一位再次腦中風患者護理經驗 陳伊倩 1,2 洪秀吉 2 簡姿娟 2* 1 竹山秀傳醫院 2 弘光科技大學護理系 收到日期 :101.1.9 修訂日期 :101.6.13 接受日期 :101.6.20 摘要 本文個案報告係探討一位再次腦中風患者護理經驗, 護理期間自 2010 年 10 月 20 日至 2010 年 11 月 02 日, 以 Gordon 十一項健康功能型態為評估工具在照顧個案過程中, 運用會談 觀察 病歷查閱及身體評估等方式收集資料, 進行評估, 確立其主要護理診斷有..身體活動功能障礙 潛在危險性傷害 自我照顧能力缺失 照顧者角色緊張及無望感 藉由提供個案及家屬完整的照護過程, 筆者運用專業知識 技能, 適當的提供護理措施與照護技巧指導, 並協助案妻社會資源之運用, 增加信心 減輕壓力, 使病患學習增強自我照顧能力, 運用同理心支持照顧者, 鼓勵說出內心感受, 並教導主要照顧者及家屬照護技巧 讓個案能在接受護理人員身 心復健照顧後, 達到日常生活自理, 可下床盥洗 藉此篇報告分享護理經驗, 提供臨床上護理同仁, 照護此類個案的參考 關鍵詞 : 腦中風 主要照顧者 護理經驗 * 通訊作者 : 簡姿娟 43302 台中市沙鹿區中棲路 34 號電話 :04-26318652 轉 3074 E-mail:tzchuan@sunrise.hk.edu.tw 11
. 一位再次腦中風患者護理經驗. 壹 前言腦中風 (cerebral vascular accident) 主要指供應腦部之血流受到阻礙而造成組織缺血, 導致突發性神經缺損之症狀 ( 陳 方,2005) 自民國六十一年來, 一直在台灣地區十大死因原因前三位 ( 行政院衛生署,2009) 雖然好發於 65 歲以上的患者, 約佔發病率 60 75%, 但是有愈來愈年輕的趨勢,55 歲以上的患者, 每增加 10 歲, 中風的罹患率就加倍 ( 胡,2006) 有 40% 的病患是可回復, 故需要長期做復健, 短期復健呈現並不會很顯著 ( 胡,2006; 孫等, 2005) 本文個案為再次腦中風入院, 再加上本身又合併其它疾病, 因自我照顧能力不足, 長期以來亦造成家庭成員身 心及經濟負擔的壓力 ( 劉 江 黃,2006) 在護理期間協助個案及家屬面對復發性中風後, 所面臨的問題及提供個別性的護理措施, 協助個案獲得病情上的改善, 降低無望感, 藉由完整的護理措施解決其各項問題, 減輕個案及家屬的負擔 希望藉由此篇個案報告能展現出病房護理人員獨特的角色功能, 提昇病房的照護品質 貳 文獻查證一 腦中風產生的原因及護理問題中風可分成缺血型與出血型..缺血型腦中風是因腦動脈血流減少, 致部分或全部阻塞, 占中風患者 70%; 出血型腦中風是因自發性出血流至腦組織或蜘蛛膜下腔所致, 如中風患者 30%, 其血栓性中風, 指凝血塊形成, 導致腦血管管腔變狹窄, 致阻塞, 造成腦梗塞最常見的原因 ( 陳 方,2005; 林 陳,2010) 三分之二的腦血栓與高血壓或糖尿病有關, 其三大警訊為..感覺異常 肢體軟弱無力 失 語症 ( 胡,2006) 中風依腦血管梗塞或出血因病變的解剖部位 發作的速率 病變的大小, 及是否發生在存有側枝循環而有個別異常 (Williams, Rosamond, & Morris, 2000) 依其腦損傷部位與範圍, 而有不同的症狀及問題產生 ( 張 蔡 游,2006; 胡,2006; 吳 尹, 2006) 不同的症狀評估下會產生護理問題有..低效性呼吸型態 潛在性危險性傷害 感覺及知覺改變 身體活動功能障礙 自我照顧能力缺失等 ( 陳 方,2005) 男性病患比女性病患為多, 下列疾病比同年齡的正常人易得到腦中風如..高血壓 心臟病 糖尿病等 個人狀況如 : 血脂過高 肥胖 抽煙等, 亦會增加腦中風的危險性, 治療重點在於預防控制以減少其發生率 ( 劉 江 黃,2006) 二 腦中風病患的自我照顧及護理急性期護理主要是保存個案的生命, 中風個案若能早期施予復健, 將可縮短其復原的時間, 增加其功能回復的機率 ( 孫等,2005; 邱 林,2010) 個案在急性期過後餘留下的殘障逐漸明顯時, 便需由各科人員所組成的復健小組協助與支持個案, 評估個案的能力, 共同訂定復健目標 個案面對的工作包含..學習使用尚存的力量和能力以代償受損 ; 學習獨立執行日常生活活動, 例如..沐浴 進食等 ; 發展可以預防症狀復發的行為模式, 例如..定時服藥 戒菸等, 總之個案需要相當的教導 支持和鼓勵 (Jane, Lillemor, Lars, & Yngre, 2002) 恢復期主要是協助個案使其能力達到最大的功能, 告知其病後的生理改變以及有那些服務與設備可供個案使用, 必要時可介紹相同個案分享生活中正面經驗與負面經驗, 協助個案調適自己 ( 陳等,2002) 三 腦中風病患無望感及其護理嚴重的慢性疾病的老年患者經常發生無望 12
感, 而無望感會威脅病患身心安適, 進而影響其康復和復健的過程 ( 潘 丘,2004) 無望感是指對自己或未來生活持有負向看法與情感, 也是一種心理狀態 ( 張 吳,2003) 無望感之定義為深深感受到不可能, 亦是被確認為憂鬱症之主要症狀或自殺之前兆 其無望感護理重點為, 透過深入的接觸個案並建立信任之護病關係, 以傾聽及開放式問題促進個案表達內心感受, 澄清或修正其不正確的訊息, 協助了解目前身體狀況以增加自我控制感, 鼓勵尋求本身宗教信仰增強其正向信心, 介紹成功案例與之分享, 以及教導重新設定生活目標後, 使個案的無望感獲得改善, 協助其度過無望感的危機 ( 潘 丘,2004) 無望感是對自我及他人無任何期望之思想過程, 是個體主觀的一種情緒與認知, 心理容易產生失落感, 表現出沮喪 退縮 對事物缺乏興趣, 對未來有負面的看法 被動的接受照護計劃, 失去生存的慾望 ( 邱 林,2010; 蘇 陳,2009) 學者發展一項可提升希望措施計畫的研究, 是利用建立團體來分享及討論內心感受後, 藉此找尋希望, 並透過宗教支持與他人的連結, 再次發展新的目標及希望後, 再予以評值 ; 結果發現希望措施計畫的護理, 可以幫助患者提升及維持希望, 進而改善無望感 (Herth, 2001) 護理人員若能提供個案身體之舒適感, 利用關懷 鼓勵及家人朋友或宗教信仰的支持 ( 何 徐,2008; 莊 張,2004)), 協助個案對生命擁有希望, 重建價值觀, 進而適應疾病的變化並坦然面對未來的生活 四 主要照顧者因應及壓力主要照顧者是指照顧者中, 每週照顧 5 天以上, 每天至少 8 小時負起部份照顧工作之家屬 在照顧責任所引發的身體 心理 社交活動方面影響及重擔感受, 而造成主要照顧者負荷 ( 翁 馬 張 鄭,2002) 在生理方面出現睡眠不足 疾病症狀等身體功能改變 ; 在心理上有無助 鬱悶等情緒變化 ; 在社交活動上則感覺沒有自己的時間 無法兼顧其他 ( 潘 田 張,1998; 翁 馬 張 鄭,2002 ) 主要照顧者對中風知識了解愈少, 情緒困擾愈多 (McCloskey, 2004) 因此提供完整的訊息有助於家屬的調適及減輕不知所措的情形, 同時指出若病患獲得醫護人員的支持和舒適照顧時, 可減少家屬的焦慮 ( 林 丘,2004; Lewandow & Jone, 1988) 參 護理評估一 個案簡介 : 林先生, 診斷為復發性腦中風,53 歲, 已婚, 南投縣人, 身高 165 公分, 體重 76 公斤, 小學畢業, 溝通語言為台語, 宗教信仰為佛教, 育有 1 兒 1 女 在未罹病前與案妻均以做臨時工為業, 後因 2004 年第一次腦中風後個案就沒有出外工作, 只有在家幫忙做一些簡單家事, 主要經濟來源是以案妻為主, 生活經濟較為拮据 案妻近年來為照顧個案漸少接工作, 故平日以照顧個案與家庭為主 二 家族樹.. 13
. 一位再次腦中風患者護理經驗. 三 疾病史及治療過程 : 1 9 9 4 年發現高血壓開始服藥控制, 現 Norvasc 5mg 1# qd 服用 2002 年右腳踝不知如何受傷, 至傷口久而不癒, 導致組織壞死而行清創手術, 診斷為糖尿病開始服藥控制, 現 Amaryl 2mg 1# qd 服用 2004 年中風導致右側肢體較乏力, 肌肉強度..右上肢 4 分 左上肢 5 分 ; 右下肢 4 分 左下肢 5 分, 多於床上活動, 可自行用拐杖下床活動, 但家屬需陪同 於 2010 年 10 月 20 日, 因感覺右側肢體比之前更無力已三天, 又加上近幾天常常眩暈, 案妻主述病患這一至二天講話比之前更不清楚, 故至門診求診, 經電腦斷層攝影檢查診斷為左側缺血性中風 (L`t hemisphere ischemic stroke), 經醫師建議由門診入院做進一步的治療 四 Gordon 十一項健康功能性護理評估筆者於護理期間 2010 年 10 月 20 日至 11 月 02 日, 以 Gordon 十一項健康功能型態作為評估工具, 過程中參考檢查報告及護理紀錄, 並以觀察 會談等方式收集個案各項資料 評估如下.. ( 一 ) 健康認知與健康處理型態..個案 20 歲左右就會抽菸 1-2 包 / 天, 吃檳榔, 對自己的健康情形一向覺得很好, 直到 40 歲時因工作太勞累, 至醫院做身體健康檢查後, 發現有高血壓, 在 2004 年因在工作時突然右側肢體較乏力, 當時診斷為左側缺血性中風, 之後多於床上活動, 但可自行用拐杖下床活動, 需家屬陪同, 之後對於自己的病症很注意, 所以此次生病後對於抽菸有慢慢的減少 0.5-1 包 / 天 於 2010 年 10 月 20 日, 因感覺右側肢體比之前更無力已三天, 又加上近幾天常常眩暈, 案妻主述病患這一至二天講話比之前更不清楚, 故至門診求診, 經電腦斷層攝影檢查診斷為左側缺血性中風 (L`t hemisphere ischemic stroke), 經醫 師建議由門診入院做進一步的治療 個案訴說第一次中風對他來說是一個很大的打擊, 也知道中風是不可回復的, 很努力在家中自己做復健, 也很規律的服藥 但不知為什麼已這麼規律的吃藥及做復健, 仍會有第二次的中風 經醫師告知需戒菸, 知道這次診斷為第二次中風後就沒抽了, 有高血壓的病史, 目前規則服藥中,Norvasc 5mg 1# qd( 一日一次早餐飯後 ), 入院時血壓控制約 142/92mmHg, 住院此種口服血壓藥繼續服用, 血壓保持在 140-158/60-96mmHg 10 月 21 日抽血結果..膽固醇 300mg/dl 三酸甘油脂 120mg/dl 48 歲時因腳趾頭間有傷口, 自己擦藥, 但一直都沒有好, 至診所就醫, 醫師告知他要馬上轉大醫院治療, 住院後因傷口組織壞死而行清創手術, 現傷口已痊癒, 並診斷為糖尿病, 始規則服藥控制, Amaryl 2mg 1# qd/ac ( 一日一次早餐飯前 ) 使用, 入院時驗血糖 110 mg/dl, 住院後口服藥 Amaryl 2mg 1# qd/ac 持續使用, 血糖值 100-130 mg/dl ( 二 ) 營養代謝型態..個案第一次中風前吃的東西不是太酸就是太鹹, 中風後吃的東西都比較清淡, 但因年輕時, 喜愛吃檳榔, 不喜歡照顧口腔衛生, 導致牙齒已快蛀光 10 月 20 日入院時身高 165 公分, 體重 76 公斤, 身體質量指數 Body Mass Index(BMI).. 23 10 月 21 日會診營養師, 計算標準體重應為 59.9 公斤, 每日總熱量攝取應為 1800 卡, 三餐主要以吃粥為主 ( 一餐約 600 卡 ), 胃口不錯, 每天的飲水量以一瓶 1500cc 礦泉水為主 住院期間, 向醫院訂普通飲食, 早晚餐可吃完, 中餐可進食 2/3 量, 抽血檢查血紅素.. 11.0gm/dl 白蛋白數值 3.8mg/dl, 皮膚的飽滿度佳, 沒有傷口存在 ( 三 ) 排泄型態..個案平時排尿正常, 顏色為淡黃色, 沒 14
有排尿疼痛, 一天排尿 4-5 次, 每次排尿量約 300cc; 大便次數 1 次 / 1~2 天, 顏色深黃 10 月 20 日尿液 大便檢驗常規, 報告無異常值 住院期間尿液自解, 大便至少二天一定解一次 ( 四 ) 活動- 運動型態 : 個案行過右側腳踝清創手術及一次中風導致平時活動較不方便, 住院前較常做靜態的活動如幫忙整理家中物品放置, 可以自己下床活動, 但住院後需要協助下床, 及協助做一些日常生活活動, 巴氏量表 ( 日常生活活動功能量表 )60 分 住院時意識清楚, 瞳孔反射..右 / 左 3.0 有反應 /3.0 有反應, 呼吸次數 20-22 次 / 分 肌肉強度..右上肢 2 分 左上肢 5 分 ; 右下肢 2 分 左下肢 5 分, 右側肢體乏力, 身體顯得軟弱無力, 一天除了上廁所之外都臥床休息, 由家人及護理人員協助完成下床時都使用健側, 而患側則用拖著走, 每次做完復健後會 抱怨肢體不舒服及肌肉酸痛, 我的右側肢體比較沒有力, 而且還會麻麻的, 拿東西時手會不穩 ( 五 ) 睡眠- 休息型態 : 個案平常都是晚上 11 點睡, 早上 6 點起床, 每天睡 6-7 小時, 偶爾會睡個午覺 住院期間因臥床的關係, 睡眠的時間比較不一定, 一天睡眠約 5-6 小時, 夜裡無失眠, 沒有服用鎮定劑或安眠藥, 白天與個案說話時並沒有打哈欠 精神不濟現象 ( 六 ) 認知- 感受型態 : 小學畢業, 溝通語言為台語, 在 40 歲時因工作太勞累至醫院做身體健康檢查後, 發現有高血壓, 在未做檢查前對於疾病的認知, 只知道生病要找醫師並到診所拿藥, 但在檢查後被診斷為高血壓, 故有長時間服藥, 偶爾會忘記是否已經服藥, 在 2004 年第一次中風後, 開始知道身體的重要性, 知道身體的保養是很重要的, 已經養成規律的服用藥物, 在對於中風後 所造成的不便 偶爾還是會有抱怨, 中風後造成生活上面的改變很大 一直也沒有想到會二度中風, 都已過了 5-6 年之內了, 個案對於第二次中風感到非常的無望及不知所措, 因為怎麼想也不會想到自己會有發生第二次的中風, 所以在日常生活及家庭已造成困擾, 要教導個案衛教時在接觸個案第 1-2 次個案較不能專心傾聽, 但在第 3 次後再邀請個案一起參與活動時則個案會接受 ( 七 ) 自我感受- 自我概念型態 : 個案認為自己是樂觀的人, 因為本身的健康問題他不得不如此, 對於個案的看法..為了生命, 不得不堅強, 平時沒有什麼可以使他生氣 害怕的, 但本身疾病的纏身過久, 有一陣子, 曾經想不開過, 因有前一次住院的經驗, 故對這次的中風住院已較能接受, 但還是有些畏懼 ( 八 ) 角色關係型態..個案平時與太太同住, 相處非常融洽, 家中的決定權在太太身上, 但會先與個案討論一下再作決定 經濟來源主要是太太, 但自己每個月也可領殘障津貼六千元貼補家用, 經濟本來沒有什麼問題 但這次中風住院後太太為了要照顧我, 導致沒辦法去賺錢 太太是主要照顧者 目前家中的經濟來源仍是以案妻為主, 案妻說到個案住院前, 都是我在當臨時工賺錢, 現在先生又住院了, 又要照顧先生, 我該怎做才好? 對個案的病情太太出現得易緊張, 會問醫護人員 先生還要住多久, 先生病是不是愈來愈嚴重 在太太的眼神中會看到疲憊的表現如打哈吹 等情形, 住院時較少看到子女們來輪替照顧個案 ( 九 ) 性- 生殖型態 : 個案育有一女一男, 因身體疾病, 所以已有一 二年沒有性生活, 但自己覺得還過得 15
. 一位再次腦中風患者護理經驗. 去, 表示有無性生活沒關係, 妻子亦表示都老夫老妻了, 沒有性生活沒有什麼, 能生活在一起就好了 ( 十 ) 因應與壓力耐受型態 : 個案平時有壓力時, 都會發呆或睡覺, 但這一 二年來身體健康常發生不適, 對此已經以不想太多為原則 這次因第二次中風導致行動方面較無以往的方便, 個案對此有時臉部會有表情皺眉, 因害怕跌倒致麻煩別人, 故不想下床活動等表現 案妻方面, 我先生的病還要住多久 先生的病是不是會愈來愈嚴重 之前老公都還有辦法自己做一些日常生活活動, 如下床上廁所不需要人扶, 現在都沒辦法了完全要依賴我, 害怕回家後, 不知道要如何照顧先生, 目前看來先生已無法照顧自己, 又加上自己本身還要工作 先生已是第二次中風, 會再有第三次嗎? 這次出院我要注意什麼 先生這次中風實在不知道怎麼辦? 而且感覺比上次更嚴重, 想到都會害怕 案妻常會有常面帶憂愁, 看著個案流淚案, 眼神中有時會看到疲憊的表現如打哈欠 等情形 ( 十一 ) 價值- 信念型態 : 個案信仰佛教, 但不太會完全迷信, 有拿香拜拜的習慣 對於目前疾病的看法是過一天算一天, 但相對的也希望有奇蹟的出現 住院時太太會在床旁擺放香符保佑身體健康 個案依賴度增加及家屬照顧再復發個案知識減弱 ( 五 ) 無望感 /1. 無法自我照顧 2. 經濟來源的壓力 - 增加案妻照顧時間 無法從事過去的工作及活動表現出挫折感 肆 護理計劃 經由以上主客觀的護理評估, 確立個案及其家屬的主要護理問題 :( 一 ) 身體活動功能障礙 / 神經肌肉功能障礙導致肌肉無力 ( 二 ) 潛在危險性傷害 : 跌倒 / 有跌倒經歷 右側肢體乏力 ( 三 ) 自我照顧能力缺失 ( 穿衣 進食 如廁 )/ 與疾病導致肢體無耐力有關 ( 四 ) 照顧者角色緊張 / 與 16
護理問題一 身體活動功能障礙 / 神經肌肉功能障礙導致肌肉無力 (2010.10.20-2010.11.1) 主 客觀資料 護理目標 S1.. 10/20 個案主訴..小姐我的右側肢體比較沒有力, 而且還會麻麻的, 拿東西時手會不穩 S2.. 10/23 每次做完復健後會抱怨肢體不舒服及肌肉酸痛 O1.. 10/20 個案診斷..左側缺血性中風, 肌肉強度左側肢體 3 分 右側肢體 1 分 O2..個案走路時都用健側使用, 而患側則用拖著走 O3..個案在活動時臉部會有表情皺眉, 不想下床活動等表現 O5.. 10/23 評估個案的 日常生活活動能力, 結果為 說話及笑 看清物品 走直線 項目的功能分數為 10 分 ; 進食 步行 上下床 個人修飾 進出盥洗室 洗澡 工作能力 項目為 5 分 10/26 個案在住院期間, 主動要求家屬並協助下床活動一天 1 次 15-20 分鐘 10/26 能在輔具使用下, 每天下床活動 3~4 次, 每次 10~15 分, 右側肢肌肉強度能達 3 分以上 10/24 能在床上執行床上復健運動, 每天 3~4 次, 每次 10~15 分,10/26 之後無制動合併症的出現 護理措施 1.10/23 三班每班評估個案的四肢活動程度及肌肉力量 2.10/24 教導個案可在床上做主動性的關節活動運動一天 3-4 次, 一次 15-20 分鐘, 注意扭傷, 如果肌肉在活動完時若有酸痛可教導注意, 避免關節退化 3.10/24 衛教個案必須要配合復健師的指導, 確實執行復健, 使個案 主要照顧者及家屬瞭解持續執行的重要性 4.10/24 提供個案返家後也要持續執行復健, 避免關節退化 5.10/25 個案及案妻識字不多, 提供衛教單張給個案及案妻, 教導可多補充鈣質如小魚干 鮮奶或豆腐等, 以增加營養 6. 轉介長照中心協助安排居家物理治療師繼續追蹤並提供復健評估與服務 7. 鼓勵並指導個案自己每日於家屬協助被動運動後, 執行五次四肢肌肉力量訓練, 並正確回覆示教 8. 會診復健科, 於住院期間與物理治療師討論, 提供個案相關諮詢及復健 個案用溫水熱敷, 減少肌肉酸痛 9. 設計床上復健及下床活動時間表, 請主護護士協助記錄活動時間 次數 內容及維持時間 護理評值 1.10/26 可以下床 1 次肌肉強度能達到左側 5 分 右側 3 分, 需要完全由他人協助 2.10/28 個案可以一星期內下床 5-6 次肌肉強度能達到左側 5 分 右側 2 分, 可以自行使用四角拐杖輔助行走, 因個案是二次中風故右側肢體肌肉強度 3 分, 但並無攣縮之情形 3.10/30 家屬使用輪椅, 協助個案下床至病房走廊及 1 樓大廳活動 2 次, 每次 20 分左右, 右側肢肌肉強度 3 分 4.10/31 除家屬協助個案使用輪椅活動外, 亦有使用拐杖下床行走,1 天 3 次, 每次約 10 分鐘 行走會以左下肢為支點, 右下肢微著地, 家屬偶需參扶, 步態穩, 右下肢肌肉強度 3 分 5.11/01 於病房單位討論室舉行個案出院準備討論包含..復健師 居家護理師 主護護士 營養師 6.11/01 個案說出出院後持續復健的重要性, 並表示願意居家自行做復健運動及定期返院復健 17
. 一位再次腦中風患者護理經驗. 護理問題二 潛在危險性傷害 : 跌倒 / 有跌倒經歷 右側肢體乏力 (2010.10.20-2010.11.02) 主 客觀資料護理目標護理措施 S1.. 10/20 以前在這裡跌倒過, 我怕又跌倒, 所以很少下床走動, 去哪裡都是使用輪椅 S2.. 10/21 當時我是要幫隔壁床的拿東西, 當時沒有頭暈 地板也沒滑滑的, 不知道為什麼, 結果就不小心跌倒了 O1..右腳曾因不知名傷口開刀做清創手術, 因此步態不太協調, 疤痕約有 15 公分 O2..右側肢體乏力, 身體顯得軟弱無力, 肌肉強度..右上肢 2 分 左上肢 5 分 ; 右下肢 2 分 左下肢 5 分 O3..關節動度右側肢體稍微受限 O4.. 10/20 抽血檢查血紅素 :11.5 g/dl, 白蛋白 :3.8 g/dl O5.. 10/20 使用降壓藥, 如 Norvasc 5mg 1# qd( 一日一次早餐飯後 ), 藥物副作用有血壓下降及暈厥等 11/01 個案可正確說出預防跌倒的方法至少 5 個 11/02 個案等張運動及主動關節活動回覆示教的動作能正確 11/02 在入住期間個案沒有跌倒之情形發生 1.10/20 提供衛教單張給個案及主要照顧者, 如何預防跌倒之方法, 如初站立時不穩, 可緩緩起立 ; 使用輔助器材如拐杖 助行器 ; 避免身體快速轉動 ; 光線充足, 夜間照明足夠 ; 避免物品擺高 ; 門檻不宜過高 ; 傢俱不宜時常變更 ; 地面應隨時保持整齊清潔 乾燥 ; 提供止滑設備 2.10/22 鼓勵說出害怕再度跌倒之感受 3. 主護護士隨時教導叫人鈴及床欄的使用 4. 經常探望個案 5. 教導個案做下肢等張運動及主動關節活動, 如 : 以腳用力去抵住床尾的板子, 以增加肌力 6. 在旁協助個案主動做下肢的等張運動及關節活動 7. 鼓勵個案能自發性的做等張運動及關節活動, 每天一次, 每次 15-20 分鐘 8. 保持室內光線充足 9. 教導照顧者隨時監測個案服完藥物的副作用 10. 提醒個案及主要照顧者, 個案服完藥物後, 暫時不要下床, 如要下床時要採漸進式下床 11. 主護護士隨時確認病房及浴廁地板是否乾燥 護理評值 1.10/30 個案只能說出 2 個預防跌倒的原因..避免身體快速轉動 站立時不穩, 可緩緩起立 2.10/31 再予請個案說出 5 個預防跌倒的原因 : 使用拐杖 注意光線要充足 使用小夜燈 地上要保持乾燥 要有防滑設備 3.11/01 個案回覆示教的動作正確, 用腳去抵住床尾板子可感覺到腳的肌肉有收縮 4.11/02 在護理期間個案沒有跌倒的情形發生 18
護理問題三 自我照顧能力缺失 ( 穿衣 進食 如廁 沐浴 )/ 與疾病導致肢體無耐力有關 (2010.10.23-2010.10.26) 主 客觀資料 S1..案妻.. 他的右手 右腳比之前較無力, 穿衣服 吃飯 上廁所及洗澡都要我們幫他, 尤其是洗澡都是在床上用擦的方式, 不知道到底沒有洗乾淨 S2..我也試著想自己吃飯, 可是夾菜時, 手都沒力, 根本夾不起來 O1..右側肢體乏力, 身體顯得軟弱無力, 肌肉強度..右上肢 2 分 左上肢 5 分 ; 右下肢 2 分 左下肢 5 分 O2..一天除了上廁所之外都臥床休息, 需由家人及護理人員協助下才能下床, 而患側則用拖著走, 每次活動後會抱怨肢體不舒服及肌肉酸痛等情形 O3..個案進食 穿衣均需要案妻協助才能完成 護理目標 10/26 出院前個案能在不需要家屬協助下, 自己能完成簡單的自我照顧如..進食 穿衣 如廁 沐浴活動 護理措施 1. 安排並找出合適個案進食的姿勢, 並提供好握及簡單使用的餐具 2. 教導個案用餐時將食物固定於易取得處, 鼓勵用健側左手使用湯匙 叉子或筷子 3. 指導個案及家屬, 衣服穿著方面, 提供寬鬆棉質透氣不用拉鍊的衣褲, 以方便穿脫 4. 教導個案穿衣技巧, 先穿右側再穿左側 ; 先脫右側再脫左側 5. 告知於床旁左側放置尿壺便於自行拿取 6.10/24 鼓勵盥洗時, 使用左手並用簡單易操作的用物, 例如電動牙刷及刮鬍刀 7. 給予個案充分時間執行活動並隨時給予鼓勵與肯定 8. 10/24 護理人員 個案 家屬及復健師共同討論目前個案所要加強的復健項目, 讓個案 家屬及復健師提出各自認為應加強的復健項目 護理評值 1.10/24 可在協助下完成更換衣褲 2.10/24 個案使用左手握湯匙及筷子, 能自行進食, 但速度較緩慢 3.10/25 個案在穿衣方面, 需他人協助, 予以加強此項目 ; 在脫衣方面, 可以自行脫掉 4.10/26 可自行操作電動刮鬍刀, 但因經濟因素, 沒有辦法購買電動牙刷, 有試著用左手用牙刷刷牙, 但速度緩慢 5.10/26 下床小便時, 差點來不及, 之後另有教導做凱格爾運動 19
. 一位再次腦中風患者護理經驗. 護理問題四 照顧者角色緊張/ 與個案依賴度增加及家屬照顧再復發個案知識減弱 (2010.10.23-2010.10.31) 主 客觀資料 S1.. 10/23 案妻..我先生的病還要住多久 先生病是不是會愈來愈嚴重 S2.. 10/23 之前老公都還有辦法自己做一些日常生活活動, 如下床上廁所不需要人扶, 現在都沒辦法了完全要依賴我 S3.. 10/24 案妻..害怕回家後, 不知道要如何照顧先生, 第一次中風先生還有辦法處理自己的基本日常生活, 但目前看來已無法照顧自己, 又加上自己本身還要工作 S4.. 10/24 案妻..住院前, 都是我在當臨時工賺錢, 現在先生又住院了, 又要照顧先生, 我該怎做才好? S5.. 10/24 案妻..我先生已是第二次中風, 會有再第三次嗎? 這次出院我要注意什麼 S6.. 10/26 案妻..先生這次中風實在不知道怎麼辦? 這次又看見先生這樣, 而且比上次更嚴重, 真的不知道要怎麼辦? S7.. 10/26 案妻..先生在第一次中風時身體還有一些力量, 為什麼第二次中風感覺身體的力量都不見了 O2..案妻常面帶憂愁, 看著個案流淚 O1..案妻眼神中有時會看到疲憊的表現如打哈欠等 O2..案妻對於詢問病情時, 雙手會抱胸 皺眉, 語氣很緊迫的問, 醫師查二次房, 就會問二次 O3..個案穿衣 進食 如廁等活動顯依賴案妻, 巴氏量表 ( 日常生活活動功能量表 )60 分 O4..案妻睡眠時間約 4-5 小時 O5.. 10/27 個案住院至今, 都只有案妻一人照顧個案, 從未看過其也家屬, 來協助照顧個案 護理目標 10/27 與主要照顧者共同完成個案的出院生活作息表 10/31 出院前家屬能了解對照顧個案之相關知識與技巧 10/31 使家屬能學習自我放鬆的技巧及方法 20
護理措施護理評值 1. 傾聽並鼓勵家屬說出心理壓力並給予心理支持及陪伴, 進而了解照顧者緊張的內容, 教導轉移注意力的方法及放鬆技巧, 如找朋友或親友訴苦或尋找宗教的慰藉 2. 教導家屬在照顧個案時的日常生活動照護技巧, 如更換衣服 轉位及下床時輪椅的使用方法 3. 主護護士可提供自己時間一天至少 10-15 分鐘, 找案妻談天 4. 主動電話告知病患子女, 瞭解主要照顧者 ( 案妻 ) 的壓力 焦慮, 說服來院輪流照顧患者或請看護, 以減輕照顧者壓力 5. 指導家屬復發性中風後照顧的相關知識及注意事項 6. 告知家屬應協助並訓練個案漸進式完成各項活動, 而並不是全部活動都替病患完成, 但在活動完後予鼓勵, 增加病患信心 7. 出院後提供家屬醫院 病房的緊急諮詢電話及緊急救護專線 119 8. 觀察照顧者與患者的互動情形, 必要時安排醫療團隊與照顧者共同會談 9. 協助教導照顧者自我評估緊張的症狀, 如坐立不安 血壓改變, 並鼓勵照顧者要自我監測健康狀況 10. 照會出院準備服務組並協同案妻討論及確認出院後可利用的資源與支持系統, 如衛生局的長期照護中心有提供有出院後回門診時, 可以坐 復康巴士 居家復健服務等相關申請 11. 協助將個案轉介衛生局長期照護管理中心, 安排居家護理師介入家訪, 亦協助申請居家照服員, 執行長期照護十年計劃之服務 12. 10 月份安排個案及案妻參加本院 中風之友 病友會, 讓個案及家屬之間能彼此學習及做經驗分享 13. 照會社工師與案妻會談了解及確立經濟困難度, 由社工師提供相關補助資訊申請的方式, 如 : 中低收入申請 殘障手冊 急難救助金 院方補助 勞工保險傷病給付 14. 告知個案符合申請急性腦中風重大傷病診斷書, 並協助申請 1.10/29 在與個案子女通完電話後, 有輪流照顧個案,10/28 白天由女婿照顧個案 10/29 晚上由兒子照顧個案 2.10/29 居家護理師與案妻會談, 並提供出院後回門診時, 會有安心巴士, 協助回診治療 3.10/30 案妻自行說出, 當個案回家後有緊急問題, 打至病房詢問並背出醫院電話及分機號碼 4.10/30 案妻自行說出如何評估緊張症狀..坐立不安 情緒不穩 等, 並說出放鬆技巧, 如找老朋友訴訴苦 到鄰居家走走等 5.10/31 個案太太滿臉喜悅, 一直謝謝照護的護士 6.10/31 案妻主動分享, 回家後一定按時提醒個案吃藥及回門診治療 7.10/31 個案由案妻陪同至本院參與 中風之友 病友會, 案妻能主動與其他病友及家屬交談, 個案專心在旁聆聽 8.10/31 案妻口頭表示今參加病友會, 得到很多照顧病人之方法, 很實用 9.10/31 社工師協助辦理申請殘障手冊及中低收入的申請, 目前還在申請中 21
. 一位再次腦中風患者護理經驗. 護理問題五 無望感 /1. 無法自我照顧 2. 經濟來源的壓力 - 增加案妻照顧時間 無法從事過去的工作 及活動表現出挫折感 (2010.10.28-2010.11.02) 主 客觀資料 S1.. 10/28 這次中風住院後太太為了要照顧我, 導致沒辦法去賺錢 S2.. 10/29 抱怨以前會賺錢養家, 但在第一次中風後就只能在家中幫忙做一些簡易家事, 可是在這次又二次中風, 不知道還要在調養多久, 才能在幫忙家裡 S3..目前家裏開銷只能仰賴殘障津貼 1 個月 6000 元的補助, 及太太偶爾出去打領工賺錢, 也不好意思跟子女們要錢, 因為他們自己也都不好過 O1.. 10/28 個案在訴說時, 表情失望沮喪 O2.. 10/29 無論做什麼事要求太太在旁協助若太太離開會很焦慮煩躁 護理目標 10/30 個案能主動參與照顧自己的活動如要求下床活動 10/30 個案能向太太表達內心的感受與想法如生活上改變 10/31 個案能尋求其他支援來改善家庭所面臨的困境 1. 介紹成功個案給病患並藉由分享心得建立信心 2. 運用傾聽及同理心認同個案心理的感受並支持個案之感受表達是被接受的, 建立信任感與信心 3. 照會社工師, 除協助個案心理諮商外, 亦能提供其它經濟協助的資源 護理措施 4. 電訪個案之女兒, 請案女前來探視個案 5.10/30 召開家庭會議建立照護個案之共識, 討論共同解決經濟問題的方法 6. 鼓勵家屬以關懷口氣協助病人參與自我照顧的活動, 或可主動向他們表達目前需要的協助 7. 10/30 引導個案表達對自我疾病的感受, 並利用翻身時讓個案配合本身情況可發號口施令, 及健側肢體協助患側肢體, 如 1 2 3 好翻過去, 使其增加自我照顧之控制感, 增加信心 8.10/30 鼓勵個案可找出平時支持自己的力量, 如找友人談天, 協助自已渡過此時期 9. 鼓勵個案參與護理及治療活動 10/31 個案要求護理人員教導回家後下床活動步驟並試著自己做, 個案執行步驟吃力, 但步驟 護理評值 正確 11/01 太太表示個案曾掉眼淚訴說自己對家庭造成的負擔很抱歉 11/01 個案要求太太回家拜祖先保佑 11/02 案妻 ( 愉快的語氣說著 )..兒子有表示這次出院, 出院費用願意全額支付 ; 女兒也有跟她表示, 這次出院後如果需要用到什麼錢可跟她拿 22
伍 討論與結論本文敘述一位再次腦中風患者護理經驗, 照護期間發現個案有身體活動功能障礙 潛在危險性傷害 自我照顧能力缺失 照顧者角色緊張及無望感等健康問題 再次中風對個案及照顧者壓力都比第一次大, 因此除了針對個案及照顧者的壓力, 提供整體性及系統性的評估, 教導照顧者照護技能, 利用同理心協助照顧者舒緩壓力外, 因個案對生活缺乏控制力及信心, 甚至喪失對信仰的支持, 而產生無望感, 透過支持團隊與鼓勵後, 共同參與復健的動機, 使其配合治療, 培養其自我照顧能力 筆者在護理個案及照護期間, 從個案最基本的生理需求協助, 並進而建立良好的護病關係, 致使案妻能分享其照顧個案的心路歷程, 因真有心想要幫助個案及照顧者, 雖有時對於疾病的進展及惡化無法控制, 且個案罹患的疾病屬慢性病, 出院後的照護, 對個案及照顧者都為一大挑戰, 且個案在住院期間有給予照會出院準備服務小組 復健師 社工, 但仍對於出院後個案是否能夠持續像住院時護理所提供的照護技巧都是一大隱憂 但是當醫護人員遇到依賴程度高的病患, 對主要照顧者除了主動提供社會資源訊息之外, 也可以藉由轉介制度連繫社區資源, 共同規劃出可近性及可利用性高的資源服務措施, 使個案的健康能獲得持續性的照護 ( 林 蘇 廖 邱,2004) 出院之後的問題, 能透過出院計劃, 居家照護轉介, 了解居家照顧情形, 使居家照護在個案返家後持續評估身體功能恢復情形及出院後持續性照護 由於健保制度的改變使得個案住院天數縮短, 但筆者認為在照顧此類病患時, 深入了解心理問題, 了解個案的需求, 使其縮短沮喪時間, 增強正向因應及照護技能, 提供社會資源使其可以提高生活恢復, 是照顧此個案的一大收 獲 筆者建議護理人員在接觸此類個案的初期, 即能落實整體性的評估並獲得持續性之照護, 對此類個案來說是很迫切與深俱重要性 陸 參考文獻行政院衛生署 (2009). 死因統計結果摘要. 台灣衛生統計資訊網.2009 年 10 月 12 日取自 http://www.doh.gov.tw 王玉女 羅雅雯 郭佩璟 (2008). 腦中風吞嚥困難患者的語言治療與護理. 長庚護理,19 (3),360-367 何宜蓁 徐菊容 (2008). 協助一位無望感老人成功移除尿管之居家護理經驗. 長期照護雜誌,12 (1),91-103 吳淑女 尹亞蘭 (2006). 一位初次罹患腦中風病患之護理經驗. 高雄護理雜誌, 23 (2),74-84 林宜昀 丘周萍 (2004). 應用紐曼模式於中風病患及其主要照顧者之護理經驗. 新臺北護理期刊,6 (1),115-123 林孟臻 陳宥蓁 (2010). 照顧一位中年腦中風致失語症患者的護理經驗. 澄清醫護管理雜誌,6 (4),50-57 林秀蓉 蘇瑞勇 廖敏娟 邱啟潤 (2004). 住院失能病患主要照顧者長期照護需求及相關因素探討. 長期照護雜誌,8 (2), 236-250 周幸生 程仁慧 (2005). 自我感受 - 自我概念型態. 於周幸生等譯, 新臨床護理診斷 ( 二版,611-619). 台北 : 華杏 胡月娟 (2006). 中風病人的護理. 慢性病護理學 ( 四版,183-233). 台北..匯華 孫嘉玲 黃美瑜 宋梅生 陳施妮 李綉彩 王秀香 (2005). 中風病患主要照顧者的生活品質與社會支持. 台灣醫學, 23
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Nursing experience of caring for a recurrent cerebral vascular accident Yi-Chien Chen 1,2 Hsiu-Chi Hung 2 Tzu-Chuan Chen Chien 2* 1 Chushang Show Chwan Hospital 2 Department of Nursing, Hungkuang University Received 9 January 2012 ; accepted 20 June 2012 Abstract The purpose of this report was to present the nursing experience of a stroke patient with recurrent cerebral vascular accident (CVA). The duration of caring for this patient was from Oct 20 to Nov 02, 2010. The author used the Gordon's 11 functional items to collect data and asses this patient. Data collection was from Patent's history, observation, interview and physical examination. The major nursing diagnoses were: impaired physical mobility, risk for impaired injury, self-care deficit, caregiver's role strain, and powerlessness. Firstly, by provide patient and families' whole nursing process and professional knowledge, skills, nursing intervention instructions. Secondly, to help patient's wife resources utilization, built selfconfidence, decrease stresses, patient learn to enhance self-care skills. The nurse support caregivers, encourage them speak feelings by empathy, and teach primary caregivers and family care skills. The patient can share caregiver's burden and actively participate in rehabilitation in order to reduce caregiver's and families' burden. Finally, the patient increase self care's ability and, try to walk to toilet. By sharing this care experience, we hope to improve nursing care quality for cerebral vascular accident patients. Key words: Cerebral Vascular Accident, Caregiver, Nursing Experience *Corresponding author 25