全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項 修正條文 原條文 審查依據及一般通則 ( 二十 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 審查依據及一般通則 ( 二十 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 不予支付整筆費用 ( 十一 ) 急診病人因緊急傷病必須立即檢 ( 十一 ) 急診病人因緊急傷病必須立即檢查時, 依全民健康保險醫療費用支查時, 依全民健康保險醫療費用付標準第二部第二章第ㄧ節通則支付標準第二部第二章第ㄧ節通五規定, 得申報急診加成者, 其申則五規定, 得申報急診加成者, 報規範如下 : 其申報規範如下 : 1. 病人病情緊急需立即檢查, 且立即得到 1. 病人病情緊急需立即檢查, 且立即得到檢查結果者, 其檢查費用得按所訂點數檢查結果者, 其檢查費用得按所訂點數加算 20%; 前述 病情緊急需立即檢查 加算 20%; 前述 病情緊急需立即檢查 以其病歷上所記載之開具檢驗 檢查醫以其病歷上所記載之開具檢驗 檢查醫囑時間至報告記載時間 1 小時以內為囑時間至報告記載時間 1 小時以內為限, 故若雖有緊急醫囑但未立即施行, 限, 故若雖有緊急醫囑但為立即施行, 或雖緊急臨時採集檢體或施行檢查但或雖緊急臨時採集檢體或施行檢查但檢驗結果或檢查報告於 1 小時後才提檢驗結果或檢查報告於 1 小時後才提供 ( 如 13007B 細菌培養鑑定檢查 供 ( 如 13007B 細菌培養鑑定檢查 13016B 血液培養等項目 ), 不得申報急 13016B 血液培養等項目 ), 不得申報急診加成 ; 若雖然緊急採檢體或施行檢查診加成 ; 若雖然緊急採檢體或施行檢查且報告及時得知, 但臨床專業上認定該且報告及時得知, 但臨床專業上認定該項檢查並無急迫施行意義者, 亦不得申項檢查並無急迫施行意義者, 亦不得申報急診加成 報急診加成 內科 ( 五 ) 其他注意事項 3. 呼吸治療相關檢查 處置項目審查原則如下 : 57015B 經皮測氧分壓器 ( 日 ) 57016B 經皮測二氧化碳分壓器 ( 日 ) 內科 ( 五 ) 其他注意事項 3. 呼吸治療相關檢查 處置項目審查原則如下 : 57015B 經皮測氧分壓器 ( 天 ) 57016B 經皮測二氧化碳分壓器 ( 天 ) 1
修正條文 外科 ( 二 ) 傷口之處置 換藥之審查原則 : 3. 燒傷住院病患之傷口處理一天超過二次以上, 應詳加說明 又第一次以 48014C 至 48017B 給付, 第二次以 48018C 至 48021B 給付, 並應以每十五日為單位, 逐漸以較低之次一面積項目申報, 若有特殊情況, 須持續實施燒傷換藥者, 應附病患照片憑核 4. 未設置燒傷中心, 燒傷病房之特約住診醫院, 申報 48014C 至 48021B 項, 超過二天應檢附病患照片憑核, 否則以一般換藥給付 復健科 刪除 原條文 外科 ( 二 ) 傷口之處置 換藥之審查原則 : 3. 燒傷住院病患之傷口處理一天超過二次以上, 應詳加說明 又第一次以 48014B 至 48017B 給付, 第二次以 48018B 至 48021B 給付, 並應以每十五日為單位, 逐漸以較低之次一面積項目申報, 若有特殊情況, 須持續實施燒傷換藥者, 應附病患照片憑核 4. 未設置燒傷中心, 燒傷病房之特約住診醫院, 申報 48014B 至 48021B 項, 超過二天應檢附病患照片憑核, 否則以一般換藥給付 ( 十六 ) 肌膜症侯群 (myofascial pain) 行板機點疼痛注射, 其支付原則如下 : 1. 每次門診注射以三點為限 ( 三點以上以三點計算 ), 每週至多注射一次, 每一療程以三週為原則, 每兩療程間隔至少兩個月, 支付點數每點比照 39018C( 肌腱注射 ) 列報 2. 申報此項費用時須檢附病歷影本, 並敘明下列項目 : A. 激痛點注射 (Trigger Point Inj.) B. 病人曾接受哪些相關的治療方法 ( 如藥物 物理治療等 ) C. 接受注射之肌肉名稱 2
全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項 修正條文審查依據及一般通則 ( 十九 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 原條文審查依據及一般通則 ( 十九 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 不予支付整筆費用 3
全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項 修正條文原條文十 X 光片應沖洗清晰可辨, 數位 X 光片十 X 光片應沖洗清晰可辨, 若經兩位以所列印之膠片尺寸大小與一般相關 X 上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 光片相符 若經兩位以上審查醫師會視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予審確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 核減 若重覆補照 X 光片時, 申覆時光片, 其相關費用應予核減 若重覆應補上原送核之 X 光片, 連同初審作補照 X 光片時, 申覆時應補上原送核比對 之 X 光片, 連同初審作比對 十四 病歷應記載就診時主訴, 明確記錄診斷之傷病名稱 治療部位 軟 硬組織均應載明相關部位 二十七 全口牙結石清除 齒齦下刮除術 (91006C-91008C) 後, 以觀察一個月為原則 ; 視病情需要可做牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) 刪除 ( 二 )( 三 )( 四 ) 十四 明確記錄診斷之傷病名稱 治療部位 ( 軟 硬組織均應載明相關部位 ) 二十七 ( 一 ) 全口牙結石清除 齒齦下刮除術 (91006C-91008C) 後, 以觀察一個月為原則 ; 視病情需要可做牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) ( 二 ) 牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) 費用包括手術費 X 光檢查 麻醉 牙周敷料 拆線及 14 天內之術後診察 處置費用 X 光片如以負片送審, 若審查上有需要, 經通知後應檢送正片以為審核, 否則不予給付 ( 三 ) 同一病人, 同一區域之 91009B 與 91010B 手術於兩年內不得重複申報, 且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書 ( 四 ) 牙周骨膜翻開術 (91009B -91010B) 囊袋紀錄表應以每顆牙六個測量部位為準 所需時間分別為四十分鐘及六十分鐘 4
修正條文原條文三十 對於全部口腔潰瘍之病例不論採何三十 對於全部口腔潰瘍之病例不論採何種方式治療, 一律以 92001C 或種方式治療, 一律以 92001C 給付 92066C 給付 三日內視為同一療三日內視為同一療程, 每月限報二程, 每月限報二次, 但特殊黏膜病次, 但特殊黏膜病變不在此限 變不在此限 申報 92066C 嚴重口腔潰瘍病歷應記載病灶之數量與範圍 三十八 埋伏齒露出手術 (92050C) 僅限永 ( 刪除 ) 久齒, 同顆處置以一次為限, 並需附 X 光片 三十九實行牙科阻斷麻醉術 ( block anesthesia)(96001c) 應就牙齒六區域 (UR ( 刪除 ) UA UL LR LA LL) 併同主處置申報, 惟須於病歷上詳實記載 註 : 支付標準表中已內含者不得另行申報 三十八四十施行 CO2 雷射切除軟組織 以不易傳統施行 CO2 雷射切除軟組織 以不易傳統手術為之者為限, 病歷應詳實記載備查 手術為之者為限, 病歷應詳實記載備查 以超音波治療 TMJ 則不予給付 以超音波治療 TMJ 則不予給付 三十九四十一 ( 一 ) Gutta percha points filling 若 ( 一 ) Gutta percha points filling 若超過 X 光影像所示牙根之根尖 2 mm超過 X 光影像所示牙根之根尖 2 mm以上, 屬於缺乏積極療效之判定, 以上, 屬於缺乏積極療效之判定, 不予以給付根管充填費用 不予以給付根管充填費用 ( 二 ) 若 Gutta percha points ( 二 ) 若 Gutta percha points overfilling 有前項 ( 一 ) 之情況 overfilling 有前項 ( 一 ) 之情況時, 該牙申報二根根管治療或三根時, 該牙申報二根根管治療或三根根管治療, 應可考慮作部份核減及根管治療, 應可考慮作部份核減及多根管治療時核減該 Over filling 多根管治療時核減該 Over filling 之根管充填費用 之根管充填費用 ( 三 ) Over filling 合併手術治療時, ( 三 ) Over filling 合併手術治療時, 同一院所者視為同一療程, 則合併同一院所者視為同一療程, 則合併申報時不刪減之 ; 若 GP over 申報時不刪減之 ; 若 GP over filling 後有轉診計畫作手術時應 filling 後有轉診計畫作手術時應詳載於病歷上並檢附轉診單影本, 詳載於病歷上並檢附轉診單影 5
修正條文原條文可不予以刪除 本, 可不予以刪除 ( 刪除 ) 四十二三日內之術後傷口處置屬同一療程, 處置費至多可申報一次 ; 複雜傷口及特殊情況不在此限 四十四十三若發現 91003C 91004C 申報異常, 得請院若發現 91003C 91004C 申報異常, 得請所檢附相片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 且可院所檢附相片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 且清晰判讀 ) 或 X 光片以為審核 可清晰判讀 ) 或 X 光片以為審核 四十一申報 00127C 初診診察費之診斷與發現, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現 至少應記載缺牙部位 牙冠牙橋與阻生牙 四十二申報癌前病變軟組織切片 (92067B) 應具體描述病灶的表徵及檢附相片 ( 規格需為 3 5 吋以上, 且可清晰判讀 ) 以為審核 四十三四十四非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以代辦案件申報者, 整筆核件, 未依規定以代辦案件申報者, 整筆核刪不予本保險支付 ( 例如 : 屬職業災害事刪不予本保險支付 ( 例如 : 屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報故所發生之醫療費用以健保醫療費用申者不予支付 ) 報者不予支付 ) 四十四四十五醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 不醫事機構該筆醫療費用部分負擔 予支付整筆費用 四十五 四十六 案件分類為 一般案件 ( 俗稱簡表 ) 者, 案件分類為 一般案件 ( 俗稱簡表 ) 者, 經個案專業審查後, 有下列情形者整筆費經個案專業審查後, 有下列情形者整筆費用核刪 : 用核刪 : ( 一 ) 影響病人安全之處方者 ( 一 ) 影響病人安全之處方者 ( 二 ) 非必要之連續性就診者 ( 二 ) 非必要之連續性就診者 6
全民健康保險中醫醫療費用審查注意事項 修正條文 ( 二十三 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 原條文 ( 二十三 ) 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 不予支付整筆費用 7