2 大类别 4 个阶梯 10 类方法 呼吸阶梯化管理方法 正确 评估 如何确定最佳的呼吸道管理方法, 早期采取正确的呼吸道管理措施和机械通气是提高脱险率和抢救成功率的关键所在 2
正确评估呼吸功能 正确评估呼吸功能 外科疾病 评估 内科疾病 损伤部位 损伤性质 创伤评分 原发病 CVP 监测 两大类 无创伤类 分类 有创伤类 3
四阶梯 机械通气阶梯 有创气道阶梯 氧疗方法阶梯 徒手方法阶梯 徒手方法阶梯 复苏体位开放气道胸背按压 仰卧位 半卧位 侧卧位 清除分泌物 口咽通气管 鼻咽通气管 不是长期 可靠 可控的气体支持方法, 需要迅速改用其它方法 上人工气道 口咽通气道 : 适用于舌后坠而导致上呼吸道梗阻, 癫痫大发作或阵发性抽搐 鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞, 应注意鼻咽出血 4
氧疗适应症 低氧血症 呼吸窘迫 低血压或组织低灌注 低心输出量和代谢性酸中毒 一氧化碳中毒 其他 氧疗支持阶梯 鼻导管 面罩 气管插管内吸氧 鼻导管 鼻塞给氧是最 常用的 简单面罩 部分重复呼吸面罩无重复呼吸面罩 Venturi 面罩 经口气管插管 是急诊抢救时 首选的方法 鼻导管吸氧 适用于轻症患者 吸入氧浓度 =21+4 吸入氧流量 吸入氧浓度不稳定, 受潮气量和呼吸频率的影响 氧流量不应超过 6L/ 分, 这与鼻咽部解剖死腔已被氧气完全预充有关 5
面罩给氧 普通面罩 无重复呼吸面罩 部分重复呼吸面罩 Venturi 面罩 特殊设计的供氧面罩 利用氧射流产生的负压从面罩侧孔带入一定量的空气, 异稀释氧气, 达到规定氧浓度 吸入氧浓度可按需调节 适用于严重的呼吸衰竭患者 氧疗的注意事项 选用合适的氧疗方式 注意湿化和加温 注意氧疗效果的评价 循环系统评价 呼吸系统评价 动脉血气监测 6
有创气道阶梯 环甲膜穿刺 有创气道 气管插管 / 切开 急性喉阻塞, 尤其是声门区阻塞时的应急呼吸道管理措施 经口气管插管经鼻气管插管传统气管切开经皮穿刺气管切开 气管插管适应症 上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 气道分泌物潴留 实施机械通气 经口气管插管 优点 : 操作简单, 插管的管径相对较大, 便于气 道内分泌物的清除 缺点 : 影响会厌的功能, 患者耐受性差 7
困难气道 张口困难或口腔空间小 无法经口插管 注意困难气道的评估 经鼻气管插管 优点 : 较易固定, 舒适性优于经口气管插管, 患者较易耐受 缺点 : 管径较小, 导致呼吸功增加, 不利于气道及鼻窦分泌物的引流 不适合于紧急抢救 经鼻气管插管禁忌症 紧急抢救, 特别是院前急救 严重鼻或颌面骨折 凝血功能障碍 鼻或鼻咽部梗阻, 如鼻中隔偏曲 息肉 囊肿 脓肿 水肿 异物 血肿等 颅底骨折 8
环甲膜穿刺 环甲膜穿刺 经皮穿刺气管切开 9
机械通气阶梯 简易呼吸机 常规呼吸机 多以氧气为动力源, 携带方便, 适于院外使用 ; 支持时间短 提供多种呼吸支持模式进行呼吸力学监测 机械通气的目的 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗, 缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁 10
机械通气适应症 经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常 血气分析提示严重通气和 / 或氧合障碍 : PaO 2 <50mmHg, 尤其是充分氧疗后仍 <50mmHg; PaCO 2 进行性升高,pH 动态下降 机械通气禁忌症 在出现致命性通气和氧合障碍时, 机械通气无绝对禁忌症 严重肺出血 伴有肺大泡, 肺气肿 张力性气胸, 纵隔气肿, 胸腔大量积液 低血容量性休克未补充血容量 气管食管瘘 机械通气分类 无创通气 分类 有创通气 11
无创正压通气 (NPPV) 借助于接口器 口鼻面罩 鼻罩等, 不需建立人 工气道, 将病人与呼吸机连接 进行机械通气, 从而达到治疗的目的 无创正压通气适应症 患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸肌, 常规氧疗方法 ( 鼻导管和面罩 ) 不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时, 应及时使用 NPPV 必须具备使用 NPPV 的基本条件 较好的意识状态 咳痰能力 自主呼吸能力 血流动力学稳定 有良好的配合 NPPV 的能力 12
无创正压通气禁忌症 意识障碍 呼吸微弱或停止, 无力排痰 严重的脏器功能不全 ( 上消化道大出血 血流动力学不稳定等 ) 未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀 上气道或颌面部损伤 / 术后 / 畸形 不能配合 NPPV 无创正压通气临床应用 对急性加重期 COPD(AECOPD) 急性心源性肺水肿 (ACPE) 和免疫抑制患者有效 对支气管哮喘持续状态 术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者, 可能有效, 证据尚不充分, 临床可以试用 对肺炎和和 ARDS 患者, 支持证据很有限, 对病情相对较轻者才可试用 NPPV 转换为有创通气的时机 在应用 NPPV 过程中应及时判断 NPPV 的效果 既可观察 NPPV 的有效性, 同时又可避免延迟气管插管 基础病情较轻, 应用 NPPV 后动脉血气能快速明显改善, 呼吸频率下降 13
NPPV 失败的原因 较高的 APACHE 评分 意识障碍或昏迷 对 NPPV 的初始治疗反应不明显 X 线胸片提示肺炎 呼吸道分泌物很多 高龄, 满口缺齿, 营养不良等 机械通气的基本模式 容量预置型通气 压力预置型通气 压力预置型通气 定压型 设定吸气压力和时间 潮气量和吸气流速则随气道阻力和 肺顺应性的变化而变化 14
容量预置型通气 定容型 设定潮气量和吸气流速 气道压力和吸气时间随气道阻力及 肺顺应性的变化而变化 压力预置型通气 优点 限制气压伤的风险 可以复张萎陷的肺泡和湿肺 改善气体分布 缺点 当病人顺应性改变时潮气量变化 可能导致低通气或过度通气 容量预置型通气 优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单 缺点 气道压力不恒定 通气不均一 人机对抗 15
容量预置型通气常用模式 1 控制通气 CMV 2 辅助通气 AV 3 同步间歇指令通气 SIMV 控制通气 控制通气 呼吸机完全代替患者的自主呼吸 患者的呼吸频率 潮气量 吸呼时 间比完全由呼吸机控制 控制通气 优点 呼吸机提供全部的呼吸功 保证通气量 呼吸机完全休息 缺点 可造成通气不足或过度通气 长时间应用将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖 容易发生人机对抗, 增加镇静剂或肌松剂用量 16
辅助通气 辅助通气 呼吸机在自主吸气用力时提供通气辅助 呼吸频率由患者决定, 由患者触发机械通气, 潮气量则由呼吸机设定 辅助通气 辅助通气 AV 适用于呼吸中枢驱动正常的患者 保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩, 改善机械通气对血流动力学的不利影响, 利于撤机过程 设置恰当的触发灵敏度 同步间歇指令通气 ( SIMV) 自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式 参数设置 : 潮气量 流速 / 吸气时间 控制频率 触发 敏感度, 当压力控制 SIMV 时需设置压力水平 17
同步间歇指令通气 防止人机对抗 降低气道平均压 避免过度通气 锻炼呼吸肌 改善气体分布 有利于撤机 压力预置型通气常用模式 1 压力控制通气 PCV 2 压力支持通气 PSV 3 压力控制同步间歇指令通气 PC-SIMV 压力控制通气 呼吸机将气流送入肺内, 使气道压升高到预设值, 并使输出气流速度维持气道压在预置水平直至吸气时间结束, 转为呼气 参数设置 : 吸气压力, 吸气时间, 呼吸频率 18
压力支持通气 (PSV) 自主呼吸模式, 部分通气支持, 是患者触发 压力目标 流量切换的一种机械通气模式 参数设置 : 压力 触发敏感度, 有些呼吸机有压力上升速度 呼气灵敏度 10c m PSV 特点 减少人 - 机对抗, 减轻呼吸功 减轻呼吸肌的废用性萎缩 对血流动力学影响较小 可应用于撤机过程 持续气道正压 (CPAP) 自主呼吸模式 参数设置 : 仅需设定 CPAP 水平 临床应用 : 适用于通气功能正常的低氧患者, CPAP 具有 PEEP 的各种优点和作用 19
机械通气参数的设置与调整 V T 的设定 :8-10ml/Kg 呼吸频率的设定 :12-20 次 /min 流速调节 :40-60L/min 机械通气参数的设置与调整 吸气时间与吸 / 呼比设置 : 通常吸气时间为 0.8-1.2 秒或吸 / 呼比为 1:1.5 2 触发灵敏度调节 : 压力触发常为 -1 --3cmH 2 O, 流速触发常为 1-2L/min 吸入氧浓度 (FiO 2 ) 调节 : 初始阶段可给较高的 FiO 2 以迅速纠正严重缺氧, 以后根据氧合情况滴定 机械通气参数的设置与调整 PEEP 的设定 : PEEP 通常在 P-V 曲线的低拐点 (LIP) 或 LIP 之上 2cnH 2 O 根据 PEEPi 调节外源性 PEEP(PEEPi 的 80%) 20
报警设置 低压报警 : 较吸气峰压低 5-10cmH2O 高压报警 : 较吸气峰压高 10-20cmH2O, 一般不超过 40cmH2O 低潮气量 : 较设置潮气量低 10 15% 低每分钟通气量 : 较设置低 10 15% 高每分钟通气量 : 较设置高 10 15% 窒息触发时间 : 呼吸暂停 20 秒 机械通气的注意事项 正确设置参数, 随时调整参数 务必设置报警参数 务必关注呼吸机的报警 做好湿化, 加强气道管理 床头抬高 30-45 度 机械通气的监测 呼吸状态监测 生命体征和血流动力学监测 血气分析监测 呼吸力学监测 21
呼吸力学监测 总结 阶梯化管理与跨越阶梯的组合 因病而异 因时而异 因人而异 有创气道阶梯 氧疗方法阶梯 机械通气阶梯 徒手方法阶梯 谢谢 22