第 10-1 次牙醫門診醫療服務中區審查分會會議紀錄 時 間.. 105 年 3 月 25 日 ( 星期五 ) 下午 10 時 15 分 地點..台中市牙醫師公會 ( 台中市忠明南路 789 號 34 樓之 1) 主席..吳佳潓主任委員紀錄 : 成錦瑩 一 主席報告..應到人數 31 人, 實到人數 29 人, 超過半數會議開始 1.104Q3 牙醫門診總額各分區一般服務浮動點值及平均點值如下 : 分區台北北區中區南區高屏東區 季別分區分區分區分區分區分區 全區 104Q3 浮動點值 0.9508 1.0273 0.9788 1.0173 0.9975 1.1552 0.9843 平均點值 0.9486 1.0270 0.9787 1.0156 0.9937 1.1490 0.9845 104Q4 預估平均點值中區為 0.9629, 台北區為 0.9066, 高屏區為 0.9613, 全國為 0.9462 2. 健保署推廣全民下載及運用 健康存摺, 民眾可透過健康存摺了解自身就醫情形, 請宣導會員加強醫病溝通, 明確告知病患處置內容, 以避免爭議 3. 全聯會擬修訂支付標準及審查注意事項, 若有修訂意見, 敬請於 105 年 4 月 28 日前提供意見, 本會彙整後再提請全聯會討論 4. 雲端藥歷查詢率低於 20% 之院所,105 年 1 月為 6.3%, 相較 104 年 6 月之 39.8% 大幅降低 二 通過第 9-6 次會議紀錄 ( 詳附件一 ): 決議 : 通過 三 通過本次會議議程 : 決議 : 通過 四 報告事項 : 黃人修副主委 : 有關健保署推動之 健保雲端藥歷 系統, 將再與中業務組溝通增列中文及藥物過敏反應說明, 以利會員查詢 吳健民副主委 : 南投縣醫師數逐年減少, 並面臨執業醫師年紀愈來愈大且無新醫師加入之窘境, 偏鄉地區醫師不足, 患者就醫不便, 造成民怨 請研議是否有相關補助方案, 以解決此困境 執行長 : 1. 中區業務組近期啟動 : (1) 自費 ( 矯正拔牙 植牙等 ) 專案分析 (2) 口外專案分析 a. 拔牙當次併同申報全口 X 光 b. 僅申報診察費 + 全口 X 光 c. 牙科執行 CT/MRI 之診斷疾病合理性 (3) 根管開擴前例行申報緊急處置分析 2. 全聯會分別於 104.12.23 105.2.24 召開第 12-5 12-6 次牙醫總額一般服務地區預算分配小組會議, 會議摘要如下 : (1) 第 12-5 次 : 有關地區預算分配之探討 決議 :a. 常住人口分配試算結果列為地區預 1
算分配之重大參考 b. 地區預算分配方向仍以 醫療院所端產生的就醫率 進行校正 (2) 第 12-6 次 : 有關地區預算分配之探討續討論 決議 : 本案再議, 六分會代表現場意見 如下, 將函請各區審查分會表示意見, 並於 105.4.27 續提討論 分區 台北 意見 預算分配已考慮人口風險因子的因素, 台北分會的共識為不論是用就醫人數 占率或常住人口, 目前分配方式已考慮人口風險因子的因素, 對移撥方案保 留的意見 北區 中區 若方案要更動, 則要帶回去討論 建議各區列出合理的公式, 每年按公式進行調整, 不要每年都要討論移撥的 金額, 能否將此為總額協商之成長項目, 爭取成長金額, 另本區移撥金額改 為 0.2 億元 南區 若方案移撥中區 高屏區各 0.1 億元, 可以接受 ; 若方案改為移撥中區 高屏 區各 0.2 億元, 因為金額太大, 必須帶回去討論 高屏 花東 建議本區移撥金額改為 0.2 億元,0.1 億元委屈性接受 若方案移撥中區 高屏區各 0.1 億元, 含淚接受 ; 若方案改為移撥中區 高屏 區各 0.2 億元, 必須帶回去討論 副執行長 : 近期無中區業務組移交本會民眾申訴案件 全聯會企劃室代表洪俊彬組長 : 分別於 104.11.25 105.1.27 召開第 12-10 12-11 次企劃室會議及分別於 104.12.23 105.2.24 105.3.23 召開第 12-8 至 12-10 次企劃室暨醫療品質室聯席會議會議, 會議摘要如下 : 1. 有關扣款分配方式討論案 2. 研議鼓勵 假日看診服務 方案討論案 3. 研議鼓勵到宅服務之辦法討論案 4. 第十屆牙醫門診醫療服務審查執行會六區審查分會幹部訓練進階課程內容討論案 5. 105 醫療品質與可近性民意調查結果問卷 修訂建議討論案 6. 新項目預算未執行完遭扣款及新增成長項目之預算分配方式討論案 7. 有關歷年談判成長項目執行結果檢討案 8. 增修 檔案分析審查異常不予支付指標 討論案 9. 增修 醫療品質資訊公開指標 討論案 10. 研議 牙醫門診總額預算四季重分配 計算方式討論案 11. 研議如何提高老人照護率及照護密度討論案 12. 牙周病統合照護計畫成效評估討論案 13. 有關健保署辦理 104 年牙醫總額相關方案結算作業需提報資料討論案 14. 研議 牙醫基層院所及醫院假日看診服務 管理措施討論案 全聯會資訊室代表袁璟樂組長 : 分別於 104.12.9 105.1.13 105.3.9 召開第 12-15 至 12-17 次資訊室會議, 會議摘要如下 : 2
1. 分析 104 年 7-9 月台北分會就醫人數討論案 2. 分析施行窩溝封填補助計畫前後 OD 顆數比較討論案 3. 分析窩溝封填完成率討論案 4. 分析醫師施作窩溝封填後執行 OD 比率討論案 5. 有關醫管室例行提出資料分析討論案 6. 有關牙周小組提牙周統合照護相關資料分析討論案 7. 有關企劃室提牙齦切除術 (91013C) 及簡單性口內切開排膿 (92071C) 申報情形分析討論案 8. 有關醫管室提第十屆幹部訓練所需申報情形分析討論案 9. 101-104 年牙周病患者治療後 545 天拔牙討論案 10. 101-104 年牙周病患者治療後牙周病患者治療後 545 天再治療率討論案 11. 牙周病統合照護計畫治療後 1 年內追蹤率 ( 有執行 91018C 患者佔率 ) 討論案 12. 101-104 年高齡患者牙醫療服務利用情形討論案 全聯會醫審室代表何欽鈕組長 : 分別於 105.1.13 105.3.9 召開第 12-10 12-11 次醫審室會議, 會議摘要如下 : 1. 有關診療項目 齒間暫時固定術, 每齒 (92002C) 審查疑義討論案 2. 有關修訂 全民健康保險牙醫門診醫療費用審查注意事項 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 討論案 3. 修訂 牙周病統合照護計畫審查原則 討論案 4. 配合 105 年度新增及修訂之支付標準項目, 修訂 臨床治療指引 討論案 5. 有關 ICD-10 CM/PCS 病歷審查原則討論案 6. 有關辦理 105 年度牙醫院所感染管制 SOP 作業審查共識營 討論案 7. 各項審查疑義討論案 8. 有關健保署 105 年牙醫門診醫療服務審查勞務委託契約 提報相關文件核備討論案 9. 有關 囊腫摘除術 (92017C) 申報相關事宜討論案 10. 有關 拔牙後合併齒槽骨成形術 (92041C) 之相關適應症討論案 11. 有關牙科開立制酸劑之相關事宜討論案 12. 有關 牙醫門診加強感染管制實施方案 及 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 修訂檢討案 13. 有關申報 初診診察 之專業審查規範討論案 全聯會醫管室代表郭景星組長 : 1. 於 104.12.9 召開第 12-8 次醫管室會議, 會議摘要如下 : (1) 就診須知海報修訂建議討論案 (2) 依據健保署勞務委託契約建立以檔案分析為主軸之醫療服務審查異常管理作業方式討論案 2. 全聯會彙整全民健保醫事服務機構牙醫查處情形如下 : (1) 全民健保醫事服務機構牙醫查處情形 : 105 年 1 月至 105 年 3 月查處家數暨扣減費用統計項目台北北區中區南區高屏東區全國違約記點 0 1 0 0 0 0 1 3
扣減費用 1 2 0 0 0 0 3 停止特約 5 0 0 0 0 0 5 終止特約 0 0 0 0 0 0 0 小計 ( 家數 ) 6 3 0 0 0 0 9 扣減費用 225,209 1,982,206 0 0 0 0 2,207,415 備註 :1. 扣減費用依來函公文統計 ( 點數或元 ), 僅供參考 2. 統計日期 105.1.1 至 105.3.18 止 (2) 105 年 1 月至 105 年 2 月違規內容彙整如下 : 項目家數理由 違規內容 1 家 : 未依規定上傳健保卡就醫資料, 經通知限期改善未改違約記點 1 善扣減費用 3 3 家 : 未依處方箋 病歷或其他紀錄提供醫事服務停止特約 5 54 家 : 虛報終止特約 0 -- 合計 9 備註 : 統計日期 105.1.1 至 105.2.22 止 全聯會工作組會議代表楊奕先醫師 : 分別於 104.11.25 104.12.23 105.1.27 105.02.24 105.3.23 召開第 12-17 至 12-21 次工作組會議, 會議摘要如下 : 1. 有關第九屆審查醫藥專家補訓方式討論案 2. 有關製訂牙勘標準作業程序及資格限制討論案 3. 有關牙醫門診醫療服務審查執行會暨六分會第十屆幹部資格請討論案 4. 全民健康保險研商議事會議 104 年第 4 次會議未竟事項討論案 5. 有關牙科治療用藥之相關疑義討論案 6. 有關 新增支付標準預算執行率連續兩年未達 30% 者, 予以扣回原編預算之 50% 扣款分配方式討論案 7. 研議鼓勵 假日看診服務 方案討論案 8. 就診須知海報修訂建議討論案 9. 有關牙醫治療用藥相關文章討論案 10. 有關修訂 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 討論案 11. 修訂 牙周病統合照護計畫審查原則 討論案 12. 有關加印 懷孕婦女口腔照護 單張討論案 13. 增修 檔案分析審查異常不予支付指標 討論案 14. 增修 醫療品質資訊公開指標 討論案 15. 研議 牙醫門診總額預算四季重分配 計算方式討論案 16. 有關辦理第十屆六區審查分會幹部訓練進階課程請討論案 17. 有關執行巡迴醫療申報診察費定義討論案 18. 有關健保署辦理 104 年牙醫總額相關方案結算作業需本會提報資料討論案 4
19. 有關 105 年全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫 新增規定後 1~2 月相關 案件放寬審查討論案 20. 105 醫療品質與可近性民意調查結果問卷 修訂建議討論案 21. 有關健保署 105 年牙醫門診醫療服務審查勞務委託契約 提報相關文件核備討論案 22. 有關修訂 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 全民健康保險牙醫門診醫療費用審查注意事項 討論案 23. 有關 牙醫門診加強感染管制實施方案 及 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評業考評表 修訂檢討案 24. 有關 105 年度全民健保牙醫門診總額特殊醫療暨醫療資源不足地區改善方案參訪相關事宜討論案 審查執行會會議代表蘇祐暉組長 : 於 105.1.24 召開第 12-7 次牙醫門診醫療服務審查執行會會議, 會議摘要如下 : 1. 有關本執行會 104 年 1-12 月份預算執行情形審議案 2. 有關本執行會人事異動通過案 3. 修訂 牙醫門診醫療服務審查執行會組織章程 討論案 4. 研議 牙醫門診總額四季重分配 計算方式討論案 總額研商議事會議代表呂毓修醫師 :105.3.1 召開 105 年第 1 次總額研商議事會議, 會議摘要如下 : 1. 支付標準表修訂 :" 懷孕婦女牙結石清除 - 全口 " 由懷孕期間限申報一次改為每 90 天限申報一次 2. 牙醫感染管制 S O P 作業考評表及牙醫門診加強感染管制實施方案, 請牙全會檢討修訂下次提會討論 3. 牙醫門診總額一般服務預算四季分配案,105 年占率 : 第一季 24.02%, 第二季 24.4%, 第三季 25.8%, 第四季,25.78% 4. 專科轉診加成作業要點修訂案 : 同意相關內容研議增訂於支付標準表中, 以符合法規要求, 請牙全會於下次提會討論 資訊財務組袁璟樂組長 : 目前健保申報資料 104 年 12 月輔導名單已完成並已進行各項輔導 ;105 年 1 月輔導名單處理中 醫審組審查醫藥專家李春生召集人 : 1. 分別於 105.1.9 105.3.12 召開第 9-10 9-11 次審查醫藥專家會議, 討論內容如下 : (1) 為避免誤刪造成會員抱怨, 新任審查醫藥專家審畢之核刪案件由副召集人進行覆核, 覆核結果核刪不合理案件討論 (2) 有關申覆案件的檢討與共識討論案 (3) 有關手術拔除深部阻生齒 (92063C) 之審查共識討論案 (4) 有關醫審組建議若因檢附之 Pano 或 X 光片與病歷記載內容不合, 請審查醫藥家以所附 X 光片與病歷記載內容不符為由, 核刪當次處置費討論案 2. 全聯於 105 年 5 月 29 日 ( 星期日 ) 上午在大里仁愛醫院 10 樓泉生大講堂辦理 105 年度牙醫院所感染管制 SOP 作業審查共識營 醫審組何欽鈕組長 : 醫審組於 105.2.4 召開第 10-1 次醫審組會議, 本次共討論 15 家院所, 存檔備查 4 家 函請改善 3 家 說明申報情形 7 家 移送查核 1 家 醫管組郭景星組長 : 5
1. 某醫師連續 5 次申請點數超出上限, 依據本會輔導控管辦法列入實地審查 2. 醫管組於 105.2.23 召開第 10-1 次醫管組會議, 討論內容如下 : (1) 有關院所別 91001C+92001C+92066C/ 件數居 99 百分位 ( 含 ) 以上列入抽審討論案 列入本次會議案題 (2) 第 10-1 次醫審組會議交付案件討論 (3) 有關簽訂輔導改善書但未符合改善值之院所討論案 輔導組蘇祐暉組長 : 1. 輔導組於 105.1.15 召開 10-1 次輔導組會議, 討論本組工作內容及工作分配 2. 輔導組分別於 105.1.20 105.3.9 105.3.19 召開 10-2 至 10-4 次輔導組會議, 共輔輔導 34 家牙醫院所,2 家簽訂自動繳回同意書 + 協議同意書並列入抽審 3 個月 9 家簽訂自動繳回同意書並列入抽審 3 個月 17 家簽訂自動繳回同意書 6 家簽訂協議書並列入抽審 3 個月 牙周病統合照護計畫專責小組黃尊欽組長 : 1. 本會擬於 105.4.16 及 105.11.19 辦理牙周病統合照護計畫講習, 對象為尚未取得本計畫學分之醫師 2. 牙周病統合照護計畫專責小組於 105.3.22 召開第 10-1 次會議, 討論內容如下 : (1) 有關如何提升牙周病統合照護計畫執行率討論案 (2) 有關如何提升 91015C 91016C( 特定牙周保存治療 ) 91018C( 牙周病支持性治療 ) 91017C( 懷孕婦女牙結石清除 - 全口 ) 91005C( 口乾症牙結石清除 - 全口 ) 等牙周新增項目執行率討論案 (3) 有關 91015C 91016C 91018C 等項目之審查標準討論案 結論 : 建請四公會辦理相關講習, 宣導會員執行 醫缺方案專責小組朝輝雄組長 : 1. 全聯會於 105.2.24 召開第 12-9 次醫缺小組會議, 討論內容如下 : (1) 依據健保署函覆健保署東區業務組 105 年 1 月 11 日第 105GXK0004 號請辦單, 內容如下 :a. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 符合加強感染管制之牙科門診診察費須依 牙醫院所感染管制 SOP 作業細則 執行, 並依附表 3.1.1 牙醫院所感染管制 SOP 作業考評表 自行評分, 自評合格者應將考評表函送至保險人所轄分區業務組, 並於次月開始申報之 其牙醫師在巡迴醫療 特殊醫療照護 矯正機關等地點提供牙醫服務時, 無須再填考評表 b. 平地鄉牙醫師至山地離島地區執行牙科醫療服務時應申報診療標號 00129C 00130C 符合加強感染管制之牙科門診診察費, 非診療代碼 00133C 00134C 山地離島地區 符合加強感染管制之門診診察費 呈上, 若院所已申請通過感染管制 SOP, 於巡迴醫療時可申報 00129C 00130C 符合加強感染管制之牙科門診診察費, 不得申報 00133C 00134C 山地離島地區 符合加強感染管制之門診診察費 (2) 論次費用申報如無法於巡迴點過卡或僅執行口腔衛生推廣服務者, 應檢附執行照片三張 (3) 巡迴計畫 :P22002 每次服務每小時一級 1500 點 P22003 每次服務每小時二級 2400 點 P22004 每次服務每小時三級 3400 點 2. 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案執行情形 ( 詳附件二 ) 身障方案專責小組李世賢組長 : 全聯會分別於 104.11.25 105.3.23 召開第 12-10 12-11 6
次身障小組會議, 會議摘要如下 : 1.104 年 105 年 1 月特殊計畫預算經費執行情形如下 : (1)104 年專款 16 預算為 443 百萬元, 費用執行率 ( 已加成 )92.78%, 服務件數年度執行 目標 87,850 人次, 服務人次 139,877, 目標執行率 159.22% (2)105 年專款 16 預算為 473 百萬元,105 年 1 月費用執行率 ( 已加成 )6.98%, 服務件數 年度執行目標 96,650 人次, 服務人次 11,200, 目標執行率 11.59% (3) 截至目前各分區醫療團數量 : 全國共有 116 個醫療團, 台北區 25 個 北區 27 個 中區 28 個 南區 13 個 高屏區 18 個 東區 5 個 2.104 年 3 月底前未依計畫接受進階課程者,105 年資格僅展延至 105 年 3 月 31 日 3. 新申請執行精神科醫院之醫療團, 須提出執行到宅醫療之計畫 五 案題討論.. 提案編號 案由及決議內容 執行狀況 一 案題 : 有關本會第十屆顧問聘任案, 提請討論 提案人 : 吳佳潓主委說明 : 擬聘請周明勇醫師 陳育志醫師 游振渥醫師 劉明仁醫師 陳長泰醫師 顏東傑醫師 陳慶鐘醫師 黃廷芳醫師 張明遠醫師擔任本會第十屆顧問 決議 : 通過 二 案題 : 有關 105 年第 1 次聯席會會議案題討論 提案人 : 吳佳潓主委說明 :1. 檢附 105 年第 1 次聯席會會議資料 ( 詳附件三 ) 2. 檢附隨機論人 論件抽樣方式及核減率計算方式 ( 詳附件四 ) 決議 :1. 本會輔導管控辦法申請點數上限修訂乙案 : (1) 通過五分區上限各調高 2 萬點,A 區 -42 萬點 B 區 -46 萬點 C 區 -50 萬點 D 區 - 54 萬點 E 區 -58 萬點 ; 另新特約未達六個月 新入會或更改執業地點未達六個月上限亦調高 2 萬點 (2) 自 105 年 7 月費用年月起實施 (3) 每季檢討點值狀況, 視需要再提出討論 2. 專業審查全面實施論人隨機抽樣作業乙案 : (1) 在隨機論人 ( 非立意論人 ) 及公平原則之前提下, 同意採論人隨機抽樣審查 (2) 宣導後再實施 三 案題 : 有關某院所抽審案件經審查醫師多次提報異 7
四 五 常, 且不願接受輔導, 移送健保署查核乙案, 提請討論 提案人 : 吳佳潓主委 ( 醫管組 ) 說明.. 1. 依據第 10-1 次醫審組暨第 10-2 次醫管組會議決議辦理 2. 該院所異常說明, 詳如附件五 決議 : 通過 案題 : 有關院所別 91001C+92001C+92066C/ 件數居 99 百分位 ( 含 ) 以上列入抽審乙案, 提請討論 提案人 : 吳佳潓主委 ( 醫管組 ) 說明 :1. 依據第 10-2 次醫管組會議決議辦理 2. 審查醫藥專家提報案件中多有 91001C 92001C 92066C 申報量大, 或疑似同療中有多蓋卡之情形 3. 中區業務組於 104 年第 3 次聯席會議中針對此三項進行專案分析, 並請分會派員研議 辦法 : 排除院所申請點數 12 萬點以下, 設絕對指標值院所別 91001C+92001C+92066C/ 件數 <50% 以下則不列入抽審 決議 :1. 院所別 91001C+92001C+92066C/ 件數居 99 百分位 ( 含 ) 以上列入抽審, 排除院所申請點數 12 萬點以下且申報件數 200 件且院所別 91001C+92001C+92066C/ 件數 <50% 者 2. 提聯席會議討論 案題 : 建請推薦本次會議之兩位簽署人 決議 : 本次會議之兩位簽署人由沈冠傑委員及及楊永淙委員擔任 六 臨時動議 : 一案題 : 無 七 散會 :105 年 3 月 26 日 ( 星期六 ) 上午 0 時 25 分 8