全民健保 中醫健保業務手冊 中區 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會 中華民國 106 年 5 月 21 日編印

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2 全民健保 中醫健保業務手冊 中區 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會 中華民國 106 年 5 月 21 日編印

3 目錄 序言 1. 中央健保局中區業務組組長方志琳 中華民國中醫師公會全國聯合會理事長陳旺全 中華民國中醫師公會全國聯合會秘書長暨彰化縣中醫師公會理事長柯富揚 臺中市中醫師公會理事長呂世明 臺中市大臺中中醫師公會理事長張瑞麟 南投縣中醫師公會第 24 屆理事長邱國華 第 25 屆理事長廖振賢 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會陳憲法主任委員 中執會中區分會第四屆委員及幹部 壹 組織章程篇 1. 中華民國中醫師公會全國聯合會 中醫門診醫療服務審查執行會組織章程 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會組織章程 貳 中醫健保門診總額管理篇 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 (1) 第一章門診診察費 (2) 第二章藥費 (3) 第三章藥品調劑費 (4) 第四章針灸治療 (5) 第五章傷科治療 (6) 第六章脫臼整復治療處置 (7) 第七章其他 (8) 第八章針灸 ( 合併傷科 ) 治療 (9) 第九章特定疾病門診加強照護 附表 複雜性針灸申請給付及支付原則 附表 複雜性針灸適應症 附表 複雜性傷科申請給付及支付原則 附表 複雜性傷科適應症 附表 小兒氣喘疾病門診加強照護標準作業流程 附表 小兒腦性麻痺疾病門診加強照護作業流程 附表 腦血管疾病及顱腦損傷門診加強照護作業流程 附表 小兒氣喘疾病門診加強照護穩定之指標

4 3.106 年全民健康保險中醫門診總額品質保證保留款實施方案 全民健康保險醫療費用審查注意事項 第四部中醫醫療費用審查注意事項 全民健康保險中醫門診總額專業審查不予支付理由代碼編碼說明 (1) 專業審查不予支付理由法源 (2) 全民健康保險中醫門診總額專業審查不予支付理由代碼 全民健康保險檔案分析審查異常不予支付指標及處理方式 全民健康保險保險醫事服務機構醫療費用案件隨機抽樣方式 核減點數回推計算方式 ( 論人歸戶抽樣 ) 中區中醫門診總額管理計畫 (1) 附表一 必審指標 (2) 附表二 一般抽審指標 (3) 附表三 抽審指標資料定義 (4) 附件一 中華民國中醫師公會全國聯合會全民健康保險中醫門診醫療服務實地審查暨輔導作業原則 (5) 附件二 中華民國中醫師公會全國聯合會中醫部門實地審查暨輔導作業統計表 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) (1) 第一章感染症和寄生蟲 (2) 第二章腫瘤 (3) 第三章血液和造血器官及涉及免疫機轉的疾患 (4) 第四章內分泌 營養和代謝疾病 (5) 第五章精神與行為疾患 (6) 第六章神經系統與感覺器官的疾病 (7) 第七章眼睛及其附屬器官的疾病 (8) 第八章耳與乳突之疾病 (9) 第九章循環系統疾病 (10) 第十章呼吸系統的疾病 (11) 第十一章消化系統的疾病 (12) 第十二章皮膚及皮下組織的疾病 (13) 第十三章肌肉骨骼系統及結締組織疾病 (14) 第十四章生殖泌尿系統疾病 (15) 第十五章妊娠 生產與產褥期合併症

5 (16) 第十六章源於週產期的指引 (17) 第十七章先生性畸形 變形與染色體異常 (18) 第十八章症狀 癥候 與臨床和實驗室的異常發現 (19) 第十九章傷害中毒與其它外因造成的特定影響 全民健康保險慢性疾病範圍 ICD-10-CM 代碼對照參考表 肆 中醫健保專案篇 1. 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫 全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫 伍 其他篇 1. 健保勞工職傷案件申報 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 陸 廠商名錄

6 序 傳統中醫一直是國人仰賴的保健與治病方式之一, 民國 84 年全民健康保險開辦之初即將中醫納入, 不僅穩定中醫就醫人數, 更能提升我國中醫藥之發展 89 年 7 月中醫實施總額支付制度, 多年來整個中醫醫療體系在所有中醫師的努力下, 目前已逐漸步入成熟穩定階段, 且深受保險對象肯定 中區因中國醫藥大學所在之故, 成了中醫師孕育的大本營, 中醫學生畢業後多選擇在中部地區執業, 致每萬人口中醫師數居各分區之冠, 另中彰投地區中醫院所達 1,039 家 中醫師數達 1,736 位, 分別占全國 28.6% 及 28.0%, 均屬全國第 2 因此, 如何提供中部民眾更有保障的中醫醫療品質及偏鄉醫療的可近性, 是中央健康保險署中區業務組與中醫門診醫療服務審查執行會中區分會共同努力的目標 ; 中央健康保險署為落實總額支付制度精神及確保醫療服務品質, 在中醫給付制度及中醫總額醫療照護試辦計畫上, 亦不斷謀求精進改善, 期望能在有限的醫療資源下, 提供民眾高品質 有效率的中醫醫療服務 為方便中醫師查詢健保相關法規或申報規範, 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會特別編印 全民健保中醫健保業務手冊, 內容包括中區中醫門診總額管理計畫 ICD -10-CM 常用病名代碼簡表及慢性病對照表 抽樣方式 勞工職災案件申報 中醫支付標準 中醫各項計畫 審查注意事項及全民健康保險相關法規等, 含括了所有中醫執業醫師每天息息相關的健保業務及注意事項, 內容豐富又實用, 特別是抽樣方式, 更是中央健康保險署近期修訂審查辦法之重點 在此特別感謝中醫門診醫療服務審查執行會中區分會陳主任委員憲法及所有幹部們提供的專業及付出, 希望本手冊讓大家執行健保相關申報業務時更得心應手 中央健康保險署中區業務組組長方志琳謹誌 中華民國 106 年 5 月 21 日 5

7 序 中醫健保業務攸關同道們的執業權益甚鉅, 無論是門診醫療的審查執行規範 總額的管理 健保醫療的給付項目及支付標準 醫療費用案件的隨機抽樣與核減點數回推方式, 乃至民國 105 年度甫實施的 ICD-10 病名代碼, 以及各類中醫健保專案計畫 等事項, 均可謂牽一髮而動全身, 若同道們疏於注意, 輕則影響工作, 重則違法受罰, 不可不慎! 離婁之明, 公輸子之巧 不以規矩, 不能成方圓, 惟有正確依循法令規章來執行中醫醫療工作, 才能確保自身權益 提升醫療品質 造福國人社會 樹立良好形象, 有鑑於此, 旺全特別感謝中執會陳執行長憲法, 不辭辛勞, 率領中醫菁英團隊編纂 全民健保 - 中醫健保業務手冊 乙書, 其內容含括各種中醫門診業務所需的法令組織章程 總額管理規範 健保病名代碼 中醫健保專案及其他特約規定, 凡欲盡速了解中醫健保業務的同道們, 抑或是想獲取最新的中醫健保業務資訊者, 本手冊絕對是最佳的首選參考資料, 值茲該手冊付梓前夕, 欣喜之餘, 爰鄭重推介! 中華民國中醫師公會全國聯合會理事長 謹誌 中華民國 106 年 3 月 30 日 6

8 序 全民健保業務乃當前台灣醫療工作之首要基礎, 然其範圍多元且繁雜, 故如何將之規範化 法治化, 已是政府醫政管理上之必然趨勢, 而無論是健保總額管理 給付項目 支付標準 隨機抽樣 費用核減, 以及各類專案等事項, 均有賴完善之法制建設, 始得合法執行健保工作和監管制度, 以達成 健保工作 依法行政 之核心要求 鑑於上開體認, 歷來中醫全聯會均透過各式管道提醒同道們應循法令政策執行健保業務, 而中執會陳執行長憲法, 更有感時代演變, 各項健保規範變化迅速, 若無法將之系統化地彙整成冊, 恐易掛一漏萬, 遂不辭勞苦地組成專業團隊編纂 中醫健保業務手冊, 俾供中醫同道們有及時參考之案頭書, 能夠減少個別搜尋與理解之時間耗費, 富揚特此向陳執行長暨編輯團隊表達誠摯地感激與敬意! 展望未來, 在瞬息萬變之大環境下, 中醫師執行健保醫療工作, 首應遵奉法令並與時俱進, 將病人權益作為醫療重心, 透過貼心之關懷 溫煦之眼神, 輔以最高規格之健保醫療措施, 落實中醫全人照護之目標, 共同提升中醫形象及執業地位, 謹此與同道們共勉! 中華民國中醫師公會全國聯合會秘書長 彰化縣中醫師公會理事長 柯富揚 中華民國 106 年 4 月 17 日 7

9 序 全民健保中區中醫健保業務手冊的發刊, 在中區中醫界是一項創舉, 也是一件很有意義的事 政府辦理全民健保, 從民國八十四年實施迄今一 0 六年, 已經 23 年 從中保會到中執會, 歷經種種健保制度的變革, 相關組織 業務規定, 隨時間 需要, 有不少調整 中醫界參與辦理全民健保之醫療院所, 佔絕大多數 以中區三縣市轄區中醫醫療院所截至一 0 五年十二月底有 1038 家, 參與者甚多 各醫療院所之負責醫師 主治醫師 行政人員, 大部份對現有全民健保中醫之相關組織 業務規定, 有些陌生不熟稔 基於業務需要, 須尋找相關資料瞭解時, 苦無完整資料參考, 費時費力, 相當困擾 有鑑於此, 陳主委憲法兄及中區中執會服務團隊, 遂決定出版屬於我們中區的健保業務手冊, 讓會員同道們對健保相關組織 業務規定, 有一本完整 隨時可參閱的資料, 這對我們中區的會員同道是一大福音, 對健保業務的了解, 規定的遵循, 都有很大幫助! 中區健保業務手冊, 主要涵蓋 組織章程 及 中醫健保門診總額管理 兩大篇, 內容提及 106 年度中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 中醫門診總額品質保證保留款實施方案 醫療費用審查注意事項 中醫門診總額專業審查不予支付理由代碼編碼說明 檔案分析審查異常不予支付指標及處理方式 保險醫事服務機構醫療費用案件隨機抽樣方式 核減點數回推計算方式 ( 論人歸戶抽審 ) 中區中醫門診總額管理計畫 等 均鉅細靡遺, 與於羅列 深覺得這本手冊是中區會員同道承辦健保業務必備參考資料 中區健保業務手冊的出刊, 陳主委憲法兄功不可沒, 他的用心讓人敬佩, 謹代表臺中市中醫師公會致上最大謝意! 臺中市中醫師公會理事長 中執會中區分會副主任委員 中華民國 106 年 3 月 30 日 8

10 序 中醫為中華民族固有的傳統醫學, 數甲世紀以來一直照護著國民的健康, 維繫著民族的命脈, 自民國 84 年政府開辦全民健保以來, 不僅讓國人獲得完善的醫療服務, 更進而提昇了中醫的照護品質, 目前全台中醫診所已分佈各地, 執業中醫亦已達 6000 餘人 為永續推行全民健保業務, 爭取醫療資源的合理分配及落實專業自主精神, 中華民國中醫師公會全國聯合會於民國 89 年 7 月 1 日起承辦全民健保中醫門診總額支付制度, 在各位先進焚膏以繼晷的努力之下, 訂定了各項健保醫療給付項目及支付標準 費用審查注意事項及各項醫療費用管控實施要點 等 有鑒於健保業務與各項資訊不斷的推陳出新, 中醫門診醫療服務審查執行會, 中區陳主委憲法及其團隊, 特編輯健保業務手冊, 以期讓我們中區的各位同道更能迅速 方便 主動 積極的掌控各項健保服務項目 給付標準及總額管理計劃 直此手冊發刊前夕, 謹誌數語, 甚感榮幸 臺中市大臺中中醫師公會理事長 中執會中區分會副主任委員 張瑞麟 中華民國 106 年 3 月 30 日 9

11 序 時光飛逝, 從民國 89 年中醫總額開辦至今也有十多年了, 從中保會到中執會, 歷經種種健保制度的變革, 我們中醫界總是戰戰兢兢地配合政府的政策! 並因為歷史環境及醫師分布不均等等的因素, 我們中區的中醫師們, 始終是同工不同酬, 而且是領的最少的那一群人 ; 幸好在歷任主委及各級幹部的努力爭取協調之下, 現今的六區總額分配, 已經漸漸的成熟而且走向越來越公平的分配制度! 陳主委憲法兄有感於很多的中醫師對健保業務不大熟悉, 但是這卻是於我們收入息息相關的重要業務, 所以決定出版屬於我們中區的健保業務手冊, 讓會員同道們對健保業務有更進一步的了解, 同時也有一個遵循的方向, 希望這本手冊面世後, 能對我們中區的會員同道有更大的幫助! 南投縣中醫師公會第 24 屆理事長 邱國華 105 年 12 月 25 日 10

12 序 細數全民健康保險開辦至今已經歷超過二十個寒暑, 中醫作為世界上第一個以傳統醫療業納入全民醫療保險制度之下, 實屬不易與難能可貴 故為增進中區執業同道對健保業務的熟稔度, 能更加深刻的認識抽審指標的操作型定義與了解事前 事後及實地審查的實施方式以及不予支付指標.. 等相關議題與全民健康保險法實行細則 俾在合理的執業範圍內執行業務, 進而達成維護執業人員的合法權益與提昇醫療照護品質為目標 在陳主任委員憲法兄主持下, 編印 中醫健保業務手冊 一書, 讓中區同道能夠在舒適的執業環境中安心執業, 期能提昇中醫醫療服務品質, 為造福國人健康貢獻一己之力 南投縣中醫師公會理事長 中執會中區分會副主任委員 廖振賢 謹序 中華民國 106 年 4 月 11 日 11

13 主委序 健保業務牽涉廣泛 會員同道忙碌於醫療業務 遇到相關疑問 洽詢無門 或因不熟悉 相關法規觸法 頗為無奈 本手冊收錄中區中醫門診總額管理計畫 中醫常用 ICD-10-CM 代 碼及慢性病 ICD-10-CM 對照參考表 中醫健保專案 申報勞工職災案件法令依據 全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等 舉手可得 健保署中區分組為提昇中醫醫療品質 管控醫療費用合理成長 及了解健保特約中醫院 所於實際執行醫療業務情形 積極輔導改善異常診療行為 訂定了中區中醫門診總額管理計 畫 詳見內文 其中抽審指標 負向指標 第 8 至第 19 項 與院所申報資料有關 正 向指標 第 1 項至第 7 項 申報職業傷害 慢性病案件 雲端藥歷系統查詢率 鼓勵醫事 服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 參加 中醫專款專用照護計畫 院所週日看診 這些 正向指標 一直都是健保署和中執會宣導配合的項目 會員若能積極配合很容易達標 並抵銷 負向指標 的分數 常聽到會員同道抱怨被抽審機率甚高 甚至每月被抽審 檢視 院所的 負向指標 及 正向指標 項目當有所助益 目前抽審為 論人歸戶抽樣 參與 回推的母體幾乎是所有申請的總額 因此放大回推的倍數比 一般隨機抽樣 大 會員同道 應多注意費用審查注意事項 檔案分析異常不予支付指標 以免權益受損 中醫門診總額 及 各項中醫健保專案 費用的爭取相當不容易 另依據全民健康保 險法第九十四條規定 被保險人參加職業災害保險者 其因職業災害事故所發生之醫療費 用 由職業災害保險給付 這項 勞保醫療業務 攸關勞工的權益幾乎被同道遺忘了 期 望中醫同道珍惜健保及勞保資源 提供民眾高品質 有效率的中醫醫療服務 非常感謝中央健保局中區業務組組長 方志琳 中華民國中醫師公會全國聯合會理事長 陳旺全 中華民國中醫師公會全國聯合會 秘書長暨彰化縣中醫師公會理事長 柯富揚 臺中 市中醫師公會理事長 呂世明 臺中市大臺中中醫師公會理事長 張瑞麟 南投縣中醫師公會 第 24 屆理事長 邱國華及第 25 屆理事長 廖振賢撥冗賜文 中醫門診醫療服務審查執行會中 區分會第四屆委員的戮力付出 特此致謝 感謝所有資助出版的廠商 本冊付梓 遺漏舛錯 難免 尚祈碩彥先進不吝賜教 至為感懷 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會 主任委員 陳憲法 謹誌

14 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會 第四屆委員及幹部 職稱 姓名 院所名稱 職稱 姓名 院所名稱 主任委員 陳憲法 長春中醫診所 委員 王聖惠 芊惠中醫診所 副主任委員 呂世明 盛唐中醫診所 委員 江烈欽 摯信中醫診所 副主任委員 張瑞麟 大同中醫醫院 委員 李育臣 中國醫藥大學附設醫院 副主任委員 柯富揚 東方中醫診所 委員 李國英 明功堂中醫診所 副主任委員 廖振賢 宏昌中醫診所 委員 李豐裕 民生堂中醫診所 執行長 唐寶華 華濟中醫診所 委員 林永農 永生中醫診所 副執行長 游子鑫 靖唐中醫診所 委員 林淑鑾 一品堂鹿港中醫診所 秘書組組長 何永讚 萬安中醫診所 委員 邱國華 和平中醫診所 秘書組副組長 王來庫 東興中醫診所 委員 侯俊成 彰化基督教醫院 資訊組組長 張瑞麟 大同中醫醫院 委員 胡雲瑜 承心中醫診所 資訊組副組長 蕭世洪 世宏中醫診所 委員 莊鶴麟 仁安堂中醫診所 審查醫藥專家組組長 彭德桂 德桂中醫診所 委員 許世源 中山醫學大學附設醫院 審查醫藥專家組副組長 陳文枝 保生中醫診所 委員 許瑞芸 正元中醫診所 輔導組組長 游峻銘 康程中醫診所 委員 陳建仲 台中慈濟醫院 輔導組副組長 江奇潭 廣仁堂中醫診所 委員 陳祈宏 宏安中醫診所 醫療品質組組長 黃東德 一誠堂中醫診所 委員 曾天德 天承中醫診所 醫療品質組副組長 陳博淵 癸貞中醫診所 委員 黃文龍 順天堂中醫診所 醫務管理組組長 廖振賢 宏昌中醫診所 委員 黃坤山 永生中醫診所 醫務管理組副組長 詹富期 元和堂中醫診所 委員 楊琇媜 神農中醫診所 委員 鄒念宇 登科中醫診所 委員 劉富村 富春中醫診所 委員 蔡全德 一品堂中醫診所 委員 蔡淑貞 太陽中醫診所 委員 賴進福 高堂中醫聯合診所 委員 顏良達 達觀中醫診所 13

15 全民健保 中醫健保業務手冊 壹 組織章程篇 中華民國中醫師公會全國聯合會中醫門診醫療服務審查執行會組織章程 102 年 7 月 28 日 中醫門診醫療服務審查執行會 第七次會議通過 102 年 10 月 20 日第 9 屆第 1 次理監事聯席會議修訂通過健保署 102 年 11 月 14 日健保審字第 號函同意備查 104 年 4 月 19 日 中醫門診醫療服務審查執行會 第十四次會議修訂通過 105 年 1 月 17 日第 9 屆第 10 次理監事聯席會議修訂通過 105 年 4 月 10 日第 9 屆第 11 次理監事聯席會議修訂通過 第一條 第二條 本章程依據中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下簡稱本會 ) 第四屆第二次理監事臨時會議決議, 用以辦理全民健保中醫醫療費用審查相關事宜 本會理事會下設中醫門診醫療服務審查執行會 ( 簡稱中執會 )( 以下簡稱本執行會 ), 掌理中醫總額支付及 中醫門診醫療服務審查勞務委託 各項事宜之工作並督導中執會六區分會業務及分會間溝通協調等事務 本執行會之決議應提請理事會核備, 若有爭議事項則由理事會裁定之 第三條 本執行會置執行委員三十九人, 由本會理事長 監事長 中執會六區分會主任委員及各縣市中醫師公會理事長 ( 以上為職務職, 隨職務進退 ; 不克擔任委員及職位重覆者, 得推派代表擔任 ) 理監事會代表七人( 由理監事聯席會議聘任之, 隨該屆理監事任期進退 ) 中華民國中醫專家學者二人 ( 由本會理事會聘任之 ), 委員任期以二年為一任得連任之 本會理事長擔任本執行會之主任委員, 設副主任委員二人, 由理事長指派 主任委員因故不能執行職務時, 由副主任委員或由執行委員互推一人代理之 執行委員因故不克出席時, 得由所屬單位事先指定代理人出席, 前項指定代理人名單及順位, 於每屆執行委員改聘或代理人異動時函知本會 第四條 本執行會置執行長一人, 承本執行會之命, 綜理事務, 並受本會理事會之監督 本執行會置副執行長若干人, 襄助執行長處理事務, 執行長 副執行長由主任委 員提報中執會通過後任命之, 其解職亦同 第五條本執行會設下列單位 : 一 醫務管理室二 企劃室三 查核室四 秘書室五 醫審室 14

16 壹 組織章程篇 1. 中華民國中醫師公會全國聯合會中醫門診醫療服務審查執行會組織章程 第六條醫務管理室之職掌如下 : 一 醫療給付標準之規劃事項 二 行政財務作業之規劃 辦理事項 三 醫療給付之核認, 轉報事項 四 其他有關醫務管理事項 第七條企劃室之職掌如下 : 一 資訊之蒐集分析 二 人員之教育 培訓事項 三 宣導事項 四 其他有關企劃管理事項 第八條查核室之職掌如下 : 一 保險業務之稽核事項 二 保險帳務之稽核 三 地方分會之監督 四 醫療品質之查核 五 爭議事項之處理 六 幹部自律管理要點之查核 七 其他有關查核之事項 第九條秘書室之職掌如下 : 一 印信典守事項 二 文書 收發及檔案管理事項 三 出納及庶務管理事項 四 人員管理事項 五 議事及公關事項 六 中醫總額工作小組 : (1) 中醫總額地區預算分配規劃小組 : 由中醫師公會全聯會執行長擔任組長 中執會六區分會主委及執行長擔任組員 會務 1 位, 核心工作為預算分配之擬訂 相關研究計畫之申請與協助 各區預算分配協調 預算分配計劃之監督與修正 15

17 全民健保 中醫健保業務手冊 (2) 中醫總額費用申報監控小組 : 組長 1 位 組員 6~18 位 ( 每區 1-3 位 : 分區指派 2 位 中執會指派 1 位 ) 會務 1 位, 核心工作為健保數據之提供 專案計畫執行率之監控 提供其他小組所需之統計數據 (3) 中醫總額保險對策暨支付標準檢討修訂小組 : 組長 1 位 組員 6~18 位 ( 每區 1-3 位 : 分區指派 2 位 中執會指派 1 位 ) 會務 1 位, 核心工作為健保相關政策研擬 支付標準檢討與修訂 (4) 中醫總額協商項目擬訂小組 : 組長 1 位 組員 6~18 位 ( 每區 1-3 位 : 分區指派 2 位 中執會指派 1 位 ) 會務 1 位, 核心工作為新年度協商項目規劃 協商項目費用爭取 (5) 健保會評核會議規劃小組 : 組長 1 位 組員 6~18 位 ( 每區 1-3 位 : 分區指派 2 位 中執會指派 1 位 ) 會務 1 位, 核心工作為評核會議資料及簡報之規劃 七 其他不屬於各室之事項 第十條醫審室之職掌如下 : 一 爭審案件意見回復 二 辦理審畢案件評量作業 三 辦理審查申訴 四 審查注意事項修訂與研議 第十一條 第十二條 第十三條 本執行會置督導 主任 組長 秘書 研究員 辦事員 助理 雇員若干人 本執行會下設台北區 北區 中區 南區 高屏區 東區等審查執行分會 中執會各區分會置執行委員若干人, 由各分區內中醫師地方公會推派組成之 執行委員任期以二年為一任 執行委員互選一人為分會主任委員 分會主任委員因故不能執行職務時, 得指定執行委員一人或由執行委員互推一人代理之 第十四條中執會各區分會 ( 以下簡稱分會 ) 得依其需要設立各組, 分別掌理下列事項 : 一 醫務管理組 : 全民健保特約醫事機構證照之管理 支付之審查核定 資訊之蒐集及其他醫務管理之事項 二 輔導組 : 特約醫事機構之輔導 醫療品質之查核 違規事項之糾正及報告與輔導其他事宜 三 審查醫藥專家組 : 審查規範及審查作業之研訂 專業審查之輔導建議等事宜 組長應由各區審查醫藥專家召集人兼任 16

18 壹 組織章程篇 1. 中華民國中醫師公會全國聯合會中醫門診醫療服務審查執行會組織章程 四 醫療品質組 : 落實及執行 全民健康保險中醫門診總額支付制度品質確保作業方案, 特約中醫醫事服務機構醫療品質提昇之促進與督導 五 秘書組 : 印信 文書 出納 會計 庶務 人員管理及其他不屬各組 室事項 六 資訊組 : 運用資訊管理協助各區分會醫療費用之統計分析, 建立控管指標, 檔案報表之提供 第十五條 第十六條 各分會置執行長一人, 副執行長 組長 組員 助理及雇員各若干人, 以上人員之遴選 員額 任期, 依其組織章程辦理 本會及各分會各級幹部由中醫師兼任者為無給職 本執行會及各分會各級幹部由中醫師兼任者為無給職 第十七條本執行會及各分會之會務執行細則, 由本執行會擬定, 報請本會理事會核定後, 執行之 第十八條 第十九條 第二十條 本執行會經費不足部份由各分會依該年度分區預算比例分擔之 各分會之組織章程, 應報請中執會通過後實施, 修正時亦同 本執行會組織章程應報請全聯會理事會通過後實施, 修正時亦同 17

19 全民健保 中醫健保業務手冊 中醫門診醫療服務審查執行會 - 中區分會組織章程 中執會中區分會 101 年 3 月 1 日第 1 屆第 1 次委員會通過中執會中區分會 102 年 6 月 20 日第 2 屆第 5 次委員會議通過中執會中區分會 103 年 6 月 11 日第 2 屆第 9 次委員會議通過 102 年 7 月 28 日 中醫門診醫療服務審查執行會 第七次會議修訂通過 103 年 7 月 20 日 中醫門診醫療服務審查執行會 第十一次會議修訂通過 104 年 4 月 19 日 中醫門診醫療服務審查執行會 第十四次會議修訂通過 第一條 本章程依據中華民國中醫師公會全國聯合會 中醫門診醫療服務審查執行會組織 章程 第十一條 ( 以下簡稱 : 中執會章程 ) 而制定 第二條本組織名稱為 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會,( 以下簡稱本會 ) 本會由衛生福利部中央健康保險署中區業務組轄區所屬縣市公會組成, 會址 : 設 於臺中市北區崇德路一段一五六號十一樓之五, 臺中市中醫師公會會館內 第三條 第四條 本會成立宗旨為 : 因應中醫門診醫療服務審查勞務委託事項, 協助 中醫門診醫療服務審查執行會 ( 以下簡稱 : 中執會 ) 處理中區健保中醫醫療服務相關保險事務 本會由臺中市 臺中市大臺中 彰化縣 南投縣等四縣市中醫師公會自行推派委員組成, 其基準名額臺中市六名 臺中市大臺中五名 彰化縣四名 南投縣三名 ; 委員遇缺時, 由所屬公會補足應推派之名額至該屆任期屆滿 其他委員數得依各公會會員數每百人推派代表一名, 五十人以上未達百人會員部份得增派代表一名,( 委員總額不含公會理事長, 若委員遷移至其他縣市, 則喪失其委員資格, 由所屬公會另行推派委員 ) 本會委員採任期制, 以兩年為一任, 得連任之 第五條 第六條 各縣市公會現任理事長為本會之當然委員 ( 不克擔任當然委員者, 得推派代表擔任 ), 為職務職, 隨職務進退 ( 公會理事長若擔任主任委員, 則續任至任期屆滿 ) 本會設主任委員一名, 副主任委員四名, 置執行長一名, 副執行長一人 主任委員由委員互選產生, 副主任委員由現任各縣市理事長擔任 ( 或指派代表擔任 ), 主任委員二年為一任不得連任, 其罷免依相關法規辦理, 各職務遇缺時, 則重新分別改選 ; 執行長 副執行長由主任委員提名, 經出席委員過半數同意產生, 其解職亦同 ; 主任委員因故不能執行職務時, 得指定副主任委員一人或由本會委員互推一人代理之 執行長承本會之命, 綜理事務, 並受本會之監督 ; 副執行長襄助執行長處理事務 18

20 壹 組織章程篇 2. 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會組織章程 ( 執行長及副執行長任用資格不限定為本會委員 ) 第七條 依據中執會章程第三條規定, 本會出席全聯會中醫門診醫療服務審查執行會之代 表, 由本會主任委員及各縣市公會現任理事長 ( 或推派代表 ) 擔任之 以上為職 務職, 隨職務進退 ; 不克擔任委員或職位重覆者, 得推派代表擔任 第八條本會得依其需要設立各組, 分別掌理下列事項 : 一 醫務管理組 : 全民健保簽約醫事機構證照之管理 支付之審查核定 資訊之蒐集及其他醫務管理之研議 規劃 二 審查醫藥專家組 : 統計常見核減理由及病歷報告, 進行宣導教育, 以減少核減案件, 及填寫建議輔導意見表擲入審查意見箱 ( 醫審組組長兼任中區業務組醫審組審查醫藥專家召集人, 為當然委員 ) 三 輔導組 : 特約醫事機構之稽核 違規事項之糾正及報告與其他查核事宜之研議規劃 四 醫療品質組 : 監測每點支付金額之改變 保險對象就醫品質, 滿意度及差額負擔之調整 建立客觀之中醫門診醫療品質指標 提昇中醫病歷紀錄品質管理方案 強化中醫之醫病檔案分析並定期回與醫師, 以促進同儕制約 建立品質有問題之中醫師輔導系統 五 秘書組 : 印信 文書 出納 庶務 人員管理及其他不屬各組 室事項 六 資訊組 : 運用資訊管理協助本會辦理各項事務, 蒐集追蹤有關中執會及本分會之費用控管辦法內相關統計分析 各組組長 組員由主任委員提名, 經出席委員過半數同意產生, 各組組長 組員隨該屆委員同進退 第九條 第十條 本會每三個月開會一次, 必要時, 得由主任委員或由二分之一以上委員連署得召開臨時會議 ; 委員 ( 不含當然委員 ) 無故缺席三次以上, 視同自動解職, 由所屬公會另行推派委員 ( 以上次數不含臨時會議 ) 本會為合議制, 以協商方式處理本區保險相關事務 第十一條本會經費暫由各公會依委員人數比例分攤之 第十二條本章程經本執行委員會議全體委員三分之二以上出席, 三分之二以上同意, 並提 請全聯會中執會通過後實施 ; 修改時亦同 19

21 全民健保 中醫健保業務手冊貳 中醫健保門診總額管理篇 106 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 中華民國 106 年 4 月 7 日健保醫字第 號公告 壹 依據 : 全民健康保險會協定年度全民健康保險醫療給付費用總額事項辦理 貳 目的 : 為規範中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配之實際操作方式 品質與醫療資源分布之管控, 特訂定本計畫 參 計畫期間 :106 年 1 月 1 日起至 106 年 12 月 31 日止 肆 預算分配 : 當年度中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算 ( 不含品質保證保留款 ), 按季先行結算該年度中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案巡迴醫療服務計畫之論量計酬案件 ( 每點以 1 元支付 ) 後, 再依下列方式進行預算分配 : 一 東區預算占率 2.22%, 先予分配 ; 其餘五分區預算占率 97.78% 二 風險基金之提撥及分配 : ( 一 ) 提撥方式 : 自五分區之一般服務預算項下全年移撥 4,000 萬元, 每季 1,000 萬元 ( 二 ) 適用分配之院所資格 : 除東區外之五分區鄉鎮市區, 該地區當月月底僅有一家中醫門診特約醫事服務機構者, 但排除符合指標 6 偏鄉人口預算分配調升機制 者或屬中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案獎勵開業服務計畫者, 不納入分配對象 ( 三 ) 分配方式 : 1. 按季結算, 符合適用條件之院所, 其符合資格期間之一般服務核定之浮動點數, 以前一季該區浮動點值為基礎, 補至最高每點 1 元之差額 2. 當季預算如有不足, 則以當季核定浮動點數之占率分配 ; 如有剩餘, 則餘額全數撥予當季就醫率最高之分區 各分區就醫率之計算為 當季就醫人數 / 當季季中戶籍人口數 20

22 貳 中醫健保門診總額管理篇 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 三 106 年東區之外五分區中醫總額一般服務預算扣除風險基金提撥款後, 各季預算分配方式如下 ( 操作型定義詳附件 1): ( 一 )69% 預算以 95 年第 4 季至 98 年第 3 季之五分區實際預算占率 分配 ( 二 )11% 預算以 各區去年同期戶籍人口數占率 分配 ( 三 )9 % 預算以 各區去年同期每人於各分區就醫次數之權值占率 分配 ( 四 ) 5% 預算以 各區去年同期人數利用率成長率 (p) 與醫療費用點數成長率 (r) 差指標加權校正後之占率 分配 ( 五 ) 5 % 預算以 各分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數 指標加權校正後之占率分配 ( 當年前一季 ) ( 六 ) 1 % 預算作為 偏鄉人口預算分配調升機制 之用 符合本計畫 偏鄉 定義之中醫門診特約醫事服務機構, 當季結算之醫療點數, 除依一般服務預算結算外, 若該區前一季浮動點值低於每點 1 元者, 依該區前一季浮動點值, 補至最高每點 1 元, 其經費由本項預算支應 本項預算當季若有餘款, 則餘額按 95 年第 4 季至 98 年第 3 季之五分區實際收入預算占率 分配予各區 註 : 符合 偏鄉 定義之條件說明如下 : 1. 偏鄉定義為每萬人口中醫師數小於 1.8 人且中醫師數不大於 9 人之鄉鎮, 補助之中醫門診特約醫事服務機構須排除各季月平均申報醫療費用點數大於 ( 含等於 ) 105 年全國每月申報醫療費用點數之平均值者 2. 同時符合中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案獎勵開業服務計畫之中醫門診特約醫事服務機構僅能擇一方案辦理 年全國每月申報醫療費用點數之平均值 = Σ105 年各中醫門診特約醫事服務機構每月申報醫療費用點數 / Σ 105 年每月月底中醫門診特約醫事服務機構家數 申報醫療費用點數為中醫門診特約醫事服務機構每月之申請點數 + 部分負擔點數 年偏鄉之每萬人口中醫師數認定, 以 105 年 12 月之戶籍人口與中醫師數進行計算 ( 七 ) 各季就醫率最高分區之風險基金分配款 四 經上述第 ( 一 ) 款至第 ( 七 ) 款方式分配後, 如全年各區預算與去年比較呈現負成長, 則由其他分區按比例撥補至零成長 附件 1- 指標之操作型定義 21

23 全民健保 中醫健保業務手冊 伍 五分區預算分配之計算及各分區點值之核算詳附件 2 附件 2- 五分區預算分配之計算及點值核算 陸 管理機制一 中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下稱中醫全聯會 ) 應成立 中醫總額共同管理組, 負責本計畫六分區總額事務之協調與管理 二 中醫全聯會與全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 成立共同管理機制, 含各分區全民健康保險中醫門診總額支付制度保險委員會分會與保險人分區業務組, 負責本計畫之管理 監控與檢討 柒 監控與檢討一 監控各分區預估點值 : 五分區預估平均點值低於 0.9 元時, 請中醫全聯會立即進行檢討, 提出改善對策 二 保險人與中醫全聯會按季對醫療費用 品質與醫療資源分布及共管機制進行監控與檢討 捌 本計畫由保險人與中醫全聯會研訂後, 送全民健康保險會備查, 並報請主 管機關核定後公告實施 屬執行面之修訂, 由保險人逕行修正公告 22

24 貳 中醫健保門診總額管理篇 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 附件 1: 指標之操作型定義 各項指標計算過程結果, 四捨五入取至小數點以下第 6 位 ( 如 : % ) 計算時程 : 每季 指標 : 指標 1:95 年第 4 季至 98 年第 3 季加總之各區各季實際預算占率 分子 : 各分區各季總預算 (Ai1) 分母 :Σ 各分區各季總預算加總 (ΣAi1) 條件說明 : 一 105 年第 1 季 :96Q1+97Q1+98Q1 預算加總二 105 年第 2 季 :96Q2+97Q2+98Q2 預算加總三 105 年第 3 季 :96Q3+97Q3+98Q3 預算加總四 105 年第 4 季 :95Q4+96Q4+97Q4 預算加總指標 2: 各區去年同期戶籍人口數占率分子 : 各區去年同期戶籍人口數 (Ai2) 分母 :Σ 各分區去年同期戶籍人口數加總 (Ai2) 條件說明 : 一 資料來源採用內政部戶政司統計資料 ( 採季中戶籍人口數 ) ( 首頁 > 人口資料庫 > 人口統計資料 > 近期各月人口資料 > 03 鄉鎮戶數及人口數 ) 二 各分區之各鄉鎮市區採用內政部戶政司之地區分類 指標 3: 各區去年同期每人於各分區就醫次數之權值占率分子 : 各區去年同期每人於各分區就醫次數之權值 (Ai3) 分母 :Σ 各區去年同期每人於各分區就醫次數之權值加總 (Ai3) 條件說明 : 一 保險對象 : 身分證號相同者就醫人數計一人 二 資料擷取時間點 : 中醫門診特約醫事服務機構申報資料 不含職業災害案件 ( 案件分類 B6) 中醫醫療照護計畫及收容對象醫療服務計畫, 該費用年月次次月 20 日前申報受理者, 始納入計算 就醫次數計算排除診察費 =0 之案件 23

25 全民健保 中醫健保業務手冊 三 計算步驟 : ( 一 ) 計算去年同期全國就醫人數 ( 季 ) (p) ( 二 ) 計算每位病患於各區就醫次數 (a) ( 三 ) 計算每位病患於各區就醫次數比率 (a%) = 每位病患於各區就醫次數 (a)/σ 每位病患於各區就醫次數 (a) ( 四 ) 各區每位病患之就醫次數比率 (T) = 各區 Σ 每位病患於各區就醫次數比率 (Σa%) ( 五 ) 計算各區每人就醫次數之權值 (K1) = 各區每位病患之就醫次數比率 (T)/ 全國就醫人數 (p) ( 六 ) 扣除東區後, 重新計算各區就醫次數之權值 (K2) = 各區每人就醫次數之權值 (K1)/ 加總五區每人就醫次數之權值 (ΣK1) 四 舉例說明 : ( 一 ) 本季全國中醫就診病患有 4 人 (p) ( 二 ) 計算 (a) (a%) (T) 分區 病患 al 就醫次數 於各區就醫次數比率 (a1%) 病患 a2 就醫次數 於各區就醫次數比率 (a2%) 病患 a3 就醫次數 於各區就醫次數比率 (a3%) 病患 a4 就醫次數 於各區就醫次數比率 (a4%) 各區每位病患之就醫次數比率 T=(a1%+a2% + a3% +a4%) 台北 % % % % 北區 % % % % 中區 % % % % 南區 % % % % 高屏 % % % % 東區 % % % % 全區 % % % %

26 貳 中醫健保門診總額管理篇 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 ( 三 ) 計算各分區就醫次數之權值 分區 就醫人數 (P) 各區每位病患之 就醫次數比率 (T) 權值 (K1) =T/( 全區 P) 扣除東區 分區 權值 (K2) 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全區 指標 4: 去年同期人數利用率成長率 (p) 與醫療費用點數成長率 (r) 差 ( 季 ) 條件說明 : 一 保險對象 : 以各區各季之身分證號相同者計一人 二 人數利用率成長率 (p): 以各區患者 ID 歸戶 ( 以 季 及 人 為單位不重複計算 ), 即 (105 年該季 /104 年同期 )-1 三 醫療費用點數成長率 (r):(105 年該季申報醫療費用點數 /104 年同期申報醫療費用點數 )-1 四 各季以費用年月計算, 醫療費用點數係指中醫門診醫療給付費用總額一般服務之申報醫療費用點數 ( 申請費用點數 + 部分負擔點數 ), 含交付機構, 不含職業災害案件 ( 案件分類 B6) 中醫醫療照護專案計畫及收容對象醫療服務計畫 五 本項為正向指標, 權重為 1 權值為 5%(m) 六 (p-r) 產生的最大值中, 其值大於 0 且 p 值大於 0 之區域, 權值加計 +5%; (p-r) 產生的最小值中, 其值小於 0 且 r 值大於 0 之區域, 權值加計 -5%, 非屬前述二要件之區域均以 0 計 25

27 全民健保 中醫健保業務手冊 指標 5: 當年前一季 各分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數 占率 分子 : 各分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數權值 分母 :Σ 各分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數權值 條件說明 : 一 各分區各鄉鎮市區人口數 之資料來源採用內政部戶政司 戶籍人口數 二 中醫師數 之資料來源採用全民健康保險保險人 特約醫事機構醫事人員 公務統計 三 戶籍人口數及中醫師數採用季中數值 四 各分區業務組之各鄉鎮市區如附表 五 各分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數 = 各分區各鄉鎮市區中醫師數 ( 各分區各鄉鎮市區戶籍人口數 10,000) 六 各分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數 ( 季 ), 指標值為全國平均值 ( 一 ) 分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數 > 全國平均值 : * 該鄉鎮市區每萬人口中醫師數成長率 > = 全國每萬人口中醫師數成長率, 各鄉鎮市區權值 (dr _peop) = -5%(m)*( 各鄉鎮市區戶籍人口數 / 該分區戶籍人口數小計 ) * 該鄉鎮市區本季每萬人口中醫師數成長率 < 全國每萬人口中醫師數成長率, 各鄉鎮市區權值 (dr_peop) 為 0 (m) * 各鄉鎮每萬人口中醫師成長率為 0 或無中醫師鄉鎮, 其權值以 0 計算 ( 二 ) 分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數 <= 全國平均值 : * 該鄉鎮市區每萬人口中醫師數成長率 > = 全國每萬人口中醫師數成長率, 各鄉鎮市區權值 (dr_peop) = +5%(m)*( 各鄉鎮市區戶籍人口數 / 該分區戶籍人口數小計 ) * 該鄉鎮市區本季每萬人口中醫師數成長率 < 全國每萬人口中醫師數成長率, 各鄉鎮市區權值 (dr_peop) 為 0 (m) * 各鄉鎮每萬人口中醫師成長率為 0 或無中醫師鄉鎮, 其權值以 0 計算 ( 三 ) 分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數 ( 指標 5) 之權值和 (Σdr_peop) = 各分區 Σ 各鄉鎮市區權值 (dr_peop) * 成長率之計算係與前季季中比較 26

28 貳 中醫健保門診總額管理篇 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 指標 6: 偏鄉人口預算分配調升機制 一 每季結算時, 偏鄉 之中醫門診特約醫事服務機構, 當季結算之醫療點數, 除依一般服務預算結算外, 若該區前一季浮動點值低於每點 1 元者, 依該區前一季浮動點值, 補至最高每點 1 元, 若分區前一季浮動點值大於每點 1 元者, 則不予補付 二 依上述方式補付後, 若該季預算尚有結餘, 則餘額按指標 1 95 年第 4 季至 98 年第 3 季加總之各區各季實際預算占率 分配予各分區, 併同指標 1 至指標 5 之預算進行當季結算 條件說明 : 一 偏鄉定義為每萬人口中醫師數小於 1.8 人且中醫師數不大於 9 人之鄉鎮, 補助之中醫門診特約醫療服務機構須排除各季月平均申報醫療費用點數大於 ( 含等於 ) = 105 年全國每月申報醫療費用點數之平均值者 二 同時符合中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案獎勵開業服務計畫之中醫門診特約醫療服務機構僅能擇一方案辦理 三 105 年全國每月申報醫療費用點數之平均值 =Σ105 年每月申報醫療費用 / Σ105 年每月月底特約中醫門診特約醫療服務機構家數 申報醫療費用點數為特約中醫門診特約醫療服務機構每月之申請點數 + 部分負擔點數 四 106 年偏鄉之每萬人口中醫師數認定, 以 105 年 12 月之戶籍人口與中醫師數進行計算 27

29 全民健保 中醫健保業務手冊 附件 2 五分區預算分配之計算及點值核算 五分區預算分配之計算操作型定義一 當年度中醫門診醫療給付費用總額一般服務各季預算總額 (T) = 預算 GA+ 預算 GB+ 預算 GC+ 預算 GD + 預算 GE + 預算 GF + 預算 ( 東區 ) + 各季就醫率最高分區之風險基金分配款 Gh 指標 1 預算 GA= (T) * 97.78% * 69% 指標 2 預算 GB= (T) * 97.78% * 11% 指標 3 預算 GC= (T) * 97.78% * 9% 指標 4 預算 GD= (T) * 97.78% * 5% 指標 5 預算 GE= (T) * 97.78% * 5% 指標 6 預算 GF= (T) * 97.78% * 1% 二 各分區各季預算計算如下 ( 一 ) 各分區各季預算 Ga = 各季預算 GA * 指標 1 占率 (Ai1/ΣAi1) 指標 1 占率 (Ai1/ΣAi1) = 95 年第 4 季至 98 年第 3 季之各區各季預算 (Ai1)/Σ95 年第 4 季至 98 年第 3 季之各區各季預算 (ΣAi1) 占率 : 四捨五入至小數點第 6 位 ( 二 ) 各分區各季預算 Gb = 各季預算 GB * 指標 2 占率 (Ai2/ΣAi2) 指標 2 占率 (Ai2/ΣAi2) = 去年同期各分區戶籍人口數 (Ai2)/Σ 去年同期各分區戶籍人口數 (ΣAi2) 占率 : 四捨五入至小數點第 6 位 ( 三 ) 各分區各季預算 Gc = 各季預算 GC * 指標 3 占率 (Ai3/ΣAi3) 28

30 貳 中醫健保門診總額管理篇 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 指標 3 占率 (Ai3/ΣAi3) = 各分區去年同期每人於各分區就醫次數之權值 (Ai3)/ Σ 去年同期每人於各分區就醫次數之權值 (ΣAi3) 占率 : 四捨五入至小數點第 6 位 ( 四 ) 各分區各季預算 Gd = 各季預算 GD * 指標 4 加權後之預算占率 (Ai4/ΣAi4) 各分區指標 4 權值 = 各分區人數利用率成長率 (p) 與醫療費用成長率 (r) 差 各分區各季經指標 4 加權後之預算 (Ai4) = 95 年第 4 季至 98 年第 3 季之各區各季預算 (Ai1)* (1+ 指標 4 權值 K2) 各分區各季經指標 4 加權後之預算占率 (Ai4/ΣAi4) = 各分區各季經指標 4 加權後之預算 (Ai4)/Σ 各分區各季經指標 4 加權後之預算 (ΣAi4) 成長率占率 : 四捨五入至小數點第 6 位 ( 五 ) 各分區各季預算 Ge = 預算 GE * 指標 5 加權後之預算占率 (Ai5/ΣAi5) 各分區指標 5 權值 = 各分區各鄉鎮市區每萬人口中醫師數權值 各分區各季經指標 5 加權後之預算 (Ai5) = 95 年第 4 季至 98 年第 3 季之各區各季預算 (Ai1)* 1+ 指標 5 權值和 (Σdr_ peop) 各分區各季經指標 5 加權後之預算占率 (Ai5/ΣAi5) = 各分區各季經指標 5 加權後之預算 (Ai5)/Σ 各分區各季經指標 5 加權後之預算 (ΣAi5) 占率 : 四捨五入至小數點第 6 位 ( 六 ) 各分區各季預算 Gf = ( 預算 GF -Σ 指標 6 各區各季補至每點 1 元所需預算 )* 指標 1 占率 (Ai1/ ΣAi1) 三 各分區各季預算 Ty = 該區當季預算 Ga+ 該區當季預算 Gb+ 該區當季預算 Gc+ 該區當季預算 Gd+ 該區當季預算 Ge+ 該區當季預算 Gf+ 各季就醫率最高分區之風險基金分配款 Gh 29

31 全民健保 中醫健保業務手冊 四 若五分區全年預算與前一年比較呈現負成長, 則由其他分區按比例撥補至零成長, 其 操作定義及撥補程序如下 : ( 一 ) 操作定義 : 各分區全年預算 Ty=Σ 各季 Ty 1. 成長率 =(106 年該區各季核算 Ty /105 年該區 Ty) 各分區撥補比例 =( 成長率大於 0 之分區 Ty)/Σ( 成長率大於 0 之分區 Ty) ( 二 ) 撥補程序 1. 於 106 年第四季結算時, 由 成長率大於 0 之分區, 各自依比例撥補至 成長率小於 0 之分區, 使全年預算 Ty 負成長之分區補至零成長 撥補程序之操作範例 : 如以下附表 2. 依上述方式撥補後, 如仍有分區呈現負成長, 其不足額度繼續由 成長率大於 0 之分區 按比例撥補, 直至各區預算成長率均不小於 0 為止 撥補程序之操作範例 105 年該區全年預算 Ty ( 百萬元 ) 106 年該區全年預算 Ty ( 百萬元 ) 成負成長撥補調整撥補後長分區撥補方式比例金額 Ty 率差額 V W W/V-1 X Y X*Y=Z Z W+Z 撥補後成長率 台北 5, , % % -14.1*40.4% , % 北區 2, , % % -14.1*16.9% , % 中區 5, , % , % 南區 2, , % % -14.1*20.2% , % 高屏 3, , % % -14.1*22.6% , % 正成長分區小計 14, % 0 30

32 貳 中醫健保門診總額管理篇 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額一般服務地區預算分配計畫 各分區點值之核算操作型定義 : 一 藥費依全民健康保險藥物給付項目及支付標準以每點一元自地區預算預先扣除 二 浮動點值 ( 一 ) 東區浮動每點支付金額 = [ 預算 ( 東區 ) - 東區核定非浮動點數 - 東區自墊核退點數 ] / 東區一般服務浮動核定點數 ( 二 ) 各分區浮動每點支付金額 = [ 預算 ( 各分區 ) - 各分區核定非浮動點數 - 各分區自墊核退點數 ] / 各分區一般服務浮動核定點數 ( 三 ) 全區浮動每點支付金額 = [ 全區一般服務預算總額 - 全區核定非浮動點數 - 全區自墊核退點數 ] / 全區一般服務浮動核定點數 三 平均點值 ( 一 ) 東區平均點值 = [ 預算 ( 東區 ) / [ 東區一般服務核定浮動點數 + 東區核定非浮動點數 + 東區自墊核退點數 ] ( 二 ) 各分區平均點值 = [ 各分區預算 / [ 各分區一般服務核定浮動點數 + 各分區核定非浮動點數 + 各分區自墊核退點數 ] ( 三 ) 全區平均點值 = [ 全區一般服務預算總額 / [ 全區一般服務核定浮動點數 + 全區核定非浮動點數 + 全區自墊核退點數 ] 31

33 全民健保 中醫健保業務手冊 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 中華民國 106 年 5 月 1 日衛部保字第 號公告 通則 : 一 中醫門診診察費所定點數包括中醫師診療 處方 護理人員服務費, 電子資料處理 污水廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電等雜項支出 ) 二 中醫每日門診合理量依下列計算方式分別設定 : ( 一 ) 經中醫醫院評鑑合格或教學醫院評鑑合格 ( 可收訓中醫職類中醫實習醫學生 新進中醫師 ) 醫院, 經向中醫總額支付制度受託單位申請且審查合格者, 得按下列計算方式申報門診診察費 : 1. 專任醫師每月平均每日門診量 = 當月中醫門診診察費總人次 /( 當月專任中醫師數 *23 日 ) 2. 中醫醫療院所專任醫師每月平均每日門診量為 50 人 ( 含 ) 以下, 申報編號 A82 A83 A84 A85 3. 中醫醫療院所專任醫師每月平均每日門診量超出 50 人以上, 申報編號 A86 A87 A88 A89 ( 二 ) 未符合 ( 一 ) 項之中醫醫療院所, 其門診診察費依各中醫醫療院所費用申報當月每位中醫師每日門診量不同分訂不同支付點數 三 針灸 傷科 脫臼整復及針灸合併傷科治療不得同時申報, 針灸 傷科及脫臼整復如同時治療處置, 應申報針灸合併傷科治療 ( 編號 :B80 B81 B82 B83 B84 B85 B86 B87 B88 B89 B90 B91 B92 B93 B94) 四 針灸 傷科及脫臼整復需連續治療者, 同一療程以六次為限, 實施六次限申報一次診察費, 並應於病歷載明治療計畫 五 中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸 傷科 脫臼整復及針灸 ( 合併傷科 ) 治療合計申報量限四十五人次以內, 其中內含複雜性傷科處置 ( 編號 :B55 B56 B57 B82 B83 B84 B87 B88 B89 B92 B93 B94) 每位專任醫師每月上限為三十人次, 超過三十人次部分改以通則七範圍醫令計算 ( 每月看診日數計算方式 : 每月實際看診日數超過二十六日者, 以二十六日計 ; 位於 全民健康 32

34 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 施行區域 山地離島地區 花蓮縣及臺東縣之院所, 每月以實際看診日數計 ) 六 中醫醫療院所平均每位專任醫師每月申報另開內服藥之針灸 傷科 脫臼整復及針灸 ( 合併傷科 ) 治療處置費 ( 編號 :B41 B43 B45 B53 B62 B80 B85 B90) 每位專任醫師每月上限為一百二十人次, 超出一百二十人次部分者五折支付 七 中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸 傷科 脫臼整復及針灸 ( 合併傷科 ) 治療合計申報量在三十人次以下者, 按表訂點數支付, 在三十一至四十五人次之部分, 編號 :B42 B44 B46 B54 B61 B63 B81 B86 B91 者, 九折支付, 四十六人次以上, 編號 :B41 B42 B43 B44 B45 B46 B53 B54 B55 B56 B57 B61 B62 B63 B80 B81 B82 B83 B84 B85 B86 B87 B88 B89 B90 B91 B92 B93 B94 者, 支付點數以零計 八 中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸 傷科 脫臼整復及針灸 ( 合併傷科 ) 治療合計申報量 =( 當月針灸 傷科 脫臼整復及針灸 ( 合併傷科 ) 治療處置總人次 / 當月專任中醫師總看診日數 ) 九 中醫醫療院所專任醫師於產假期間全月均未看診, 支援醫師得以該全月未看診之專任醫師數, 依合理量規定申報該月份門診診察費及針灸 傷科 脫臼整復及針灸 ( 合併傷科 ) 治療處置費, 其餘支援醫師依每段合理量之餘額總數, 依序補入看診人次 十 三歲 ( 含 ) 以下兒童之門診診察費得依表定點數加計百分之二十 第一章門診診察費 編號 診療項目 支付點數 一般門診診察費 ( 一 ) 中醫醫院評鑑合格或教學醫院評鑑合格 ( 可收訓中醫職類中醫實習醫學生 新進中醫師 ) 醫院, 經向中醫總額支付制度受託單位申請且審查合格者 1. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在五十人次以下部分 ( 50) A82 - 看診時聘有護理人員在場服務者 290 A83 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 320 A84 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 280 A85 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方

35 全民健保 中醫健保業務手冊 編號 診療項目 支付點數 2. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在五十人次以上部分 (>50) A86 - 看診時聘有護理人員在場服務者 215 A87 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 240 A88 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 200 A89 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 230 ( 二 ) 不符 ( 一 ) 項之中醫醫療院所 1. 每位專任中醫師每月看診日平均門診量在三十人次以下部分 ( 30) A01 - 看診時聘有護理人員在場服務者 335 A11 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 365 A02 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 325 A12 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過三十人次, 但在五十人次以下部分 (31-50) A03 - 看診時聘有護理人員在場服務者 230 A13 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 260 A04 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 220 A14 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過五十人次, 但在七十人次以下部分 (51-70) A05 - 看診時聘有護理人員在場服務者 160 A15 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 190 A06 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 150 A16 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過七十人次, 但在一五 0 人次以下部分 (71-150) A07 - 未開具慢性病連續處方 90 A17 - 開具慢性病連續處方 每位專任中醫師每月看診日平均門診量超過一五 0 人次部分 (>150) A08 - 未開具慢性病連續處方 50 A18 - 開具慢性病連續處方 80 34

36 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 編號 診療項目 支付點數 6. 山地離島地區 A09 - 看診時聘有護理人員在場服務者 335 A19 - 看診時聘有護理人員在場服務者, 且開具慢性病連續處方 365 A10 - 看診時未聘有護理人員在場服務者 325 A20 - 看診時未聘有護理人員在場服務者, 但開具慢性病連續處方 355 註 :1. 所稱 看診時聘有護理人員在場服務者, 指看診時須有護理人員在場服務 申報費用須先報備護理人員執照及執業登記地點 院所應於費用年月次月二十日前, 至健保資訊網服務系統 (VPN) 填報 護理人員跟診時段, 包含 : 護理人員姓名 身分證字號 跟診日期 跟診時間 ( 應有明確時間點 ) 搭配之中醫師姓名及身分證字號暨中醫師排班時段等項, 未填報者, 不予支付該類診察費 2. 支援中醫師看診人次之計算 : 依各段各專任中醫師每段看診合理量之餘額總數, 依序補入支援中醫之看診人次 若專任中醫師該月份均未看診, 除通則九規定外, 支援中醫師以看診合理量之最後一段支付點數申報 3. 開具慢性病連續處方者, 應列入每位專任中醫師每月看診日平均門診量優先計算 4. 支援醫師診察費一律按未聘有護理人員在場服務者之支付標準代碼計算 5. 每月看診日數計算方式 : 一般門診診察費申報第 ( 一 ) 項者, 每月實際看診日數超過二十三日者, 以二十三日計 ; 一般門診診察費申報第 ( 二 ) 項者, 每月實際看診日數超過二十六日者, 以二十六日計 ; 位於 中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 施行區域 山地離島地區 花蓮縣及臺東縣之院所, 每月以實際看診日數計 A90 - 初診門診診察費加計註 :1. 限特約中醫醫事服務機構需符合設立健保特約院所滿二年以上 ( 東區及山地離島地區以簽約滿一年以上 ) 申報 2. 限患者需為二年內 ( 費用年月相減 ) 未到該全民健康保險中醫醫事服務機構看診方可提出 3. 院所申報初診案件件數以每月申報診察費不為 0 之就醫病人 ID 歸戶人數之 10% 為最高申請件數 50 35

37 全民健保 中醫健保業務手冊 第二章藥費 編號診療項目支付點數 A21 每日藥費註 :1. 同一疾病或症狀之診治需連續門診者, 不得每次只給一日份用藥否則將累計其給藥日數, 僅支付第一次就醫之診察費 2. 除指定之慢性病得最高給予三十日內之用藥量外, 一般案件給藥天數不得超過七日 31 第三章藥品調劑費 編號 診療項目 支付點數 藥品調劑費 A31 - 修習中藥課程達適當標準之藥師調劑 23 A32 - 中醫師親自調劑 13 註 :1. 未開藥者不得申報藥品調劑費 2. 修習中藥課程達適當標準之藥師調劑者, 須先報備, 經證明核可後申報 第四章針灸治療 編號 診療項目 支付點數 針灸治療處置費 ( 含材料費 ) B41 - 另開內服藥 210 B42 - 未開內服藥 210 電針治療 B43 - 另開內服藥 210 B44 - 未開內服藥 210 複雜性針灸治療 B45 - 另開內服藥 290 B46 - 未開內服藥 290 註 1: 申報與審查方式依附表 規定辦理 註 2: 本項申報適應症請詳附表

38 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 第五章傷科治療 通則 : 限未設民俗調理之中醫醫院 中醫診所及西醫醫院附設中醫部門申報 編號診療項目支付點數 傷科治療處置費 ( 含材料費 ) B53 - 另開內服藥 210 B54 - 未開內服藥 210 註 : 1. 標準作業程序 (1) 四診八綱辨證 (2) 診斷 (3) 理筋手法 2. 適應症 (1) 急慢性扭 挫 瘀傷 : 踝扭傷 腰扭傷 頸部扭傷等 (2) 肌腱炎 : 網球肘 棒球肩 腕部橈側腱鞘炎等 (3) 關節病變 : 類風濕性關節炎 退化性關節炎 僵直性關節炎 痛風 冰凍肩 ( 凝肩 ) 等 複雜性傷科治療 B55 - 另開內服藥 290 B56 - 未開內服藥 290 B57 - 骨折 脫臼整復第一線復位處置治療 460 註 : 1 申報與審查方式依附表 規定辦理 2 本項申報適應症請詳附表 B57 骨折 脫臼整復第一線復位處置治療 係指該患者受傷部位 初次到醫療院所做接骨 復位之處理治療, 且不得與 B61 併同申 報 37

39 全民健保 中醫健保業務手冊 第六章脫臼整復費治療處置 通則 : 限未設民俗調理之中醫醫院 中醫診所及西醫醫院附設中醫部門申報 編號 診療項目 支付點數 脫臼整復費 ( 含材料費 ) B61 - 同療程第一次就醫 310 B62 - 同療程複診, 另開內服藥 210 B63 - 同療程複診, 未開內服藥 210 第七章其他 編號 診療項目 支付點數 B71 脈診儀檢查費 500 B72 舌診儀檢查費 500 註 :1. 申報本項支付標準之中醫師及中醫特約醫事服務機構均應經中醫總額受託單位審查認定合格 2. 前項經審查認定合格之中醫特約醫事服務機構及中醫師應每年提出申請計畫, 經核可後始得申報 3. 前項中醫特約醫事服務機構限中醫醫院評鑑合格或教學醫院評鑑合格 ( 可收訓中醫職類中醫實習醫學生 新進中醫師 ) 醫院 4. 申報使用輔助診斷, 應依中醫四診及辨證原則於病歷中詳細記載 ( 應附有輔助診斷檢查圖像及判讀報告 ) 5. B71 B72 每項每位病人每月限申報一次 第八章針灸 ( 合併傷科 ) 治療 通則 :1. 限未設民俗調理之中醫醫院 中醫診所及西醫醫院附設中醫部門申報 2. 以下各診療項目適用其內含單項診療項目之各項規範 編號 診療項目 支付點數 針灸 ( 合併傷科 ) 治療 ( 含材料費 ) B80 - 另開內服藥 210 B81 - 未開內服藥 210 針灸 ( 合併複雜性傷科 ) 治療 ( 含材料費 ) B82 - 另開內服藥

40 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 編號 診療項目 支付點數 B83 - 未開內服藥 290 B84 - 骨折 脫臼整復第一線復位處置治療 460 電針 ( 合併傷科 ) 治療 ( 含材料費 ) B85 - 另開內服藥 210 B86 - 未開內服藥 210 電針 ( 合併複雜性傷科 ) 治療 ( 含材料費 ) B87 - 另開內服藥 290 B88 - 未開內服藥 290 B89 - 骨折 脫臼整復第一線復位處置治療 460 複雜性針灸 ( 合併傷科 ) 治療 ( 含材料費 ) B90 - 另開內服藥 290 B91 - 未開內服藥 290 複雜性針灸 ( 合併複雜性傷科 ) 治療 ( 含材料費 ) B92 - 另開內服藥 290 B93 - 未開內服藥 290 B94 - 骨折 脫臼整復第一線復位處置治療 460 註 :B84 B89 B94 係指該患者受傷部位初次到醫療院所做針灸合併接骨 復位之處理治療, 且不得與 B57 B61 併同申報 39

41 全民健保 中醫健保業務手冊 第九章特定疾病門診加強照護通則 : 一 個案適用範圍 : ( 一 ) 小兒氣喘疾病門診加強照護 : 年齡未滿十三歲之氣喘疾病 (ICD-10:J45) 患者, 並於病歷中檢附西醫診斷證明或肺功能檢查報告 ( 二 ) 小兒腦性麻痺疾病門診加強照護 : 年齡未滿十三歲之腦性麻痺疾病 (ICD-10-CM: G80) 患者 ( 三 ) 腦血管疾病 (ICD-10-CM:G45.0-G46.8 及 I60-I68) 及顱腦損傷 (ICD-10-CM: S02.1-S02.4 S02.6-S02.9 S06.0-S06.9) 疾病門診加強照護 : 自診斷日起二年內之患者 二 醫事服務機構及醫事人員均須符合下列條件始得申報本章費用 : ( 一 ) 中醫師需接受中醫全聯會辦理之 小兒氣喘疾病門診加強照護 小兒腦性麻痺疾病門診加強照護 及 腦血管疾病及顱腦損傷門診加強照護 課程各八小時, 並由中醫全聯會於每季季底函送符合教育時數之中醫師新增名單給保險人登錄備查 ( 二 ) 申報本章之中醫醫事服務機構及醫事人員, 須最近二年內未曾涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一者, 前述違規期間之認定, 自保險人第一次發函處分停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 三 每位醫師每月本章節各項疾病照護申報上限為三百人次 ( 合計上限為 650 人次 ), 超出上限者費用點數支付為零, 另小兒氣喘疾病及小兒腦性麻痺疾病每位患者每週限申報一次 腦血管疾病及顱腦損傷門診加強照護每位患者每二週限申報一次 四 看診醫師應對當次看診患者提供完整的診療, 依中醫四診及辨證原則於病歷中詳細記載, 並以標準作業流程與處置完成診療 ( 詳附表 4.9.1) 五 特定疾病門診加強照護不列入診察費及處置費合理量計算 六 為避免病患重複收案, 醫事人員收治病人後應於保險人健保資訊網服務系統 (VPN) 登錄個案之基本資料, 已被其他院所收案照護 不符適應症或已達結案條件者, 不得收案 另腦血管疾病及顱腦損傷每季至少需於 VPN 填報巴氏量表分數乙次 七 病患經加強照護病程穩定後, 應教育病患自我照護, 改按一般服務提供醫療照護 ;(1) 小兒氣喘疾病門診加強照護穩定之指標詳附表 說明 (2) 腦血管疾病及顱腦損傷門診以巴氏量表測量連續二季未改善之患者應改按一般服務提供服務 40

42 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 八 申報本章節之案件, 當次不得同時另行申報本標準第四部中醫其他章節之診療項目 (B71 脈診儀檢查費及 B72 舌診費檢查費及 C05 C06 C07 之藥費及藥品調劑費除外 ) 編號診療項目 C01 特定疾病門診加強照護處置費 -- 小兒氣喘 ( 含氣霧吸入處置費 ) 註 : 照護處置費包括中醫四診診察費 口服藥 ( 不得少於五天 ) 針灸治療處置費 穴位推拿按摩 穴位敷貼處置費 氣霧吸入處置費, 單次門診須全部執行方能申請本項點數 C02 特定疾病門診加強照護處置費 -- 小兒氣喘 ( 不含氣霧吸入處置費 ) 註 : 照護處置費包括中醫四診診察費 口服藥 ( 不得少於五天 ) 針灸治療處置費 穴位推拿按摩 穴位敷貼處置費, 單次門診須全部執行方能申請本項點數 C03 特定疾病門診加強照護處置費 -- 小兒腦性麻痺 ( 含藥浴處置費 ) 註 : 照護處置費包括中醫四診診察費 口服藥 ( 不得少於五天 ) 頭皮針及體針半刺治療處置費 穴位推拿按摩 督脈及神闕藥灸 藥浴處置費, 單次門診須全部執行方能申請本項點數 C04 特定疾病門診加強照護處置費 -- 小兒腦性麻痺 ( 不含藥浴處置費 ) 註 : 照護處置費包括中醫四診診察費 口服藥 ( 不得少於五天 ) 頭皮針及體針半刺治療處置費 穴位推拿按摩 督脈及神闕藥灸, 單次門診須全部執行方能申請本項點數 C05 特定疾病門診加強照護處置費 -- 腦血管疾病及顱腦損傷 ( 治療處置一至三次 ) 註 1: 每二週限申報一次, 照護處置費包括中醫醫療診察費 同時執行針灸治療及傷科治療 首次收案即需進行衛教及巴氏量表, 之後每三個月至少施行衛教及評估巴氏量表一次 註 2: 藥費及藥品調劑費依本部第二 三章規定辦理 C06 特定疾病門診加強照護處置費 -- 腦血管疾病及顱腦損傷 ( 治療處置四至六次 ) 註 1: 每二週限申報一次, 照護處置費包括中醫醫療診察費 同時執行針灸治療及傷科治療 首次收案即需進行衛教及巴氏量表, 之後每三個月至少施行衛教及評估巴氏量表一次 註 2: 藥費及藥品調劑費依本部第二 三章規定辦理 C07 特定疾病門診加強照護處置費 -- 腦血管疾病及顱腦損傷 ( 治療處置七次以上 ) 註 1: 每二週限申報一次, 照護處置費包括中醫醫療診察費 同時執行針灸治療及傷科治療 首次收案即需進行衛教及巴氏量表, 之後每三個月至少施行衛教及評估巴氏量表一次 註 2: 藥費及藥品調劑費依本部第二 三章規定辦理 支付點數

43 全民健保 中醫健保業務手冊 附表 複雜性針灸申請給付及支付原則一 複雜性針灸適應症之定義需為附表 所列病名 二 費用申報與審查相關規定 : 1. 按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理執行審查 2. 抽審病歷視醫療院所與前一年申報附表 所列疾病與去年同期相較之成長率, 必要時得予全審 附表 複雜性針灸適應症 ICD-9-CM ICD-10-CM 中文病名 C00-C96 惡性腫瘤 ( 衍生出的相關符合針灸適應症 ) 225 D33 腦瘤併發神經功能障礙 (73) 290 F03-F05 ( 一 ) 老年期及初老年期器質性精神病態 限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號 F05 ( 二 ) 亞急性譫妄 294 F02 F04 F09 ( 三 ) 其他器質性精神病態 295 F20 F21 F25 ( 四 ) 思覺失調症 296 F30-F39 ( 五 ) 情感性精神病 297 F22 F23 F24 ( 六 ) 妄想狀態 299 F84 ( 七 ) 源自兒童期之精神病 小兒麻痺 腦性麻痺所引起之神經 肌肉 骨骼 肺臟等之併發症者 ( 其身心障礙等級在中度以上者 ) A80 ( 一 ) 急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者 343 G80 ( 二 ) 嬰兒腦性麻痺 G82-G83+B91 ( 三 ) 其他麻痺性徵候群 ( 急性脊髓灰白質炎之後期影響併有提及麻痺性徵候群 ) G70 重症肌無力症 脊髓損傷或病變所引起之神經 肌肉 皮膚 骨骼 心肺 泌尿及腸胃等之併發症者 ( 其身心障礙等級在中度以上者 ) 806 S14.1+S12.0-S12.6 S24.1+S22.0 ( 一 ) 脊柱骨折, 伴有脊髓病灶 S34.1+S22.0-S S14.1 S24.1 S34.1 ( 二 ) 無明顯脊椎損傷之脊髓傷害 336 G95 ( 三 ) 其他脊髓病變 42

44 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 急性腦血管疾病 430 I I61 I I65 I66 I G45 G46 I G G20 G G11 G S01.9 S06.3 ( 一 ) 蜘蛛膜下腔出血 ( 二 ) 腦內出血 ( 三 ) 腦梗塞 ( 四 ) 其他腦血管疾病癲癇巴金森病脊髓小腦症腦裂傷及挫傷 852 S01.9 S06.4-S06.6 受傷後之蜘蛛網膜下 硬腦膜下及硬腦膜外出血 950 S04.01-S S14.2 S14.3 S24.2 S34.2 S S14.5 S24.3 S24.4 S24.8 S24.9 S34.5 S34.6 S34.8 S S44.0-S44.5 S44.8-S44.9 S54.0-S54.3 S54.8-S54.9 S64.0-S64.4 S64.8-S S74.0-S74.2 S74.8-S74.9 S84.0-S84.2 S84.8-S84.9 S94.0-S94.3 S94.8-S94.9 視神經及神經徑之損傷神經根級脊神經叢之損傷肩及骨盆以外之軀幹神經損傷肩及上肢末梢神經之損傷骨盆及下肢末梢神經損傷 43

45 全民健保 中醫健保業務手冊 附表 複雜性傷科申請給付及支付原則一 複雜性傷科適應症之定義需為附表 所列之傷病病名 二 費用申報與審查相關規定 : 1. 院所每月專任中醫師平均申報上限為三十人次, 超出部分依現行支付標準支付 2. 按全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法辦理執行審查 3. 病歷記載應依規定書寫 4. 申報診療項目時, 主診斷碼需符合附表 所列之適應症 5. 抽審病歷視醫療院所與前一年申報附表 所列疾病與去年同期相較之成長率, 必要時得予全審 附表 複雜性傷科適應症 ICD-9-CM ICD-10-CM 中文病名 M02.39 雷特病之關節病變及有關病態, 多處部位 M35.2 畢賽徵候群之關節病變, 多處部位 M13.89 更年期關節炎, 多處部位 M13.0 未明示之多發性關節病變或多發性關節炎, 多處部位 M12.89 其他明示之關節病變, 多處部位 M12.9 未明示之關節病變, 多處部位 M24.10 關節軟骨疾患, 多處部位 M24.50 關節緊縮, 多處部位 M24.60 關節粘連, 多處部位 M24.80 其他關節障礙, 他處未歸類, 多處部位 M24.9 未明示之關節障礙, 多處部位 M12.39 復發性風濕, 多處部位 M25.50 關節痛, 多處部位 44

46 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 ICD-9-CM ICD-10-CM 中文病名 M25.60 關節僵直, 他處未歸類者, 多處部位 R26.2 行走障礙, 多處部位 M25.9 未明示之關節疾患, 多處部位 7338 (S42 S52 S62 S72 S82 S92)+ 第 7 位碼 P Q R (S42 S52 S62 S72 S82 S92)+ 第 7 位碼 P Q R (S42 S52 S62 S72 S82 S92)+ 第 7 位碼 P Q R 癒合不良及不癒合之骨折 癒合不良之骨折 不癒合之骨折 S02.0+S06 顱骨穹窿骨折 S02.1+S06 顱骨底部骨折 及 S02.2 S02.6 臉骨骨折 8024 S02.4 顴骨及上頷骨骨折, 閉鎖性 8026 S02.3 眶底閉鎖性骨折 8028 S02.8-S02.9 其他顏面骨閉鎖性骨折 S02.8-S02.9+S06 其他及性質不明之顱骨骨折 S02.9+S06 多處骨折, 侵及顱骨或顏面骨者 S12.0-S12.9 脊柱骨折, 閉鎖性 8060 及 8062 S14.1+S12.0-S12.6 S24.1+S22.0 頸椎骨折, 閉鎖性, 8064 S34.1+S32.0 腰椎骨折, 閉鎖性 S34.1+S32.1-S32.2 S34.3+S32.1-S32.2 S14.1+S12.9 S24.1+S22.0 S34.1+S32.0-S32.1 胝骨及尾骨骨折, 閉鎖性 未明示之脊柱骨折, 閉鎖性 8070 S22.3-S22.4 肋骨閉鎖性骨折 8072 S22.2 胸骨閉鎖性骨折 45

47 全民健保 中醫健保業務手冊 ICD-9-CM ICD-10-CM 中文病名 8074 S22.5 連枷胸 ( 多條肋骨塌陷性骨折 ) 8075 S12.9 喉部及氣管閉鎖性骨折 S32.3-S32.9 骨盆骨折 8080 S32.4 髖臼閉鎖性骨折 8082 S32.5 恥骨閉鎖性骨折 S32.3 S32.6 S32.810A-S32.811A 骨盆其他明示部位之閉鎖性骨折 S32.89XA 骨盆之其他骨折, 閉鎖性 S22.9 診斷欠明之軀幹骨骨折 8090 S22.9XXA 軀幹骨骨折, 閉鎖性 S42.001A-S42.036A 鎖骨閉鎖性骨折 S42.101A-S42.199A 肩胛骨骨折 S42.113A S42.116A 其他之肩胛骨骨折, 閉鎖性 S42.201A-S42.296A 肱骨上端閉鎖性骨折 8122 S42.301A-S42.399A 肱骨骨幹或未明示部位之閉鎖性骨折 8124 S42.1-S42.4 肱骨下端骨折, 閉鎖性 S42.101A-S42.496A 肱骨踝上骨折, 閉鎖性 S52.101A-S52.189A 橈骨及尺骨上端閉鎖性骨折 S52.201A-S52.399A 橈骨及尺骨骨幹閉鎖性骨折 S52.501A-S52.699A 橈骨及尺骨下端閉鎖性骨折 S52.90XA-S52.92XA 橈骨及尺骨之閉鎖性骨折 S62.001A-S62.186A 腕骨骨折 S62.201A-S62.399A 掌骨骨折 S62.501A-S62.669A 一個或多個手指骨骨折 8170 S62.90XA-S62.92XA 手骨之多處閉鎖性骨折 46

48 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 ICD-9-CM ICD-10-CM 中文病名 8190 S42.90XA-S42.92XA S52.90XA-S52.92XA S22.20XA S22.39XA S22.49XA 多發性骨折, 侵及兩側上肢及上肢與肋骨 和胸骨者, 閉鎖性 S72.001A-S72.099A 股骨頸骨折 S72.101A-S72.26XA 經由粗隆之骨折, 閉鎖性 8208 S72.001A-S72.009A 未明示部位之股骨頸骨折, 閉鎖性 S72.301A-S72.499A 股骨骨折, 閉鎖性 8220 S82.001A-S82.099A 閉鎖性髕骨之骨折 S82.101A-S82.199A 脛骨與腓骨之上端閉鎖性骨折 8232 S82.201A-S82.299A S82.401A-S82.499A 脛骨與腓骨幹之閉鎖性骨折 S82.201A-S82.299A 僅脛骨幹閉鎖性骨折 S82.401A-S82.499A 僅腓骨幹閉鎖性骨折 S82.201A-S82.299A+ S82.401A-S82.499A 8238 S82.201A-S82.209A S82.401A-S82.409A 脛骨與腓骨幹之閉鎖性骨折 脛骨與腓骨未明示部位之閉鎖性骨折 S82.201A-S82.209A 僅脛骨未明示部位之閉鎖性骨折 S82.401A-S82.409A 僅腓骨未明示部位之閉鎖性骨折 S82.201A-S82.209A+ S82.401A-S82.409A 脛骨與腓骨未明示部位之閉鎖性骨折 S82.51XA-S82.66XA 閉鎖性踝骨折 8250 S92.001A-S92.066A 閉鎖性跟骨骨折 S92.101A-S92.56XA 其他跗骨及蹠骨之骨折, 閉鎖性 8260 S92.401A-S92.919A 閉鎖性一個或多個腳趾骨骨折 8270 S82.90XA-S82.92XA 閉鎖性下肢之其他多處及診斷欠明之骨折 8280 T07 閉鎖性多處骨折, 侵及兩側下肢, 下與上肢及下肢與肋骨和胸骨者 47

49 全民健保 中醫健保業務手冊 ICD-9-CM ICD-10-CM 中文病名 8290 T14.8 閉鎖性未明示部位之骨折 S43.0-S43.3 S53.0-S53.1 S63.0 S63.1-S63.2 S73.0 S83.21-S83.24 S83.001A- S83.096A S83.101A- S83.196A S93.0 S93.3 S13.1-S13.2 S33.1-S33.3 S23.1-S23.2 S43.2 S33.30XA-S33.39XA 脫臼 9228 T14.8 軀幹多處挫傷 9238 S40.019A 上肢多處挫傷 9244 S70.10XA-S70.12XA S80.10XA-S80.12XA 9248 T14.8 下肢多處挫傷 下肢挫傷及其他與未明示位置之挫傷, 多 處位置挫傷, 他處未歸類者 S47 肩及上臂多處位置壓砸傷 9278 S47 上肢多處位置壓砸傷 9288 S77.0 S77.1 S87.0 S87.8 S97.0 S97.1 S97.8 下肢多處壓砸傷 S77.2 多處及未明示位置之壓砸傷 9290 S77.20XA 多處位置壓砸傷, 他處未歸類者 9050 S02+ 第 7 位碼 S 顱骨及面骨骨折之後期影響 9051 (S12.9 S22.0 S22.9 S32.9)+ 第 7 位碼 S 脊柱及軀幹骨折之後期影響, 未提及脊髓 病灶者 9052 S42.2-S42.9 S52.9 S62.9 上肢骨折後期影響 9053 S72.0-S72.2+ 第 7 位碼 S 股骨頸骨折後期影響 48

50 貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 ICD-9-CM ICD-10-CM 中文病名 9054 (S72.3-S72.4 S82.0-S82.6 S82.9 S92.0-S92.9)+ 第 7 位 碼 S 下肢骨折後期影響 9055 T07 多處及未明示骨折之後期影響 9056 S03.0-S03.1 S13.0-S13.2 S23.0-S23.2 S33.0-S33.3 S43.0-S43.3 S53.0-S53.1 S63.0-S63.2 S73.0 S83.0 S83.1 S93.0 S93.1 S93.3 脫臼之後期影響 9598 T07 其他明示位置之損傷, 包括多處 49

51 單次門診必要項單次門診必要項全民健保 中醫健保業務手冊 附表 標準作業流程 中醫特定疾病門診加強照護 - ( 一 ) 小兒氣喘疾病門診加強照護 病患就診年齡未滿 13 歲, 疑似氣喘患者 確診為小兒氣喘 中醫門診加強照護治療期中醫四診診察符合收案條件立案口服藥 ( 不得少於 5 天 ) 針炙治療處置穴位推拿按摩 追蹤期診療醫院完成病歷記載 : 四診診察 治療處置 療效評估目診斷要件 檢附 : 西醫診斷證明或肺功能檢查報告 於健保資訊網服務系統 (VPN) 登錄個案 穴位敷貼處理 可選項目 : 氣霧吸入處置 根據 GINA 指引評估病程穩定指標 : 控制良好 部份控制 控制不佳 結案條件 : 1. 符合病程穩定指標連續 12 個月 2. 超過收案年齡 3. 病患因素停止治療 中醫特定疾病門診加強照護 - ( 二 ) 小兒腦性麻痺疾病門診加強照護 病患就診年齡未滿 13 歲, 疑似腦性麻痺患者 確診為小兒腦性麻痺 中醫門診加強照護治療期中醫四診診察符合收案條件立案口服藥 ( 不得少於 5 天 ) 頭皮針及體針半刺治療處置 追蹤期診療醫院完成病歷記載 : 四診診察 治療處置 療效評估目診斷要件 於健保資訊網服務系統 (VPN) 登錄個案 穴位推拿按摩督脈及神闕藥炙可選項目 : 藥浴處置 結案條件 : 1. 超過收案年齡 2. 病患因素停止治療 50

52 門診必要項目貳 中醫健保門診總額管理篇 2. 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫 中醫特定疾病門診加強照護 - ( 三 ) 腦血管疾病及顱腦損傷門診加強照護 確診腦血管疾病 (ICD-10-CM:G450-G468 及 I60-I68) 及顱腦損傷 (ICD-10-CM:S021-S024, S026-S029, S06.0-S06.9) 立案健保 VPN 中醫門診加強照護治療期 中醫醫療診察費針灸治療經穴按摩推拿導引 衛教巴氏量表 每追蹤期診療醫師完成病歷記載 : 四診診療 治療處置 療效評估季診斷要件 登錄個案 結案條件 : 1. 連二季巴氏量表未改善者 2. 自診斷日起超過兩年之患者 附表 小兒氣喘疾病門診加強照護穩定之指標根據 Global Initiative for Asthma (GINA) 2011 年的最新指引 ( 如下表 ), 每次回診須紀錄於病歷上申報, 治療穩定達控制良好 (Controlled) 者或連續十二個月以上未再發作者, 轉入中醫一般門診 : 病童情形 日間症狀 活動受限程度 夜間症狀 / 睡眠中斷 Rescue or reliever 藥物使用 肺功能 (PEF or FEV1) 急性發作 控制良好 Controlled ( 右列項目須全 每星期兩次或以下 無 無 每星期兩次或以下 正常 無 數達到 ) 部分控制 Partly controlled ( 任一星期中有 每星期大於兩次 有 有 每星期大於兩次 小於預測值或個人最佳值的 80% 每年一次或以上 任何一項出現 ) 控制不佳 Uncontrolled 任一星期中發生上列部分控制欄中五項的任三項或以上 任一星期發生一次或以上 51

53 全民健保 中醫健保業務手冊 106 年全民健康保險中醫門診總額品質保證保留款實施方案 中華民國 106 年 1 月 25 日健保醫字第 號公告 壹 方案依據 : 依據全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理 貳 目的 : 本方案之實施, 在於提升中醫醫療服務品質, 獎勵績效卓著之中醫門診特約醫事服務機構 參 預算來源 : 一 依健保會第 2 屆 105 年第 8 次委員會議決議, 品質保證保留款應全數用於鼓勵提升醫療品質, 並以最近兩年 (105 年 106 年 ) 該保留款成長率之累計額度為限, 106 年該保留款如有剩餘, 則不滾入一般服務基期費用 二 105 年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中 品質保證保留款 成長率 0.1%(22 百萬元 ) 與 106 年度該項目之成長率 0.1%(22.8 百萬元 ), 全年經費為 44.8 百萬元 肆 支用條件 : 一 本方案品質保證保留款之分配與支用, 每年結算一次 二 提供資料及來源 : 本方案第柒點第四項 第五項及第捌點第二項與第玖點第一項, 由中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下稱中醫全聯會 ) 於次年 3 月底前提供名單並函請全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 辦理結算 伍 預算分配方式 : 一 核算基礎 : ( 一 ) 該院所之核算基礎 (A) =( 該院所申報當年醫療服務點數 - 當年申報藥費與藥品調劑費 ) 平均核付率 ( 含部分負擔, 註 1) 說明 : 當年申報醫療服務點數以次年 3 月底為截止點 52

54 貳 中醫健保門診總額管理篇 年全民健康保險中醫門診總額品質保證保留款實施方案 ( 二 ) 以上述核算基礎, 依本方案第捌點及第玖點增減原則, 計算每院所參與品質保證保留款之核算基礎 各院所參與品質保證保留款之核算基礎 (B)= 60% 各院所核算基礎 (A) ± 第捌點及第玖點增減點數 ( 三 ) 各院所分配品質保證保留款金額 = ( 各院所參與品質保證保留款之核算基礎 (B)/ 各院所品質保證保留款核算基礎合計 (ΣB)) 品質保證保留款二 辦理本方案核發作業後, 若有未列入本方案核發名單之中醫門診特約醫事服務機構提出申復等行政救濟事宜, 案經審核同意列入核發者, 其核發金額將自當時結算之當季中醫門診總額一般服務項目預算中支應 陸 核發資格 : 當年中醫門診特約醫事服務機構且無本方案第柒點情形者, 得核發品質保證保留款 ; 另當年度院所之醫事服務機構代號如有變更, 視為不同開業主體分別計算 柒 中醫門診特約醫事服務機構有下列情形之一者, 不予核發品質保證保留款 : 一 當年度在前一年 11 月每萬人口中醫師數 3.0 以上之鄉鎮市區新設立中醫門診特約醫事服務機構 ( 註 2) 二 核減率 : 中醫門診特約醫事服務機構年平均核減率 ( 註 3), 超過該區 90 百分位, 且超過前一年該區之年總平均核減率者 三 中醫門診特約醫事服務機構當年度有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十六條至第四十條等所列違規情事之一, 並經處分 ( 以處分日期認定 ) 者 四 中醫門診特約醫事服務機構非屬 全民健康保險中醫門診總額支付制度品質確保方案 之中醫醫療院所加強感染控制指標合格者 五 未符合中醫全聯會提供之 醫療費用明細標示 院所 捌 中醫門診特約醫事服務機構品質保證保留款核算基礎加計原則 : 一 當年度新設立之中醫門診特約醫事服務機構 ( 屬新醫事服務機構代號者 ), 屬於同年之 全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 無中醫門診特約醫事服務機構之鄉鎮開業地區, 依核算基礎 (A) 加計 100 % 二 為鼓勵提升中醫醫療服務品質, 中醫門診特約醫事服務機構從事教學研究且績效卓著者, 依核算基礎 (A) 加計 10% 其適用對象為經衛生福利部中醫藥司 中醫醫療院所負責醫師二年以上醫師訓練合格 之醫院 53

55 全民健保 中醫健保業務手冊 三 為鼓勵中醫師提供假日看診服務減少民眾就診不便, 中醫門診特約醫事服務機構當年度於週日看診超過 30 天以上者, 依核算基礎 (A) 加計 10%; 超過 45 天以上者, 依核算基礎 (A) 加計 20% ( 註 4) 四 為鼓勵中醫門診特約醫事服務機構查詢健保雲端藥歷系統, 查詢率 >20% 者, 依核算基礎 (A) 加計 5% ( 註 5) 五 中醫門診特約醫事服務機構參加 全民健康保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 者, 依核算基礎 (A) 加計 5% 六 為推動中醫門診特約醫事服務機構於全民健康保險資訊網服務系統 (Virtual Private Network, 以下稱 VPN) 公告連續假期排班等變動情形, 鼓勵院所即時更新排班時間, 院所 每月完成門診時間網路登錄 者, 依核算基礎 (A) 加計 10%, 未全年完成門診時間網路登入者則不予加計 ( 註 6) 玖 中醫門診特約醫事服務機構品質保證保留款核算基礎減計原則 : 一 保險醫事服務機構之中醫師未依中醫全聯會所定 中醫師繼續教育點數管理辦法 之規定修滿繼續教育點數 ( 每年 20 點 ) 者, 其申請之醫療費用點數不列入核算基礎 (A) 二 中醫同一院所同一患者同月就診 8 次以上比例 超過 80 百分位者, 核算基礎 (A) 減計 20%( 註 7) 三 同日重複就診率 超過 80 百分位者, 核算基礎 (A) 減計 10%( 註 8) 四 7 日內處方用藥日數重複 2 日以上比率 超過 80 百分位者, 核算基礎 (A) 減計 10%( 註 9) 壹拾 本方案由保險人與中醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管 機關核定後公告實施 屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 54

56 貳 中醫健保門診總額管理篇 年全民健康保險中醫門診總額品質保證保留款實施方案 中醫門診總額品質保證保留款實施方案 - 註釋 指標項目 操作型定義 註 1: 年平均核付率 ( 全年初核核定點數 + 部分負擔 )/( 全年申請點數 + 部分負擔 ) 註 2: 當年度在前一年 11 月每萬人口中醫師數 3.0 以上之鄉鎮市區新設立中醫門診特約醫事服務機構 註 3: 年平均核減率註 4: 醫療機構於每年週日看診超過 30 天及 45 天以上者註 5: 健保雲端藥歷系統查詢率註 6: 每月完成門診時間網路登錄 註 7: 中醫同一院所同一患者同月看診次數過高病患就診 8 次以上比例 資料範圍 : 以前一年 11 月 內政部戶政司戶籍人口數 及 醫事人員公務統計檔 計算之 ( 全年初核核減點數 )/( 全年申請點數 + 部分負擔 ) 以門診申報資料之 就醫日期 認定週日是否看診, 含同一療程 1. 資料範圍 : 中醫門診特約醫事服務機構當年度查詢健保雲端藥歷系統資料 2. 公式說明 : 分子 : 分母中健保雲端藥歷系統查詢人數分母 : 中醫門診病人數 3. 指標計算 : 分子 / 分母 取至小數點後第二位 ( 四捨五入 ) 院所每月於 VPN 之 保險人看診資料及掛號費維護 介面完成次月門診時間登錄 [ 註 ] 若有異動者須修訂看診起日及時段並儲存, 無異動者僅須點選 儲存 後, 會自動完成登錄註記 ( 院所可於 VPN 系統 上次登錄日期 判斷上個月是否完成登錄 ) 1. 分母 : 同一院所 同月看診總人數 2. 分子 : 同一院所 同一病人 同月看診次數 8 次 ( 含 ) 以上人數 3. 指標計算 (S): 分子 / 分母 4. 各月計算比率, 全年計算平均比率, 進行百分位排序 ΣS 平均每月比率 = 月份數 5. 所有資料排除符合以下任一條件者 : (1) 診察費 = 0 (2) 案件類別 A3( 預防保健 ) B6( 職災 ) 22( 其他專案 ) 24( 慢性病 ) 25( 無中醫鄉巡迴或獎勵開業服務 ) 28( 連續處方箋 ) 之專款項目案件 55

57 全民健保 中醫健保業務手冊 指標項目註 8: 同日重複就診率 註 9: 7 日內處方用藥日數重複 2 日以上比率 核發費用計算範例 操作型定義 1. 資料範圍 : 所有屬中醫總額就醫且診察費 > 0 之門診案件 2. 公式說明 : 分子 : 按同一院所 同一病人 就醫日期歸戶, 計算就診 2 次 ( 含 ) 以上之筆數 分母 : 按同一院所 同一病人 就醫日期歸戶之筆數 3. 指標計算 : 分子 / 分母 4. 指標進行百分位排序 5. 資料排除以下任一條件者 : 案件分類 A3( 預防保健 ) B6( 職災 ) 22( 其他專案 ) 24( 慢性病 ) 案件 25( 無中醫鄉巡迴或獎勵開業服務 ) 28( 連續處方箋 ) 案件 1. 資料範圍 : 所有屬中醫總額之門診給藥小於等於 7 日案件 2. 公式說明 : 分子 : 按同一院所及病人 ID 歸戶, 計算每個 ID 的重複給藥日份加總, 排除給藥日份重複為 1 日之重複日數 分母 : 同一院所給藥案件之給藥日份加總 給藥案件係藥費不為 0, 或給藥天數不為 0 3. 指標計算 : 分子 / 分母 4. 指標進行百分位排序 5. 資料排除以下任一條件者 : 案件類別 A3( 預防保健 ) B6( 職災 ) 22( 其他專案 ) 25( 無中醫鄉巡迴或獎勵開業服務 ) 及 29( 傷科 ) 案件 1. 該院所核算基礎 (A)= ( 該院所申報當年醫療服務點數 - 當年申報藥費與藥品調劑費 ) 平均核付率 ( 含部分負擔 ) 2. 各院所參與品質保證保留款之核算基礎 (B) = 60% 各院所核算基礎 (A) ± 第捌點及第玖點增減點數 3. 各院所品質保證保留款核算基礎合計 = Σ(B)= (60% 各院所核算基礎 (A) ± 第捌點及第玖點增減點數 ) 之合計 4. 試算範例如下 : (1) 僅符合基本資格 ( 無本條文之柒 捌 玖條之情事 ) 者院所核發品質保證保留款金額 = 當年品保款預算 (A) 60% /Σ(B) (2) 僅符合基本資格及教學研究績效卓著者 (+10%) 院所核發品質保證保留款金額 = 當年品保款預算 (A) (60%+10%)/Σ(B) (3) 符合基本資格且於無中醫門診特約醫事服務機構之鄉鎮地區開業者 (+100%) 教學研究績效卓著者 (+10%) 但 同日重複就診率 超過 80 百分位者 (-10%) 院所核發品質保證保留款金額 = 當年品保款預算 A (60%+100%+10%-10%)/ΣB 56

58 貳 中醫健保門診總額管理篇 4. 全民健康保險醫療費用審查注意事項 全民健康保險醫療費用審查注意事項 中央健康保險局 100 年 10 月 3 日健保審字第 號函令中央健康保險局 101 年 1 月 6 日健保審字第 號函令中央健康保險局 101 年 4 月 11 日健保審字第 號函令中央健康保險局 101 年 6 月 14 日健保審字第 號函令中央健康保險局 102 年 2 月 7 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 18 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 31 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 105 年 8 月 11 日健保審字第 號函令 * 本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日 總則壹 審查依據及相關規定 : 一 全民健康保險法及全民健康保險法施行細則 二 全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 (102/3/1) 三 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 (102/3/1) 四 全民健康保險藥物給付項目及支付標準 (102/3/1) 五 全民健康保險特殊材料事前審查規定 刪除 (102/3/1) 六 全民健康保險特定疾病住院基本要件 七 主管機關藥品許可證及醫療器材許可證 (102/3/1)(102/8/1) 八 全民健康保險論病例計酬支付作業要點 刪除 (102/3/1) 九 其他與審查有關之規定事項 貳 病歷審查原則一 送審之醫療費用案件, 檢送相關病歷複製本之審查注意事項如下 :(100/11/1) ( 一 ) 病歷記載內容 : 1. 病歷 ( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整 送審之病歷資料, 若經兩位審查醫藥專家會審, 仍無法辨識者, 由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪 (100/11/1)(102/3/1) 2. 病歷記載內容應依醫師法第 12 條規定辦理, 病歷應有首頁及內容 首頁填寫病患基本資料 ( 病人姓名 出生年 月 日 性別及住址等基本資料 ); 內容應填寫就診日期 病患主訴 檢查發現 醫師診斷或病名 治療處置或用藥及其他應記載事項 牙科治療部位 軟 硬組織均應載明 (100/11/1) ( 二 ) 病歷之增刪修正 : 57

59 全民健保 中醫健保業務手冊 1. 病歷 處方等若有增刪修正時, 應依醫療法第六十八條規定辦理 (100/11/1) ( 三 ) 病歷審查處理原則 : 1. 因病歷記載因素而核減, 應視其內容缺失不同, 予以核減除診察費外之缺失相關醫療費用 (100/11/1) 2. (1) 中醫傷科應敘明理筋推拿手法或傷科處置內容, 不得僅記載推拿二字, 針灸應詳細註明穴位 ( 區 帶 點 線 ), 如未依規定載明者, 應核扣診察費 ; 如針灸或傷科處置不當或異常之案件應核扣處置費 (101/5/1) (102/3/1) (2) 如針灸或傷科處置不當或異常之案件應核扣處置費 刪除 (102/3/1) ( 四 ) 送審檢送資料 : 1. 以電腦製作病歷時, 應將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印黏貼於病歷紙上, 並由診治醫師簽名或蓋章 如依主管機關公告之 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定, 以電子病歷送審者, 依該規定辦理 (100/11/1)(102/8/1) 2. 檢送抽審病歷複製本, 應與病歷正本相符 如依主管機關公告之 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定, 以電子病歷送審者, 依該規定辦理 (100/11/1) (102/8/1) 3. 送審應檢送病歷資料期間如下 : (1) 醫院總額 : 門診 : 首頁複製本及該案當月之全部病歷複製本 ( 當月該科有關資料 ) (100/11/1) 住診 : 首頁複製本及當次住院之全部病歷複製本 (100/11/1) (2) 西醫基層總額 : 首頁複製本及該案當月就診之全部病歷複製本 (100/11/1) (3) 中醫門診總額 : 首頁複製本及該案當月及前一月份就診之全部病歷複製本, 如該案病患前一月未就診, 應檢附該案病患前一次病歷複製本 (100/11/1) (4) 牙醫門診總額 : 首頁複製本應含牙醫門診初診日期 ( 年 月 日 ) 及至少六個月之病歷內容, 六個月之內無看診紀錄者, 需接續上次看診紀錄, 不論半年內是否有就診紀錄, 一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料 ; 醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接續 如為初診病歷, 則不需檢附六個月資料 (100/11/1) (102/3/1) 4. 牙醫門診總額須檢附之相關文件及資料如附件 (100/11/1) 5. 申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料 ( 病歷資料上應有保險人核蓋之章戳 ), 以電子病歷送審者, 依主管機關公告之 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定辦理 (100/11/1)(102/8/1) (105/9/1) 58

60 貳 中醫健保門診總額管理篇 4. 全民健康保險醫療費用審查注意事項 第四部中醫醫療費用審查注意事項 中央健康保險局 84 年 9 月 19 日健保審字第 號函中央健康保險局 85 年 2 月 16 日健保審字第 號函中央健康保險局 86 年 1 月 4 日健保審字第 號函中央健康保險局 87 年 4 月 15 日健保審字第 號函中央健康保險局 89 年 6 月 9 日健保審字第 號函中央健康保險局 91 年 12 月 20 日健保審字第 號函公告中央健康保險局 93 年 9 月 1 日健保審字第 號函公告修正中央健康保險局 94 年 9 月 16 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 95 年 1 月 9 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 95 年 7 月 7 日健保審字第 號令修正中央健康保險局 95 年 11 月 10 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 97 年 4 月 1 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 98 年 2 月 12 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 98 年 9 月 3 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 98 年 12 月 14 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 99 年 12 月 6 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 100 年 10 月 3 日健保審字第 號函令修正中央健康保險局 101 年 4 月 11 日健保審字第 號函令中央健康保險局 102 年 2 月 7 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 18 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 102 年 7 月 31 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 4 月 28 日健保審字第 號函令衛生福利部中央健康保險署 103 年 12 月 3 日健保審字第 號函令 * 本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日 一 保險對象應自行負擔中醫門診或急診費用部分負擔, 請依 全民健康保險中醫部份負擔相關規定及費用申報代碼 規定辦理 二 一般案件給藥天數不得超過七日, 惟屬全民健康保險醫療辦法所定慢性病者, 得視保險對象醫療需要, 一次最高給予三十日內之用藥量 三 中藥之使用依 全民健康保險中藥用藥品項表 所收載為範圍, 係以主管機關核准經由 G.M.P. 中藥濃縮廠製造之 調劑專用 及 須由醫師 ( 中醫師 ) 處方使用 之濃縮中藥為限 ; 複方濃縮中藥之使用並應用列屬主管機關整編之 臨床常用中藥方劑標準處方 (101/5/1)(102/8/1) 四 同一疾病或症狀之診治需連續門診者, 不得每次只給一日份用藥或相關治療 五 針灸 傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者, 主治醫師應親自執行並得視保險對象病情需要, 同一療程取一次卡號, 最多可酌予治療六次並僅申報一次診察費 (101/5/1) 六 中醫特約醫療院所符合規定設置檢驗室者, 若具相關檢驗 檢查設備, 且經主管機關登記核可者, 得向保險人分區業務組報備實施檢驗 ( 如生化 血液等 ) 項目, 59

61 全民健保 中醫健保業務手冊 經核准後依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 I 西醫及牙醫部分所列檢驗項目及支付點數申報費用 (102/3/1) (102/7/23)(102/8/1) 七 治療次數已逾所需療程者, 如急性腰痛或急性肌肉關節疼痛, 治療逾一個月以上, 其超過療程部分, 加強審查 如未詳實記載病況 療效 原因者, 應核扣診察費 ; 如處置不當或異常之案件應核扣處置費 (101/5/1) 八 開放性骨折之整復 黑斑 雀斑 斜視 老花 散光 白髮 近視 非病態減肥及三伏貼等不得申報 (98/10/1) 九 實體病歷之製作, 應符合下列規定 : ( 一 ) 實體病歷應有首頁及副頁, 首頁填寫病患基本資料 ( 病人姓名 出生年 月 日 性別 住址 聯絡方式 ) 或職業 初診日期, 副頁填寫就診日期 病患主訴 檢查發現 醫師診斷及處方等資料 刪除 (97/5/1) ( 二 ) 以電腦製作病歷時, 於醫師輸入病歷資料後, 應同時將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印黏貼在病歷表上, 並由治療醫師親自簽章 ( 簽名或蓋章 ) 病歷資料之黏貼必須實貼, 不可浮貼, 也不可重疊浮貼 刪除 (100/11/1) 十 病歷未填寫傷病名稱, 未作明確診斷, 僅敘述症狀, 或主訴症狀之病情與診斷之病名不符, 應加強審查 刪除 (100/11/1) 十一 抽審病歷應為實體病歷之影本, 不可以重新填寫或重新列印電腦病歷檔案充當, 實體病歷影本應全頁影印, 不得剪貼 遮掩 刪除 (100/11/1) 十二 十三 抽樣審查之個案, 應檢送實體病歷首頁影本及該案當月及前一月份就診之全部病歷影本, 如該案病患前月未就診, 應檢附該案病患前一次病歷影本 刪除 (95/7/15) (100/11/1) 病歷應依醫療法規定清晰詳實完整記載, 傷科應敘明理筋推拿手法, 不得僅記載推拿二字, 針灸應詳細註明穴位, 如未依規定載明者, 應核扣診察費 ; 如針灸或傷科處置不當或異常之案件應核扣處置費 刪除 (100/1/1)(100/11/1) 十四 同一疾病, 用藥日數重複者, 不予給付 刪除 (101/5/1) 十五 同一療程中, 只開給內服藥不施以傷科針灸治療而再申報診察費者, 應以不同疾 病且於病歷上有詳細記載者為限 (97/5/1)(104/1/1) 十六 ( 一 ) 傷科脫臼整復之審查依病歷紀錄, 應包括 : 1. 脫臼發生之時間及原因 60

62 貳 中醫健保門診總額管理篇 4. 全民健康保險醫療費用審查注意事項 2. 是否第一線處理 3. 受傷部位之局部症狀 4. 整復手法 ( 二 ) 傷科脫臼整復治療第一次療程第一次就醫以脫臼整復費- 同療程第一次就醫 (B61) 申報, 同療程 2-6 次以脫臼整復費 - 同療程複診, 另開內服藥 (B62) 或脫臼整復費 - 同療程複診, 未開內服藥 (B63) 申報, 第二療程起按一般傷科給付 ( 傷科治療處置費 - 未開內服藥 (B54) 或傷科治療處置費 - 另開內服藥 (B53)) 申報 十七 十八 十九 二十 診斷病名為扭傷或挫傷時, 未於病歷上載明病人主訴之發生時間及原因者, 應加強審查 慢性病開藥七天以下或開藥加針灸或傷科治療, 比例過高者應加強審查 申報針灸 電針 傷科及脫臼整復治療次數顯有異常頻繁之情形時, 應加強審查 電針病歷應詳實記載穴位 時間 波形 頻率如未載明者, 費用應予刪除 二十一 電針處置治療佔 26 案件 ( 針灸加成 ) 比例過高者應加強審查 刪除 (103/6/1) 二十二 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以代辦案件申報者, 整筆核刪不予本保險支付 ( 例如 : 屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付 ) (95/7/15) 二十三 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部分負擔 (98/3/1) 二十四 案件分類為 一般案件 ( 俗稱簡表 ) 者, 經個案專業審查後, 有下列情形者整筆費用核刪 : ( 一 ) 影響病人安全之處方者 ( 二 ) 非必要之連續性就診者 (95/12/1) 二十五 病歷需填卡序, 無填寫卡序者將加強審查 (99/1/1) 二十六 依行政院衛生署公告 醫療機構電子病歷製作及管理辦法 規定, 經衛生主管機關認證實施電子病歷之醫療院所, 得依其相關規定檢送電子病歷 刪除 (99/1/1) (100/11/1) 61

63 全民健保 中醫健保業務手冊 全民健康保險中醫門診總額專業審查不予支付理由代碼編碼說明 壹 代碼僅供審查輔助, 而非要求審查醫事人員限用或遷就本代碼 ; 如審查醫事人員具認為代碼不敷使用, 或認為不易於使用, 仍請其依據全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法清楚說明不予支付之內容及理由 貳 編碼分類原則說明 : 一 以支付標準歸類來區隔, 另外加上支付標準中所缺乏之 病歷紀錄 其他違反相關法令 等類 二 除共通性項目外, 另增加非支付標準類別者, 例如 病歷紀錄 含括病歷記錄之規範, 基本診察及檢查 檢驗之收案條件 三 不予支付理由採 原則 來敘明 : 各項理由不針對個別支付項目列出, 而以 原則 方式說明 四 法源 : 係依據全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法修正條文 參 代碼編碼方式 : 大分類 + 序號 + C 一 第一 二碼 : 大分類 ( 數字碼 ) 01. 病歷紀錄 02. 基本診療 03. 藥品 04. 檢查 檢驗 05. 其他不符支付標準或審查規定二 第三 四碼 : 前 ( 第一 二 ) 碼各分類下之序號三 第五碼 : 一律為 C, 作為新舊碼識別之用 ; 為方便登錄作業, C 碼得以 3 ( 數字碼 ) 代替鍵入 肆 代碼之增別 : 審查小組及地區審查分組如認有增列必要, 請將審查醫事人員不予支付理由彙總後, 提請醫審及藥材組統一增列 伍 專業審查不予支付理由法源 : 依據全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 62

64 貳 中醫健保門診總額管理篇 5. 全民健康保險中醫門診總額專業審查不予支付理由代碼編碼說明 專業審查不予支付理由法源 : 依據 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 ( ) 第十九條保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群 ( 以下稱診斷關聯群 ) 之案件, 經審查有下列情形之一者, 應不予支付不當部分之費用, 並載明理由 : 一 治療與病情診斷不符 二 非必要之連續就診 三 治療材料之使用與病情不符 四 治療內容與申報項目或其規定不符 五 非必要之檢查或檢驗 六 非必要之住院或住院日數不適當 七 病歷記載不完整, 致無法支持其診斷與治療內容 八 病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識 九 用藥種類與病情不符或有重複 十 用藥份量與病情不符 十一 未依臨床常規逕用非第一線藥物 十二 用藥品項產生之交互作用不符臨床常規 十三 以論病例計酬案件申報, 不符合保險給付規定 十四 以論病例計酬案件申報, 其醫療品質不符專業認定 十五 論病例計酬案件之診療項目, 移轉至他次門 住診施行 十六 論病例計酬案件不符出院條件, 而令其出院 十七 其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定 第二十條保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件, 經專業審查有下列情形之一者, 應不予支付, 並載明理由 : 一 非必要住院 二 非必要之主手術或處置 三 主手術或處置之醫療品質不符專業認定 四 病情不穩定, 令其出院 63

65 全民健保 中醫健保業務手冊 五 病情與主診斷碼不符, 次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼 前項申報案件, 有下列情形之一者, 得以適當之診斷關聯群碼核付 : 一 主診斷碼不適當, 但次診斷碼經認定可列為主診斷碼 二 次診斷碼 處置碼不適當 第二十一條保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件, 其醫療費用高於上限臨界點或低於下限臨界點者, 或經審查不適用診斷關聯群之案件, 依第十九條規定辦理 全民健康保險中醫門診總額專業審查不予支付理由代碼 分類 代碼 不予支付理由 法源 資料不全 : 未附病歷 ( 含影像等 ) / 報告, 或所附病歷資 C 料不齊 ( 實施本項 ( 診療 / 處置 / 治療 / 檢驗 / 檢查 / 藥品 ), 未依規定附期限內之相關病歷資料 ( 檢查 / 檢驗報告 )) C 無充分病歷資料 ( 如主訴 病史 檢查檢驗結果 治療經過等 )/ 或僅附電腦處方箋, 無法支持其診斷與治療內容 C 所附病歷 ( 含影像等 )/ 報告錯誤, 或所附資料錯誤 / 不 1901 符 ( 非本個案或基本資料 性別 日期 / 期限等錯誤 ) C 病歷醫囑記錄上無醫師簽名或蓋章, 該部分費用應予核扣 C 檢查報告或治療記錄無執行者 ( 醫師 / 醫檢師 / 治療師 ) 簽章 C 月日後醫師診療之病程紀錄無醫師簽名或蓋章, 該部分診察費用應予核扣 C 病歷未記載 / 無醫囑 ; 或申報項目 / 數量與病歷記載不符 1901 病歷紀錄治療紀錄皆以定型化單張勾選, 缺乏個別病患之具體治療 0108C 內容 C 病歷紀錄缺乏具體內容或過於簡略 ( 主訴 病況 治療經過等 ), 或無辨證論治, 無法支持其診斷與治療內容 / 未能顯示或判斷施予該項 ( 診療 / 處置 / 治療 / 檢驗 / 檢查 / 藥品 1907 / 特材 ) 之適當理由或必要性 0110C 病歷記錄內容揣測描述甚多但不具體, 且不符合醫學常理, 無法支持其診斷與治療內容 C 不同病患但所附病歷資料均雷同 C 所附病歷資料每次記載內容均雷同 C 所附病歷資料凌亂, 未依診療次序裝釘, 無法辨識 C 病歷記載字跡過於潦草, 無法辨識 C 病歷記載內容與醫令或申報不符

66 貳 中醫健保門診總額管理篇 5. 全民健康保險中醫門診總額專業審查不予支付理由代碼編碼說明 分類代碼不予支付理由法源 0201C 依據病歷記載及病況, 不足以支持實施本項 ( 診療 / 處置 / 治療 / 檢驗 / 檢查 / 藥品 ) C 屬同療程之 ( 診療 / 處置 / 治療 / 檢驗 / 檢查 / 藥品 ), 不應重複申報 基本診療 0203C 本患者在該院所之看診次數頻繁, 依據病況及病歷紀錄判斷並無需如此頻繁就醫, 且亦不符醫學常理 ; 屬非必要之 1902 連續就診, 另應加強對於病患之說明 / 衛生教育 0204C 治療內容與本保險支付標準不符 C 治療與醫令 / 病歷記載不符 C 其他不合臨床常規之醫療 C 已實施相關處置, 依病況無再投予類似藥品之必要 C 適應症 / 種類 / 用量 ( 劑量 / 天數等 ) 不符藥品 / 給付一般 通則規定 1904 藥品 0303C 用藥份量重複 ( 重複者 : ) C 申報藥品天數, 不符醫學常規 / 一般醫理或慣用通則 C 使用藥量, 不符醫學常規或有礙醫療品質 C 處方用藥與醫令 / 病歷記載 / 本保險支付標準規定不符 C 與病情無關之檢查 / 檢驗 ( 含研究 預防或健康檢查 ) 1901 未進行詳細理學檢查 問診 評估, 逕予進行該項檢查 / 檢 0402C 驗, 不符一般醫學常理 / 程序, 且病歷未記載具體特殊理 1905 檢查檢驗 0403C 由施行該項檢查 / 檢驗過於頻繁不合常理 / 無特殊理由, 該項檢查不應列為常規檢查 / 無例行性檢查之必要 C 依據之前的檢查 / 檢驗, 已足以進行診斷 / 已達追蹤病況之目的, 不需要再施行本項檢查 / 檢驗 1905 其他不符支 付標準或審 查規定 0501C 不符審查注意事項一般原則第條之規定 C 不符審查注意事第條之規定 1917 備註 : 1. 表中所列法源, 指依據 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 第十九條各款之款次 2. 不予支付理由 / 表示 或 3. 審查醫師在使用 0206C 代碼時, 需加以說明理由 65

67 全民健保 中醫健保業務手冊 全民健康保險檔案分析審查異常不予支付指標及處理方式 中醫總額部門 指標名稱實施目的指標定義指標屬性分析單位分析範圍處理方式衛生署核准日期及文號健保局公告日期及文號實施起日 022- 中醫同一院所同一患者同月看診次數過高約束特約院所合理的醫療行為及減少患者就醫之不便按院所代碼及病患身分證號歸戶, 當月申請診察費 8 次以上個案, 核減超過次數之診察費 排除當年度中醫總額部門專款專用案件 負向依院所按月分析中醫總額部門病患就診 8 次以上之部分, 診察費不予支付 不予支付點數 = ( 當月就診 8 次以上病患總就診次數 - 當月就診 8 次以上病患人數 *8) 當月就診 8 次以上病患總就診次數 * 當月就診 8 次以上病患申報之診察費中華民國 99 年 5 月 19 日衛署健保字第 號函中華民國 99 年 5 月 28 日健保審字第 號公告 99 年 3 月 1 日 指標名稱 實施目的 指標定義 030- 中醫用藥日數重複率過高減少病患不當之重複用藥用藥日數重複率分母 : 給藥案件之給藥日份加總分子 : 重複用藥日數給藥案件 : 藥費點數大於 0 之案件重複用藥日數 =Σ{( 同院所同病患前一筆就醫日期 + 前一筆給藥日份 )- 當次就醫日期 -1} 中醫每日藥費 : 當月支付點數 66

68 貳 中醫健保門診總額管理篇 6. 全民健康保險檔案分析審查異常不予支付指標及處理方式 指標名稱 030- 中醫用藥日數重複率過高 指標屬性負向分析單位依院所按月分析分析範圍中醫總額部門用藥日數重複率大於或等於閾值 (>=2.10%) 院所, 超出閾值之重複日數藥費不予支付 處理方式不予支付點數 = 重複用藥日數 * 當月中醫每日藥費支付點數 * ( 用藥日數重複率 -2.1%) / 重複率衛生福利部核中華民國 105 年 9 月 12 日衛部保字第 號函准日期及文號健保署公告中華民國 105 年 10 月 3 日健保審字第 號日期及文號實施日期 105 年 11 月 1 日 ( 費用年月 ) 指標名稱 033- 中醫門診申報同院所同病人當月針傷處置次數過高 實施目的促使特約院所合理的醫療行為及減少醫療浪費按院所代碼及病患身分證號歸戶, 針傷科處置次數每月申請天數合計大於指標定義 26 次 ( 含 ) 之個案, 核減超過次數之針傷處置費用 排除職業災害 B6 案件 及專款專用項目案件 指標屬性負向分析單位依院所按月分析分析範圍中醫總額部門針傷科處置次數每月申請合計大於閾值 26 次 ( 含 ) 院所, 核減超出閾值之針傷處置費用 處理方式不予支付點數 = 超過 26 次 ( 含 ) 以上之針傷處置數 / 針傷處置總數 * 針傷處置總申報點數衛生署核准中華民國 99 年 3 月 11 日衛署健保字第 號函日期及文號健保局公告中華民國 99 年 3 月 22 日健保審字第 號日期及文號實施起日 99 年 5 月 1 日 ( 費用年月 ) 67

69 全民健保 中醫健保業務手冊 指標名稱 037- 中醫院所單一醫師每月申請中醫師親自調劑費 (A32) 次數大於 1200 人次以上 實施目的 減少費用不合理的支出 指標定義 中醫院所單一醫師每月申請中醫師親自調劑費 (A32) 醫令數量大於 1200 人次以上之個案 指標屬性 負向 分析單位 依院所按月分析 分析範圍 中醫總額部門 不予支付點數 =( 同一中醫院所內每月申請中醫師親自調劑費 (A32) 處理方式 醫令數量大於 1200 人次以上醫師申報 A32 醫令數量總和 - 同一中醫院所內每月申請中醫師親自調劑費 (A32) 醫令數量大於 1200 人次以 上之醫師數 *1200)*13 衛生福利部核准日期及文號 中華民國 104 年 10 月 23 日衛部保字第 號函 健保署公告日期及文號 中華民國 104 年 10 月 26 日健保審字第 號 實施起日 104 年 11 月 1 日 ( 費用年月 ) 指標名稱 047- 中醫同一院所同一患者每月申報電針處置案件超過 20 件 實施目的 為不符合中醫臨床常規 指標定義 按院所代碼及病患身分證號歸戶, 每月申報電針處置 ( 醫令代碼為 B43 B44) 次數超過 20 次以上處置費用不予支付 指標屬性 負向 分析單位 以院所別按月分析 分析範圍 中醫總額部門 院所當月申報電針處置次數超過 20 次之病患, 不予支付超過 20 次之 處理方式 電針處置點數 不予支付點數 = ( 同一院所同一患者每月申報電針處置案件總次 數 -20 次 )* 電針處置醫令點數 衛生福利部核准日期及文號 中華民國 103 年 6 月 16 日衛部保字第 號函 健保署公告日期及文號 中華民國 103 年 6 月 20 日健保審字第 號 實施日期 103 年 8 月 1 日 ( 費用年月 ) 68

70 貳 中醫健保門診總額管理篇 7. 全民健康保險保險醫事服務機構醫療費用案件隨機抽樣方式 核減點數回推計算方式 全民健康保險保險醫事服務機構醫療費用案件隨機抽樣方式 核減點數回推計算方式 一 論人歸戶抽樣 中區 105 年 4 月 ( 費用年月 ) 開始實施 抽樣 分類 抽樣 類別 抽樣人數 申報人數人數抽樣率樣本人數 備註 門診 西醫基層中醫 以上 以上 以上 1/100 1/100 1/50 1/50 1. 以申報人數 * 人數抽樣 1. 抽樣類別排除洗腎 率 ( 採四捨五入 ) 計算代辦案件, 以病人樣本人數 為抽樣單位, 由電 2. 西醫基層樣本人數最少腦按人歸戶後, 進 5 人 ( 不足 5 人, 則依行隨機抽樣 實際申報人數全抽 ); 中醫樣本人數最少 樣本病人之全部案 人 ( 不足 10 人, 則依 件, 除排除案件 牙醫 人 151 以上 1/15 1/15 實際申報人數全抽 ) ; 牙醫樣本人數最少 10 人 ( 不足 10 人, 則依 外, 均列入抽樣案件送審 實際申報人數全抽 ) 說明 :( 本表人數抽樣率 1/50, 與申報人數範圍不符,105/7/17 全聯會中執會決議, 函請中央健康保險署研議 ) 二 論人歸戶抽樣 回推方式 ( 一 ) 總核減點數 總核減點數案件數之計算極端值未參與之合計點數 ( 總合計點數 )-( 極端值未參與之合計點數 ) ( 核減率 +( 極端值未參與之核減點數 )+( 案件少於最少抽樣件數之抽樣類別之核減點數 )+( 不列入抽樣審查案件核減點數 ) 1. 抽審案件核減點數之極端值案件數 N, 門診以全部抽審案件數之 6% 住診以全部抽審案件數之 10% 計算 ( 四捨五入 ) 2. 所有核減點數由高至低排列, 其極端值案件之核減點數分別為 M1( 合計點數 T1) M2(T2) M3(T3) M n(t n), 於計算核減率時所佔之權重依序為 1/(N+1) 2/(N+1) 3/(N+1) N/(N+1) Σ(Tn) (N+1-n)/(N+1) 69

71 全民健保 中醫健保業務手冊 核減率 Σ(Mn) n /(N+1) +Σ( 其他非極端值案件之核減點數 ) Σ(Tn) n /(N+1) +Σ( 其他非極端值案件之合計點數 ) 極端值未參與之減點數 Σ(Mn) (N+1-n)/(N+1) 備 註 1. 非依第二十二條採隨機抽樣審查之案件, 其核減點數不回推計算 2. 各抽樣類別抽樣案件數門診少於二十件 住診少於十件, 該抽樣類別單獨計算核減點數 ( 即為全審不回推 ), 不併入計算回推核減率 3. 核減率計算至小數點第四位, 第五位四捨五入 4. 總核減點數, 西醫 中醫 牙醫單獨計算 這些複雜的計算公式不容易理解, 以下列實例說明之 院所 1 論人歸戶抽審 (105/04 月費用 ) 抽樣母體申請件數 =1177 申請點數 = 抽樣母體醫療費用合計點數 ( 含部分負擔 )= 抽樣樣本參與回推之醫療費用合計點數 =9944 抽樣樣本未參與回推之醫療費用點數 =218 核刪一件 =220 抽樣件數 =24 計算 : ( 一 ) N( 抽審案件核減點數之極端值案件數 )= 全部抽審案件數 24*6%=1.44 (4 捨 5 入取 1) 1/(N+1)=1/(1+1)=1/2 --- ( 核減所佔之權重, 本例只抽一件, 所以權重只有一個 ) 註 : 核減所佔之權重依序為 1/(N+1) 2/(N+1) 3/(N+1) N/(N+1) ( 二 ) 220*(1/2)= ( 計算參與回推的核減點數 = 核刪金額 * 核減所佔之權重 ) = ( 計算回推核減點數不參與回推之金額 = 被核刪之金額 - 參與回推的核減點數 ) ( 三 ) 110/9944=1.11%--- ( 計算核刪比率 = 參與回推的核減點數 / 抽樣樣本參與回推之醫療費用合計點數 ) ( 四 ) 總核減點數 =( )*1.11%+110= ( 母體費用點數 含部分負擔 ) ( 總核減點數為抽樣樣本費用點數 9944 之 58.68%) ( 總核減點數為費用合計點數 之 1.13%) ( 五 ) 核刪倍數 =5835/220=26.52 倍 70

72 貳 中醫健保門診總額管理篇 7. 全民健康保險保險醫事服務機構醫療費用案件隨機抽樣方式 核減點數回推計算方式 院所 2 論人歸戶抽審 (105/01 月費用 ) 抽樣母體申請件數 =1034 申請點數 = 抽樣母體醫療費用合計點數 ( 含部分負擔 )= 抽樣樣本參與回推之醫療費用合計點數 =10993 抽樣樣本未參與回推之醫療費用點數 =260 核刪一件 =310 抽樣件數 =23 計算 : ( 一 ) N( 抽審案件核減點數之極端值案件數 )= 全部抽審案件數 23*6%=1.38 ( 取 1) 1/(N+1)=1/(1+1)=1/2--- ( 核減所佔之權重, 本例只抽一件, 所以權重只有一個 ) ( 二 ) 310*(1/2)= ( 計算參與回推的核減點數 = 核刪金額 * 核減所佔之權重 ) = ( 計算回推核減點數不參與回推之金額 = 被核刪之金額 - 參與回推的核減點數 ) ( 三 ) 155/10993=1.41%---( 計算核刪比率 = 參與回推的核減點數 / 抽樣樣本參與回推之醫療費用合計點數 ) ( 四 ) 總核減點數 =( )*1.41%+155= 7555 ( 總核減點數為抽樣樣本費用點數 之 68.73%) ( 總核減點數為費用合計點數 之 0.143%) ( 五 ) 核刪倍數 =7555/310=24.37 倍 71

73 全民健保 中醫健保業務手冊 院所 3 論人歸戶抽審 (105/05 月費用 ) 抽樣母體申請件數 =3939 申請點數 = ( 不含代辦案件 勞保職傷費用 ) 抽樣母體醫療費用合計點數 ( 含部分負擔 )= 抽樣樣本參與回推之醫療費用合計點數 =48057 抽樣樣本未參與回推之醫療費用點數 =2470 核刪二件 =320 及 230 抽樣件數 =91 計算 : ( 一 ) N( 抽審案件核減點數之極端值案件數 )= 全部抽審案件數 91*6%=5.46 ( 取 5) 1/N+1=1/(5+1)=1/6--( 核刪第一件所佔之權重 ) 2/N+1=2/(5+1)=2/6--( 核刪第二件所佔之權重 ) ( 本院所被核刪二件, 所以需計算二個權重 ) ( 二 ) 320*(1/6)+230*(2/6)=53+77= 計算參與回推的核減點數 = ( 核刪金額 * 權重 ) 和 ( 計算核刪金額時, 其核減點數由高至低排列之後再計算 ) ( 本例 ) ( )-130=420--( 計算回推核減點數不參與回推之金額 = 被核刪之金額 - 參與回推的核減點數 ) ( 三 ) 130/48057=0.27%--- ( 計算核刪比率 = 參與回推的核減點數 / 抽樣樣本參與回推之醫療費用合計點數 ) ( 四 ) 總核減點數 =( )*0.27%+420= 7017 ( 總核減點數為抽樣樣本費用點數 之 14.6%) ( 總核減點數為費用合計點數 之 0.287%) ( 五 ) 核刪倍數 =7017/130=53.97 倍 PS : 該院所有 元的代辦案件 ( 勞保職傷 ) 費用, 不參與回推, 且點值一點一元 105/04/01 開始實施的 論人歸戶抽樣 是以電腦按人歸戶後, 進行隨機抽樣, 樣本包含 21 案件 ; 且參與回推的母體為 總合計點數 ( 不含職傷及其他代辦案件 ), 基數大, 幾乎是院 所的所有申請點數, 放大回推比例甚大, 院所應謹慎因應 72

74 貳 中醫健保門診總額管理篇 8. 中區中醫門診總額管理計畫 中區中醫門診總額管理計畫 壹 依據 : 衛生福利部中央健康保險署中醫門診醫療服務審查勞務委託契約辦理 貳 目的 : 105 年 6 月 23 日中醫聯席會通過 106 年 3 月 16 日修訂 為提昇中醫醫療品質 管控醫療費用合理成長 及了解健保特約中醫院所於實際執行 醫療業務情形, 積極輔導改善異常診療行為 參 實施對象 : 中區所有特約中醫院所 肆 實施辦法 一 審查指標與抽樣原則 ( 一 ) 分析資料來源與對象 本抽樣指標分析, 原則上以院所 ( 醫師 ) 前前月 ( 費用年月 ) 之申報資料為分析 標的, 例如抽審 105 年 3 月的申報資料, 即以 105 年 1 月 ( 統計月 ) 之資料進 行分析 ( 二 ) 抽審原則 1. 抽審類別 (1) 常規抽審 A. 每月抽審家數 : 申報家數 20%-30% B. 抽審分為必審 一般抽審及隨機抽審 (2) 專案抽審 依中醫聯席會議決議項目或依檔案分析發現異常執行抽審 2. 常規抽審原則 (1) 篩選必審院所 : 必審指標項目如附表一 (2) 一般抽審院所 : A. 一般抽審指標項目如附表二 ; 抽審指標資料定義如附表三 B. 符合必審指標之院所家數若未達目標審查家數, 則依一般抽審指標權值 分數積分排序, 自積分高者補足上列家數審查 若遇積分相同時, 自一 般抽審指標編號 8 至編號 19 之權值加總, 由積分高者補足 C. 符合必審指標之院所家數若已達目標審查家數, 則不啟動一般抽審指標 (3) 當月未列入抽審的院所, 以隨機方式抽其中家數 5%-10% 73

75 全民健保 中醫健保業務手冊 ( 三 ) 抽審方式 1. 常規抽審 : 論人歸戶隨機抽審 2. 專案抽審 : 視需要採隨機或立意抽審 二 實地審查暨輔導作業原則依中華民國中醫師公會全國聯合會 全民健康保險中醫門診醫療服務實地審查暨輔導作業原則 辦理 如附件註 1: 本計畫彙整原中央健康保險署中區業務組中醫門診總額抽審指標 中醫總額管理計畫表及中醫門診醫療服務實地審查暨輔導作業原則 註 2: 本計畫依中醫聯席會同意日期起實施 74

76 貳 中醫健保門診總額管理篇 8. 中區中醫門診總額管理計畫 附表一 必審指標 編號指標項目篩選條件抽審期間 1 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 36 條予違約記點之院所 處分函到次月起 3 個月 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 2 第 37 條經查核追扣或扣減醫療費用 10 倍之院 處分函到次月起 6 個月 所, 3 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 條經停約之院所 處分函到次月起 1 年 4 拒絕輔導之中醫院所拒絕輔導次月起 3 個月 5a 5b 無基期院所 在每萬人口中醫師數 < 最近公告全國平均值之地區開業在每萬人口中醫師數 最近公告全國平均值之地區開業 包括院所特約 跨區 遷移 變更負責人及 院所代碼異動 6 個月 1 年 6a 6b 院所新增加執業醫師 若院所地區每萬人口中醫師數 最近公告之全國 平均值 若院所地區每萬人口中醫師數 < 最近公告之全國平均值 1 年 6 個月 7 初審核減率 以抽審月之前前前月 申報院所 P99 1 個月 註 1: 健保署網站按季公布前季中部各鄉 鎮 ( 市 ) 地區每萬人口醫師數 以 105 年 7 月院所特約為例, 參考 105 年第 2 季季中月 (105 年 5 月 ) 每萬人口中醫師 詳中央健康保險署全球資訊網 網址 : 註 2: 每萬人口中醫師數 : 分子為各季季中月 ( 月 ) 各鄉 鎮 ( 市 ) 地區中醫師人數, 分母為各季季中月各鄉 鎮 ( 市 ) 地區設籍人口數 註 3: 院所變更負責醫師或增加執業醫師, 係為原負責醫師之親生子 ( 媳 ) 女 ( 婿 ) 配偶, 原抽審時程減半, 惟每月仍需列入抽審指標之篩選分析 註 4: 院所增加執業醫師, 排除接受中醫藥司公布之中醫負責醫師訓練之醫師名單, 訓練院所應主動提供受訓醫師之名單, 經確認後排除, 並自 104 年 3 月 ( 費用年月 ) 起實施 75

77 全民健保 中醫健保業務手冊 附表二 一般抽審指標 編號 1 指標項目 申報職業傷害 (B6 案件 ) 件數大於等於 5 件 資料 期間 指標閾值 權值分數 統計月 5 件 -1 2 申報職業傷害 (B6 案件 ) 比率統計月 P50, P75-1, 慢性病案件平均每件給藥日數 統計月 P75, P90, P95-1,-2, 慢性病處方占率統計月 P75, P90, P95-1,-2,-3 4 雲端藥歷系統查詢率統計月 >20%, 50% -1, 參加 鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 院所參加 中醫專款專用照護計畫 院所 前月參加本方案院所 -1 統計月 7 院所週日平均就診人數統計月 8 去年同期醫療費用點數成長 率與人數利用率差 申報任一項專款專用照護計畫 (22 案件 ) 週日看診 2 週 ( 含 ) 以上, 且平 均週日看診 10 人次以上 週日看診 4 週 ( 含 ) 以上, 且平 均週日看診 10 人次以上, 且 平日平均看診人次的 25% 統計月 P75, P90, P95 2,3, ( 內科 ) 件數成長率統計月 P 用藥日數重複率統計月 P90, P95, P99 1,2,3 11 重複就診率統計月 P75, P90, P95 2,3,4 12 隔日申報診察費率統計月 P75, P90, P95 2,3,4 13 平均就診次數統計月 P75, P90, P95 2,3,4 14 申報診察費次數大於 6 次統計月 >6 次 2 15 針傷申報比率統計月 P75, P90 1,2 16 療程 14 日內未完成重新申請診察費件數占率 統計月 P50~P59 權值為 1, 每增 P10 權值再加 針傷科處置次數大於 15 次統計月 >15 次 1 18 同院所 21 案件給藥日數 3 日件數占率 19 醫師歸戶之申請點數統計月 統計月 P95, P99 1,2 醫師總產能 ( 執業院所產能 + 兼任院所產能 ) 50 萬以上, 依下列規則, 予以權值計分 : 1. 專任院所 : 依醫師總產能 50~59 萬權值為每增 10 萬權值再加 2. 兼任院所 : 依醫師於兼任院所產能 10 萬權值為 1 3. 院所本項指標最多採計 5 分

78 貳 中醫健保門診總額管理篇 8. 中區中醫門診總額管理計畫 附表三 抽審指標資料定義 編號指標項目計算公式條件說明 1 申報職業傷害 (B6 案件 ) 件數大於等於 5 件 1. 院所統計月申報職業傷害件數 2. 排除診察費 = 0 之案件 2 申報職業傷害 (B6 案件 ) 比率 院所該月申報 B6 案件數加總 / 院所該月申報 29 案件數加總 1. 排除院所統計月申報總件數 50( 含 ) 件以下 2. 排除診察費 = 0 之案件 慢性病案件平均每件給藥日數 3-2 慢性病處方占率 院所該月申報慢性病案件 (24 案件 ) 給藥日數加總 / 院所該月申報慢性病案件 (24 案件 ) 件數加總 院所該月申報慢性病案件 (24 案件 ) 件數加總 / 院所該月申報件數加總 1. 排除院所統計月申報總件數 50( 含 ) 件以下 2. 院所統計月同時達抽審指標編號 之權值時, 採利於院所項計分, 但不得重複列計 4 5 雲端藥歷系統查詢率 查詢人數 / 門診病人數 參加 鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 院所 分子及分母病人數 : 身分證號相同者計一人 1. 院所前月申請參加方案起算 2. 經追蹤未確實安裝者不予計分 6 參加 中醫專款專用照護計畫 院所 院所統計月申報 22 案件中任一項專款專用照護計畫 7 院所週日平均就診人數 週日就診人數加總 / 週日開診次數 1. 保險對象 : 身分證號相同者計一人 2. 週日開診 : 院所申報費用月週日就診人數大於 0 3. 平日 : 週一至週五 8 去年同期醫療費用點數成長率與人數利用率差 院所該月醫療費用點數成長率 - 院所該月人數利用率成長率 1. 醫療費用 ( 申請點數 + 部分負擔 ) 2. 成長率與去年同期比 3. 人數利用率成長率 (p): 以院所病患 ID 歸戶計算人數, 以月及人為單位不重複計算, 即 ( 統計月人數 / 去年同期人數 )-1 4. 醫療費用點數成長率 (r): 即 ( 統計月申報醫療費用點數 / 去年同期申報醫療費用點數 )-1 5. 不含預防保健 (A3) 職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 中醫特定疾病門診 (30 案件 ) 6. 不含較去年同期醫療費用點數負成長院所 77

79 全民健保 中醫健保業務手冊 編號指標項目計算公式條件說明 ( 內科 ) 件數成長率 院所該月較去年同期增加 (21 22 案件 ) 件數加總 / 院所去年同期申報診察費總件數 1. 成長率與去年同期比 2. 排除診察費 = 0 之案件 3. 不含專款專用照護計畫任一項案件 10 用藥日數重複率 院所重複給藥日數加總 / 院所總給藥日數 1. 給藥案件 : 藥費不為 0 或給藥日份不為 0 或處方調劑方式為 其中一種 2. 不含案件類別 B 及專款專用案件 ( 註 ) 3. 此指標按月進行資料的擷取及計算 分子 : 按中醫院所 身分證號歸戶, 計算每人的重複給藥日數加總 上次給藥最後一日重複者不計 例 :1/1 給藥 7 天,1/7 再給藥 7 天, 則計重複 0 日 分母 : 中醫總額之特約院所給藥案件之 給藥日份 欄位數值加總 11 重複就診率 同一院所 同一人 同一天重複門診件數加總 / 院所門診總件數 1. 排除診察費 = 0 之案件 2. 保險對象之身分證號相同者計一人 3. 不含職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 4. 此指標按月進行資料的擷取及計算 12 隔日申報診察費率 同一院所 同一人 隔日申報診察費件數加總 / 院所申報總件數 1. 排除診察費 = 0 之案件 2. 保險對象之身分證號相同者計一人 3. 不含職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 4. 此指標按月進行資料的擷取及計算 13 平均就診次數 院所該月申報診察費件數 / 院所該月份就醫人數 1. 排除診察費 =0 之案件 2. 保險對象之身分證號相同者計一人 3. 不含預防保健 (A3) 職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 中醫特定疾病門診 (30 案件 ) 14 申報診察費次數大於 6 次 院所該月同病患申報診察費之件數總和 1. 排除診察費 = 0 之案件 2. 保險對象之身分證號相同者計一人 3. 不含職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 中醫特定疾病門診 (30 案件 ) 15 針傷申報比率 院所該月申報針傷案件數 (29 案件 ) 加總 / 院所該月份申報件數加總 分母 : 不含職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 中醫特定疾病門診 (30 案件 ) 78

80 貳 中醫健保門診總額管理篇 8. 中區中醫門診總額管理計畫 編號指標項目計算公式條件說明 16 療程 14 日內未完成重新申請診察費件數占率 同一院所 同一病患療程 14 日內未完成重新申請診察費人次 / 院所總申報診察費人次 分子 : 1. 療程 : 案件分類 29 之案件 2. 療程 14 日內 : 就醫日期 +14 日 3. 療程完成 : 有治療結束日且醫令數量大於等於 6 4. 療程未完成 : 有治療結束日且醫令數量小於 6 者, 或無治療結束日者 5. 指標採費用年月進行資料的擷取及計算, 往後一次擷取 2 個月的資料依定義進行計算, 例如 : 統計 時, 將擷取 的申報資料運算, 並以 案件資料為計算基礎 分母 : 1. 排除診察費為 0 的案件 2. 不含職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 預防保健 ( 案件分類 A3) 中醫特定疾病門診 (30 案件 ) 17 針傷科處置次數大於 15 次 院所該月同病患申報針傷科處置次數 1. 針傷科處置 : 醫令代碼為 B41-B46 B53 B54 B61-B64 B80- B94, 且醫令金額不等於 0 之案件 2. 不含職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 中醫特定疾病門診 (30 案件 ) 18 同院所 21 案件給藥日數 3 日件數占率 同院所 21 案件給藥日數 3 日件數 / 同院所 21 案件給藥日數大於 0 件數總和 1.21 案件 : 即案件類別 21, 中醫一般案件 2. 排除藥費為 0, 給藥日數為 0 案件 3. 排除 21 案件小於 50 件院所 19 醫師歸戶之申請點數 專任院所 : 依醫師總申請點數計算兼任院所 : 依醫師於各兼任院所申請點數計算 1. 醫師總產能 ( 執業院所產能 + 兼任院所產能 ) 50 萬以上者採計 2. 不含預防保健 (A3) 職業傷害 (B6 案件 ) 及專款專用案件 ( 註 ) 中醫特定疾病門診 (30 案件 ) 註 : 專款專用案件係指,25 案件 ( 至無中醫鄉巡迴醫療或獎勵開業服務 ) 22 案件 ( 其他專案 ) 及矯正機構收 容對象醫療服務計畫項目 79

81 全民健保 中醫健保業務手冊 附件一 中華民國中醫師公會全國聯合會全民健康保險中醫門診醫療服務實地審查暨輔導作業原則 一 依據 : 衛生福利部中央健康保險署中醫門診醫療服務審查勞務委託契約第二條履約標的辦理 二 目的 : 為提昇中醫醫療品質及了解健保特約中醫院所於實際執行醫療業務情形 病歷記載 儲存之適法性而由中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下稱中醫全聯會 ) 訂定本作業 原則交由所屬分區分會 ( 以下稱分會 ) 執行 三 實地審查及輔導對象 : ( 一 ) 經由檔案分析或專業審查建議需實地審查或輔導服務機構醫療服務品質者 ( 二 ) 其他與健保給付相關專案需實地審查或輔導服務機構醫療服務品質者 ( 三 ) 實地審查或輔導對象, 得由衛生福利部中央健康保險署分區業務組 ( 以下稱健 保署分區業務組 ) 或分會依 ( 一 ) ( 二 ) 範圍提案, 於分區共管會議決定 四 實地審查及輔導人員 : ( 一 ) 實地審查人員由分區中醫門診總額共管會議 ( 以下稱共管會議 ) 決定 ( 二 ) 實地審查之執行, 應有健保署分區業務組派員陪同, 必要時得邀請相關醫事團 體代表陪同 ( 三 ) 實地審查之人員, 應符合全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦 法第二十四條第三款之迴避原則 五 實地審查與輔導重點 : ( 一 ) 病歷紀錄品質 ( 二 ) 用藥安全暨藥袋標示 ( 三 ) 醫療設備 ( 四 ) 環境品質 ( 五 ) 人力設施 ( 六 ) 治療處置方式 ( 七 ) 其他醫療品質及臨床處置相關事項 六 實地審查流程 : 80

82 貳 中醫健保門診總額管理篇 8. 中區中醫門診總額管理計畫 ( 一 ) 健保署分區業務組提供受審查之醫事服務機構之申報數據 違規紀錄等資料予分會實地審查人員 ( 二 ) 健保署分區業務組依共管會議決議, 於實地審查前一個月內發文通知受審查之醫事服務機構, 並副知當地中醫師公會, 函文需引用相關法規作為依據 ( 三 ) 分會實地審查人員於審查時, 對服務機構審查事項, 若有涉及影響其權益者, 應作成建議與健保署分區業務組討論後執行 ( 四 ) 於實地審查後, 分會應將審查結果製成紀錄送交健保署分區業務組, 健保署分區業務組將審查紀錄函送受審查之服務機構, 並副知轄區中醫師公會 ( 五 ) 實地審查後, 分會應將有需改善事項或需輔導對象, 提分區共管會議確認, 並持續追蹤 七 輔導流程 : ( 一 ) 輔導方式得採書面通知 面談 電話輔導 實地輔導等方式辦理 ( 二 ) 無論採何種輔導方式, 其輔導事由 計畫內容等應經共管會議討論同意, 或以書面報請健保署分區業務組同意後, 分會據以行文受輔導之服務機構, 必要時得邀請健保署分區業務組 相關醫事團體代表共同參與 ( 三 ) 輔導對象經分會輔導結案後, 應製結案單, 並以書面檢送結案單予健保署分區業務組辦理 ; 結案單應記載輔導對象來源 輔導對象名稱 輔導方式 輔導時間地點 輔導案由 輔導處理結果 追蹤輔導成效 參與輔導人員及受輔導人員簽章 ( 四 ) 分會於輔導時或輔導後, 對服務機構輔導事項, 若有涉及影響其權益者, 應作成建議與健保署分區業務組討論後執行 ( 五 ) 中醫保險醫事服務機構對輔導內容不服所提之異議, 應提至共管會議討論 八 實地審查與輔導時程表 : ( 一 ) 分會應於每次共管會議討論實地審查與輔導對象名單 ( 二 ) 分會於實地審查與輔導對象確認後二個月內完成實地審查與輔導作業 ( 三 ) 分會應於實地審查與輔導作業結束後一週內完成實地審查與輔導紀錄, 並將其結果送交健保署分區業務組備查 ( 四 ) 分會應按季彙整實地審查與輔導結果報告函送中醫全聯會備查 九 中醫全聯會應將實地審查紀錄及輔導成效暨統計表如附件, 提報納入委託契約執行報告 十 本原則經衛生福利部中央健康保險署同意後實施 81

83 全民健保 中醫健保業務手冊 附件二 中華民國中醫師公會全國聯合會中醫部門實地審查暨輔導作業統計表 實地審查 輔導作業 分區業務組 審查家 審查次 審查結果處理 ( 次數 ) 移合輔送 輔導案源 ( 次數 ) 書 實 檔 面 地 案 書面 輔導方式 ( 次數 ) 面電談話 實地 合計輔導 輔導結果追蹤 ( 家數 ) 移 加 改 送 強 善 數 數 理 導 查 審 審 分 輔 輔 輔 輔 家 查 審 結 核 查 查 析 導 導 導 導 數 核 查 案 臺北 北區 中區 南區 高屏 東區 合計 註 : 1. 審查結果處理內容都是針對審查次數 ( 每次審查之結果處理 ) 2. 填報屬性非本表所列者, 請以本表項目擇一近似項目列計 3. 輔導追蹤之統計, 當同一院所有多重情形者, 認定之優先順序為 : 移送查核 加強審查 及 改善結案, 三類合計應 = 合計輔導家數 4. 分區一次審查多家者, 次數 1 次, 家數多家 ; 同次約多家院所一起輔導者, 次數 1 次 家數多家 製表日期 : 年月日 82

84 貳 中醫健保門診總額管理篇參 中醫健保常用病名代碼篇 ICD-10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 1. 建議直接從 ICD-10-CM 代碼檢索以提高編碼的正確性 2. 透過系統直接從 ICD-9 轉 ICD-10-CM 時應注意申報的正確性 3.ICD-10-CM 原文 "Contusion " 翻譯成 鈍傷 與 挫傷 4. 扭傷 Sprain, 拉傷 Strain, 在 ICD-10-CM Strain 有翻譯成 拉傷 扭傷 (A00-B99) 第一章感染症和寄生蟲 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 感染性胃腸炎 A09 感染性胃腸炎及大腸炎 皰疹病毒感染 B000 疱疹性濕疹 B001 疱疹病毒性囊泡狀皮膚炎 B002 疱疹病毒性齦口炎及咽扁桃體炎 B003 疱疹病毒性腦膜炎 B004 疱疹病毒性腦炎 B0050 疱疹病毒性眼疾病 B0051 疱疹病毒性虹膜睫狀體炎 B0053 疱疹病毒性角膜炎 B0059 其他眼疱疹疾病 B0089 其他疱疹病毒感染 B009 皰疹病毒感染 帶狀皰疹 B028 帶狀皰疹伴有其他併發症 皰疹後多發神經病 變 病毒性疣 腸病毒 皰疹病毒感染 B029 帶狀皰疹未伴有併發症 B0223 皰疹後多發神經病變 B0224 皰疹後脊髓炎 B0229 皰疹後侵及其他神經系統 B079 病毒性疣 B084 腸病毒性囊泡性口炎伴有皮疹 B085 腸病毒性囊泡性咽炎 B1081 人類第六型皰疹病毒感染 (HHV-6) B1082 人類第七型皰疹病毒病毒感染 (HHV-7) B1089 人類其他皰疹病毒感染 病毒性肝炎 B15( 粗碼 ) ~ B199 (A B B+D C E 其他 ) 急 慢性病毒性肝炎 D 型肝炎病毒 B181 慢性病毒性 B 型肝炎未伴有 D 型肝炎病毒 病毒性肝炎 B182 慢性病毒性 C 型肝炎 83

85 全民健保 中醫健保業務手冊 各種皮癬 B35( 粗碼 ) 各種皮癬 B351 甲癬 B352 手癬 B353 足癬 B354 體癬 B356 股癬 變色糠疹 ( 汗斑 ) B360 變色糠疹 ( 汗斑 ) 念珠菌病 黴菌病 B370 念珠菌性口炎 B372 皮膚及指 ( 趾 ) 甲念珠菌病 B373 女陰及陰道念珠菌病 B38( 粗碼 ) 黴菌病 Coccidioidomycosis B49 黴菌病 Unspecified mycosis 疥癬 B86 疥癬 ( 疥瘡 ) (C00-D49) 第二章腫瘤 舊病名 原 ICD9 代碼 可供參考的 ICD10 代碼 C00 ~ D499 腫瘤 癌 良性腫瘤 脂肪瘤 血管瘤 攝護腺 C61 攝護腺惡性腫瘤 D291 攝護腺良性腫瘤 N400 攝護腺腫大未伴有下泌尿道症狀 N401 攝護腺腫大伴有下泌尿道症狀 N419 攝護腺炎性疾病 N429 攝護腺疾患 N5231 攝護腺根除術後勃起障礙 脂肪瘤 D179 良性脂肪瘤 頭皮及頸部皮膚良性腫瘤軀幹皮膚良性腫廇乳房良性腫廇子宮平滑肌瘤卵巢良性腫瘤 D22( 粗碼 ) 黑色素細胞痣 D229 黑色素細胞痣 D23( 粗碼 ) 皮膚其他良性腫瘤 D234 頭皮及頸部皮膚良性腫瘤 D235 軀幹皮膚良性腫廇 D239 其他皮膚良性腫廇 D24( 粗碼 ) 乳房良性腫廇 D25( 粗碼 ) 子宮平滑肌瘤 D259 子宮平滑肌瘤 D26( 粗碼 ) 子宮其他良性腫瘤 D27( 粗碼 ) 卵巢良性腫瘤 84

86 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) (D50 ~ D89) 第三章血液和造血器官及涉及免疫機轉的疾患 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 貧血 嗜中性白血球缺乏症 其他白血球疾患 脾臟疾病 複合性免疫缺乏症 D50( 粗碼 ) 鐵性貧血 D51( 粗碼 ) 維生素 B 12 缺乏性貧血 D52( 粗碼 ) 葉酸缺乏性貧血 D53( 粗碼 ) 其他營養性貧血 D56( 粗碼 ) 地中海型貧血 D60( 粗碼 ) 後天性純紅血球再生不良 [ 全血細胞減少症 ] D62 急性出血後貧血 D630 腫瘤疾病導致的貧血 D631 慢性腎臟疾病導致的貧血 D638 其他慢性病導致的貧血 D644 先天性紅血球生成不良性貧血 D6481 抗腫瘤化學治療導致的貧血 D649 貧血 D690 過敏性紫斑症 D696 血小板缺乏症 D699 出血性病態 D70( 粗碼 ) 嗜中性白血球缺乏症 D72( 粗碼 ) 其他白血球疾患 D73( 粗碼 ) 脾臟疾病 D81( 粗碼 ) 複合性免疫缺乏症 (E00 ~ E89) 第四章內分泌 營養和代謝疾病 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 甲狀腺 E00( 粗碼 ) 先天性缺碘症後群 E01( 粗碼 ) 缺碘有關的甲狀腺腫 E02 臨床無症狀的缺碘性甲狀腺低下 E03( 粗碼 ) 其他先天性甲狀腺低下症 E039 甲狀腺低下 E04( 粗碼 ) 其他非毒性甲狀腺腫 E040 非毒性瀰漫性甲狀腺腫 E041 非毒性單一甲狀腺結節 E042 非毒性多結節性甲狀腺腫 E05( 粗碼 ) 甲狀腺毒症 ( 甲狀腺機能抗進 ) 85

87 全民健保 中醫健保業務手冊 E0500 毒性瀰漫性甲狀腺腫, 未伴有甲狀腺毒性危象或風暴 E06( 粗碼 ) 甲狀腺炎 E063 自體免疫的甲狀腺炎 E07( 粗碼 ) 其他甲狀腺疾患 E890 手術後甲狀腺低下 起因於潛在病的糖尿病藥物或化學物導致之糖尿病 E08( 粗碼 ) 起因於潛在病的糖尿病 E09( 粗碼 ) 藥物或化學物導致之糖尿病 第一型糖尿病 250( 粗碼 ) E1021 第一型糖尿病, 伴有糖尿病的腎臟病變 E1022 第一型糖尿病, 糖尿病的慢性腎臟疾病 E10311 第一型糖尿病, 伴有糖尿病的視網膜病變, 伴有黃斑部 E10319 第一型糖尿病, 伴有糖尿病的視網膜病變, 未伴有黃斑 E104( 粗碼 ) 第一型糖尿病, 伴有糖尿病的神經病變 E105( 粗碼 ) 第一型糖尿病, 伴有糖尿病的周邊血管病變 E106( 粗碼 ) 第一型糖尿病, 伴有各種病變及疾病 E108 第一型糖尿病, 伴有未明示之併發症 E109 第一型糖尿病, 未伴有併發症 第二型糖尿病 250( 粗碼 ) E1121 第二型糖尿病, 伴有糖尿病的腎臟病變 E1122 第二型糖尿病, 糖尿病的慢性腎臟疾病 E11311 第二型糖尿病, 伴有糖尿病的視網膜病變, 伴有黃斑部 E11319 第二型糖尿病, 伴有糖尿病的視網膜病變, 未伴有黃斑 E11321 第二型糖尿病, 伴有輕度糖尿病的非增殖型視網膜病變 E11329 第二型糖尿病, 伴有輕度糖尿病的非增殖型視網膜病變 E114 ( 粗碼 ) 第二型糖尿病, 伴有糖尿病的神經病變 E115 ( 粗碼 ) 第二型糖尿病, 伴有糖尿病的周邊血管病變 E116 ( 粗碼 ) 第二型糖尿病, 伴有糖尿病的神經病變引起之關節病變 E118 第二型糖尿病, 伴有未明示之併發症 E119 第二型糖尿病, 未伴有併發症 86

88 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) E162 低血糖 副甲狀腺低下症 副甲狀腺亢進 腦下腺 腎上腺 卵巢功能 E20( 粗碼 ) 副甲狀腺低下症 E21( 粗碼 ) 副甲狀腺亢進及其他副甲狀腺疾患 E22( 粗碼 ) 腦下腺功能亢進 E23( 粗碼 ) 其他腦下腺疾患功能低下 E232 尿崩症 E24( 粗碼 ) 庫欣氏疾病 E25( 粗碼 ) 腎上腺性生殖器疾患 E26( 粗碼 ) 高醛固酮症 E27( 粗碼 ) 其他腎上腺疾患 E28( 粗碼 ) 卵巢功能障礙 E280 動情激素過多 E281 雄性激素過多 E282 多囊性卵巢症候群 E283 原發性卵巢衰竭 E28310 有症狀之早發性更年期 E28319 無症狀之早發性更年期 E2839 其他原發性卵巢衰竭 N951 停經及女性更年期之病況 N952 停經後萎縮性陰道炎 N958 其他特定停經及停經前後之疾患 N959 停經及停經前後之疾患 E289 卵巢功能障礙 N7092 卵巢炎 N801 卵巢之子宮內膜異位症 N830 卵巢濾泡囊腫 N8320 卵巢囊腫 睪丸功能障礙 E29( 粗碼 ) 睪丸功能障礙 青春期 E300 青春期遲延 E301 青春期過早 E309 青春期疾患 內分泌疾患 E349 內分泌疾患 純高膽固醇血症 純高甘油酯血症 E780 純高膽固醇血症 E781 純高三酸甘油酯血症 E782 混合型高血脂症 E784 其他高血脂症 E785 高血脂症 87

89 全民健保 中醫健保業務手冊 低血鉀症 新陳代謝疾患 E876 低血鉀症 E8881 新陳代謝症候群 E889 新陳代謝疾患 E89 ( 粗碼 ) 處置後的內分泌及新陳代謝併發症或疾患, 他處未歸類者 E890 手術後甲狀腺低下甲狀腺疾病 (E00 ~ E07) (F01 ~ F99) 第五章精神與行為疾患 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 失智症譫妄幻覺僵直症其他特定精神疾病腦震盪後症候群腦震盪 F0390 失智症, 未伴有行為障礙 F0391 失智症, 伴有行為障礙 F05 已知生理狀況引起的譫妄 F060 已知生理狀況引起有幻覺的精神病症 F061 已知生理狀況引起的僵直症 F068 已知生理狀況引起的其他特定精神疾病 F0781 腦震盪後症候群 Postconcussional syndrome 比較 S060( 粗碼 ) 腦震盪 Concussion 酒精相關障礙症 F10( 粗碼 ) 酒精相關障礙症 F13( 粗碼 ) 鎮靜 安眠或抗焦慮藥相關障礙症 F15( 粗碼 ) 其他興奮劑相關障礙症 F17( 粗碼 ) 尼古丁依賴 F20( 粗碼 ) 思覺失調症 F200 妄想型思覺失調症 F201 混亂型思覺失調症 妄想症 F22 妄想症 F23 短暫性精神疾患 F25( 粗碼 ) 情感思覺失調症 F255 非特定的情感思覺失調症 F30( 粗碼 ) 躁症 F31( 粗碼 ) 雙相情緒障礙症 F32( 粗碼 ) 鬱症, 單次發作 F33( 粗碼 ) 鬱症, 復發 F34( 粗碼 ) 持續性情緒障礙症 F40( 粗碼 ) 畏懼症 F41( 粗碼 ) 其他焦慮症 F42 強迫症 88

90 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) F43( 粗碼 ) 嚴重壓力的反應與適應障礙症 F44( 粗碼 ) 解離症和轉化症 F452( 粗碼 ) 慮病症 F50( 粗碼 ) 飲食障礙症 ( 例如 : 厭食 暴食 ) F60( 粗碼 ) 特定的人格障礙症 F63 衝動疾患 F630 病態賭博 心因性疼痛 F4541 完全與心理因素相關的疼痛症 心因性頭痛症 F4542 心理因素相關的疼痛症 ( 比較上一則 ) 睡眠障礙初醒或保持清醒之短暫障礙其他嗜睡 F5101 原發性失眠症 F5102 適應性失眠症 F5104 身心性失眠症 Psychophysiologic insomnia F5105 其他精神疾患所致失眠 Insomnia due to other mental disorder F5109 非物質或已知生理狀況引起的其他失眠症參 :G478 其他睡眠障礙症參 :G479 非特定的睡眠障礙症 F5111 原發性嗜睡症 F5112 睡眠不足症候群參 :G471( 粗碼 ) 多眠症 F513 夢遊症 F514 睡驚症 ( 夜驚症 ) F515 夢魘症 F520 性慾低下疾患 F521 性嫌惡疾患 F522( 粗碼 ) 性興奮疾患 F5221 男性勃起障礙症 Male erectile disorder 另見 N52 ( 粗碼 ) 男性勃起障礙 Male erectile dysfunction F524 早洩 F525 非物質或已知生理狀況引起的陰道痙攣 F526 非物質或已知生理狀況引起的性交疼痛 F529 非物質或已知生理狀況引起的非特定性功能障礙 F53 褥期精神病 F550 制酸劑爛用 F552 瀉劑爛用 F553 類固醇 荷爾蒙爛用 F554 維生素爛用 89

91 全民健保 中醫健保業務手冊 F63 ( 粗碼 ) 衝動障礙症 R4587 衝動 F630 病態賭博 F6381 間歇暴怒障礙症 F6389 其他衝動障礙症 幼兒自閉症 F819 非特定的學業技能發展障礙症 F82 特定的動作功能發展障礙症 F840 自閉症 F845 亞斯伯格症候群 F89 非特定的心理發展障礙症 兒童期過動徵候群 F90( 粗碼 ) 注意力不足過動症 F91( 粗碼 ) 行為規範障礙症 F93( 粗碼 ) 特發於兒童期的情緒障礙症 F94( 粗碼 ) 特發於兒童期或青少年期的社會功能障礙症 妥瑞症 F95( 粗碼 ) 抽搐症 F952 妥瑞症 F988 通常初發於兒童期及青少年期的行為及情緒障礙症 (G00-G99) 第六章神經系統與感覺器官的疾病 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 其他脊髓小腦症 脊髓小腦症 巴金森氏症 G11( 粗碼 ) 遺傳性共濟失調 Hereditary Atxia G21( 粗碼 ) 續發性巴金森氏症 G214 血管性巴金森氏症 G20 巴金森氏症 多發性硬化症 340 G35 多發性硬化症 癲癇 G40( 粗碼 ) 癲癇及重覆發作 G40309 廣泛性特發性癲癇及癲癇症候群, 非難治之癲癇, 未伴有癲癇重積狀態 G4080( 粗碼 ) 其他癲癇 G40901 癲癇, 非難治之癲癇, 伴有癲癇重積狀態 G40909 癲癇, 非難治之癲癇, 未伴有癲癇重積狀態 偏頭痛各種頭痛 G43( 粗碼 ) 偏頭痛 G44( 粗碼 ) 其他頭痛症候群 G4401( 粗碼 ) 陣發性叢發性頭痛 Episodic cluster headache G4402( 粗碼 ) 慢性叢發性頭痛 Chronic cluster headache 90

92 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 短暫性腦缺血發作及相關症候群腦血管疾病所致的腦血管症候群睡眠障礙 G4403( 粗碼 ) 陣發發作性半邊頭痛 G4404( 粗碼 ) 慢性發作性半邊頭痛 G4405( 粗碼 ) 短暫單側神經痛性頭痛發作伴有結膜充血及流淚 G4409( 粗碼 ) 其他三叉自律神經頭痛 G441 血管性頭痛, 他處未歸類者 G442( 粗碼 ) 緊縮型頭痛 G443( 粗碼 ) 外傷後頭痛 G444( 粗碼 ) 藥物導致之頭痛, 他處未歸類者 G445( 粗碼 ) 複雜性頭痛症候群 G4453 原發性雷擊頭痛 Primary thunderclap headache G448( 粗碼 ) 其他特定頭痛症候群 G4481 睡眠頭痛 G4482 性行為相關之頭痛 G4483 原發性咳嗽頭痛 G4484 原發性運動頭痛 G450 脊椎 - 基底動脈症候群 G451( 腦半球性 ) 頸動脈症候群 G452 多發性及兩側腦前動脈症候群 G453 短暫性黑矇 G454 短暫性整體失憶 G458 其他短暫性大腦缺血發作及有關症候群 G459 短暫性大腦缺血發作 G460 中大腦動脈症候群 G461 前大腦動脈症候群 G462 後大腦動脈症候群 G463 腦幹中風症候群 G464 小腦中風症候群 G465 純運動性腔隙症候群 G466 純感覺性腔隙症候群 G467 其他腔隙症候群 G468 腦血管疾病所致之腦部其他血管性症候群 G4700 非特定的失眠症 G4701 身體病況引起的失眠症 G4709 其他失眠症 G4710 非特定的多眠症 G4711 有長睡眠時間的原發性多眠症 G4712 無長睡眠時間的原發性多眠症 G4713 復發性多眠症 91

93 全民健保 中醫健保業務手冊 G4714 身體病況引起的多眠症 G4719 其他多眠症 G4720 日夜節律睡眠障礙症, 非特定型 G4721 日夜節律睡眠障礙症, 睡眠時相延遲 G4722 日夜節律睡眠障礙症, 睡眠時相前移 G4723 日夜節律睡眠障礙症, 不規則的睡醒類型 G4724 日夜節律睡眠障礙症, 自由賽跑型 G4725 日夜節律睡眠障礙症, 時差型 G4726 日夜節律睡眠障礙症, 輪班工作型 G4727 歸類於他處的日夜節律睡眠障礙症 G4729 其他日夜節律睡眠障礙症 G4730 非特定的睡眠呼吸中止 G4731 原發性中樞性睡眠呼吸中止 G4732 高處陣發性呼吸 High altitude periodic breathing G4733 阻塞性睡眠呼吸中止 ( 成人 ) ( 小兒 ) G4737 歸類於他處的中樞性睡眠呼吸中止 G4739 其他睡眠呼吸中止 G47411 有猝倒的猝睡症 G47419 無猝倒的猝睡症 G4750 非特定的類睡症 G4751 混亂型醒覺障礙症 G4752 快速動眼睡眠行為障礙症 G4753 復發性隔離型睡眠麻痺 G4759 其他類睡症 G4761 陣發性肢體動作障礙症 G4762 睡眠相關之腳抽筋 G4763 睡眠相關之磨牙 G4769 其他睡眠相關的動作疾患障礙症 G478 其他睡眠障礙症 G479 非特定的睡眠障礙症參 :F5104 身心性失眠症 Psychophysiologic insomnia 參 :F5105 其他精神疾病引起的失眠症 Insomnia due to other mental disorder 參 :F5111 原發性嗜睡症參 :F5112 睡眠不足症候群 三叉神經 G50( 粗碼 ) 三叉神經疾患 92

94 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 顏面神經疾患貝爾麻痺神經根及神經叢疾患臂神經叢疾患腕隧道症候群灼痛下肢單一神經炎坐骨神經病灶感覺異樣性股痛跗隧道症候群蹠神經病灶下肢灼痛肋間神經病變重症肌無力肌肉神經疾患 G51( 粗碼 ) 顏面神經疾患 G510 Bell 氏麻痺 G513 陣攣性半顏面痙攣 G514 顏面肌顫搐 G519 顏面神經疾患 G54( 粗碼 ) 神經根及神經叢疾患 G540 臂神經叢疾患 G541 腰薦椎神經叢疾患 G542 頸神經根疾患, 他處未歸類者 G543 胸神經根疾患, 他處未歸類者 G544 腰薦椎神經根疾患, 他處未歸類者 G545 神經痛性肌萎縮症 G546 伴有痛感的幻肢症候群 G547 無疼痛感的幻肢症候群 G56( 粗碼 ) 上肢單一神經病變 G560( 粗碼 ) 腕隧道症候群 G564( 粗碼 ) 上肢灼痛 G57( 粗碼 ) 下肢單一神經病變 G570( 粗碼 ) 坐骨神經病灶 G571( 粗碼 ) 感覺異樣性股痛 G575( 粗碼 ) 跗隧道症候群 G576( 粗碼 ) 蹠神經病灶 G577( 粗碼 ) 下肢灼痛 G58( 粗碼 ) 其他單一神經病變 G580 肋間神經病變 R0782 肋間疼痛 G70( 粗碼 ) 重症肌無力及其他肌肉神經疾患 G709 肌肉神經疾患 肌肉特發性疾患肌強直疾患 G71( 粗碼 ) 肌肉特發性疾患 G7111 肌強直性肌肉失養症 嬰兒腦性麻痺 G80( 粗碼 ) 嬰兒腦性麻痺 G804 共劑失調性腦性麻痺 G809 腦性麻痺 偏癱四肢麻痺, 四癱半身麻痺, 偏癱麻痺症候群 G81( 粗碼 ) 偏癱 G82( 粗碼 ) 下身癱瘓 [ 截癱 ] 及四肢癱 G83( 粗碼 ) 其他麻痺性症候群 G839 麻痺症候群 93

95 全民健保 中醫健保業務手冊 G89( 粗碼 ) 痛他處未歸類 G89 ( 粗碼 ) 痛, 他處未歸類者 G890 中樞性痛症候群 G891 急性痛, 他處未歸類者 G8911 創傷引起急性痛 G8918 其他急性處置後痛 G892 慢性痛, 他處未歸類者 G8921 創傷引起慢性痛 G8928 其他慢性處置後痛 G893 腫瘤相關痛 ( 急性 )( 慢性 ) G894 慢性痛症候群 G9051 ~ G9059 上 下肢複雜性局部性痛症候群 自主神經系統疾患 G90( 粗碼 ) 自主神經系統疾患 G905 ( 粗碼 ) 複雜性局部性痛症候群 I Complex regional pain syndrome I (CRPS I) CRPS I 發生率約 26/205, 男 : 女約 1:3.5 ICD-10-CM 缺 (CRPS II) G9782 其他處置後的神經系統併發症及疾患 (H00 ~ H59) 第七章眼睛及其附屬器官的疾病 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 淚腺炎乾眼症溢淚淚器系疾患眼窩水腫急性結膜炎慢性結膜炎 H023( 粗碼 ) 眼瞼鬆弛 H024( 粗碼 ) 眼瞼下垂 H040( 粗碼 ) 淚腺炎 H041( 粗碼 ) 其他淚腺疾患 H0411( 粗碼 ) 淚管積液 ( 淚眼 ) H0412( 粗碼 ) 乾眼症 H0413( 粗碼 ) 淚管囊腫 H042( 粗碼 ) 溢淚 H0430( 粗碼 ) 淚囊炎 H0441( 粗碼 ) 慢性淚囊炎 H049 淚器系疾患 H0522( 粗碼 ) 眼窩水腫 H103 ( 粗碼 ) 急性結膜炎 Unspecified acute conjunctivitis H104( 粗碼 ) 慢性結膜炎 H109 結膜炎 H113( 粗碼 ) 結膜出血 H1142 ( 粗碼 ) 結膜水腫 94

96 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 鞏膜炎角膜炎 H1143 ( 粗碼 ) 結膜充血 H15( 粗碼 ) 鞏膜疾患 H16( 粗碼 ) 角膜炎 Keratitis H169 角膜炎 H1622 ( 粗碼 ) 乾性角膜結膜炎, 未明示為 Sjoren 氏徵候群 H1820 角膜水腫 H1841( 粗碼 ) 老年環 H189 角膜疾患 白內障 H2509( 粗碼 ) 其他初期老年性白內障 H259 老年性白內障 H2600( 粗碼 ) 嬰兒及幼年型白內障 H261( 粗碼 ) 外傷性白內障 青光眼低眼壓性青光眼高眼壓症眼球退化疾患眼球疾患低眼壓症 H40( 粗碼 ) 青光眼 H409 青光眼 H4012( 粗碼 ) 低眼壓性青光眼 H4005( 粗碼 ) 高眼壓症 H4430 眼球退化疾患 H449 眼球疾患 H4440 低眼壓症 視覺障礙眼球震顫眼睛疼痛 H53( 粗碼 ) 視覺障礙 H550( 粗碼 ) 眼球震顫 H571( 粗碼 ) 眼睛疼痛 (H60 ~ H95) 第八章耳與乳突之疾病 舊病名 原 ICD9 代碼 可供參考的 ICD10 代碼 外耳疾患 380 H60( 粗碼 ) 外耳炎 H6033( 粗碼 ) 泳者耳 H606( 粗碼 ) 慢性外耳炎 H611( 粗碼 ) 耳翼 ( 廓 ) 非感染性疾患 H612( 粗碼 ) 耳垢嵌塞 H619( 粗碼 ) 外耳疾患 中耳炎 H669( 粗碼 ) 中耳炎 耳咽管炎耳咽管阻塞前庭功能疾患梅尼爾病良性陣發性眩暈 H68( 粗碼 ) 耳咽管炎及阻塞 H6810( 粗碼 ) 耳咽管阻塞 H81( 粗碼 ) 前庭功能疾患 H810( 粗碼 ) 梅尼爾氏病 H811( 粗碼 ) 良性陣發性眩暈 95

97 全民健保 中醫健保業務手冊 耳性眩暈其他末梢性眩暈中樞性眩暈迷路功能不良 H8131( 粗碼 ) 耳性眩暈 H8139( 粗碼 ) 其他末梢性眩暈 H814 ( 粗碼 ) 中樞性眩暈 H832X( 粗碼 ) 迷路功能不良 噪音所致之內耳疾患 H833 ( 粗碼 ) 噪音所致之內耳疾患 耳聾聽障耳痛耳鳴 H90( 粗碼 ) 傳音性及感音性耳聾 H905( 粗碼 ) 感音神經性耳聾 H912( 粗碼 ) 突發性自發性聽力喪失 H919( 粗碼 ) 聽障 H920( 粗碼 ) 耳痛 H931( 粗碼 ) 耳鳴 H9324( 粗碼 ) 暫時聽覺閾移 H9329( 粗碼 ) 其他異常聽覺 (I00 ~ I99) 第九章循環系統疾病 舊病名 原 ICD9 代碼 可供參考的 ICD10 代碼 風濕性心臟疾病 I00 未提侵及心臟之風濕熱 I01( 粗碼 ) 伴有侵及心臟之風濕熱 I02( 粗碼 ) 風濕性舞蹈症 I05( 粗碼 ) 風濕性二尖瓣疾病 I06( 粗碼 ) 風濕性主動脈瓣疾病 I07( 粗碼 ) 風濕性主動脈瓣疾病 I08( 粗碼 ) 多發性瓣膜疾病 I09( 粗碼 ) 其他風濕性心臟疾病 本態性高血壓 401.(0 1 9) I10 本態性 ( 原發性 ) 高血壓 Essential (primary) hypertension 高血壓性心臟病 402( 粗碼 ) I110 高血壓性心臟病伴有心臟衰竭 I119 高血壓性心臟病, 無心臟衰竭 高血壓性腎臟病 403( 粗碼 ) I120 高血壓性慢性腎臟病伴有第五期慢性腎病或末期腎病 I129 高血壓性慢性腎臟病伴有第一至第四期慢性腎病或未明 高血壓性心臟 及腎臟疾病 404( 粗碼 ) I130 高血壓性心臟及慢性腎臟病伴有心臟衰竭及第一至第四期慢性腎病或未明示慢性腎病 I131 ( 粗碼 ) 高血壓性心臟及慢性腎臟病未提及心臟衰竭 I1310 高血壓性心臟及慢性腎臟病未伴有心臟衰竭合併第一至第四期慢性腎病或未明示慢性腎病 96

98 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) I1311 高血壓性心臟及慢性腎臟病未伴有心臟衰竭合併第五期慢性腎病或末期腎病 I132 高血壓性心臟及慢性腎臟病伴有心臟衰竭及第五期慢性腎病或末期腎病 腎血管性 ( 或其他 ) 續發性高血壓 405( 粗碼 ) I150 腎血管性續發性高血壓 I151 其他腎疾患引起之續發性高血壓 I152 其他內分泌疾患引起之續發性高血壓 I158 其他續發性高血壓 I159 續發性高血壓 I973 醫療處置後高血壓 暫時性高血壓血壓上升, 非診斷為高血壓者 代碼 R030 心絞痛 I208 其他形式之心絞痛 I209 心絞痛 心肌梗塞後徵候群 I237 梗塞後心絞痛 陳舊性心肌梗塞 412 I252 陳舊性心肌梗塞 慢性缺血性心臟病 I259 慢性缺血性心臟病 二尖瓣 I340 非風濕性二尖瓣閉鎖不全 I341 非風濕性二尖瓣脫垂 I472 心室心搏過速 I479 陣發性心搏過速 Paroxysmal tachycardia, unspecified R000 心搏過速 心律不整 I499 心臟節律不整 Cardiac arrhythmia, unspecified 心臟衰竭心臟肥大腦栓塞症蜘蛛網膜下腔出血後遺症腦出血後遺症顱內出血後遺症腦梗塞後遺症腦血管疾病後遺症 I509 心臟衰竭 I517 心臟肥大 I639 腦梗塞 Cerebral infarction, unspecified I679 診斷欠明之腦血管疾病 I69( 粗碼 ) 腦血管疾病後遺症 I690( 粗碼 ) 非創傷性蜘蛛網膜下腔出血後遺症 I691( 粗碼 ) 非創傷性腦出血後遺症 I692( 粗碼 ) 非創傷性顱內出血後遺症 I693( 粗碼 ) 腦梗塞後遺症 I6939( 粗碼 ) 其他腦梗塞後遺症 I698( 粗碼 ) 其他腦血管疾病後遺症 I699( 粗碼 ) 腦血管疾病後遺症 97

99 全民健保 中醫健保業務手冊 動脈粥樣硬化雷諾氏徵候群動脈栓塞及血栓症靜脈炎靜脈栓塞及血栓 I7090 動脈粥樣硬化 I7300 Raynaud 氏徵候群未伴有壞疽 I7301 Raynaud 氏徵候群伴有壞疽 I742 上肢動脈栓塞及血栓症 I743 下肢動脈栓塞及血栓症 I744 未明示四肢動脈栓塞及血栓症 I75( 粗碼 ) 動脈粥狀硬化栓塞 I80( 粗碼 ) 靜脈炎及血栓靜脈炎 ( 含靜脈栓塞 靜脈曲張 ) I95( 粗碼 ) 低血壓 I959 低血壓各種腦血管疾病後期影響 : 包括疾病初期發生但仍存在的神經性缺損 而腦血管疾病所引起的神經性缺損可能在發病時或發病後任何時間出現 使用類目碼 I60 ~ I67 腦血管疾病後遺症 I69 : 明示肢體半身麻痺, 偏癱和單癱之優勢側或非優勢側受到影響 例如 : I69341 右側優勢側下肢單肢偏癱, 腦梗塞後遺症 若病人新發生的腦血管疾病合併有陳舊性腦血管疾病殘留的神經性缺損時, 可同時給予類目碼 I69 和 I60 ~ I67 短暫性腦缺血發作 (TIA) 與無殘餘缺損的腦梗塞的個人史使用 Z8673 (J00 ~ J99) 第十章呼吸系統的疾病 舊病名 原 ICD9 代碼 可供參考的 ICD10 代碼 感冒 460 J00 急性鼻咽炎 ( 感冒 )Acute nasopharyngitis [common cold] 急性鼻竇炎 J01( 粗碼 ) 急性鼻竇炎 J0190 急性鼻竇炎 J0191 急性復發性鼻竇炎 急性咽炎 462 J029 急性咽炎 Acute pharyngitis, unspecified 急性扁桃腺炎 463 J0390 急性扁桃腺炎 J0391 急性復發性扁桃腺炎 急性喉炎和氣管炎 J04 ( 粗碼 ) 急性喉炎和氣管炎 急性阻塞性喉炎 [ 嘶哮 ] 和急性會厭炎 J05 ( 粗碼 ) 急性阻塞性喉炎 [ 嘶哮 ] 和急性會厭炎 Acute obstructive laryngitis [croup] and epiglottitis 急性咽喉炎 J060 急性咽喉炎 J069 急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection, unspecified 98

100 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 流行性感冒 J09 ( 粗碼 ) 確認流感病毒所致流行性感冒 確認流感才用 J10 ( 粗碼 ) 其他確認流感病毒所致流行性感冒 J11 ( 粗碼 ) 未確認流感病毒所致流行性感冒 肺炎黴漿菌所致之肺炎支氣管肺炎肺炎急性支氣管炎急性細支氣管炎急性下呼吸道感染過敏性鼻炎慢性鼻炎慢性鼻咽炎慢性咽炎慢性鼻竇炎 J157 肺炎黴漿菌所致之肺炎 J180 支氣管肺炎, 未明示病原體 J188 其他肺炎, 未明示病原體 J189 肺炎, 未明示病原體 J20( 粗碼 ) 急性支氣管炎 J208 其他特定病原體所致急性支氣管炎 J209 急性支氣管炎 J219 急性細支氣管炎 J22 急性下呼吸道感染 Unspecified acute lower respiratory infection J300 血管舒縮性鼻炎 Vasomotor rhinitis J301 花粉所致過敏性鼻炎 J302 其他季節性過敏性鼻炎 J305 食物所致之過敏性鼻炎 J3081 動物 ( 貓 )( 狗 ) 毛髮 皮屑所致之過敏性鼻炎 J3089 其他過敏性鼻炎 J309 過敏性鼻炎 J310 慢性鼻炎 J311 慢性鼻咽炎 J312 慢性咽炎 J32( 粗碼 ) 慢性鼻竇炎 J329 慢性鼻竇炎 慢性鼻竇炎 鼻膿瘍 癤及癰 鼻中隔彎曲 J339 鼻息肉 J340 鼻膿瘍 癤及癰 J342 鼻中隔彎曲 慢性扁桃腺炎 扁桃腺肥大 扁桃腺周圍膿瘍 J3501 慢性扁桃腺炎 J351 扁桃腺肥大 J352 腺樣體肥大 Hypertrophy of adenoids J353 扁桃腺及腺樣體肥大 J359 扁桃腺及腺樣體之慢性疾病 J36 扁桃腺周圍膿瘍 99

101 全民健保 中醫健保業務手冊 慢性喉炎慢性喉氣管炎聲帶或喉部息肉聲帶結節喉痙攣後咽 咽旁膿瘍上呼吸道過敏反應上呼吸道疾病 J370 慢性喉炎 J371 慢性喉氣管炎 J381 聲帶或喉部息肉 J382 聲帶結節 J383 聲帶之其他疾病 J385 喉痙攣 J387 喉部之其他疾病 J390 後咽 咽旁膿瘍 Retropharyngeal and parapharyngeal abscess J391 咽其他膿瘍 J393 上呼吸道過敏反應 J399 上呼吸道疾病 Disease of upper respiratory tract, unspecified 支氣管炎單純性慢性支氣管炎慢性支氣管炎 J40 支氣管炎, 未明示急性或慢性者 J410 單純性慢性支氣管炎 J411 膿黏液性慢性支氣管炎 Mucopurulent chronic bronchitis J418 混合型單純性及膿黏液性慢性支氣管炎 J42 慢性支氣管炎 肺氣腫慢性阻塞性肺病 J439 肺氣腫 J441 慢性阻塞性肺病伴有 ( 急性 ) 發作 J449 慢性阻塞性肺病 氣喘 J4590( 粗碼 ) 氣喘 J45901 氣喘併 ( 急性 ) 發作 J45909 氣喘, 無併發症 J45990 運動導致之支氣管痙攣 J45991 咳嗽變異性氣喘 J45998 其他氣喘 Other asthma 支氣管擴張症 J470 支氣管擴張症併急性下呼吸道感染 Bronchiectasis with acute lower respiratory infection J471 支氣管擴張症併 ( 急性 ) 發作 J479 支氣管擴張症 J701 放射線所致之慢性及其他肺病徵 J703 慢性藥物導致之間質性肺疾患 J704 藥物導致之間質性肺疾患, 未明示 J705 吸入濃煙所致之呼吸病症 100

102 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 呼吸窘迫症候群急性肺水腫慢性肺水腫肺部纖維化間質性肺疾病 J80 成人呼吸窘迫症候群 J810 急性肺水腫 J811 慢性肺水腫 J8410 肺部纖維化 J849 間質性肺疾病 肋膜積水 J90 肋膜積水, 他處未歸類者 J918 其他分類之肋膜積水 氣胸 J9311 原發性自發性氣胸 J939 氣胸 J989 呼吸系統疾患 (K00 ~ K95) 第十一章消化系統的疾病 舊病名 原 ICD9 代碼 可供參考的 ICD10 代碼 牙周病牙齦腫大 K056 牙周疾病 K061 牙齦腫大 唾液腺疾病 K11( 粗碼 ) 唾液腺疾病 K119 唾液腺疾病 口瘡口腔黏膜炎 ( 潰瘍性 ) K120 復發性口瘡 K121 其他類型口腔炎 K1230 口腔黏膜炎 ( 潰瘍性 ) K1231 口腔黏膜炎 ( 潰瘍性 ) 源於抗腫瘤治療 K1232 口腔黏膜炎 ( 潰瘍性 ) 源於其他藥物 K1233 口腔黏膜炎 ( 潰瘍性 ) 源於放射線 K1239 其他口腔黏膜炎 ( 潰瘍性 ) 咬頰及咬唇口腔白斑口腔黏膜病灶 K131 咬頰及咬唇 K132 ( 粗碼 ) 口腔黏膜白斑及口腔上皮其他病變, 包括舌部 K1321 口腔黏膜白斑症, 包括舌部 K1324 菸草 ( 所致 ) 的顎白角化症 K1329 其他口腔上皮病變, 包括舌部 K133 毛狀白斑 K1379 其他口腔黏膜病灶 舌炎地圖舌舌乳頭肥大舌乳頭萎縮舌痛舌疾病 K140 舌炎 K141 地圖舌 Geographic tongue K143 舌乳頭肥大 K144 舌乳頭萎縮 K146 舌痛 K149 舌疾病 101

103 全民健保 中醫健保業務手冊 食道炎逆流性食道炎賁門鬆弛不能寂痙孿食道潰瘍 K209 食道炎 K21 ( 粗碼 ) 胃食道逆流性疾病 K210 胃食道逆流性疾病併食道炎 K219 胃食道逆性疾病未伴有食道炎 K220 賁門鬆弛不能 K2210 食道潰瘍未伴有出血 K2211 食道潰瘍併出血 急性胃潰瘍出血急性胃潰瘍未出血或穿孔慢性胃潰瘍未出血或穿孔 K250 急性胃潰瘍併出血 K253 急性胃潰瘍未伴有出血或穿孔 K254 慢性或未明示胃潰瘍併出血 K256 慢性或未明示胃潰瘍併出血及穿孔 K257 慢性胃潰瘍未伴有出血或穿孔 K259 胃潰瘍, 未明示急性或慢性, 未伴有出血或穿孔 十二指腸潰瘍 ( 急 慢性 ) K260 急性十二指腸潰瘍併出血 K263 急性十二指腸潰瘍未伴有出血或穿孔 K264 慢性或未明示十二指腸潰瘍併出血 K267 慢性十二指腸潰瘍, 未伴有出血或穿孔 K269 十二指腸潰瘍, 未明示急性或慢性, 未伴有出血或穿孔 消化性潰瘍 ( 急 慢性 ) K270 急性消化性潰瘍併出血, 部位未明示 K273 急性消化性潰瘍, 部位未明示, 未伴有出血或穿孔 K274 慢性或未明示消化性潰瘍併出血, 部位未明示 K276 慢性或未明示消化性潰瘍併出血及穿孔, 部位未明示 K277 慢性消化性潰瘍, 部位未明示, 未伴有出血或穿孔消化性潰瘍 K279 消化性潰瘍, 部位未明示, 未明示急性或慢性, 未伴有出血或穿孔 胃炎 ( 急 慢性 ) K2900 急性胃炎未伴有出血 K2901 急性胃炎併出血 K2920 酒精性胃炎未伴有出血 K2930 慢性表淺性胃炎未伴有出血 K2940 慢性萎縮性胃炎未伴有出血 K2950 慢性胃炎未伴有出血 K2951 慢性胃炎併出血 K2970 胃炎未伴有出血 K2971 胃炎併出血 102

104 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 十二指腸炎未出血十二指腸炎併出血胃十二指腸炎, 未出血胃十二指腸炎, 併出血消化不良及胃功能障礙胃及十二指腸其他疾病胃憩室胃及十二指腸其他疾病急性闌尾炎闌尾炎腹股溝疝氣股疝氣臍疝氣 K2980 十二指腸炎未伴有出血 K2981 十二指腸炎併出血 K299( 粗碼 ) 胃十二指腸炎 K2990 胃十二指腸炎, 未伴有出血 K2991 胃十二指腸炎, 併出血 K30 功能性消化不良 K31( 粗碼 ) 胃及十二指腸其他疾病 K314 胃憩室 K319 胃及十二指腸疾病 K3580 急性闌尾炎 K36 其他闌尾炎 K37 闌尾炎 K389 闌尾疾病 K4090 單側腹股溝疝氣, 未伴有阻塞或壞疽, 未明示為復發 K4091 單側復發性腹股溝疝氣, 未伴有阻塞或壞疽 K4190 單側股疝氣, 未伴有阻塞或壞疽, 未明示為復發 K4191 單側復發性股疝氣, 未伴有阻塞或壞疽 K429 臍疝氣未伴有阻塞或壞疽 K469 腹部疝氣未伴有阻塞或壞疽 克隆氏病 [ 局部性腸炎 ] 潰瘍性結腸炎胃腸炎及結腸炎 555( 粗碼 ) K50( 粗碼 ) 克隆氏病 [ 局部性腸炎 ] K500( 粗碼 ) 小腸克隆氏病 K501( 粗碼 ) 大腸克隆氏病 K508( 粗碼 ) 小腸及大腸克隆氏病 K509( 粗碼 ) 克隆氏病 K50919 克隆氏病併未明示併發症 K51( 粗碼 ) 潰瘍性結腸炎 K520 放射線所致胃腸炎及結腸炎 K521 毒性胃腸炎及結腸炎 K522 過敏性及飲食性胃腸炎及結腸炎 K5289 其他特定非傳染性胃腸炎及結腸炎 K529 非傳染性胃腸炎及結腸炎 腸憩室性疾病 562( 粗碼 ) K57( 粗碼 ) 腸憩室性疾病 103

105 全民健保 中醫健保業務手冊 激躁性結腸症 K580 激躁性腸症候群併腹瀉 K589 激躁性腸症候群未伴有腹瀉 便秘 K5900 便秘 K5901 緩慢運送型便秘 K5902 出口功能障礙性便秘 K5909 其他便秘 F552 瀉劑爛用 功能性腹瀉 肛門痙攣 腸功能性疾患 肛門裂 肛門廔管 直腸廔管肛門直腸膿瘍 566 腸膿瘍 腸潰瘍 K591 功能性腹瀉 R197 腹瀉 K592 神經性腸症, 他處未歸類者 K594 肛門痙攣 K599 腸功能性疾患 K600 急性肛裂 K601 慢性肛裂 K602 肛門裂 K603 肛門廔管 K604 直腸廔管 K605 肛門直腸廔管 K610 肛門膿瘍 K611 直腸膿瘍 K612 肛門直腸膿瘍 K622 肛門脫垂 K623 直腸脫垂 K625 肛門及直腸出血 K630 腸膿瘍 K633 腸潰瘍 痔瘡 K644 痔瘡性殘留皮膚垂下物 K648 其他痔瘡 K649 痔瘡 脂肪肝 酒精性肝炎 K700 酒精性脂肪肝 Alcoholic fatty liver K7581 非酒精性脂肪肝炎 K760 脂肪肝 ( 變化 ), 他處未歸類者 K701( 粗碼 ) 酒精性肝炎 K702 酒精性肝纖維化及硬化 K703( 粗碼 ) 酒精性肝硬化 K709 酒精性肝疾病 Alcoholic liver disease, unspecified K719 毒性肝疾病 Toxic liver disease, unspecified 104

106 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 肝衰竭 K7210 慢性肝衰竭未伴有昏迷 K7290 肝衰竭未伴有昏迷 Hepatic failure, unspecified without coma 持續性肝炎 K730 慢性持續性肝炎, 他處未歸類者 K731 慢性小葉性肝炎, 他處未歸類者 慢性活動性肝炎 K732 慢性活動性肝炎, 他處未歸類者 K738 其他慢性肝炎, 他處未歸類者 慢性肝炎 K739 慢性肝炎 K759 發炎性肝疾病 Inflammatory liver disease, unspecified 肝纖維化肝硬化肝腎徵候群 K740 肝纖維化 K741 肝硬化 K742 肝纖維化併肝硬化 K7460 肝硬化 K7469 其他的肝硬化 K767 肝腎徵候群 Hepatorenal syndrome K769 肝之疾病 Liver disease, unspecified 膽結石 K80( 粗碼 ) 膽結石 K8020 膽囊結石未伴有膽囊炎未伴有阻塞 K8080 其他膽結石未伴有阻塞 膽囊炎膽囊膽固醇沈著症 K808( 粗碼 ) 其他膽結石 K810 急性膽囊炎 K811 慢性膽囊炎 K812 急性併慢性膽囊炎 K819 膽囊炎 K824 膽囊膽固醇沈著症 慢性胰臟炎 K861 其他慢性胰臟炎 K869 胰臟疾病 腸吸收不良 K90 ( 粗碼 ) 腸吸收不良 Intestinal malabsorption K900 乳糜瀉 Celiac disease K903 胰性脂肪性糞便 K904 耐受不良所致的吸收不良, 他處未歸類者 K908 ( 粗碼 ) 其他腸吸收不良 K9089 其他腸吸收不良症 消化系統其他疾病 K92 ( 粗碼 ) 消化系統其他疾病 K920 吐血 K921 黑便 Melena K922 胃腸道出血 K9281 胃腸黏膜炎 ( 潰瘍性 ) K9289 消化系統其他特定疾病 105

107 全民健保 中醫健保業務手冊 (L00 ~ L99) 第十二章皮膚及皮下組織的疾病 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 膿痂疹 684 L0100 膿痂疹 皮膚膿瘍癤癰蜂窩組織炎急性淋巴管炎皮膚及皮下組織的其他局部感染 ( 粗碼 ) L02 ( 粗碼 ) 皮膚膿瘍, 癤和癰 全身各部位癤 癰 膿瘍 L0291 皮膚膿瘍 L0292 癤 L0293 癰 L03( 粗碼 ) 蜂窩組織炎和急性淋巴管炎 L03119 肢體未明示部位蜂窩組織炎 L03129 肢體未明示部位急性淋巴管炎 L0390 蜂窩組織炎 L0391 急性淋巴管炎 L08( 粗碼 ) 皮膚及皮下組織的其他局部感染 天皰瘡 L10( 粗碼 ) 天皰瘡 毛囊角化症 類天皰瘡 L110 後天性毛囊角化症 L12( 粗碼 ) 類天皰瘡 皰疹樣皮膚炎水皰性疾患 L130 皰疹樣皮膚炎 L139 水皰性疾患 異位性皮膚炎 L20( 粗碼 ) 異位性皮膚炎 L209 異位性皮膚炎 脂漏性皮膚炎 L21( 粗碼 ) 脂漏性皮膚炎 L219 脂漏性皮膚炎 過敏性接觸性皮膚炎 L23( 粗碼 ) 過敏性接觸性皮膚炎 L239 過敏性接觸性皮膚炎, 未明示原因 刺激性接觸性皮膚炎 L24( 粗碼 ) 刺激性接觸性皮膚炎 L249 刺激性接觸性皮膚炎, 未明示原因 接觸性皮膚炎 L25( 粗碼 ) 接觸性皮膚炎 L259 接觸性皮膚炎, 未明示原因 內服物質所致之皮膚炎 L27( 粗碼 ) 內服物質所致之皮膚炎 L279 內服未明示物質所致之皮膚炎 單純苔癬結節性癢疹癢疹 L280 慢性單純苔癬 L281 結節性癢疹 L282 其他癢疹 106

108 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 癢疹搔癢症 L29( 粗碼 ) 癢疹 L290 肛門搔癢症 L291 陰囊搔癢症 L292 女陰搔癢症 L293 肛門生殖器官搔癢症 L298 其他搔癢症 Other pruritus L299 搔癢症 Pruritus, unspecified 皮膚炎白糠疹 L300 錢幣狀皮膚炎 Nummular dermatitis L301 發汗異常 Dyshidrosis [pompholyx] L302 皮膚自體敏感作用 Cutaneous autosensitization L303 感染性皮膚炎 Infective dermatitis L304 對磨性紅斑 L305 白色糠疹 L308 其他特定皮膚炎 L309 皮膚炎 Dermatitis, unspecified 接觸性皮膚炎及其 他濕疹 L239 過敏性接觸性皮膚炎 L249 刺激性接觸性皮膚炎 L259 接觸性皮膚炎 L300 錢幣狀皮膚炎 L302 皮膚自體敏感作用 L308 其他特定皮膚炎 L309 皮膚炎 濕疹無直接對應碼乾癬類乾癬 濕疹 ( 皮膚炎 ) Eczema(Dermatitis) 定義 : 由於內在 外來因素導致皮膚發炎反應 病理 : 表皮細胞間水腫症狀 : 搔癢慢性 : 疼痛皸裂 體檢 : 急性 = 紅斑 水腫 丘疹 水皰 滲出物 慢性 = 水腫 脫屑 苔癬化 疼痛皸裂 若申報慢性病 : 全身性濕疹 (32), 應敘明 上述慢性症狀及全身性 說明 :Dermatitis( 皮膚炎 ) 和 eczema ( 濕疹 ) 被歸類至類目碼 L20 ~ L30 此兩者是同義字可交叉使用, 因此 ICD ~10 ~ CM 中,Index 下找 eczema, 會指引 see also Dermatitis L40( 粗碼 ) 乾癬 ( 各種乾癬 ) L409 乾癬 Psoriasis, unspecified L41( 粗碼 ) 類乾癬 L419 類乾癬 Parapsoriasis, unspecified 玫瑰糠疹 扁平苔癬 L42 玫瑰糠疹 L43( 粗碼 ) 扁平苔癬 L44( 粗碼 ) 其他鱗屑性丘疹樣疾患 107

109 全民健保 中醫健保業務手冊 蕁麻疹 708( 粗碼 ) L500 過敏性蕁麻疹 L501 特發性蕁麻疹 L502 冷及熱所致之蕁麻疹 L503 皮膚劃紋性蕁麻疹 L504 震動性蕁麻疹 L505 膽鹼激性蕁麻疹 L506 接觸性蕁麻疹 L509 蕁麻疹 L563 日光性蕁麻疹 紅斑 L519 多形性紅斑 L52 結節性紅斑 L539 紅斑狀態 圓禿 落髮 L559 曬傷 L564 多形性日光疹 L565 播散性表淺性日光性汗孔角化症 L569 紫外線輻射所致之急性皮膚變 L570 日光性角化症 L630 全頭禿 L639 圓禿 L649 雄性禿 L650 休止期落髮 L651 生長期落髮 L66( 粗碼 ) 疤痕性禿髮 [ 疤痕性掉髮 ] L679 髮色及髮幹異常 痤瘡 口圍皮膚炎 酒糟鼻 L700 尋常性痤瘡 L701 團聚性痤瘡 L702 痘瘡樣痤瘡 Acne varioliformis L705 少女摳抓性痤瘡 L700 尋常性痤瘡 L701 團聚性痤瘡 L702 痘瘡樣痤瘡 Acne varioliformis L705 少女摳抓性痤瘡 L709 痤瘡 Acne, unspecified L730 痤瘡蟹足腫 L710 口圍皮膚炎 L711 酒糟鼻 ; 鼻贅疣 Rhinophyma L719 酒渣 108

110 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 表皮囊腫 皮脂腺囊腫 毛囊疾患 汗疹 汗腺疾患 L720 表皮囊腫 Epidermal cys L7211 毛髮囊腫 L722 多發性皮脂腺囊腫 L723 皮脂腺囊腫 L729 皮膚及皮下組織的毛囊囊腫 L739 毛囊疾患 L743 汗疹 ( 痱子 ) L745( 粗碼 ) 局部多汗症 L74512 手掌原發性局部多汗症 L74513 足蹠原發性局部多汗症 L749 汗腺疾患 L750 臭汗症 白斑 L80 白斑 Vitiligo 色素過度沉著症 脂漏性角化症 其他表皮增厚 L810 發炎後色素過度沉著症 L811 肝斑 Chloasma L813 咖啡牛奶斑 L814 其他黑色素過度沉著 Other melanin hyperpigmentation L815 白皮症, 他處未歸類者 Leukoderma, not elsewhere classified L817 色素性紫斑皮膚病 Pigmented purpuric dermatosis L819 色素沉著疾患 Disorder of pigmentation, unspecified L82( 粗碼 ) 脂漏性角化症 L83 黑棘皮症 L84 雞眼及胼胝 L85( 粗碼 ) 其他表皮增厚 L850 後天性魚鱗癬 L851 後天性掌蹠角化症 L852 點狀角化症 ( 手掌與腳底 ) L853 乾皮症 L859 表皮增厚 L870 毛囊及毛囊旁過度角化症 (Kyrle 氏症 ) 壓迫性潰瘍 L89 ( 粗碼 ) 壓迫性潰瘍 皮膚的萎縮性疾患皮膚的肥厚性疾患 L90 ( 粗碼 ) 皮膚的萎縮性疾患 L91 皮膚的肥厚性疾患 紅斑性狼瘡 ( 一 ) L93 ( 粗碼 ) 紅斑性狼瘡 M32 ( 粗碼 ) 全身性紅斑性狼瘡 M329 全身性紅斑性狼瘡 109

111 全民健保 中醫健保業務手冊 局限性結締組織疾患 L94 ( 粗碼 ) 其他局限性結締組織疾患 L951 持久性隆起性紅斑 L924 ( 粗碼 ) 皮膚的非壓迫性慢性潰瘍, 他處未歸類者 (M00 ~ M99) 第十三章肌肉骨骼系統及結締組織疾病 舊病名 原 ICD9 代碼 可供參考的 ICD10 代碼 化膿性關節炎 711( 粗碼 ) M00( 粗碼 ) 化膿性關節炎 感染後及反應性關節病變 M01( 粗碼 ) 歸類於他處感染症及寄生蟲疾病所致之直接關節感染 M02( 粗碼 ) 感染後及反應性關節病變 類風濕性關節炎 M05( 粗碼 ) 類風濕性關節炎伴有類風濕因子 M06( 粗碼 ) 其他類風濕性關節炎 M0689 多部位其他特定類風濕性關節炎 M069 類風濕性關節炎 M080( 粗碼 ) 幼年型類風濕性關節炎 痛風 M10( 粗碼 ) ( 各種及各部位 ) 痛風 M109 痛風 Gout, unspecified M1A( 粗碼 ) 慢性痛風 Chronic gout ( 區分不同部位, 含痛風石, 或不含痛風石 ) M1A9XX0 慢性痛風, 未伴有痛風石 M1A9XX1 慢性痛風, 伴有痛風石 ICD ~ 9 歸屬新陳代謝章節 ICD ~ 10 歸屬第 13 章 : 肌肉骨骼結締組織 結晶性關節病變 M11( 粗碼 ) 其他結晶性關節病變 M119 結晶性關節病變 創傷性關節病變 ~ M12( 粗碼 ) 其他特定關節病變 M1250 ~ M1259 肩 肘 腕 手 髖 膝 踝及足 多處部位創傷性關節病變 關節病變 ~ M129 關節病變 Arthropathy, unspecified 多發性關節炎單發性關節炎其他特定關節炎 ~ ~ M13( 粗碼 ) 其他關節炎 Other arthritis M130 多發性關節炎 Polyarthritis, unspecified M131( 粗碼 ) 肩 肘 腕 手 髖 膝 踝及足單發性關節炎 M138( 粗碼 ) 肩 肘 腕 手 髖 膝 踝及足其他特定關節炎 M14 ( 粗碼 ) 歸類於他處其他疾病所致的關節病變 Arthropathies in other diseases classified elsewhere 110

112 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 骨關節病多發性骨關節炎 Osteoarthrosis, unspecified whether generalized or localized, unspecified site 關節炎髕骨疾患 ~ ~ M15( 粗碼 )( 多關節病症 )( 炎 ) Polyosteoarthritis M150 原發性廣泛性 ( 骨 ) 關節炎 M158 其他多發性骨關節炎 M159 多發性骨關節炎 M169 髖部骨關節炎 M179 膝部骨關節炎 M189 第一腕掌關節骨關節炎, 未明示 M1990 未明示部位骨關節炎 M1991 未明示部位原發性骨關節炎當疾病侵犯超過一個骨骼 關節部位, 可以使用 M150 原發性廣泛性 ( 骨 ) 關節炎 Primary generalized (osteo)arthritis M159 多處骨關節炎 Polyosteoarthritis, unspecified M16( 粗碼 ) 髖部骨關節炎 Osteoarthritis of hip M17( 粗碼 ) 膝部骨關節炎 Osteoarthritis of knee M18( 粗碼 ) 第一腕掌關節骨關節炎 M19 其他及未明示之骨關節炎 M228X( 粗碼 ) 其他髕骨疾患 M229( 粗碼 ) 髕骨疾患 韌帶疾患 M242( 粗碼 ) 韌帶疾患肩 肘 腕 手 髖 踝 足 ( 缺膝 ) M2428 椎骨韌帶疾患 關節黏連關節痛關節僵直骨刺關節疾患 ~ ~ 及 M246( 粗碼 ) 關節黏連 Ankylosis of joint 肩 肘 腕 手 髖 膝 踝 足 M249 關節障礙 ( 細碼 ) M2550 關節痛 ( 細碼 ) M255( 粗碼 ) 關節痛 ( 肩 肘 腕 髖 膝 踝及足 ) M256( 粗碼 ) 關節僵硬 ( 肩 肘 腕 手 髖 膝 踝及足 踝 足 ) M257 ( 粗碼 ) 骨刺 ( 肩 肘 腕 手 髖 膝 踝及足 踝 足 ) M2578 脊椎骨刺 M773( 粗碼 ) 跟骨骨刺 M258 ( 粗碼 ) 其他特定關節疾患 Other specified joint disorders ( 肩 肘 腕 手 髖 膝 踝及足 踝 足 ) M259 關節疾患 Joint disorder, unspecified 111

113 全民健保 中醫健保業務手冊 顳頷關節疾患紅斑性狼瘡 ( 二 ) 全身性硬化症 ( 硬皮症 ) [scleroderma] 乾燥症候群風濕性多肌痛 M266( 粗碼 ) 顳頷關節疾患 M2662 顳頷關節痛 M32 ( 粗碼 ) 全身性紅斑性狼瘡 M329 全身性紅斑性狼瘡 L93 ( 粗碼 ) 紅斑性狼瘡 M34 ( 粗碼 ) 全身性硬化症 ( 硬皮症 ) Systemic sclerosis [scleroderma] M340 進行性全身性硬化症 ( 硬皮症 ) M349 全身性硬化症 Systemic sclerosis, unspecified M350 ( 粗碼 ) 乾燥症候群 [Sjogren 氏 ] Sicca syndrome [Sjogren] M3500 乾燥症候群 Sicca syndrome, unspecified 725 M353 風濕性多肌痛 Polymyalgia rheumatica 過動性症候群 M357 過動性症候群 Hypermobility syndrome 一種關節過動 鬆弛 疼痛的遺傳疾病 僵直性脊椎炎 退化性脊椎炎 脊椎狹窄症 M45 ( 粗碼 ) 僵直性脊椎炎 M479 退化性脊椎炎 M480 ( 粗碼 ) 脊椎狹窄症 椎間盤疾患 M50 ( 粗碼 ) 頸椎椎間盤疾患 M51 ( 粗碼 ) 胸椎 胸腰椎及腰薦椎椎間盤疾患 顱頸椎症候群頸臂症候群 M530 顱頸椎症候群 M531 頸臂症候群 胝骨疾患 M4327 腰薦椎脊椎融合 M4328 薦骨及薦尾部脊椎融合 M532X7 腰薦椎脊椎不穩定症 M532X8 薦骨及薦尾部脊椎不穩定症 M533 薦尾椎骨疾患, 他處未歸類者 M5386 腰椎其他特定背部病變 M5387 腰薦椎其他特定背部病變 M5388 薦骨及薦尾部其他特定背部病變 尾骨疾患 M533 薦尾椎骨疾患, 他處未歸類者 尾骨過動 M532X8 薦骨及薦尾部脊椎不穩定症 其他之尾骨疾患 M533 薦尾椎骨疾患, 他處未歸類者 神經根病變 M541( 粗碼 ) 神經根病變 M542 頸椎痛 M543( 粗碼 ) 坐骨神經痛 Sciatica M544( 粗碼 ) 腰痛伴有坐骨神經痛 112

114 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 肌肉其他鈣化肌無力肌肉痙攣 鈣化性肌腱炎 M545 下背痛 Low back pain ( 原 ICD ~ 9 習用的 腰痛 ) M546 胸椎痛 Pain in thoracic spine M5481 枕骨神經痛 Occipital neuralgia M5489 其他背痛 M549 背痛 Dorsalgia, unspecified M614 ( 粗碼 ) 肌肉其他鈣化 Other calcification of muscle 肩 上臂 前臂 手 大腿 小腿 踝足 M619 肌肉鈣化及骨化 M6281 肌無力 M6283 ( 粗碼 ) 肌肉痙攣 M629 肌肉疾患 M652 ( 粗碼 ) 鈣化性肌腱炎 Calcific tendinitis 肩 上臂 前臂 手 大腿 小腿 踝足 M6529 多處部位鈣化性肌腱炎 扳機指 M653( 粗碼 ) 扳機指 橈骨莖狀突腱鞘炎 M654 橈骨莖狀突腱鞘炎 [de Quervain ( 氏 )] 其他滑膜炎 及腱鞘炎 M658 ( 粗碼 ) 其他滑膜炎及腱鞘炎 肩 上臂 前臂 手 大腿 小腿 踝足 M659 其他滑膜炎及腱鞘炎 腱鞘囊腫 M674( 粗碼 ) 腱鞘囊腫肩 肘 腕 手 髖 膝 踝足 滑膜及肌腱特定疾患 M678 ~ M6799( 粗碼 ) 滑膜及肌腱之其他特定疾患 其他肘部著骨點病變 M703( 粗碼 ) 某側肘部滑囊炎 其他軟組織疾患 M70 ~ M7099 與使用 過度使用及壓力有關的軟組織疾患 ( 含滑囊炎 ) M708( 粗碼 ) 肩 上臂 前臂 手 大腿 小腿 踝及足與使用 過度使用及壓力有關的軟組織疾患 M709( 粗碼 ) 肩 上臂 前臂 手 大腿 小腿 踝及足與使用 過度使用及壓力有關的其他軟組織疾患 腕及腕骨著骨點病變 M2573 ( 粗碼 ) 某側腕部關節骨刺 M2574 ( 粗碼 ) 某側手部關節骨刺 M701 ( 粗碼 ) 某側手部滑囊炎 M772 ( 粗碼 ) 某側腕部關節周圍炎 113

115 全民健保 中醫健保業務手冊 髖部著骨點病變 M257( 粗碼 ) 某側髖部關節骨刺 M706( 粗碼 ) 某側髖部粗隆滑囊炎 M707( 粗碼 ) 某側髖部其他滑囊炎 M760( 粗碼 ) 某側髖部臀部肌腱炎 M761( 粗碼 ) 某側髖部腰肌肌腱炎 M762( 粗碼 ) 某側髖部髂骨脊骨刺 M763( 粗碼 ) 某側腿髂脛帶症候群 膝部著骨點病變 M2576( 粗碼 ) 某側膝部關節骨刺 M705( 粗碼 ) 某側膝部其他滑囊炎 踝及 跗骨著骨點病變 ~ M76899 未明示側性下肢 ( 足除外 ) 其他特定軟組織附著處病變 M726( 粗碼 ) 某側小腿腓肌腱炎 M775( 粗碼 ) 某側足部其他著骨點病變 筋膜炎 Fasciitis, nspecified M729 纖維母細胞性疾患 Fibroblastic disorder, unspecified 肩部粘連性囊炎 M750( 粗碼 ) 肩部粘連性囊炎 肌腱炎 滑囊炎內側肱上髁炎外側肱上髁炎腕關節周圍炎 M752( 粗碼 ) 二頭肌肌腱炎 M753( 粗碼 ) 肩部鈣化性肌腱炎 M754( 粗碼 ) 肩部夾擊症候群 M755( 粗碼 ) 肩部滑囊炎 M760( 粗碼 ) 臀部肌腱炎 M761( 粗碼 ) 腰肌肌腱炎 M763( 粗碼 ) 髂脛帶症候群 M765( 粗碼 ) 髕骨肌腱炎 M766( 粗碼 ) 跟腱肌腱炎 M767( 粗碼 ) 腓肌腱炎 M768( 粗碼 ) 下肢 ( 足除外 ) 其他特定軟組織附著處病變 M770( 粗碼 ) 內側肱上髁炎 M771( 粗碼 ) 外側肱上髁炎 M772( 粗碼 ) 腕關節周圍炎 跟骨骨刺 蹠骨痛 著骨點病變 M773( 粗碼 ) 跟骨骨刺 M774( 粗碼 ) 蹠骨痛 M775( 粗碼 ) 足部其他著骨點病變 M778 其他著骨點病變, 他處未歸類者 M779 著骨點病變 114

116 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 未明示軟組織疾患 風濕病 肌痛 Myalgia M79 ( 粗碼 ) 其他及未明示軟組織疾患, 他處未歸類者 Other and unspecified soft tissue disorders, not elsewhere M790 風濕病 Rheumatism, unspecified M791 肌痛 Myalgia 肌肉, 韌帶及筋膜疾患 M791 肌痛 (Myalgia) ( 肌筋膜疼痛症候群 ) 柔軟組織風濕症之主要症狀為肌激痛點 (myofascial trigger point) 活化 (activation) 所引起之肌肉疼痛 (myalgia) M79 其他及未明示軟組織疾患, 他處未歸類者 M6289 其他特定之肌肉疾患 M629 肌肉疾患 M638( 粗碼 ) 某側肩 上臂 前臂 手 大腿 小腿 踝及足肌肉疾患 M6380 及 M6389 歸類於他處疾病所致之多處部位肌肉疾患 M6389 歸類於他處疾病所致之多處部位肌肉疾患 肌痛及肌炎 ICD ~ 10 肌痛及肌炎病名分開 (1)M791 肌痛 (Myalgia)( 肌筋膜疼痛症候群 ) (2) 肌炎是很特別的疾病, 除非確診才用 ) 例如 :M332 多發性肌炎 (polymyositis,pm) 骨化性肌炎 (myositis ossificans) (M33 皮肌炎 ) 包涵體肌炎 (inclusion body myositis) M60 M600( 粗碼 ) 感染性肌炎 M601( 粗碼 ) 間質性肌炎 Interstitial myositis M609 肌炎 (Myositis) 神經痛及神經炎 脂層炎 M792 神經痛及神經炎 (Neuralgia and neuritis, unspecified) M793 脂層炎 (Panniculitis,unspecified) 皮下脂肪層 ( 脂膜 ) 非化膿性炎症性皮膚病的總稱 膝脂肪墊肥大 M794 膝脂肪墊肥大 肢體疼痛 M79601 右側手臂疼痛 (Pain in right arm) ( arm 整隻手臂 ) M79602 左側手臂疼痛 (Pain in left arm) M79603 雙側手臂疼痛 ( 未明示側 )(Pain in arm, unspecified) M79604 右側腿部疼痛 (Pain in right leg) ( leg 整隻腿 ) M79605 左側腿部疼痛 (Pain in left leg) 115

117 全民健保 中醫健保業務手冊 非損傷的各種骨折 痛性神經失養症 骨骺生長停止 M79606 雙側腿部疼痛 ( 未明示側 )(Pain in leg, unspecified) M79609 肢體疼痛 Pain in unspecified limb ( limb: 四肢 ) M7962( 粗碼 ) 某側上臂疼痛 M7963( 粗碼 ) 某側前臂疼痛 M7964( 粗碼 ) 某側手部疼痛 M7964( 粗碼 ) 某側手指疼痛 M7965( 粗碼 ) 某側大腿疼痛 M7966( 粗碼 ) 某側小腿疼痛 M7967( 粗碼 ) 某側足部疼痛 M7967( 粗碼 ) 某側腳趾疼痛 M80 ~ M8088 ( 粗碼 ) 骨質疏鬆伴有病理性骨折 ( 含老年 ) M81 ( 粗碼 ) 骨質疏鬆症未伴有病理性骨折 M810 老年性骨質疏鬆症未伴有病理性骨折 M818 其他骨質疏鬆症未伴有病理性骨折 M843( 粗碼 ) 壓力性骨折 M844( 粗碼 ) 病理性骨折 M845( 粗碼 ) 腫瘤所致之病理性骨折 M846( 粗碼 ) 其他疾病所致之病理性骨折 M890( 粗碼 ) 痛性神經失養症 Algoneurodystrophy M891( 粗碼 ) 骨骺生長停止 Physeal arrest 繁體無骺 ( 音后 ) 字 (N00 ~ N99) 第十四章生殖泌尿系統疾病 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 腎炎 ( 及 慢性 ) 腎病症候群腎水腫輸尿管水腫急性腎衰竭慢性腎衰竭腎衰竭 及 586 N00( 粗碼 ) 急性腎炎症候群 N02( 粗碼 ) 再發性及持續性血尿 N03( 粗碼 ) 慢性腎炎症候群 N04( 粗碼 ) 腎病症候群 N05( 粗碼 ) 非特異性的腎炎症候群 N06( 粗碼 ) 單獨性蛋白尿伴有特異性的組織形態病灶 N132 腎水腫伴有腎及輸尿管結石性阻塞 N133 其他及未明示之腎水腫 N1330 腎水腫 N134 輸尿管水腫 N179 急性腎衰竭 N18 ( 粗碼 ) 慢性腎臟疾病 Chronic kidney disease (CKD) N189 慢性腎臟疾病 N19 腎衰竭 116

118 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 腎結石及輸尿管結 石下泌尿道結石 N20 ( 粗碼 ) 腎結石及輸尿管結石 N21 ( 粗碼 ) 下泌尿道結石 腎絞痛 N23 腎絞痛 Unspecified renal colic 腎臟萎縮急性膀胱炎間質性膀胱炎慢性膀胱炎膀胱過動症尿道炎及尿道症候群遺尿症 N26( 粗碼 ) 腎臟萎縮 N3000 急性膀胱炎未伴有血尿 N3001 急性膀胱炎伴有血尿 N3010 ( 慢性 ) 間質性膀胱炎未伴有血尿 Interstitial cystitis (chronic) without hematuria N3011 ( 慢性 ) 間質性膀胱炎伴有血尿 N3020 其他慢性膀胱炎未伴有血尿 N3021 其他慢性膀胱炎伴有血尿 N3080 其他膀胱炎未伴有血尿 N3081 其他膀胱炎伴有血尿 N3090 膀胱炎未伴有血尿 N3091 膀胱炎伴有血尿 N319 膀胱神經肌肉機功能障礙 Neuromuscular dysfunction of bladder, unspecified N3281 膀胱過動症 Overactive bladder N34( 粗碼 ) 尿道炎及尿道症候群 N35( 粗碼 ) 尿道狹窄 N3641 尿道過動症 N390 未明示部位之泌尿道感染症 N393 應力性尿失禁 N3941 急迫性尿失禁 N3942 未伴有感覺性尿失禁 N3943 排尿後滴尿 N3944 夜間遺尿 泌尿系統疾患 攝護腺 N3945 持續性漏尿 N39490 滿溢性尿失禁 N399 泌尿系統疾患 N40( 粗碼 ) 攝護腺增大 N41( 粗碼 ) 攝護腺炎性疾病 N4281 攝護腺疼痛症候群 Prostatodynia syndrome N4282 攝護腺疾病症候群 Prostatosis syndrome N4283 攝護腺 ( 前列腺 ) 囊腫 Cyst of prostate N429 攝護腺疾患 N5231 攝護腺根除術後勃起障礙 117

119 全民健保 中醫健保業務手冊 男性不孕症 C61 攝護腺惡性腫瘤 D291 攝護腺良性腫瘤 N46 ( 粗碼 ) 男性不孕症 ( 無精 寡精 等 ) N469 男性不孕症 男性疾患 N47 ( 粗碼 ) 包皮疾患 N48 ( 粗碼 ) 其他陰莖疾患 ( 陰莖白斑症 龜頭炎 ) N491 精索 睪丸鞘膜及輸精管炎性疾患 N52 ( 粗碼 ) 男性勃起障礙 Male erectile dysfunction 另見 F5221 男性勃起障礙 Male erectile disorder N529 男性勃起障礙 N53 ( 粗碼 ) 其他男性性功能障礙 ( 各種射精障礙 無射精性高潮 ) N539 男性性功能障礙 乳房疾患 N60 ( 粗碼 ) 良性乳房發育不良 N61 乳房炎性疾患 N63 乳房腫塊 N643 非生產期之乳漏 N644 乳房痛 N6451 乳房硬結 N6452 乳頭分泌物 N6482 乳房發育不全 N649 乳房疾患 輸卵管炎和卵巢炎子宮炎性疾病子宮頸炎性疾病女性骨盆炎性疾病陰道及女外陰其他炎症子宮內膜異位症 N70 ( 粗碼 ) 輸卵管炎和卵巢炎 ( 急 慢性 ) N7092 卵巢炎 N71 ( 粗碼 ) 子宮炎性疾病, 子宮頸除外 N72 子宮頸炎性疾病 N73 ( 粗碼 ) 其他女性骨盆炎性疾病 ( 急 慢性 ) N739 女性骨盆炎性疾病 N75 ( 粗碼 )Bartholin's 腺疾病 N76 ( 粗碼 ) 陰道及女外陰其他炎症 N760 急性陰道炎 N761 亞急性及慢性陰道炎 N762 急性女外陰炎 N763 亞急性及慢性女外陰炎 N766 女外陰潰瘍 N80 ( 粗碼 ) 子宮內膜異位症 118

120 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 卵巢 女性生殖器 月經過少 排卵性出血 月經週期不規則 月經間痛 經前緊張症候群 痛經 停經 停經後出血 停經或女性更年期 之病況 N7092 卵巢炎 N801 卵巢之子宮內膜異位症 N830 卵巢濾泡囊腫 N8320 卵巢囊腫 E282 多囊性卵巢症候群 E283 原發性卵巢衰竭 E2839 其他原發性卵巢衰竭 E289 卵巢功能障礙 N81( 粗碼 ) 女性生殖器脫垂 N84( 粗碼 ) 女性生殖道息肉 ( 子宮體 子宮頸 外陰息肉 ) N850( 粗碼 ) 子宮內膜增生 N859 子宮非炎性疾患 N899 陰道非炎性疾患 N907 女外陰囊腫 N91( 粗碼 ) 無月經 月經過少及月經稀少 N920 月經量過多及次數過多伴有規則週期 N921 月經量過多及次數過多伴有不規則週期 N922 青春期月經量過多 N923 排卵出血 N924 停經前期經血量過多 N925 其他特定月經不規則 N926 月經不規則 N930 性交後及接觸性出血 N939 子宮及陰道異常出血 N940 月經間疼痛 N941 性交疼痛 N942 陰道痙攣 N943 月經前緊張症候群 N944 原發性痛經症 Primary dysmenorrhea N945 續發性痛經症 Secondary dysmenorrhea N946 痛經症 Dysmenorrhea, unspecified N94810 女外陰前庭炎 N94819 女外陰痛 N949 女性生殖器官及月經週期相關未明示病況 N95( 粗碼 ) 停經及其他停經前後之疾患 N950 停經後出血 N951 停經及女性更年期之病況 N952 停經後萎縮性陰道炎 119

121 全民健保 中醫健保業務手冊 習慣性流產 女性不孕症 ( 粗碼 ) N958 其他特定停經及停經前後之疾患 N959 停經及停經前後之疾患 E283 原發性卵巢衰竭 E28310 有症狀之早發性更年期 E28319 無症狀之早發性更年期 E2839 其他原發性卵巢衰竭 N96 習慣性流產 不孕專案 N97( 粗碼 ) 女性不孕症 N979 女性不孕 N989 人工受孕相關併發症 (O00 ~ O9A) 第十五章妊娠 生產與產褥期合併症 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 妊娠 生產及產褥 O03( 粗碼 ) 自然流產 O04( 粗碼 ) 終止妊娠伴有合併症 O09( 粗碼 ) 高危險妊娠之監測 ( 保胎專案 ) O10( 粗碼 ) 妊娠 生產及產褥期伴有既存本態性高血壓 O11( 粗碼 ) 既存高血壓性疾患伴有子癇前症 O12( 粗碼 ) 妊娠性水腫及蛋白尿無高血壓 O13( 粗碼 ) 妊娠性高血壓無明顯蛋白尿 O14( 粗碼 ) 子癇前症 O15( 粗碼 ) 子癇症 O16( 粗碼 ) 母體高血壓 O20( 粗碼 ) 早期妊娠出血 O21( 粗碼 ) 妊娠孕吐 O219 妊娠嘔吐 O22( 粗碼 ) 妊娠靜脈及痔瘡併發症 O23( 粗碼 ) 妊娠生殖泌尿道感染 O24( 粗碼 ) 妊娠 生產及產褥期糖尿病 O25( 粗碼 ) 妊娠 生產及產褥期伴有營養不良 O26( 粗碼 ) 妊娠引起其他狀況的母體照護 O261( 粗碼 ) 妊娠體重增加不足 O2685( 粗碼 ) 妊娠點狀出血 O2686 妊娠瘙癢性蕁麻疹丘疹, 斑塊 (PUPPP) O3681( 粗碼 ) 胎動減少 O40( 粗碼 ) 羊水過多 O41( 粗碼 ) 羊水過少 O46( 粗碼 ) 產前出血, 他處未歸類 120

122 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) O47( 粗碼 ) 假性陣痛 O861 ( 粗碼 ) 產後其他生殖道感染 O87 ( 粗碼 ) 產褥期靜脈併發症及痔瘡 O872 產褥期痔瘡 O090 產褥期併發症, 他處未歸類 O906 產後情緒障礙 O9081 產褥期貧血 O91 ( 粗碼 ) 妊娠與產褥期乳房感染 O92 ( 粗碼 ) 妊娠與產褥期其他乳房疾患及乳汁分泌相關的疾患 O923 無乳汁症 O924 泌乳過少 O925 抑制泌乳 O926 乳漏 O9270 乳汁分泌疾患 O9841 ( 粗碼 ) 妊娠病毒性肝炎 O990 ( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期貧血 O9902 生產時貧血 O9903 產褥期貧血 O9928 ( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期其他內分泌 營養及代謝疾病 O9934 ( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期其他精神疾患 O9935 ( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期神經系統疾病 O994 ( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期循環系統疾病 O995 ( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期呼吸系統疾病 O996( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期消化系統疾病 O997( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期皮膚及皮下組織疾病 O99810 妊娠血醣異常 O99814 生產血醣異常 O99815 產褥期血醣異常 O9A1( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期惡性腫瘤 O9A2( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期損傷 中毒及其他外因之後果 O9A3( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期身體虐待 O9A4( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期性虐待 O9A5( 粗碼 ) 妊娠, 生產及產褥期精神虐待 121

123 全民健保 中醫健保業務手冊 (P00 ~ P96) 第十六章源於週產期的指引 周產期的定義 : 自新生兒出生到出生後 28 天內, 如果一個病況是源自於周產期且持續終身, 則這個周產期的代碼可以一直持續使用, 它與病患的年齡無關 例如 :(1) P07( 粗碼 ) 用於早產兒或出生時低體重且影響病人當前健康狀況之小孩或成人 (2) 如果新生兒的病況, 是因為生產的過程或是後天性產生的問題, 則應預設為先天性的病況, 使用本章代碼 (3) 若病況是屬於後天性的, 則不可以本章的代碼 (4) 本章代碼不可使用於母親的病歷 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 新生兒黃疸 P58 ( 粗碼 ) 其他過量溶血所致之新生兒黃疸 P59 ( 粗碼 ) 其他和未明示原因所致之新生兒黃疸 P599 新生兒黃疸 (Q00 ~ Q99) 第十七章先天性畸形 變形與染色體異常 舊病名 原 ICD9 代碼 可供參考的 ICD10 代碼 Q613 多囊腎 Polycystic kidney, unspecified (R00 ~ R99) 第十八章症狀 癥候 與臨床和實驗室的異常發現 (1) 未有明確的診斷時, 可編寫本章症狀 (Symptoms) 及徵候 (Signs) 代碼 惟當症狀與徵候指向特定的診斷時, 應歸類至其他章節之明確代碼 (2) 症狀碼合併明確診斷代碼使用時機當症狀 ( 徵候 ) 不是該診斷常見的症狀與徵候時, 除 了編寫相關的明確診斷外, 可加編寫症狀與徵候代碼, 惟明確診斷碼應置於症狀碼之前 (3) 除非有不同的分類規則, 當徵候與症狀是相關疾病的常見過程時, 則不編寫徵候與症狀代碼 (4) 合併代碼已有明確診斷與該診斷常見之症狀, 當使用這些合併碼時, 不應再編寫症狀代碼 (5) 中醫的傳統病名 : 心悸 咳嗽 哮 喘. 得為主診斷病名 舊病名 原 ICD9 代碼 可供參考的 ICD10 代碼 R00 ~ R09( 粗碼 ) 循環和呼吸系統的症狀和徵候 R000 心搏過速 I472 心室心搏過速 I479 陣發性心搏過速 R001 心博過慢 R002 心悸 R009 心搏異常 R030 血壓上升, 非診斷為高血壓者 R031 非特定性低血壓 122

124 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) R040 鼻出血 R041 喉嚨出血 R042 咳血 R049 呼吸道出血 R05 咳嗽 R0600 呼吸困難 R0602 呼吸短促 R061 喘鳴 R062 哮鳴 R064 換氣過度 R065 用口呼吸 R066 打嗝 R067 打噴嚏 R0683 打鼾 R070 喉嚨痛 R071 呼吸時胸痛 R072 胸口疼痛 R0781 肋膜痛 R0782 肋間疼痛 G580 肋間神經病變 R079 胸痛 R093 痰異常 R0981 鼻塞 R0982 鼻涕倒流 R10 ~ R19( 粗碼 ) 消化系統的腹部的症狀和徵候 R100 腹部急症 R1010 上腹部痛 R1011 右上四分之一腹痛 R1012 左上四分之一腹痛 R1013 心窩部痛 R102 骨盆及會陰疼痛 R1030 下腹部痛 R1031 右下四分之一腹痛 R1032 左下四分之一腹痛 R1033 臍周圍痛 R1083 腹絞痛 R1084 全腹痛 R109 腹痛 R110 噁心 123

125 全民健保 中醫健保業務手冊 R1110 嘔吐 R1111 嘔吐未伴有噁心 R1112 噴射性嘔吐 R112 膽汁性嘔吐 R12 胸口灼熱感 R130 吞嚥不能 R1310 吞嚥困難 R140 腹部鼓脹 ( 氣源性 ) R141 氣脹痛 R142 噯氣 R143 胃腸脹氣 R150 排便不完全 R151 糞便拖尾 Fecal smearing R152 便急 Fecal urgency R159 大便完全失禁 R160 肝腫大, 他處未歸類者 R161 脾腫大, 他處未歸類者 R162 肝腫大併脾腫大, 他處未歸類者 R17 黃疸 R188 其他腹水其他腹水 R1912 過度活動性腸音 R1915 其他腸音異常 R194 排便習慣改變 R196 口腔異味 R197 腹瀉 K591 功能性腹瀉 R20 ~ R23( 粗碼 ) 皮膚和皮下組織的症狀和徵候 R200 皮膚感覺喪失 R201 皮膚感覺減低 R202 皮膚感覺異常 R203 感覺過度敏感 R209 皮膚感覺障礙 R21 皮疹及其他非特定性皮膚出疹 R22 ( 粗碼 ) 局部腫脹 腫塊及小腫塊, 皮膚及皮下組織 R230 發紺 R231 蒼白 R232 潮紅 R233 自發性瘀斑 124

126 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 行走障礙 涉及關節之其他徵候 ~ ~ R25 ~ R29( 粗碼 ) 神經和骨骼肌肉系統的症狀和徵候 R250 異常頭部運動 Abnormal head movements R251 震顫 Tremor, unspecified R252 痛性痙攣及痙攣 R253 肌束抽動 R259 異常不自主運動 R260 共濟失調性步態 Ataxic gait R261 麻痺性步態 Paralytic gait R262 走動困難, 他處未歸類者 R2681 站立不穩 R2689 其他步態及移動性異常 R270 共濟失調 Ataxia, unspecified R279 協同作用缺乏 Unspecified lack of coordination R290 強直性痙攣 Tetany R291 腦膜刺激表徵 Meningismus R292 異常反射 R293 姿勢異常 Abnormal posture R294 彈響髖 R295 暫時性麻庳 R296 重覆性跌倒, 此代碼用於病人最近曾經重覆跌倒且為此原因來院接受檢查 Z91.81 為跌倒之個人史病患曾經跌倒, 病患處於易跌倒的風險中 必要時 R29.6 與 Z91.81 並存 R29810 臉部無力 R29818 其他涉及神經系統之症狀及徵候 R29891 眼性斜頸 R29898 涉及肌肉骨骼系統之其他症狀及徵候 R30 ~ R39( 粗碼 ) 泌尿系統的症狀和徵候 R300 排尿困難 R301 膀胱裏急後重 R309 排尿疼痛 R310 肉眼可見性血尿 R319 血尿 R32 尿失禁 R330 藥物導致之尿滯留 R339 尿滯留 R34 無尿及少尿 R350 頻尿 R351 夜尿 125

127 全民健保 中醫健保業務手冊 R358 其他多尿 R360 尿道分泌物未伴有血液 R361 血性精液 R369 尿道分泌物 R37 性功能障礙 R390 尿外溢 R3911 排尿遲滯感 R3912 尿流不順 R3913 尿流開叉 R3914 殘尿感 R3915 尿急 R3916 解尿需用力 R3981 功能性尿失禁 R399 涉及生殖系統之症狀及徵候 R41840 注意力及集中力障礙 R41841 認知溝通障礙 R41842 視覺空間障礙 R40 ~ R46( 粗碼 ) 認識 知覺 情感狀態和行為的症狀和徵候 R400 嗜眠 R401 木僵 Stupor R4020 昏迷 R404 暫時性覺知改變 Transient alteration of awareness R410 定向力障礙 Disorientation, unspecified R411 前向性失憶症 Anterograde amnesia R412 回溯性失憶症 Retrograde amnesia R413 其他失憶症 Other amnesia R414 神經忽略症候群 R4181 年齡相關的認知能力下降 R4182 精神狀態改變 R4183 邊緣性智能 Borderline intellectual functioning R41843 精神運動障礙 Psychomotor deficit R42 頭暈及目眩 R430 嗅覺喪失 R431 嗅覺倒錯 R432 味覺倒錯 R440 聽幻覺 Auditory hallucinations R441 視幻覺 Visual hallucinations 126

128 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) R443 幻覺 Hallucinations, unspecified R450 神經過敏 Nervousness R451 不安及激動 Restlessness and agitation R452 不悅感 Unhappiness R453 墮落及淡漠 Demoralization and apathy R454 激躁及氣憤 Irritability and anger R455 敵意 Hostility R456 暴力行為 Violent behavior R457 情緒震憾及壓力狀態 R4581 低自尊 Low self-esteem R4582 憂慮 Worries R4583 過度哭啼的兒童 青少年或成人 R4584 快感缺乏 Anhedonia R4586 情緒不穩定 Emotional lability R4587 衝動 Impulsiveness F63( 粗碼 ) 衝動障礙症 R463 活動力過度 R464 遲緩及反應不良 R465 猜疑及明顯逃避 R466 伴隨壓力事件的不當關心及專注 R467 贅言及推論細節模糊接觸的理由 R4681 強迫行為 R47 ~ R49( 粗碼 ) 語言和聲音的症狀和徵候 R4701 失語症 Aphasia R4702 言語困難 Dysphasia R471 構音不良及構音不能 R4781 言語不清 R479 言語障礙 R480 讀字困難及讀字不能 R481 認識不能 [ 失識症 ] Agnosia R482 運用不能 [ 失用症 ] Apraxia R488 視覺認知障礙 Visual agnosia R490 發聲困難 Dysphonia R491 發聲不能 Aphonia R4921 鼻音過重 R48922 鼻音過輕 R499 嗓音及共振疾患 R50 ~ R69( 粗碼 ) 一般的症狀和徵候 R509 發燒 127

129 全民健保 中醫健保業務手冊 R51 頭痛 : 先過濾以下病名優先選用 : G43 偏頭痛 G4382 月經性偏頭痛 G44 其他頭痛症候群 G4400 叢發性頭痛症候群 ( 自殺性頭痛 ) G4401 陣發性頭痛症候群 G4402 慢發性頭痛症候群 G500 三叉神經痛 G443 外傷後疼痛 G422 緊縮型頭痛 ( 肌肉筋膜痛 ) F0781 腦震盪後症候群 R52 疼痛 R530 惡性腫瘤相關的疲勞 R531 虛弱 R532 功能性四肢癱瘓 Functional quadriplegia 四肢衰弱造成缺乏使用肢體之能力與神經的缺損或損傷無關, 病歷須記載 : 功能性四肢癱瘓 R5382 慢性疲勞 Chronic fatigue, unspecified R54 年齡相關的身體衰弱 Age-related physical debility R55 暈厥及虛脫 R5600 單純性熱痙攣 R569 痙攣 R590 局部性淋巴結腫大 R599 淋巴結腫大 R600 局部性水腫 R601 全身性水腫 R609 水腫 R61 全身性多汗症 R620 兒童期發展延遲 R6250 兒童期生理發育不符正常預期 R6251 成長發育不良 ( 兒童 ) R6252 身材短小 ( 兒童 ) R627 成人生命功能活力不良 R630 厭食 R631 過度口渴 R632 多食 R633 餵食困難 R634 體重異常減輕 128

130 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) R635 體重異常增加 R636 體重過輕 R64 惡病質 Cachexia R6510 未伴有急性器官功能障礙的非感染性全身炎症反應症候群 (SIRS) R680 低體溫, 與環境低溫無關 R6811 嬰兒過度哭鬧 R6812 緊張不安的嬰兒 R682 口乾 R683 杵狀指 R6881 早飽感 R6882 性慾減退 R6883 寒顫 ( 未伴有發燒 ) R6884 頷部疼痛 R69 身體不適 Illness, unspecified R51 頭痛先過濾以下病名優先選用 : G43 偏頭痛 G4382 月經性偏頭痛 G44 其他頭痛症候群 G4400 叢發性頭痛症候群 ( 自殺性頭痛 ) G4401 陣發性頭痛症候群 G4402 慢發性頭痛症候群 G500 三叉神經痛 G443 外傷後疼痛 G422 緊縮型頭痛 ( 肌肉筋膜痛 ) F0781 腦震盪後症候群 R70 ~ R79( 粗碼 ) 血液的異常發現 R770 白蛋白異常 R772 α 胎兒蛋白異常 R7982 C- 反應蛋白升高 R80 ~ R82( 粗碼 ) 尿液的異常發現 R809 蛋白尿 R820 乳糜尿 Chyluria R83 ~ R89( 粗碼 ) 體液 物質和組織的異常發現 R90 ~ R94( 粗碼 ) 診斷影像和功能研究中的異常發現 R97 ( 粗碼 ) 腫瘤標記異常 R970 癌胚抗原升高 [CEA] R971 癌抗原 125 升高 [CA 125] R972 前列腺特異抗原升高 [PSA] R99( 粗碼 ) 界定不清和原因不明的死亡 129

131 全民健保 中醫健保業務手冊 (S00-T88) 第十九章傷害中毒與其它外因造成的特定影響 舊病名原 ICD9 代碼可供參考的 ICD10 代碼 腦震盪 腦震盪後症候群 頭部扭拉傷 無 S060( 粗碼 ) 腦震盪 Concussion F0781 腦震盪後症候群 Postconcussional syndrome S038X 頭部其他關節及韌帶扭傷 S039X 頭部未明示關節及韌帶扭傷 S0911X 頭部肌肉及肌腱拉傷 背部扭傷及拉傷 S29002( 粗碼 ) 後側胸部肌肉和肌腱扭傷 S233XX( 粗碼 ) 胸椎韌帶扭傷健保公告代碼 :S139XXA 頸部.. 扭傷 S339XXA 腰 ( 部 ).. 扭傷及拉傷, 與體表位置不符, 建議不選用 喙突鎖骨韌帶之扭傷及拉傷棘下肌肌腱之扭傷及拉傷棘上肌肌腱之扭傷及拉傷肩及上臂之其他扭傷及拉傷 S438 肩帶其他特定部位扭傷 ~ S438 肩帶其他特定部位扭傷 S438 肩帶其他特定部位扭傷 S4681 手臂肩及上臂區位其他肌肉 筋膜和肌腱拉傷 S4691 手臂肩及上臂區位未明示肌肉 筋膜和肌腱拉傷或用 S4340 S4349 S439 肩關節扭傷 配合 S461 S462 上臂二頭肌 S463 上臂三頭肌 ( 皆粗碼 ) 肘及前臂之扭傷及拉傷髖及大腿扭傷及拉傷 S534 手肘扭傷以及 S5691 前臂區位未明示肌肉 筋膜及肌腱拉傷 S7319 髖部其他扭傷 S7601 髖部肌肉 筋膜及肌腱拉傷 S7310 髖部扭傷 S7691 大腿大腿區位未明示肌肉 筋膜及肌腱拉傷 膝及腿之扭拉傷 S8340 膝部副韌帶扭傷 S838 膝部其他特定部位扭傷 S839 膝部未明示部位扭傷 S862 小腿前肌群肌肉及肌腱扭傷 S863 小腿腓肌群肌肉及肌腱扭傷 S8681 小腿其他肌肉及肌腱扭傷 S8691 小腿未明示肌肉及肌腱扭傷 扭傷及拉傷 T1490 損傷 Injury, unspecified 130

132 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 臉頭皮及頸挫傷 920 從以下代碼選用 : S070 臉部壓砸傷 S0993 臉部損傷 S000 頭皮表淺損傷 S0080X 頭部及其它部位表淺損傷 S0990X 頭部損傷 S079XX 頭部壓砸傷 S0003X 頭皮鈍傷 S0083X 頭部其他部位鈍傷 S0093X 頭部其他未明示部位鈍傷 S1093X 頸部挫傷 ( 頭部無挫傷代碼 ) 眼臉及眼周圍挫傷 S001 眼瞼及眼周圍區域鈍傷 眼眶組織挫傷 S051 眼球及眼眶組織鈍傷 眼球挫傷 S051 眼球及眼眶組織鈍傷 脇肋挫傷 胸壁挫傷 無 S2020X 胸部挫傷 S2021 某側前胸壁挫傷 乳房挫傷 ATS200 某側性乳房挫傷 背部挫傷 S2022 後胸壁挫傷健保署公告的代碼 S300 下背和 骨盆挫傷, 適合下背部使用! 上背挫傷 無 S2022 後胸壁挫傷 下背挫傷 無 S300XX 下背和骨盆挫傷 腰部挫傷 無 S300XX 下背和骨盆挫傷 臀部挫傷 無 S300XX 下背和骨盆挫傷 髖挫傷 S700( 粗碼 ) 髖部挫傷 肛門挫傷 無 S303XX 肛門挫傷 腹壁挫傷 S301XX 腹壁挫傷 肩胛間區挫傷 S2022 後胸壁挫傷 軀幹多處挫傷 軀幹挫傷 S2020X S2021 S2022 S300XX S301XX S700 以胸部 前胸 後胸 下背 腹壁 髖部等組合使用 腕及手挫傷 923 S6021+S6022 ( 腕挫傷 + 手挫傷 ) 腋部挫傷 S2020 胸部挫傷 S2021 某側前胸壁挫傷 S2022 某側後胸壁挫傷 肩及上臂挫傷 / S4001+S4002 ( 肩膀挫傷 + 上臂挫傷 ) 肘及前臂挫傷 S500+S501 ( 手肘挫傷 + 前臂挫傷 ) 手指挫傷 S600 ( 含姆指 食指 中指 無名指 小指挫傷等 ) 上肢多處挫傷 上肢挫傷 S4001( 肩膀 ) S4002( 上臂 ) S500 ( 手肘 ) S501( 前 臂 ) S6021 ( 腕 ) S6022( 手 ) 挫傷組合使用 131

133 全民健保 中醫健保業務手冊 大腿挫傷 S701( 粗碼 ) 大腿挫傷 膝挫傷 S800( 粗碼 ) 膝部挫傷 小腿挫傷 S801( 粗碼 ) 小腿挫傷 踝挫傷 S900( 粗碼 ) 踝挫傷 足挫傷 S903( 粗碼 ) 足挫傷 腳趾挫傷 下肢多處挫傷 S901 或 S902 腳趾挫傷 ( 未伴有趾甲損傷或伴有趾甲損傷, 並區分為大腳趾 較小腳趾 ) S701 大腿挫傷 S800 膝部挫傷 S801 小腿挫傷 S900 踝部挫傷 S903 足部挫傷 S901 S902 腳趾挫傷組合使用 臉 頭皮壓砸傷 S07( 粗碼 ) 頸部壓砸傷 S178( 粗碼 ) S179( 粗碼 ) 背壓砸傷 建議選用 S280( 粗碼 ) 胸部壓砸傷 健保署公告 S381( 粗碼 ) 腹部 下背部及骨盆壓砸傷 臀部壓砸傷 S381( 粗碼 ) 腹部 下背部及骨盆壓砸傷 肩部壓砸傷肩胛部壓砸傷上臂壓砸傷肩及上臂多處位置壓砸傷 S47( 粗碼 ) 腋部壓砸傷 建議選用 S280( 粗碼 ) 胸部壓砸傷 健保署公告病名 S471XXA S472XXA S479XXA 肩部和上臂壓砸傷 前臂壓砸傷肘壓砸傷 S578( 粗碼 ) S570( 粗碼 ) 腕壓砸傷手指壓砸傷腕及手壓砸傷, 手指除外腕 手部 手指壓砸傷 無 S673( 粗碼 ) 腕部壓砸傷 S670( 粗碼 ) S671( 粗碼 ) S672( 粗碼 ) 手指壓砸傷 S674( 粗碼 ) 腕部及手部壓砸傷 S679( 粗碼 ) 腕部 手部及手指未明示部位之壓砸 髖壓砸傷大腿壓砸傷髖及大腿壓砸傷 S770( 粗碼 ) 髖壓砸傷 S771( 粗碼 ) 大腿壓砸傷 S772( 粗碼 ) 髖及大腿壓砸傷 膝壓砸傷小腿壓砸傷 S870( 粗碼 ) 膝部壓砸傷 S878( 粗碼 ) 小腿壓砸傷 踝壓砸傷 S970( 粗碼 ) 踝壓砸傷 132

134 參 中醫健保常用病名代碼篇 1. ICD -10-CM 常用病名代碼簡表 ( 含 ICD-9 與 ICD-10-CM 對應表 ) 足壓砸傷 腳趾壓砸傷 S978( 粗碼 ) 足部壓砸傷 S9710( 粗碼 ) S9711 S9712 S9719 趾壓砸傷 多處部位損傷 T07 多處損傷 Unspecified multiple injuries 損傷的編碼 (Coding of Injuries) 除非有合併代碼, 每一種損傷應予個別編碼 T07 未特定多處損傷沒有更明確的代碼可用時, 則用此代碼 其他身體損傷損傷過敏骨折 T148 其他身體損傷 Other injury of unspecified body region T1490 損傷 Unspecified injury T7840XA 過敏之初期照護 Allergy, unspecified, initial encounter T7840XD 過敏之後續照護 T7840XS 過敏之後遺症 骨折 牽涉的範圍廣泛, 請接洽所屬資訊公司提供簡便的搜尋方法! 扭傷 拉傷 挫傷 壓砸傷 擦傷 燒傷 損傷 表淺損傷搜尋原則同上 A 初期照護 D 後續照護 S 後遺症 因各種損傷接受積極性治療時 病患因損傷接受積極性治療之後, 在癒合或恢復期階段之例行性損傷照護後遺症是疾病急性期後或損傷已終止所殘存的病況, 使用上沒有時間的限定 1. 表格中 ICD-10-CM 代碼, 小數點省略 2. 請申報到最細碼 ( 粗碼不得申報 ) 3. 若發現錯誤, 請不吝指教 陳憲法 105/06/16 修訂 133

135 全民健保 中醫健保業務手冊 全民健康保險慢性疾病範圍 ICD-10-CM 代碼對照參考表 本表為健保署公告的參考對照表, 目前已從健保署網站撤除感謝國泰電腦有限公司整理本表僅供臨床參考 代號 慢性病 ICD-10 範圍 01 糖尿病 E08-E13 02 高血壓 I10-I15 03 慢性肝炎 K73 04 慢性腎臟炎 N03 04 慢性腎臟炎 N18 05 甲狀腺機能障礙 E00-E07 05 甲狀腺機能障礙 E 哮喘 J45 07 痛風 M10 07 痛風 M1A 08 消化性潰瘍 K25-K27 08 消化性潰瘍 K51 09 關節炎 M00-M08 09 關節炎 M11-M19 10 慢性支氣管炎 J41-J43 11 心臟病 I05-I09 11 心臟病 I20-I27 11 心臟病 I31-I32 11 心臟病 I34-I39 11 心臟病 I42-I52 11 心臟病 I970-I 心臟病 R 癌症藥物追蹤治療 C00-D09 14 腦血管病變 I60-I69 15 癲癇 G40 16 巴金氏症 G20-G21 134

136 參 中醫健保常用病名代碼篇 2. 全民健康保險慢性疾病範圍 ICD-10-CM 代碼對照參考表 代號 慢性病 ICD-10 範圍 17 結核病 A15-A19 18 慢性膽道炎 K83 19 高血脂症 E780-E 肺氣腫 J43 21 慢性阻塞性肺炎 J 慢性阻塞性肺炎 J670-J 支氣管擴張症 J47 23 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) D12-D13 23 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) D3A01-D3A02 23 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) D3A 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) K30 23 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) K 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) K50-K52 23 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) K58 23 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) K 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) K860-K 胃腸機能性障礙 ( 含慢性胰臟炎...) K 紅斑性狼瘡 H 紅斑性狼瘡 L93 24 紅斑性狼瘡 M32 25 肝硬化 K702-K 肝硬化 K74 26 雷諾氏症 I 骨質疏鬆症 M80-M81 28 乾癬 L40-L42 28 乾癬 Q 甲癬 B 天皰瘡 L10 31 皮肌炎 M33 32 全身性濕疹 L 全身性濕疹 L 青光眼 H40 135

137 全民健保 中醫健保業務手冊 代號 慢性病 ICD-10 範圍 33 青光眼 Q 乾眼症 H 視網膜變性 E1131-E 視網膜變性 H33-H36 35 視網膜變性 不含 H 視網膜變性 不含 H 黃斑部變性 H 葡萄膜炎 H 葡萄膜炎 H 玻璃體出血 H 角膜變性 H 角膜變性 H 慢性貧血 D50-D64 41 紫斑症 D69 42 子宮內膜異位症 N80 43 泌乳素過高 E 內耳前庭病變 H81-H83 45 慢性鼻竇炎 J32 46 慢性中耳炎 H65-H69 47 精神病 F00-F99 47 精神病 G 精神病 G 精神病 H 威爾遜氏症 E 肌僵直萎縮症 G710-G 多發性肌炎 M 重症肌無力 G 先天性代謝異常疾病 E70-E83 52 先天性代謝異常疾病 E88 53 先天 後天免疫不全症 D80-D89 54 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 E750-E 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 F

138 參 中醫健保常用病名代碼篇 2. 全民健康保險慢性疾病範圍 ICD-10-CM 代碼對照參考表 代號 慢性病 ICD-10 範圍 54 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G10-G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G210-G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G902-G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G94-G95 54 其他中樞神經系統變質及遺傳性疾病 G990-G 多發性硬化症 G35 56 嬰兒腦性麻痺及其他麻痺性癥候群 A 嬰兒腦性麻痺及其他麻痺性癥候群 G 嬰兒腦性麻痺及其他麻痺性癥候群 G800-G 嬰兒腦性麻痺及其他麻痺性癥候群 G8220-G 動脈粥樣硬化 I70-I 動脈粥樣硬化 I75011-I 動脈栓塞及血栓症 I740-I 肺沉著症 J60-J 外因所致之肺疾病 J67-J70 61 腎臟感染 N 腎臟感染 N 先天性畸形疾病 E7871-E 先天性畸形疾病 G 先天性畸形疾病 N 先天性畸形疾病 P 先天性畸形疾病 Q00-Q99 63 持續性血液凝固障礙 ( 血友病 ) D65-D68 63 持續性血液凝固障礙 ( 血友病 ) R 痲瘋 A300-A 痔瘡 K640-K

139 全民健保 中醫健保業務手冊 代號 慢性病 ICD-10 範圍 66 攝護腺 ( 前列腺 ) 肥大 N400-N 攝護腺 ( 前列腺 ) 肥大 N 停經症候群 G43821-G 停經症候群 N 停經症候群 N950-N 尿失禁 N 尿失禁 N 尿失禁 R32 68 尿失禁 R 油症 ( 多氯聯苯中毒 ) T 腎上線病變引發內分泌障礙 E24-E27 70 腎上線病變引發內分泌障礙 E 腦下垂體病變引發內分泌障礙 E22-E23 71 腦下垂體病變引發內分泌障礙 E 腦下垂體病變引發內分泌障礙 E 性早熟 E 性早熟 E 腦瘤併發神經功能障礙 D320-D 多發性周邊神經病變 E 多發性周邊神經病變 E 多發性周邊神經病變 E 多發性周邊神經病變 E 多發性周邊神經病變 E 多發性周邊神經病變 E 多發性周邊神經病變 E 多發性周邊神經病變 G130-G 多發性周邊神經病變 G60 74 多發性周邊神經病變 G611-G65 75 神經叢病變 G54-G55 76 三叉神經痛 G50 77 偏頭痛 G430-G 偏頭痛 G

140 參 中醫健保常用病名代碼篇 2. 全民健康保險慢性疾病範圍 ICD-10-CM 代碼對照參考表 代號 慢性病 ICD-10 範圍 77 偏頭痛 G43B 77 偏頭痛 G43D-G 偏頭痛 G 川崎病併發心臟血管異常者 M30-M31 79 烏腳病 T 副甲狀腺機能低下症 E20 80 副甲狀腺機能低下症 E 脊髓損傷 S120-S 脊髓損傷 S1410-S 過敏性鼻炎 J301-J 白斑 L80 83 白斑 N 白斑 N 白斑 N 脂漏性皮膚炎 L21 85 類澱粉沉積症 E85 86 類天皰瘡 L12 87 皰疹性皮膚炎 B 皰疹性皮膚炎 L 嚴重性魚鱗癬 Q81-Q89 91 毛囊角化症 L 毛囊角化症 L 進行性全身硬皮症 M 性腺低能症 E2831-E 性腺低能症 E 慢性攝護腺炎 M 慢性骨髓炎 M863-M 骨髓分化不良症候群 D46 97 原發性血小板增生症 C 原發性血小板增生症 D47Z1 98 慢性蕁麻疹 L 異位性皮膚炎 L

141 全民健保 肆 中醫健保專案篇 中醫健保業務手冊 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 一 依據 : 中華民國 106 年 1 月 18 日健保醫字第 號公告 全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理 二 目的 : ( 一 ) 針對住院中之腦血管疾病 顱腦損傷及脊髓損傷患者, 藉由具文獻依據之中醫輔助醫療介入措施, 期使達到病患神經學功能進步 日常生活能力改善 生活品質提昇, 併縮短住院天數, 降低醫療費用支出的目的 ( 二 ) 希望透過中西醫結合的治療方式, 將腫瘤患者經手術 放化療後常出現的腸胃不適 眩暈 落髮, 以及療程中常出現的口乾 口腔潰瘍 便秘 腹瀉 張口困難等症狀減輕到最低, 讓患者能順利完成整個西醫療程, 發揮最大療效 ; 尤其對末期患者所出現的惡病質, 諸如體重減輕, 食慾不振, 精神萎靡等不適, 以及癌性疼痛問題, 透過中醫的體質調理, 提升患者的生活品質 三 施行期間 : 自公告日起至 106 年 12 月 31 日止 四 適用範圍 : ( 一 ) 腦血管疾病 (ICD-10: G45.0-G46.8 及 I60~I68) 顱腦損傷 (ICD-10:S0 2.1-S02.4 S02.6-S02.9 S06.3-S06.6 S06.8-S06.9) 及脊髓損傷 (ICD-10:S14.0-S14.1 S24.0-S24.1 S34.0-S34.1) 自診斷日起六個月內之住院病患, 需中醫輔助醫療協助者 ( 二 ) 需中醫輔助醫療之腫瘤住院患者 五 預算來源 : 106 年全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中之 西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 專款項目下支應, 全年經費 133 百萬元 六 申請資格及退場機制 : ( 一 ) 設有中醫門診之醫院, 申請參與本計畫之醫師須執業滿三年以上, 並參加中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下稱中醫全聯會 ) 所辦理繼續教育受訓課程之中醫師 140 ( 二 ) 申請參與本計畫之保險醫事服務機構及醫師須二年內未曾涉及全民健康保險醫事 服務機構特約及管理辦法 ( 以下稱特約管理辦法 ) 第三十八條至第四十條所列違

142 肆 中醫健保專案篇 1. 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 第一次處分函所載停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者 ) ( 三 ) 退場機制 : 當年度收案且結案患者前後測量表完成率低於 50% 者, 於保險人通知函到達日之次月一日起,12 個月內不得承作本計畫 七 申請程序 : 中醫門診特約醫事服務機構應檢送申請表 ( 附件一 ) 及計畫書, 以掛號郵寄方式向中醫全聯會提出申請 八 計畫書之規範 : ( 一 ) 書寫格式 : 以 WORD 形式建檔,A4 版面, 由左而右, 由上而下,( 標 ) 楷書 14 號字型, 橫式書寫 ( 二 ) 封面 : 包括計畫名稱 執行單位 執行期間 ( 三 ) 內容至少應包括下列項目 : 1. 前言 : 請敘述申請本計畫動機, 包括 : 加強中醫醫療照護門診的種類 醫療資源提供情況及需求狀況等 2. 目的 : 分點具體列述所要達成之目標 3. 實施方法與步驟 : 請依計畫內容分別具體列述, 並應包括下列項目 : (1) 醫療人力資源 : 請詳述執行本計畫之醫事人力名單及其學經歷 身分證字號 中醫師證號及其完整訓練之證明 (2) 標準作業程序 (3) 適應症 (4) 治療及追蹤計畫 (5) 療效評估標準 : A 腦血管疾病, 以美國國家衛生研究院中風評量表 (National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS) 巴氏量表 (Barthel Index) 做為評估標準 B 顱腦損傷, 以巴氏量表 (Barthel Index) 改良式創傷嚴重度指標(Revised Trauma Score,RTS: 包含呼吸次數, 收縮血壓及 Glasgow 昏迷指數等三項生理指標 ) 做為評估標準 C 脊髓損傷, 以美國脊髓損傷協會神經和功能評分 (American Spinal Injury 141

143 全民健保 中醫健保業務手冊 Association neurologic and functional score,asia score) 巴氏量表 (Barthel Index) 做為評估標準 D 腫瘤住院患者, 以癌症治療功能性評估 : 一般性量表 (Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale;FACT-G)( 第四版 ) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 生活品質評估等做為評估標準 (6) 不良反應紀錄及通報 (7) 經費評估 : 請詳述經費評估之方法及內容, 經費請依本計畫第十一點支付方式預估 ( 四 ) 評估預期效益 : 請詳述計畫實施後預期達成之效益指標 九 申請資格審查 : 中醫全聯會於每季季底 ( 以郵戳為憑 ) 收齊申請案件後, 十五日內將審查完成結果送保險人核定及公告新增承辦之保險醫事服務機構名單, 執行日以公告院所名單日當月 1 日起計 十 執行方式 : ( 一 ) 醫師應對當次看診病人提供完整的診療, 依中醫四診及辨證原則於病歷中詳細記載, 並以標準作業流程與處置完成診療 ( 二 ) 本計畫收案後應將個案之基本資料登錄於健保資訊網服務系統 (VPN) 各項評估量表須於收案後三日內及出院前各執行一次, 每次須完成各項支付標準所列之量表並登錄於 VPN ( 三 ) 本計畫執行期間, 保險醫事服務機構欲變更計畫者, 須先函送中醫全聯會進行評估, 並檢具中醫全聯會所發予之評估結果, 向保險人之分區業務組申請計畫之變更, 經保險人分區業務組核定後, 始得變更 十一 支付方式 : ( 一 ) 本計畫之給付項目及支付標準表如附件二 ( 二 ) 本計畫之預算, 按季均分及結算, 並採浮動點值支付, 惟每點支付金額不高於 1 元 當季預算若有結餘, 則流用至下季 若全年預算尚有結餘, 則進行全年結算, 惟每點支付金額不高於 1 元 142

144 肆 中醫健保專案篇 1. 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 十二 醫療費用申報與審查 : ( 一 ) 醫療費用申報 1. 門診醫療費用點數申報格式之總表段 : 本計畫申報之醫療費用列為專案案件 2. 門診醫療費用點數申報格式點數清單段 : (1) 案件分類 : 請填報 22( 中醫其他案件 ) (2) 特定治療項目 ( 一 ): 請填報 C8( 腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療 ) JC( 顱腦損傷西醫住院病患中醫輔助醫療 ) JD( 脊髓損傷西醫住院病患中醫輔助醫療 ) 及 J7( 腫瘤患者手術 化療 放射線療法後西醫住院中醫輔助醫療 ) ( 二 ) 有關醫療費用申報及支付 程序審查 專業審查 事前審查 實地審查及檔案分析, 除另有規定外, 按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理 十三 執行報告 : 執行本計畫之保險醫事服務機構, 應於計畫執行結束或年度結束後三十日內, 檢送執行報告至中醫全聯會, 執行報告之格式及內容, 依送審計畫書之內容及要項撰寫執行成果及實施效益, 執行報告之內容將做為下年度申請資格審查之依據 十四 辦理本計畫之保險醫事服務機構, 如於執行期間, 因有特約管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者 ), 且經保險人予以停止特約或終止特約者, 本計畫執行資格將同步自處分停約或終止特約日起終止 十五 執行本計畫之保險醫事服務機構, 未依本計畫規定事項執行者, 由中醫全聯會重新評估後, 函請保險人分區業務組予以停止執行本計畫 十六 本計畫實施成效由中醫全聯會進行評估, 並於實施半年後進行期中檢討, 於年終向健保會提送年度執行報告, 其內容包括醫事人力之供給 醫療服務使用狀況及病患療效評估等資料 ( 含登錄於 VPN 之量表資料分析 ) 十七 本計畫由保險人與中醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修正, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 143

145 本資醫全聯會審核意見中會填寫) 全民健保 中醫健保業務手冊 附件一 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫申請表 腦血管疾病 顱腦損傷及脊髓損傷 腫瘤患者手術 化療 放射線療法後基料戳 院所名稱 院所代碼 本計畫負責醫師姓名 身分證字號 本計畫負責醫師學經歷 聯絡電話 醫師姓名 身分證字號 中醫師中醫執業受訓課程證書字號年資日期 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 保險醫事服務機構自評項目 請 ν 選 備 註 院所是否二年內未違反健保相關法規 未違反 違反 醫師是否二年內未違反健保相關法規 未違反 違反 機 構 章 ( 本欄位由中醫全聯1 審核通過 2 不符合規定 3 資料不全, 請於月日內補齊 4 其他審核委員 : 審核日期 : 年 月 日 144

146 肆 中醫健保專案篇 1. 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 附件二 西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫給付項目及支付標準表通則 : 一 本標準所訂支付點數包括中醫師診療 處置 處方 藥費 調劑費 護理人員服務費, 電子資料處理 污水廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電等雜項支出 ) 二 針灸 傷科及脫臼整復每次診療得合併申報本計畫之診察費項目 (P33001 及 P34001), 不受同一療程規定之限制 三 本計畫之中醫輔助醫療服務量 針灸 傷科及脫臼整復合計申報量, 應獨立計算且申報時不併入該院所原門診合理量 針灸 傷科及脫臼整復原合計申報量計算 四 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本標準所定點數申報後, 每一申報案件由保險人依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之規定扣留點數, 所扣留點數作為委託辦理電子資料處理之費用 五 申報中醫護理衛教費及營養飲食指導費, 應於該次診療服務合併實施治療評估, 並於病歷詳細載明評估結果及治療方式 六 本計畫之案件當次不得另行申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫各章節之診療項目 七 本計畫之案件 ( 同一個案 ) 每二週不得申報超過七次 ( 加護病房患者除外 ) 145

147 全民健保 中醫健保業務手冊 支付標準表 ( 一 ) - 腦血管疾病 顱腦損傷及脊髓損傷 第一章中醫輔助醫療診察費 編號診療項目支付點數 P33001 中醫輔助醫療診察費 350 第二章藥費 編號診療項目支付點數 P33021 每日藥費 100 第三章針灸治療 編號 診療項目 支付點數 P33031 針灸治療處置費 400 P33032 電針治療 500 註 :P33031 P33032 每次治療擇一申報 第四章傷外科治療 編號診療項目支付點數 P33041 一般治療

148 肆 中醫健保專案篇 1. 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 第五章疾病管理照護費 編號 診療項目 支付點數 P33051 中醫護理衛教費 300 P33052 營養飲食指導費 250 P33053 生理評估 ( 限腦中風患者適用 ) (1) 美國國家衛生研究院中風評量表 (NIHSS) (2) 巴氏量表 (Barthel Index) P33054 生理評估 ( 限顱腦損傷患者適用 ) (1) 改良式創傷嚴重度指標 (RTS) (2) 巴氏量表 (Barthel Index) P33055 生理評估 ( 限脊髓損傷患者適用 ) (1) 美國脊髓損傷協會神經和功能評分 (ASIA score) (2) 巴氏量表 (Barthel Index) 1,000 1,000 1,000 註 :1. 每一個案住院期間限申報一次費用 2. P33053 P33054 P33055 生理評估 : (1) 須以個案為單位 (2) 須於收案後三日內及出院前各執行一次 (3) 每次須同時完成各項所列之量表並登錄於 VPN 第六章藥品調劑費 編號診療項目支付點數 P33061 藥品調劑費 50 / 次 第七章中醫輔助醫療檢查費 編號 診療項目 支付點數 P33071 中醫輔助醫療檢查費 ( 舌診儀 ) 500 / 次 P33072 中醫輔助醫療檢查費 ( 脈診儀 ) 500 / 次 P33073 中醫輔助醫療檢查費 ( 微循環儀輔助 ) 500 / 次 P33074 中醫輔助醫療檢查費 ( 紅外線熱象儀輔助 ) 500 / 次 註 : 每個月每項限申請一次, 未檢查者不得申報 147

149 全民健保 中醫健保業務手冊 支付標準表 ( 二 ) - 腫瘤患者手術 化療 放射線療法 第一章中醫輔助醫療診察費 編號 診療項目 支付點數 P34001 中醫輔助醫療診察費 350 第二章藥費編號 診療項目 支付點數 P34021 每日藥費 100 註 : 出院患者必要時得開給 7 天藥品 第三章針灸治療 編號 診療項目 支付點數 P34031 針灸治療處置費 400 P34032 電針治療 500 註 :P34031 P34032 每次治療擇一申報 第四章傷外科治療 編號診療項目支付點數 P34041 一般治療 ( 含推拿治療或外敷藥處置 ) 300 第五章疾病管理照護費 編號 診療項目 支付點數 P34051 中醫護理衛教費 300 P34052 營養飲食指導費 250 P34053 癌症治療功能性評估 : (1) 一般性量表 (FACT-G) ( 第四版 ) (2) 生活品質評估 (ECOG) 1,000 註 :1. P34051 P34052 每一個案住院期間限申請報一次費用 2. P34053 癌症治療功能性評估 : (1) 以個案為單位 (2) 須於收案後三日內及出院前各執行一次, 前後測量表可各申報一次費用 (3) 每次須同時完成該項所列之量表並登錄於 VPN 148

150 肆 中醫健保專案篇 1. 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 第六章藥品調劑費 編號診療項目支付點數 P34061 藥品調劑費 50 / 次 第七章中醫輔助醫療檢查費 編號 診療項目 支付點數 P34071 中醫輔助醫療檢查費 ( 舌診儀 ) 500 / 次 P34072 中醫輔助醫療檢查費 ( 脈診儀 ) 500 / 次 註 : 每個月每項限申請一次, 未檢查者不得申報 149

151 全民健保 中醫健保業務手冊 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫 中華民國 106 年 1 月 18 日健保醫字第 號公告 一 依據 : 全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理 二 目的 : 鼓勵生育為國家當前重要政策, 針對特定病理因素所致之原發性或繼發性不孕 有先兆流產傾向及有流產病歷者, 由中醫給予適當照護, 以提升受孕率及保胎率三 施行期間 : 自公告日起至 106 年 12 月 31 日止 四 適用範圍 : ( 一 ) 助孕 : 已婚超過一年有正常性生活而無法受孕的男性及女性患者, 主診斷須填報女 ( 男 ) 性不孕病名, 如有特定病理之不孕因素, 須另立次診斷且須載明相關的診斷依據 ( 二 ) 保胎 : 先兆流產 非自然受孕 經助孕受孕及易流產之女性 ( 病歷應記載詳實 ) 五 結案條件 : 符合結案條件之患者當年度該院所不能再收案 ( 一 ) 助孕 : 1. 女性患者, 自初次收案日起算六個月, 基礎體溫未見高低溫雙相曲線 或雖有雙相曲線但高溫期短於 10 天者 ( 病歷應登載基礎體溫均溫 高溫期天數 ) 2. 男性患者, 自初次收案日起算六個月, 精液檢查報告異常項目無進步者 ( 病歷應登載各次檢驗報告, 未登載驗報告即應結案 ) ( 二 ) 保胎 : 妊娠滿 20 週即應結案 六 預算來源 : 106 年全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中之 中醫提升孕產照護品質計畫 專款項目下支應, 全年經費 47.7 百萬元 七 申請資格 : ( 一 ) 中醫門診特約醫事服務機構之中醫師, 並參加中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下稱中醫全聯會 ) 辦理之 中醫提升孕產照護 課程 4 小時 ( 講習會不定期召開 ), 且領有繼續教育證明者 ( 二 ) 申請參與本計畫之醫師及保險醫事服務機構須二年內未曾涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 ( 以下稱特約管理辦法 ) 第三十八條至第四十條所列違規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 150

152 肆 中醫健保專案篇 2. 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫 第一次處分函所載停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者或申請暫緩處分者 ) 八 申請程序 : 中醫門診特約醫事服務機構應檢送申請表 ( 附件一 ), 向中醫全聯會提出申請 九 申請資格審查 : 中醫全聯會於每季季底 ( 以郵戳為憑 ) 收齊申請案件後, 十五日內送保險人核定及公告新增承辦之保險醫事服務機構名單, 執行日以公告院所名單日當月 1 日起計 十 執行方式 : ( 一 ) 助孕 : 1. 女性患者 : 須包含望聞問切四診診療 排卵日指導 判讀基礎體溫 (Basal Body Temperature,BBT) 體質證型 濾泡期 排卵期 黃體期之月經週期療法 內服藥 針灸治療 營養指導 2. 男性患者 : 須包含望聞問切四診診療 排卵日指導 內服藥 針灸治療 營養指導 運動指導 生活作息指導 ( 二 ) 保胎 : 須包含望聞問切四診診療 黃體評估 出血狀況評估 內服藥 針灸治療 營養飲食指導 衛教 十一 支付方式 : ( 一 ) 本計畫之給付項目及支付標準表如附件二 ( 二 ) 本計畫之預算, 按季均分及結算, 並採浮動點值支付, 惟每點支付金額不高於 1 元 當季預算若有結餘, 則留用至下季 若全年預算尚有結餘, 則進行全年結算, 惟每點支付金額不高於 1 元 十二 醫療費用申報與審查 ( 一 ) 醫療費用申報 1. 門診醫療費用點數申報格式之總表段 : 本計畫申報之醫療費用列為專案案件 2. 門診醫療費用點數申報格式點數清單段 : (1). 案件分類 : 請填報 22( 中醫其他案件 ) (2). 特定治療項目 ( 一 ): 請填報 J9 ( 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫 ) ( 二 ) 有關醫療費用申報及支付 程序審查 專業審查 事前審查 實地審查及檔案分析, 除另有規定外, 按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理 151

153 全民健保 中醫健保業務手冊 十三 執行報告 ( 一 ) 執行本計畫之保險醫事服務機構, 應於計畫執行結束或年度結束後三十日內, 檢送執行報告及實施效益至中醫全聯會, 其內容將做為下年度申請資格審查之依據 ( 二 ) 實施效益須包含如下 : 1. 助孕 : (1) 助孕成功率 (= 成功受孕個案數 / 助孕看診個案數 ) 註 : A. 分子 : 分母個案中當年度至隔年六月間有申報第二次產檢之人數 ( 無第二次者以第三次計 ) B. 分母 : 當年度申報助孕照護處置費 (P39001 P39002) 女性人數 (2) 受孕成功者之完整治療過程 病歷報告 ( 含診斷依據 基礎體溫表 中醫診療評估及記錄表等資訊如下附表 ) A. 助孕診療紀錄表 ( 每季提供予中醫全聯會 ) - 女性 姓名 生日 初診日期 濾泡期平均溫度 排卵期平均溫度 ( 加註排卵日期 ) 黃體期平均溫度 濾泡期天數 黃體期天數 是否受孕 次診斷 ( 請填不孕症之其他病名 ) 是否曾接受西醫不孕治療 0. 沒有 1. 西醫藥物治療 2. 人工受孕 3. 試管嬰兒 其他 B. 助孕診療紀錄表 ( 每半年提供予中醫全聯會 ) - 男性 姓名 生日 初診 日期 精蟲數 形態 良率 液化雜質活動力 是否 受孕 次診斷 其他 152

154 肆 中醫健保專案篇 2. 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫 2. 保胎 : (1) 保胎成功率 (= 成功保胎個案數 / 保胎看診個案數 ) A. 分子 : 分母個案中當年度至隔年六月間有申報第三次以上產檢之人數 B. 分母 : 當年度申報保胎照護處置費 (P39003 P39004) 之人數 (2) 順利生產者之完整治療過程 病歷報告 ( 含診斷依據 中醫診療評估及記錄表等資訊如下附表 ) 懷孕初期症狀及心理評估量表 ( 每季提供予中醫全聯會 ) 姓名 生日 初診 日期 心跳數 血壓 噁心 嘔吐 出 血 憂 鬱 心 悸 頭 痛 眩 暈 微 熱 便 秘 次診斷 其 他 十四 辦理本計畫之保險醫事服務機構, 如於執行期間, 因有特約管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者 ), 且經保險人予以停止特約或終止特約者, 本計畫執行資格將同步自處分停約或終止特約日起終止 十五 執行本計畫之保險醫事服務機構, 未依本計畫規定事項執行者, 由中醫全聯會重新評估後, 函請保險人分區業務組予以停止執行本計畫 十六 本計畫由保險人與中醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修正, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 153

155 本資醫全聯會審核中會填寫) 意見欄全民健保 中醫健保業務手冊 附件一 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫申請表基料戳 院所名稱 院所代碼 本計畫負責醫師姓名 身分證字號 本計畫負責醫師學經歷 聯絡電話 醫師姓名 身分證字號 中醫師中醫執業受訓課程證書字號年資日期 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 保險醫事服務機構自評項目 請 ν 選 備 註 院所是否二年內未違反健保相關法規 未違反 違反 醫師是否二年內未違反健保相關法規 未違反 違反 機 構 章 ( 本欄位由中醫全聯1 審核通過 2 不符合規定 3 資料不全, 請於月日內補齊 4 其他審核委員 : 審核日期 : 年 月 日 154

156 肆 中醫健保專案篇 2. 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫 附件二 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫給付項目及支付標準表 通則 : 一 本標準所訂支付點數包括中醫師診療 處置 處方 藥費 調劑費 護理人員服務費, 電子資料處理 污水廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電等雜項支出 ) 二 本計畫之醫療服務量 診察費 針灸申報量, 應獨立計算且申報時不併入該院所原門診合理量 原針灸申報量計算 三 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本標準所定點數申報後, 每一申報案件由保險人依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之規定扣留點數, 所扣留點數作為委託辦理電子資料處理之費用 四 本計畫之案件當次不得另行申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫各章節之診療項目 五 本計畫之案件 ( 同一個案 ) 每週限申報一次 155

157 全民健保 中醫健保業務手冊 全民健康保險中醫提升孕產照護品質計畫支付標準表 編號診療項目支付點數 P39001 中醫助孕照護處置費 ( 含針灸處置費 ) 註 : 照護處置費包括中醫四診診察費 排卵期評估, 女性須含基礎體溫 (BBT) 體質證型 濾泡期 排卵期 黃體期之月經週期療法之診療 口服藥 ( 至少七天 ) 針灸治療處置費 衛教 營養飲食指導, 單次門診須全部執行方能申請本項點數 P39002 中醫助孕照護處置費 ( 不含針灸處置費 ) 註 : 照護處置費包括中醫四診診察費 排卵期評估, 女性須含基礎體溫 (BBT) 體質證型 濾泡期 排卵期 黃體期之月經週期療法之診療 口服藥 ( 至少七天 ) 衛教 營養飲食指導, 單次門診須全部執行方能申請本項點數 P39003 中醫保胎照護處置費 ( 含針灸處置費 ) 註 : 照護處置費包括中醫四診診察費口服藥 ( 至少七天 ) 針灸治療處置費 衛教 營養飲食指導, 單次門診須全部執行方能申請本項點數 P39004 中醫保胎照護處置費 ( 不含針灸處置費 ) 註 : 照護處置費包括中醫四診診察費 口服藥 ( 至少七天 ) 衛教 營養飲食指導, 單次門診須全部執行方能申請本項點數 註 :P39003 P39004 限受孕後 0-20 週之保胎照護患者適用 156

158 肆 中醫健保專案篇 3. 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫 中華民國 106 年 1 月 18 日健保醫字第 號公告 一 依據全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理 二 目的 ( 一 ) 本計畫針對兒童患有過敏性鼻炎者, 藉由具文獻依據之中醫輔助醫療介入措施, 期使病患過敏性鼻炎症狀改善且減少其他上 下呼吸道的併發症 改善日常生活能力 提升生活品質 ( 二 ) 透過中醫治療介入, 改善過敏性鼻炎兒童的學習情形與生活品質, 進而提升學習能力 三 施行期間 : 自公告日起至 106 年 12 月 31 日止 四 預算來源 ( 一 ) 當年度全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中之 兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫 專款項目下支應 ( 二 ) 若本計畫下一年度未續辦, 原當年度收案對象產生計畫內照護費用將自下一年度中醫門診總額一般服務預算中優先支應 五 收案條件 : 須同時符合下列條件者, 且同一個案同一期間不得重複收案 ( 含同院所及跨院所 ) ( 一 )5 歲 ( 含 ) 至 14 歲 ( 含 ) 兒童於過敏性鼻炎發作期, 經中醫師診斷為鼻鼽 ( 即出現鼻塞 鼻癢 噴嚏 鼻流清涕 ) 為診斷基準, 中醫辨證分型屬肺陰虛 肺氣虛 脾氣虛 腎氣虛或肝火熱熾型且主診斷碼為 ICD-10:J30.1 J30.2 J30.5 J30.81 J30.89 J30.9 者 ( 二 ) 過敏性鼻炎控制評估測試量表 The Rhinitis Control Assessment Test( 以下稱 RCAT 評估量表 ) ( 如附件一 ) 分數小於 21( 不含 ) 分者 ( 三 ) 為避免重複收案, 完成第一次 RCAT 評估量表 ( 前測 ) 者, 應將個案之基本資料及 RCAT 評估量表資料登錄於健保資訊服務網系統 ( 以下稱 VPN), 以完成收案 六 結案條件 : 符合下列條件之一者, 應予結案 結案後同一個案於一年內不得再被收案 ( 含同院所及跨院所 ) ( 一 ) 個案照護滿三個月 ( 以收案日起算滿 13 週 ) 157

159 全民健保 中醫健保業務手冊 ( 二 ) 前述照護期間, 若有下列情事之一, 須結案 : 1 未連續照護 前後就醫日期相減大於 14( 不含 ) 天 者, 視為中斷照護 2 第二次或第三次 RCAT 評估量表分數較前次分數增加未達 3 分且總分小於 21( 不含 ) 分者 3 五週內未完成後測並登錄 VPN 者 七 申請資格 ( 一 ) 申請參與本計畫之醫師須執業滿三年以上, 並參加中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下稱中醫全聯會 ) 所辦理繼續教育受訓課程之中醫師 ( 二 ) 申請參與本計畫之保險醫事服務機構及醫事人員, 須最近二年內未曾涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 ( 以下稱特約管理辦法 ) 第三十八條至第四十條所列違規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 第一次處分函所載停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 八 申請程序中醫門診特約醫事服務機構應檢送申請表 ( 如附件二 ), 以掛號郵寄 傳真 等方式向中醫全聯會提出申請, 並經電話向中醫全聯會確認後, 方完成申請流程 九 申請資格審查中醫全聯會於收到申請案件後, 十五日內將審查完成結果送保險人核定及公告新增承辦之保險醫事服務機構名單, 執行日以公告院所名單日次月 1 日起計 十 執行方式 ( 一 ) 醫師應對當次看診病人提供完整的診療, 依中醫四診及辨證原則於病歷中詳細記載, 其中治療療程包括開立內服藥 經穴按摩指導 過敏性鼻炎生活衛教與飲食指導 ( 二 ) 個案收案後, 每四週應執行一次 RCAT 評估量表, 每次評估應間隔四週 ( 必要時可延後一週 ) ( 三 ) 保險醫事服務機構於收案後, 應將個案之基本資料登錄於 VPN, 並於費用申報前將 RCAT 評估量表資料登錄 VPN ( 四 ) 第二次或第三次 RCAT 評估量表分數, 若不符合照護效益者 即量表分數較前次分數增加未達 3 分且總分小於 21( 不含 ) 分者, 應依本計畫第六點予以結案, 且不得繼續申報本計畫支付標準 158

160 肆 中醫健保專案篇 3. 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫 十一 支付方式 ( 一 ) 本計畫之給付項目及支付標準表如附件三 ( 二 ) 本計畫之專案預算, 按季均分及結算, 並採浮動點值支付, 惟每點支付金額不高於 1 元 當季預算若有結餘, 則流用至下季 若全年預算尚有結餘, 則進行全年結算, 惟每點支付金額不高於 1 元 十二 醫療費用申報與審查 ( 一 ) 醫療費用申報 1. 門診醫療費用點數申報格式之總表段 : 本計畫申報之醫療費用列為專案案件 2. 門診醫療費用點數申報格式點數清單段 : (1) 案件分類 : 請填報 22( 中醫其他案件 ) (2) 特定治療項目 ( 一 ): 請填報 JG( 兒童過敏性鼻炎照護計畫 ) 代碼 (3) 同一診療項目內各次就醫需各取就醫序號, 惟應申報為同一案件, 就醫序號及就醫日期按第一次治療就醫序號及就醫日期填報 3. 申報診療項目定額費用時, 於同一流水號需填下列欄位 : (1) 診療項目定額項目 A. 醫令代碼 : 請填本計畫醫令代碼 P58001-P58005 B. 醫令類別 : 請填 2 診療明細 C. 就醫日期 : 為該診療項目之開始治療日期 ( 即該診療項目開始治療的第一天 ) D. 治療結束日期 : 該定額費用之最後一次日期 (2) 實際執行醫令項目 : 按實際執行次數 (N) 申報 N 次診療項目醫令代碼 A. 醫令代碼 : 請依 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫各章節之診療項目 填報醫令代碼 B. 醫令類別 : 請填 4 不得另計價之藥品 檢驗 ( 查 ) 診療項目或材料 C. 醫令單價及點數 : 請填 0 D. 執行時間 - 起 迄 ( 治療日期 ): 依各醫令代碼逐一填報 ( 二 ) 有關醫療費用申報及支付 程序審查 專業審查 事前審查 實地審查及檔案分析, 除另有規定外, 按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理 十三 辦理本計畫之保險醫事服務機構, 如於執行期間, 因有特約管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者 ), 且經保險人予以停止特約或終止特約者, 本計畫執行資格 159

161 全民健保 中醫健保業務手冊 將同步自處分停約或終止特約日起終止 十四 執行本計畫之保險醫事服務機構, 未依本計畫規定事項執行者, 由中醫全聯會重新評估後, 函請保險人分區業務組予以停止執行本計畫 十五 執行報告執行本計畫之保險醫事服務機構, 應於計畫執行結束或年度結束後三十日內, 檢送執行報告及實施效益至中醫全聯會, 其內容 ( 應含評量表之執行 人數人次之統計及執行檢討建議等 ) 將做為下年度申請資格審查之依據 十六 本計畫實施成效由中醫全聯會進行評估, 於年終向健保會提送年度執行報告, 其內容包括醫事人力之供給 醫療服務使用狀況及病患療效評估等資料 ( 含登錄於 VPN 之量表資料分析 ) 十七 品質監控指標 ( 一 ) 指標一 : 個案接受完整治療療程, 自結案日起一年內, 因主診斷為過敏性鼻炎之中 西醫門診就醫次數較治療前一年減少之比例 ( 二 ) 指標二 : 個案接受完整治療療程, 自結案日起一年內, 因過敏性鼻炎問題再使用中醫玉屏風散 補中益氣湯 八味地黃丸或西醫抗組織胺藥 (Antihistamine) 之次數 用藥費用較治療前一年減少之比例 十八 本計畫由保險人與中醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修正, 依全民健康保險法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 160

162 肆 中醫健保專案篇 3. 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫 附件一 全過敏性鼻炎控制評估測試量表 (RCAT) (The Rhinitis Control Assessment Test) 1. 過去一週, 你鼻塞發作的情形? 未曾極少偶爾經常非常頻繁 定義 :5 分 ( 過去一週, 未曾有鼻塞症狀 ) 4 分 ( 過去一週, 少於三天會有鼻塞症狀 ) 3 分 ( 過去一週, 每天偶爾會有鼻塞症狀 ) 2 分 ( 過去一週, 每天有半天以上會有鼻塞症狀 ) 1 分 ( 過去一週, 每天整天會有鼻塞症狀 ) 2. 過去一週, 你打噴嚏的情形? 未曾極少偶爾經常非常頻繁 定義 :5 分 ( 過去一週, 未曾有打噴嚏症狀 ) 4 分 ( 過去一週, 少於三天會有打噴嚏症狀 ) 3 分 ( 過去一週, 每天偶爾會有打噴嚏症狀 ) 2 分 ( 過去一週, 每天有半天以上會有打噴嚏症狀 ) 1 分 ( 過去一週, 每天整天會有打噴嚏症狀 ) 3. 過去一週, 你流眼淚 ( 流目油 ) 的情形? 未曾極少偶爾經常非常頻繁 定義 :5 分 ( 過去一週, 未曾有流眼淚 ( 流目油 ) 症狀 ) 4 分 ( 過去一週, 少於三天會有流眼淚 ( 流目油 ) 症狀 ) 3 分 ( 過去一週, 每天偶爾會有流眼淚 ( 流目油 ) 症狀 ) 2 分 ( 過去一週, 每天有半天以上會有流眼淚 ( 流目油 ) 症狀 ) 1 分 ( 過去一週, 每天整天會有流眼淚 ( 流目油 ) 症狀 ) 161

163 全民健保 中醫健保業務手冊 4. 過去一週, 你因鼻過敏或其他過敏症狀而影響睡眠的情形? 未曾極少偶爾經常非常頻繁 定義 :5 分 ( 過去一週, 未曾因鼻過敏或其他過敏症狀影響睡眠 ) 4 分 ( 過去一週, 有 1-2 天因鼻過敏或其他過敏症狀影響睡眠 ) 3 分 ( 過去一週, 有 3-4 天因鼻過敏或其他過敏症狀影響睡眠 ) 2 分 ( 過去一週, 有 5-6 天因鼻過敏或其他過敏症狀影響睡眠 ) 1 分 ( 過去一週, 有 7 天因鼻過敏或其他過敏症狀影響睡眠 ) 5. 過去一週, 你因鼻過敏或其他過敏症狀而取消活動 ( 例如 : 取消拜訪有貓 狗 花園等過敏原場所 ) 未曾極少偶爾經常非常頻繁 定義 :5 分 ( 過去一週, 未曾因鼻過敏或其他過敏症狀取消活動 ) 4 分 ( 過去一週, 有 1-2 天因鼻過敏或其他過敏症狀取消活動 ) 3 分 ( 過去一週, 有 3-4 天因鼻過敏或其他過敏症狀取消活動 ) 2 分 ( 過去一週, 有 5-6 天因鼻過敏或其他過敏症狀取消活動 ) 1 分 ( 過去一週, 有 7 天因鼻過敏或其他過敏症狀取消活動 ) 6. 過去一週, 你鼻過敏或其他過敏症狀控制的情形? 完全控制控制良好稍有控制很少控制完全沒有控制 定義 :5 分 ( 過去一週, 未曾有鼻過敏或其他過敏症狀 ) 4 分 ( 過去一週, 少於三天會有鼻過敏或其他過敏症狀 ) 3 分 ( 過去一週, 每天偶爾會有鼻過敏或其他過敏症狀 ) 2 分 ( 過去一週, 每天有半天以上會有鼻過敏或其他過敏症狀症狀 ) 1 分 ( 過去一週, 每天整天會有鼻過敏或其他過敏症狀 ) 註 : 幼兒可由父母協助回答 162

164 本資肆 中醫健保專案篇 3. 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫 附件二 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫申請表 料章 院所名稱 院所代碼 本計畫負責醫師姓名 身分證字號 本計畫負責醫師學經歷 聯絡電話 醫師姓名 身分證字號 中醫師證書字號 中醫執業受訓課程年資日期 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 保險醫事服務機構自評項目 請 ν 選 備 註 院所是否符合二年內未違反健保相關法規 未違反 違反 醫師是否符合二年內未違反健保相關法規 未違反 違反 機 構 戳 申請日期 : 年月日基( 本醫全聯會審核意欄位由中醫全聯中會填寫) 見欄1 審核通過 2 不符合規定 3 資料不全, 請於月日內補齊 4 其他 審核委員 : 審核日期 : 年月日 163

165 全民健保 中醫健保業務手冊 附件三全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫給付項目及支付標準表通則 : 一 本標準所訂支付點數包括中醫師診療 處置 處方 藥費 調劑費 護理人員服務費, 電子資料處理 污水廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電等雜項支出 ) 二 本計畫申報時不併入該院所原門診合理量計算 三 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本標準所定點數申報後, 每一申報案件由保險人依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之規定扣留點數, 所扣留點數作為委託辦理電子資料處理之費用 四 同院所同個案於本計畫收案期間, 屬本計畫收案條件之主診斷不得申報本支付標準以外項目 164

166 肆 中醫健保專案篇 3. 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫 全民健康保險中醫門診總額兒童過敏性鼻炎照護試辦計畫支付標準表 編號 診 療項目 支付點數 治療費 P 照護滿四週 2,318 P 照護滿三週 1,791 P 照護滿二週 1,264 P 照護滿一週 737 註 : 1. P58001 至 P58004 含每週一次診察費 七天科學中藥 經穴按摩指導費 ( 含針灸或推拿或穴位按壓或穴位按壓教導等 ) 2. P58001 至 P58004, 自收案日起以四週為一個月, 每月限申報一次, 每次按實際照護週數合計申報一項 3. 各項目所含內容皆須執行並於病歷詳細記載, 方可申報費用 P58005 管理照護費 150 註 : 1. 本項費用包含評估過敏性鼻炎控制評估測試量表 The Rhinitis Control Assessment Test( 以下稱 RCAT 評估量表 ) 中醫護理衛教及營養飲食指導, 各項目皆須執行並於病歷詳細記載, 方可申報費用 2. 本項費用除第一次 ( 前測 ) 外, 每四週限申報一次, 必要時可延後一週 3. 第一次 RCAT 評估量表 ( 前測 ) 及第二次 ( 後測 )RCAT 評估量表併同申報 165

167 全民健保 中醫健保業務手冊 全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫 一 依據 中華民國 106 年 1 月 18 日健保醫字第 號公告 全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理 二 目的針對乳癌 肝癌患者, 藉由具文獻依據之中醫輔助醫療積極主動介入, 降低治療期間產生之不適感, 以改善患者日常生活能力 提升生活品質, 使患者能順利完成整個腫瘤治療療程為目的 三 施行期間 : 自公告日起至 106 年 12 月 31 日止 四 適用範圍 ( 一 ) 西醫確診為乳癌 ICD-10-CM: 1. 主診斷碼 :C50 C ( 主診斷碼 :C78.0 C78.7 C79.2 C79.3 C79.5)+( 次診斷碼 :C50 Z85.3) ( 二 ) 西醫確診為肝癌 ICD-10-CM: 1. 主診斷碼 :C22 C23 C24 2. ( 主診斷碼 :C77 C78.0-C78.2 C78.4-C78.8 C79.3 C79.5 C79.7) +( 次診斷碼 C22 C23 C24 Z85.05) ( 三 ) 符合上述 ( 一 ) 或 ( 二 ) 診斷併領有重大傷病證明, 經手術後一年內或放化療 ( 含標靶治療 ) 治療期間之患者 ( 四 ) 住院接受手術或放化療患者, 若於住院期間, 經 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫 收案, 出院改採門診繼續接受放化療 ( 含標靶治療 ) 者, 應另於健保資訊網服務系統 ( 以下稱 VPN) 登錄, 並改以本計畫照護 若患者再次住院, 則由住院計畫申請加強照護, 其得於兩計畫併行收案, 惟申報照護費用不得重複 五 預算來源 : 106 年全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中之 乳癌 肝癌門診加強照護計畫 專款項目下支應, 全年經費 25 百萬元 166

168 肆 中醫健保專案篇 4. 全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫 六 申請資格 : ( 一 ) 申請參與本計畫之醫師須執業滿三年以上, 並參加中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下稱中醫全聯會 ) 所辦理繼續教育受訓課程之中醫師 ( 二 ) 申請參與本計畫之保險醫事服務機構及醫師, 須最近二年內未曾涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 ( 以下稱特約管理辦法 ) 第三十八條至第四十條所列違規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 第一次處分函所載停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) 七 申請程序 : 中醫門診特約保險醫事服務機構應檢送申請表 ( 附件一 ), 以掛號郵寄 傳真 等方式向中醫全聯會提出申請, 並經電話向中醫全聯會確認後, 方完成申請流程 八 申請資格審查 : 中醫全聯會於每季季底 ( 以郵戳為憑 ) 收齊申請案件後, 十五日內將審查結果送保險人核定及公告新增承辦之保險醫事服務機構名單, 執行日以公告院所名單日當月一日起計 九 執行方式 : ( 一 ) 醫師應對當次看診病人提供完整的診療, 依中醫四診及辨證原則於病歷中詳細記載, 並以標準作業流程與處置完成診療 ( 二 ) 開立中藥 針灸 ( 或傷科 ) 治療 ( 三 ) 疾病管理照護費 ( 含中醫護理衛教及營養飲食指導 ), 限三個月申報一次 ( 四 ) 填寫生理評估, 包含癌症治療功能性評估 : 一般性量表 ( Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale;FACT-G )( 第四版 ) 生活品質評估 Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG), 限三個月申報一次 ( 五 ) 承辦本計畫之保險醫事服務機構需於收案後, 將個案之基本資料登錄於 VPN, 並每三個月於 VPN 上登錄各項生理評估量表 ( 六 ) 本計畫執行期間, 保險醫事服務機構欲變更計畫申請表內容者, 須先函送中醫全聯會進行評估, 經保險人分區業務組核定後, 始得變更 十 支付方式 : ( 一 ) 本計畫之給付項目及支付標準表如附件二 167

169 全民健保 中醫健保業務手冊 ( 二 ) 本計畫之預算, 按季均分及結算, 並採浮動點值支付, 惟每點支付金額不高於 1 元 當季預算若有結餘, 則流用至下季 若全年預算尚有結餘, 則進行全年結算, 惟每點支付金額不高於 1 元 十一 醫療費用申報與審查 : ( 一 ) 醫療費用申報 1. 門診醫療費用點數申報格式之總表段 : 本計畫申報之醫療費用列為專案案件 2. 門診醫療費用點數申報格式點數清單段 : (1) 案件分類 : 請填報 22( 中醫其他案件 ) (2) 特定治療項目 ( 一 ): 請填報 JE( 乳癌患者中醫門診加強照護醫療 ) 或 JF( 肝癌患者中醫門診加強照護醫療 ) ( 二 ) 有關醫療費用申報及支付 程序審查 專業審查 事前審查 實地審查及檔案分析, 除另有規定外, 按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理 十二 執行報告 : 執行本計畫之保險醫事服務機構, 應於計畫執行結束或年度結束後三十日內, 檢送 執行報告及實施效益至中醫全聯會, 其內容將做為下年度申請資格審查之依據 十三 辦理本計畫之保險醫事服務機構, 如於執行期間, 因有特約管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者 ), 且經保險人予以停止特約或終止特約者, 本計畫執行資格將同步自處分停約或終止特約日起終止 十四 執行本計畫之保險醫事服務機構, 未依本計畫規定事項執行者, 由中醫全聯會重新評估後, 函請保險人分區業務組予以停止執行本計畫 十五 本計畫實施成效由中醫全聯會進行評估, 並於實施半年後進行期中檢討, 於年終向健保會提送年度執行報告, 其內容包括醫事人力之供給 醫療服務使用狀況及病患療效評估等資料 ( 含登錄於 VPN 之生理評估量表資料分析 ) 十六 本計畫由保險人與中醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬給付項目及支付標準之修正, 依全民健康保險法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 168

170 本資中會填寫) 見欄肆 中醫健保專案篇 4. 全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫 附件一 全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫申請表 日基院所代碼 章戳 本計畫負責醫師姓名 身分證字號 本計畫負責醫師學經歷 聯絡電話 醫師姓名 身分證字號 中醫師證書字號 中醫執業受訓課程年資日期 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 保險醫事服務機構自評項目 請 ν 選 備 註 院所是否二年內未違反健保相關法規 未違反 違反 醫師是否二年內未違反健保相關法規 未違反 違反 機 構 醫全聯會審核意( 本欄位由中醫全聯1 審核通過 2 不符合規定 3 資料不全, 請於月日內補齊 4 其他審核委員 : 審核日期 : 年 月 日 169

171 全民健保 中醫健保業務手冊 附件二 全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫支付標準表 通則 : 一 本標準所訂支付點數包括中醫師診療 處置 處方 藥費 調劑費 護理人員服務費, 電子資料處理 污水廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電等雜項支出 ) 二 本計畫之中醫輔助醫療服務量 針灸 傷科及脫臼整復合計申報量, 應獨立計算且申報時不併入該院所原門診合理量 針灸 傷科及脫臼整復原合計申報量計算 三 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本標準所定點數申報後, 每一申報案件由保險人依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之規定扣留點數, 所扣留點數作為委託辦理電子資料處理之費用 四 申報疾病管理照護費, 應於該次診療服務合併實施治療評估, 並於病歷詳細載明評估結果及治療方式 五 本計畫之案件當次不得另行申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫各章節之診療項目 170

172 肆 中醫健保專案篇 4. 全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫 全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫支付標準表 編號診療項目支付點數 P56001 P56002 P56003 P56004 P56005 P56006 P56007 乳癌 肝癌門診加強照護費 ( 給藥日數 7 天以下 ) 註 : 包含中醫輔助醫療診察費 口服藥乳癌 肝癌門診加強照護費 ( 給藥日數 8-14 天 ) 註 : 包含中醫輔助醫療診察費 口服藥乳癌 肝癌門診加強照護費 ( 給藥日數 天 ) 註 : 包含中醫輔助醫療診察費 口服藥乳癌 肝癌門診加強照護費 ( 給藥日數 天 ) 註 : 包含中醫輔助醫療診察費 口服藥癌症針灸或傷科治療處置費註 : 本項處置費每月申報上限為 12 次, 超出部分支付點數以零計 疾病管理照護費註 : 1. 包含中醫護理衛教及營養飲食指導 2. 限三個月申報一次, 申報此項目者, 須參考衛教表單 ( 如附件三 ) 提供照護指導, 並應併入病患之病歷紀錄備查 生理評估費 1. 癌症治療功能性評估 : 一般性量表 (Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale;FACT-G)( 第四版 ) 2. 生活品質評估 (Eastern Cooperative Oncology Group;ECOG) 註 :1. 前測 ( 收案三日內 ) 及後測 ( 收案三個月內 ) 量表皆完成, 方可申請給付 2. 限三個月申報一次, 並於病歷詳細載明評估結果 700 1,050 1,400 1, ,

173 全民健保 中醫健保業務手冊 附件三全民健康保險中醫門診總額乳癌 肝癌門診加強照護計畫申請表接受放射線治療 化學治療時, 大多數之副作用是暫時發生的, 以下列出您應知道可能出現的副作用及建議處理方式 : ( 一 ) 血球下降 : 照護方式 : 1. 經常使用肥皂或洗手乳洗手並養成良好衛生習慣 2. 避免接觸有感冒症狀者 3. 避免到公共場所, 出門戴口罩, 口罩潮濕後需立即更換 4. 不可生食, 生食及熟食之砧板應分開使用, 水果一定要洗乾淨或削 ( 剝 ) 皮食用 5. 充分的休息, 以恢復體力, 晚上充足睡眠, 白天限制活動量, 以減少體力的消耗 6. 可多攝取補血的食物, 例如深綠色的葉菜類 ( 菠菜 ) 紅豆 番茄 ( 需煮熟 ) 葡萄 ( 乾 ) 肉類以及動物的肝臟 7. 如果白血球不足時可選擇中藥的黃耆 黨參 枸杞 紅棗 雞血藤煮湯服用 8. 姿勢改變時, 如要從坐下或躺下的姿勢站起來時, 動作宜放慢一點, 以免感到頭暈目眩 9. 注意步態, 小心跌倒 ( 二 ) 噁心 嘔吐 : 噁心 嘔吐是接受化學治療的人最擔心的副作用, 但通常在化療後就會跟著逐漸消失 照護方式 : 1. 宜攝取易吸收的食物, 可吃流質或半流質飲食, 少量多餐, 避免空腹太久 2. 攝取清淡飲食, 避免油膩 辛辣及含香料食物 3. 選用有止嘔作用的食物 ( 如, 生薑 ), 口感微酸的食物 ( 如, 酸梅 檸檬 仙楂餅 ), 以減輕噁心症狀 ( 三 ) 謹慎選擇健康食品 : 雞精 蜆精 人參 ( 皂苷 ) 五味子芝麻錠 牛樟芝 靈芝 桑黃 巴西蘑菇 冬蟲夏草 七葉膽 蜂膠 薑黃 天山雪蓮 褐藻醣膠 諾利果 天仙液 酵素 左旋麩醯胺酸 魚油 (Eicosa Pentaenoic Acid,EPA) 高蛋白素營養品 ( 四 ) 生活作息 : 1. 飲食有節, 起居有常, 不妄作勞 2. 在中醫的觀念中, 保持充分休息, 晚上 11 點前就寢, 維持精神舒暢, 不發怒, 避免憂鬱緊張, 不過度房事, 飲食五 七分飽, 如此可以使我們的身體得到良好的復原 ( 五 ) 其他事項補充 : 172

174 伍 其他篇 肆 中醫健保專案篇 健保勞工職災案件申報 關於職災之法令依據 全民健康保險法第 94 條 ( 職業災害保險給付 ) 被保險人參加職業災害保險者, 其因職業災害事故所發生之醫療費用, 由職業災害保險給付 保險人得接受勞工保險保險人之委託, 辦理職業災害保險之醫療給付事宜 前項職業災害保險醫療給付委託之範圍 費用償付及其他相關事項之辦法由主管機關會同中央勞工保險主管機關定之 全民健康保險保險人受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法 ( 內容如下 ) 第一條本辦法依全民健康保險法第九十四條第三項規定訂定之 第二條職業災害保險給付下列費用, 由全民健康保險保險人 ( 以下稱健保保險人 ) 受託辦理, 並由勞工保險保險人 ( 以下稱勞保局 ) 償付 : 一 住院及門診醫療費用 二 預防職業病健康檢查費用 三 住院膳食費 第三條略第四條 ( 內容如下 ) 第二條第一款由勞保局償付之門診醫療費用, 其範圍如下 : 一 全民健康保險醫事服務機構 ( 以下稱保險醫事服務機構 ) 依據勞工保險職業傷病門診就診單, 申報職業傷害或職業病之門診醫療費用案件, 並依健保保險人核付之醫療費用計算 二 勞工保險被保險人未持前款門診就診單就醫, 而由主管機關審定合格具有診療職業病資格之醫師或地區教學醫院以上之醫院專科醫師開具勞工保險職業病門診單, 申報職業病之門診醫療費用案件, 並依健保保險人核付之醫療費用計算 三 保險醫事服務機構逕依就醫者主訴診斷 ( 稱廣義職災 ), 並申報職業傷害門診醫療費用之案件, 經勞保局與其承保檔資料比對成功者, 依健保保險人核付之醫療費用計算 前項第一款及第二款經勞保局核定不給付之案件, 依據全民健康保險相關法令屬健保保險人負擔之醫療費用, 及保險醫事服務機構加報之診察費, 已由健保保險人於保險醫事服務機構申報之費用內扣還者, 不予列計 第五 六 七條略 173

175 全民健保 中醫健保業務手冊 第八條勞保局應於每年一月 四月 七月及十月之十五日前, 預撥該季之醫療費用予健保保險人, 預撥數依前一會計年度發生之醫療費用加計年成長率計算 第九條勞保局委託健保保險人辦理職業災害保險醫療給付之作業細節, 由雙方另訂契約書規範之 第十條本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行 中醫醫療費用審查注意事項 之規定 第四部中醫醫療費用審查注意事項 二十二 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以代辦案件申報者, 整筆核刪不予本保險支付 (95/7/15) ( 例如 : 屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予支付 ) 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 35 條保險醫事服務機構有下列情事之一, 保險人應通知其限期改善 : 一 略 二 未協助保險人有關代辦勞工保險職業傷病醫療給付及強制汽車責任保險代位求償所需表單之收繳 填報等事宜者 三 略 四 略 特約醫療院所申報職災門診費用之相關代碼表 職災門診申報情形部分負擔代碼就醫序號給付類別案件分類 有職傷門診單 006 IC06 職業傷害 B6 特約醫療院所依就醫者主 訴診斷申報職業傷害門診醫療費用 ( 不得免部分負 填應付部分負 擔之代碼 依就醫序號 申報 職業傷害 B6 擔 ), 起適用 註 : 本表所列職災門診申報情形依本署受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法第 四條第 1 及第 3 款所列 174

176 伍 其他篇 1. 健保勞工職災案件申報 職災案件 - 償付門診費用之作業流程 1. 提供資料 4. 確認償付金額辦理結算 勞保局勾稽承保檔及排除感冒案件費用 健保署 按月提供院所 申報職災門診 醫療費用檔案 3. 核定不給付案件請健保 各分區業務組查明原因 2. 通知償付金額及核 定不給付案件 償付之門診費用 及不給付之案件 勞保局核定不給付案件後續作業 核定不給付案件 勞保局向投保單位追償部分負擔 通知院所補職災醫療單 有職傷單者 健保署向醫院追償加報診察費 勞保局 無職傷單者 健保署追償部分負擔及加報診察費後其餘費用逕轉健保給付 175

177 全民健保 中醫健保業務手冊 如何認定職業傷害 勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 第一條本準則依勞工保險條例 ( 以下簡稱本條例 ) 第三十四條第二項規定訂定之 第二條 被保險人因執行職務而致傷病之審查, 除法令另有規定外, 依本準則辦理 第三條被保險人因執行職務而致傷害者, 為職業傷害 被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作, 而罹患表列疾 病, 為職業病 第四條 被保險人上 下班, 於適當時間, 從日常居 住處所往返就業場所, 或因從事 二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害, 視為職業傷 害 被保險人為在學學生或建教合作班學生, 於上 下班適當時間直接往返學校與就業場所之應經途中發生事故而致之傷害, 亦同 第五條被保險人於作業前後, 發生下列事故而致之傷害, 視為職業傷害 : 一 於作業開始前, 在等候中, 因就業場所設施或管理之缺陷所發生之事故 二 因作業之準備行為及收拾行為所發生之事故 三 於作業終了後, 經雇主核准利用就業場所設施, 因設施之缺陷所發生之事故 四 因勞務管理上之必要, 或在雇主之指揮監督下, 從飯廳或集合地點赴工作場所途中或自工作現場返回事務所途中, 為接受及返還作業器具, 或受領工資等例行事務時, 發生之事故 第六條第七條第八條第九條 被保險人於作業時間中斷或休息中, 因就業場所設施或管理之缺陷發生事故而致之傷害, 視為職業傷害 被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害, 視為職業傷害 被保險人於必要情況下, 臨時從事其他工作, 該項工作如為雇主期待其僱用勞工所應為之行為而致之傷害, 視為職業傷害 被保險人因公差由日常居 住處所或就業場所出發, 至公畢返回日常居 住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害, 視為職業傷害 176

178 伍 其他篇 1. 健保勞工職災案件申報 第十條 被保險人經雇主指派參加進修訓練 技能檢定 技能競賽 慶典活動 體育活動或其他活動, 由日常居 住處所或就業場所出發, 至活動完畢返回日常居 住處所或就業場所期間因雇主指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害, 視為職業傷害 本條例第六條第一項第七款 第八款及第八條第一項第四款規定之被保險人, 經所屬團體指派參加前項各類活動, 由日常居 住處所或就業場所出發, 至活動完畢返回日常居 住處所或就業場所期間因所屬團體指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害, 亦同 第十一條被保險人由於執行職務關係, 因他人之行為發生事故而致之傷害, 視為職業傷害 第十二條 第十三條 第十四條 被保險人因執行職務受動物或植物傷害, 為職業傷害 被保險人於執行職務時, 因天然災害直接發生事故導致之傷害, 不得視為職業傷害 但因天然災害間接導致之意外傷害或從事之業務遭受天然災害之危險性較高者, 不在此限 被保險人利用雇主為勞務管理所提供之附設設施, 因設施之缺陷發生事故而致之傷害, 視為職業傷害 第十五條被保險人參加雇主舉辦之康樂活動或其他活動, 因雇主管理或提供設施之瑕疵發 生事故而致之傷害, 視為職業傷害 第十六條 第十七條 第十八條 被保險人因職業傷害或罹患職業病, 經雇主同意直接往返醫療院所診療或下班後直接前往診療後返回日常居住處所應經途中發生事故而致之傷害, 視為職業傷害 被保險人於工作日之用餐時間中或為加班 值班, 如雇主未規定必須於工作場所用餐, 而為必要之外出用餐, 於用餐往返應經途中發生事故而致之傷害, 視為職業傷害 被保險人於第四條 第九條 第十條 第十六條及第十七條之規定而有下列情事之一者, 不得視為職業傷害 : 一 非日常生活所必需之私人行為 二 未領有駕駛車種之駕駛執照駕車 三 受吊扣期間或吊銷駕駛執照處分駕車 四 經有燈光號誌管制之交岔路口違規闖紅燈 五 闖越鐵路平交道 177

179 全民健保 中醫健保業務手冊 六 酒精濃度超過規定標準 吸食毒品 迷幻藥或管制藥品駕駛車輛 七 駕駛車輛違規行駛高速公路路肩 八 駕駛車輛不按遵行之方向行駛或在道路上競駛 競技 蛇行或以其他危險方式駕駛車輛 九 駕駛車輛不依規定駛入來車道 178

180 伍 其他篇 1. 健保勞工職災案件申報 職業災害認定函釋 職業傷害 : 勞工因執行職務而導致傷害 交通事故之職業傷害 : 勞工在上 下班途中, 從日常住處往返工作廠所應該經過的途中發生事故, 而導致傷害 被保險人自工作場所返家用餐, 往返必經途中 ( 現修正為應經途中 ) 遭受傷害者, 得以執行職務論 被保險人於作業時間中為用餐於往返途中遭受傷害者, 得以執行職務論 有關勞工於上班時間執行職務中與同事發生爭執被毆而致之傷害, 應屬職業災害 無一定雇主之職業工人經由職業工會參加保險, 其從事與本業專長性質相同之工作而致傷害, 得視為職業傷害 被保險人因職業傷病於上班時間經投保單位准假外出看病, 途中發生車禍事故, 如無私人行為及勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第 18 條規定情事者, 可視為職業災害 被保險人奉雇主命令參加健康檢查, 途中發生車禍, 如無勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第 18 條規定情形之一者, 得依規定請領職業災害保險給付 有關無一定雇主或自營作業者之勞保被保險人於職業傷病醫療期間, 自日常居所前往醫院就診途中發生事故, 得依勞保相關規定核給職災給付 有關無一定雇主或自營作業者之勞保被保險人於職業傷病醫療期間, 自日常居所前往醫院就診途中發生事故, 得依勞保相關規定核給職災給付 有關勞工於非上班時間至醫院照顧其親人, 在醫院臨時接獲主管通知至公司加班, 由醫院至公司途中發生車禍受傷, 如於適當時間, 必經途中 ( 現修正為應經途中 ), 無私人行為及違反重大交通法令規定者, 屬職業災害 職業工人外出購買本業工作所需工具 材料之行為, 於外出途中發生車禍 職業工會被保險人外出購買本業工作上所需工具 材料之行為, 僅係屬執行職務之前置工作, 如有違反 勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 第 18 條各款情事規定, 不得請領勞保職業災害保險給付 職業災害之認定須具有業務之起因性及執行性, 依據勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第 13 條規定 : 被保險人於執行職務時, 因天然災害直接發生事故導致 179

181 全民健保 中醫健保業務手冊 之傷害, 不得視為職業傷害 但因天然災害間接導致之意外傷害或從事之業務遭受天然災害之危險性較高者, 不在此限 勞工保險被保險人為日間部學生, 其於上 下班直接往返學校與就業場所之應經途中發生事故而致之傷害 如無勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第 18 條規定各款情事者, 得視為同準則第 4 條之職業傷害 有關勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第 3 條所稱執行職務與同準則第 9 條所規定公差之適用疑義 被保險人之工作性質如為其原本經常工作之職務範圍, 例如駕駛員等工作, 屬本準則第 3 條之執行職務 ; 如非在其原經常工作之職務範圍內, 而受雇主指派取物 開會 參加訓練 活動等, 即為本準則第 9 條規定之情形, 應受本準則第 18 條規定之限制 勞工保險被保險人於上下班途中, 順道接送配偶上下班發生事故而致之傷害, 得否視為職業傷害疑義 勞工保險被保險人於上下班, 順道接送配偶上下班發生事故而致之傷害, 如其係為上下班之適當時間及應經途中順道路徑之日常行為, 且無審查準則第 18 條所列舉之交通違規情事所致者, 得視為職業傷害 惟仍應依個案事實予以認定 勞工保險被保險人於上下班途中, 順道接送小孩上下幼稚園發生事故而致之傷害, 得否視為職業傷害疑義 勞工保險被保險人於上下班, 順道接送小孩上下幼稚園發生事故而致之傷害, 如其係為上下班之適當時間及應經途中順道路徑之日常行為, 且無審查準則第 18 條所列舉之交通違規情事所致者, 得視為職業傷害 惟仍應依個案事實予以認定 勞工保險被保險人於上下班途中, 順道至金融機構提領現金發生事故而致之傷害, 得否視為職業傷害疑義 勞工保險被保險人於上下班, 順道至金融機構提領現金發生事故而致之傷害, 如其係為上下班之適當時間及應經途中順道路徑之日常行為, 且無審查準則第 18 條所列舉之交通違規情事所致者, 得視為職業傷害 惟仍應依個案事實予以認定 核釋勞工保險條例第 2 條第 2 款 第 6 條第 7 款及第 8 款規定, 無一定雇主或自營作業而參加職業工會者 漁會之甲類會員, 因從事非本業或與本業專長無關之工作, 於工作場所因執行職務而致傷病者, 得請領職業災害保險給付 勞保被保險人因從事二份以上工作而往返就業場所間發生事故而致之傷害, 得視為職業傷害 180

182 伍 其他篇 1. 健保勞工職災案件申報 係指被保險人為執行職務, 於前一就業場所逕赴另一就業場所之合理交通途徑而言, 不因被保險人係一般受僱勞工或職 漁業工會會員而有所差別 另參加職業工會之被保險人於假日臨時從事非本業或與本業專長無關之工作, 於往返日常居 住處所及就業場所應經途中之事故, 非屬前開得請領職業災害保險給付之範圍 相關案件應依上開規定視個案事實認定 行政院勞工委員會 98 年 7 月 17 日勞保 3 字第 號函職業災害認定函釋 補充 : 依全民健康保險法第 94 條規定申報職業傷害, 唯因相關病患取得 勞工保險職業傷病門診單 相當困難, 院所依據 全民健康保險保險人受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法 第 4 條第三款 保險醫事服務機構逕依就醫者主訴診斷, 並申報職業傷害門診醫療費用, 為避免健保署 勾稽作業查無勞保身份 造成行政困擾! 建議院所協助患者向勞保局語音電話查詢其是否在保! 避免誤報 勞保局付費查詢系統 ( 轉 123#) 請輸入身分證號 ( 含英文共 11 位數 ) 查詢, 代碼如下 : A=01 B=02 C=03 D=04 E=05 F=06 G=07 H=08 I=09,J=10,K=11 L=12 M=13 N=14 O=15 P=16 Q=17 R=18 S=19 T=20 U=21 V=22 W=23 X=24 Y=25 Z=26 如被保險人因上下班 公出途中事故, 請以勞工保險職業傷病門診單申報以減少無職傷單申報案件量 職傷門診單下載點 : 勞動部勞工保險局網站 aspx?a=iqexnwafmcs%3d 181

183 全民健保 中醫健保業務手冊 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 中華民國 101 年 12 月 28 日修正 中華民國 102 年 01 月 01 日施行 第一章總則 第 1 條 第 2 條 本辦法依全民健康保險法 ( 以下稱本法 ) 第六十六條第一項及第六十七條第一項 規定訂定之 保險醫事服務機構之特約及管理, 應依公平 對等 尊重及互信原則為之 第二章特約之申請及審核 第 3 條 符合附表所定, 領有開業執照之醫事機構, 於向保險人申請特約為保險醫事服務 機構時, 應檢具該附表所定相關文件 保險人應於受理前項申請後三十日內完成審查, 必要時得延長三十日, 並應通知申請人 聯合診所以外之基層醫療單位, 其負責醫師具有醫師 中醫師或牙醫師多重醫事人員資格者, 僅得依其執業執照登記之類別, 申請特約 第 4 條申請特約之醫事機構或其負責醫事人員有下列情事之一者, 不予特約 : 一 違反醫事法令, 受停業處分期間未屆滿, 或受罰鍰處分未繳清 二 違反全民健康保險 ( 以下稱本保險 ) 有關法令, 經停止特約 ( 以下稱停約 ) 或終止特約, 期間未屆滿, 或受罰鍰處分未繳清 三 與保險人有未結案件, 且拒絕配合辦結 四 對保險人負有債務未結清, 且不同意由保險人於應支付之醫療費用中扣抵 五 負責醫事人員因罹患疾病, 經保險人實地訪查, 並請相關專科醫師認定有不能執行業務之情事 六 負責醫事人員執業執照逾有效期限, 未辦理更新 七 容留受違約處分尚未完成執行之服務機構之負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員 182

184 伍 其他篇 2. 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 5 條申請特約之醫事機構或其負責醫事人員有下列情事之一者, 於五年內不予特約 : 一 同址之機構最近五年內, 受停約或終止特約二次以上 二 終止特約執行完畢後五年內, 再次受停約或終止特約 三 停約執行完畢後五年內, 再次受終止特約或停約二次以上 前項情事, 已逾五年, 經予以特約後, 再有前項各款情事之一, 不予特約 醫事機構之部分服務項目或科別, 經保險人實地訪查認有違反本保險規定之情事, 或有具體事實認有違反本保險規定之虞者, 於該情事或具體事實未消失前, 得僅就該部分之服務項目或科別, 不予特約 第一項各款所定情事, 屬部分服務項目或科別停約或終止特約者, 應以五年內累計達五次或同一服務項目或科別累計達三次, 始於五年內不予特約 第 6 條 第 7 條 負有前條第一項第二款 第三款所定情事行為責任之醫事人員, 於任何保險醫事服務機構對保險對象提供服務之費用, 本保險不予支付 醫事機構申請特約, 經審查合格後, 保險人應與保險醫事服務機構依第二條所定之原則簽訂契約 前項契約應以定型化方式為之, 其內容應每年檢討一次, 如有修正, 自下次續約日起適用 醫事機構內之負責醫事人員或執業醫師 藥師 ( 藥劑生 ) 物理治療師( 生 ) 職能治療師 ( 生 ) 醫事檢驗師( 生 ) 醫事放射師( 士 ), 於其申請特約日前五年內, 未有第三十八條 第三十九條 第四十條或第四十七條所定情事, 且其申請特約日未逾開業執照核發日起十五個工作天者, 特約生效日得追溯至開業執照核發日起算 第 8 條 前條特約契約之效期為三年, 效期期滿, 保險醫事服務機構符合下列條件, 未以 書面通知保險人終止特約時, 保險人得依本辦法規定續約之 : 一 未有本辦法所定不予特約之情事 二 特約期間未受違約記點, 或曾受違約記點, 已完成改善 三 特約期間曾受停約, 期滿後已完成改善 四 依本法規定受罰鍰處分, 其罰鍰已繳清 五 未有第四條 第五條或第四十五條所定情事 183

185 全民健保 中醫健保業務手冊 第 9 條 醫院申請辦理保險住院給付之特約, 應經醫院評鑑通過 精神復健醫事機構申請 辦理精神疾病患者社區復健服務之特約, 應經醫事機構評鑑通過 前項醫院於評鑑效期屆滿, 經再評鑑結果異動時, 保險人應依其異動後之評鑑結果, 核定變更特約保險給付等級 ; 未再參加評鑑或經再評鑑未通過時, 其特約類別應變更為基層醫療單位 新設立之醫院未及參加當年主管機關依法令規定辦理之評鑑時, 得由保險人參照醫院評鑑基準, 專案認定其特約保險給付等級 除醫院以外之保險醫事服務機構依法令規定應參加中央衛生主管機關辦理之評鑑或訪查, 經評定不合格或應參加而未參加時, 應予終止特約 第三章保險醫事服務機構之規範第 10 條保險醫事服務機構應將全民健康保險醫事服務機構之標誌, 懸掛於明顯處所 保險醫事服務機構於停約或終止特約期間, 應將前項標誌卸除 但停約或終止特約為部分服務項目或科別者, 保險醫事服務機構應於掛號處所 ( 含網路網頁 ) 及其他明顯處所告示停約或終止特約之項目及期間 第 11 條保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務, 應開給符合醫療法施行細則規定之收據, 並於醫療費用收據上列印保險對象當次就醫之保險憑證就醫序號 第 12 條保險醫事服務機構對於因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件之保險對象, 除應先行提供其醫療服務外, 並應留存繳費 退費紀錄 第 13 條本保險給付之項目, 保險醫事服務機構除依第十四條規定收取費用外, 其他不得囑保險對象付費或自購藥劑 治療材料或自費檢查 ; 亦不得應保險對象要求, 提供其非醫療必要之服務及申報費用 第 14 條保險醫事服務機構提供保險對象應自付差額之特殊材料, 應向保險對象收取費用, 並依下列規定辦理 : 一 收費標準, 應先報請所在地之衛生主管機關核定 二 應自付差額之特殊材料品項及其費用 產品特性 副作用 與本保險已給付品項之療效比較, 應公布於服務機構網際網路或明顯之處所 184 三 除緊急情況外, 應於手術或處置前二日, 將相關說明書交付予病患或其親屬, 同時應向病患或其親屬詳細解說, 並由病患或其親屬填寫自付差額之同意書 一式兩份, 一份交由病患收執, 一份併同病歷保存

186 伍 其他篇 2. 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 前項第三款說明書應載明自付差額品項費用及其產品特性 使用原因 應注意之事項 副作用, 與本保險給付品項之療效比較等 同意書應載明自付差額品項名稱 品項代碼 醫療院所單價 數量及自付之差額 第 15 條保險醫事服務機構提供保險對象本保險給付之手術 檢查及處置時, 非因情況緊急或不可預期之情形, 不得於手術 檢查及處置實施過程中徵詢或請病人 親屬使用本保險不給付之項目 第 16 條保險醫事服務機構依本保險提供服務之有關帳冊 簿據之記載, 應與向保險人申報者相符, 並應保存五年 第 17 條保險醫事服務機構之負責醫事人員因故不能執行業務逾三十日時, 除已依其他法令報請原發開業執照機關備查者外, 應自逾三十日之日起十日內, 報請保險人備查 ; 備查事項變更時, 亦同 第 18 條保險醫事服務機構名稱變更, 或公立醫療機構 醫療法人之醫療機構或法人附設之醫療機構變更負責醫師時, 應檢具衛生主管機關核發之開業執照影本, 向保險人辦理變更 第 19 條保險人因保險有關業務之必要, 得對保險醫事服務機構進行實地訪查 第 20 條診所申請特約辦理本保險分娩給付, 應經所在地衛生主管機關核准設置門診手術室 產房 嬰兒室及觀察病床 ; 未設置門診手術室者, 不得申請剖腹產給付 第 21 條保險醫事服務機構得報經所在地衛生主管機關之許可, 並報經保險人同意, 指派醫師及必要之醫事人員至立案之老人安養 養護機構或身心障礙福利機構 護理之家 ( 以下稱照護機構 ), 提供保險一般門診及復健診療服務, 並以符合下列條件為限 : 一 保險醫事服務機構提供一般門診診療服務應為特約醫院及診所 ; 提供復健診療服務應為特約醫院及復健科診所 二 於提供復健治療服務時, 應依服務類別, 指派符合醫療服務給付項目及支付標準規定之專科醫師及物理 職能 語言或聽力治療師 ( 生 ) 三 照護機構內設有符合醫療機構設置標準規定之診療空間 ( 設施 ); 於辦理復健治療服務時, 應依服務類別, 設有符合物理 職能 語言或聽力治療所設置標準規定之設施 四 應將照護機構內保險對象名冊, 報經保險人備查 其名冊應每月更新一次 前項保險醫事服務機構有違規情事者, 保險人得不予許可其申請支援服務 185

187 全民健保 中醫健保業務手冊 第 22 條前條保險醫事服務機構指派醫師及必要之醫事人員, 服務時段限制如下 : 一 保險醫事服務機構之醫師提供一般門診及復健診療服務, 每週合計以三個時段為限 ; 復健治療人員提供復健治療服務, 每週合計以三個時段為限 二 保險醫事服務機構之醫師提供收住達三百人以上之住宿型身心障礙福利機構之一般門診及復健診療服務, 每週合計以六個時段為限 ; 復健治療人員提供復健治療服務, 每週合計以六個時段為限 三 保險醫事服務機構經核可至照護機構, 提供保險一般門診及復健診療服務期間, 其他保險醫事服務機構對同一照護機構, 不得再申請本項服務 但科別不足之保險醫事服務機構, 得商請其他之保險醫事服務機構共組團隊, 前往照護機構提供整合性之醫療服務, 並由主要保險醫事服務機構申報費用及管理其病歷 前項情形, 同一時段提供診療服務之醫師 復健治療人員, 各以一名為限 但屬於提供早療服務之照護機構, 同一時段提供治療服務之復健治療人員, 至多三名為限 第 23 條特約醫院聘有復健科 骨科或整形外科專任專科醫師 物理治療師及職能治療師, 且其處方及裝配之義肢, 符合藥事法令規定者, 得予保險給付 但經依本辦法中華民國九十九年九月十五日修正施行前之規定認可者, 得適用修正施行前之規定 第 24 條保險醫事服務機構之醫師於執業處所外, 為保險對象提供之醫療服務, 非依法令規定, 經報准支援及報經保險人同意, 本保險不予給付 保險醫事服務機構得報經保險人同意, 指派其所屬醫事人員至山地離島地區, 以巡迴醫療方式為保險對象提供服務 第 25 條保險醫事服務機構不得無故拒絕為保險對象提供醫療服務, 並不得向保險對象收取保證金 第 26 條保險醫事服務機構間辦理保險對象之轉介 ( 診 ), 應依其醫療需要為之 提供保險對象住院診療之保險醫事服務機構, 於其病情穩定, 應出院或轉送慢性病房者, 應予適當之處置及協助 第 27 條特約醫院或診所得委託特約醫事檢驗所或特約醫事放射所辦理相關檢驗 檢查業務 特約物理治療所或職能治療所依物理治療師法或職能治療師法規定之業務範圍提 186

188 伍 其他篇 2. 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 供服務, 應依特約醫院或診所之復健科 神經科 骨科 神經外科 整形外科或內科專科醫師開具之處方為之 前項內科專科醫師應經保險人認可之具有風濕病診療專長 第二項之職能治療所亦得依精神科專科醫師就其業務範圍開具之處方為之 第 28 條開業執照載有居家護理服務之護理之家, 為其收容之保險對象提供居家照護, 得申請該服務給付 第四章保險病房之設置第 29 條本法第四十七條所稱急性病房, 指設有急性一般病床 隔離病床 特殊病床或精神急性一般病床之病房 第 30 條本法第四十七條所稱慢性病房, 指設有慢性一般病床 ( 含慢性結核病床 漢生病病床 ) 或精神慢性一般病床之病房 第 31 條特約醫院之病床, 除應經所在地衛生主管機關核准登記外, 應向保險人報請備查 第 32 條本法第六十七條第一項所稱保險病房, 指特約醫院提供保險對象住院診療, 未收取病房費差額之病房 除下列病床外, 保險醫事服務機構不得向保險對象收取病房費差額 : 一 每病室設二床以下之急性病房 二 每病室設二床以下之慢性病房 第 33 條特約醫院保險病房之病床數, 其占總病床之比率, 於公立醫院之醫學中心 區域醫院 地區醫院應分別達百分之七十五以上 ; 於非公立醫院應分別達百分之六十以上 前項比率, 急性病房及慢性病房應分別計算之 ; 其因硬體設施限制, 未能符合者, 應於六個月內, 專案提改善計畫報保險人核定 第 34 條特約醫院應於其住院櫃檯及其網際網路網頁明顯標示其設置之總病床數 各類病床之每日占床數及空床數 保險病床數及其比率 收取差額之病床數及其差額數等資料, 並於其病房護理站明顯標示該病房之前述各項資料 187

189 全民健保 中醫健保業務手冊 第五章保險醫事服務機構之管理第 35 條保險醫事服務機構有下列情事之一, 保險人應通知其限期改善 : 一 未依規定登錄保險對象之保險憑證及上傳保險對象之就醫資料者 二 未協助保險人有關代辦勞工保險職業傷病醫療給付及強制汽車責任保險代位求償所需表單之收繳 填報等事宜者 三 藥價調查申報資料錯誤, 非屬故意者 四 其他違反特約事項, 非屬情節重大者 第 36 條保險醫事服務機構有下列情事之一者, 由保險人予以違約記點一點 : 一 未依醫事法令或本保險相關法令之規定辦理轉診業務 二 違反第十條至第十四條 第十六條至第十七條 第二十五條 第三十二條第二項 第三十三條或第三十四條規定 三 未依全民健康保險醫療辦法規定, 核對保險對象就醫文件 但急診等緊急醫療事件於事後補繳驗保險憑證者, 不在此限 四 未依本保險規定, 退還保險對象自墊之醫療費用 五 未依本法之規定向保險對象收取其應自行負擔之費用或申報醫療費用 六 不當招攬病人接受本保險給付範圍之醫事服務, 經衛生主管機關處分 七 不當向保險對象收取自付差額品項之費用, 超過保險人所訂之差額上限者 八 違反本法第七十三條之規定者 九 經保險人通知應限期改善而未改善 第 37 條保險醫事服務機構有下列情事之一者, 以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算, 扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額 : 一 未依處方箋 病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務 二 未經醫師診斷逕行提供醫事服務 三 處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載 四 未記載病歷或未製作紀錄, 申報醫療費用 五 申報明知病人以他人之保險憑證就醫之醫療費用 六 容留非具醫事人員資格, 執行醫師以外醫事人員之業務 前項應扣減金額, 保險人得於應支付保險醫事服務機構之醫療費用中逕行扣抵 188

190 伍 其他篇 2. 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 38 條保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者, 保險人予以停約一個月 但於特約醫院, 得按其情節就違反規定之診療科別 服務項目或其全部或一部之門診 住院業務, 予以停約一個月 : 一 違反本法第六十八條 第八十條第一項規定, 經保險人分別處罰三次後, 再有違反 二 違反依第三十六條規定受違約記點三次後, 再有違反 三 經扣減醫療費用三次後, 再有前條規定之一 四 拒絕對保險對象提供適當之醫事服務, 且情節重大 第 39 條保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者, 保險人予以停約一個月至三個月 但於特約醫院, 得按其情節就違反規定之診療科別 服務項目或其全部或一部之門診 住院業務, 予以停約一個月至三個月 : 一 以保險對象之名義, 申報非保險對象之醫療費用 二 以提供保險對象非治療需要之藥品 營養品或其他物品之方式, 登錄就醫並申報醫療費用 三 未診治保險對象, 卻自創就醫紀錄, 虛報醫療費用 四 其他以不正當行為或以虛偽之證明 報告或陳述, 申報醫療費用 五 保險醫事服務機構容留未具醫師資格之人員, 為保險對象執行醫療業務, 申報醫療費用 第 40 條保險醫事服務機構有下列情事之一者, 保險人予以終止特約 但於特約醫院, 得按其情節就違反規定之診療科別 服務項目或其全部或一部之門診 住院業務, 予以停約一年 : 一 保險醫事服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停約, 經執行完畢後五年內再有前條規定之一 二 以不正當行為或以虛偽之證明 報告或陳述, 申報醫療費用, 情節重大 三 違反醫事法令, 受衛生主管機關廢止開業執照之處分 四 保險醫事服務機構容留未具醫師資格之人員, 為保險對象執行醫療業務, 申報醫療費用, 情節重大 五 停約期間, 以不實之就診日期申報, 對保險對象提供之服務費用, 或交由其他保險醫事服務機構申報該服務費用 189

191 全民健保 中醫健保業務手冊 六 依第一款至前款規定, 受終止特約或停約一年, 期滿再申請特約後, 經查於終止特約或停約一年期間, 有前款所定情事 依前項規定終止特約者, 自終止之日起一年內, 不得再申請特約 第 41 條保險人對保險醫事服務機構有本法第八十一條第一項規定行為, 依前條第一項第二款 第四款所為之處分, 應就其服務機構名稱 負責醫事人員或行為人姓名及違法事實等公告於保險人網站, 其公告期間為自處分發文日起至處分執行完畢 第 42 條依第三十八條至第四十條規定所為之停約或終止特約, 有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止 除去對公益之重大危害, 保險醫事服務機構得報經保險人同意, 僅就受處分範圍, 以保險人第一次處分函發文日期之該保險醫事服務機構前一年受處分之診療科別 服務項目或全部或一部之門診 住院業務申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額, 抵扣停約或終止特約期間 前項抵扣停約或終止特約期間之規定, 於本辦法中華民國九十九年九月十五日修正施行前, 違反規定且未完成執行之案件, 得適用之 第 43 條第四十條第一項第二款 第四款所稱情節重大, 指下列情事之一 : 一 違約虛報點數超過十萬點, 並有發給保險對象非醫療必要之藥品 營養品或其他物品 二 違約虛報點數超過十萬點, 並有收集保險憑證, 或有未診治保險對象, 仍記載就醫紀錄, 虛報醫療費用 三 違約虛報點數超過十五萬點, 並有虛報保險對象住院診療 四 違約虛報點數超過二十五萬點 第 44 條保險醫事服務機構違反醫事法令, 受衛生主管機關停業處分者, 於停業期間, 應予停約 ; 歇業或遷址者, 應予終止特約 但於同一鄉 ( 鎮 市 區 ) 遷址, 檢具異動後之開業執照影本通報保險人者, 不在此限 第 45 條保險醫事服務機構於特約期間, 有下列情事之一者, 應予終止特約 : 一 違反醫事法令規定, 經衛生主管機關廢止開業執照處分 二 第五條第一項第二款或第三款之一 第 46 條保險醫事服務機構於保險人或其他機關訪查前, 主動向保險人通報有申報不正確或向其他機關坦承等情事, 並繳回應扣減 ( 還 ) 之相關費用者, 得不適用第 190

192 伍 其他篇 2. 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 三十七條至第四十條之規定 ; 其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員, 有前開之情事者, 亦同 第 47 條保險醫事服務機構受停約或終止特約, 其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員, 於停約期間或終止特約之日起一年內, 對保險對象提供之醫事服務費用, 不予支付 前項受不予支付處分之醫事人員, 其所受之處分視為受停約或終止特約之處分 第 48 條保險醫事服務機構不服保險人依本辦法規定處置所為之通知時, 得於收受通知後三十日內, 以書面申請複核, 但以一次為限 保險人應於收到前項申請書後三十日內重行審核, 認為有理由者, 應變更或撤銷原處置 第六章附則第 49 條保險醫事服務機構積欠保險費或滯納金, 經通知仍未繳納者, 保險人得以應支付之醫療費用抵扣 第 50 條第四十五條第二款違約累計, 自本辦法中華民國九十一年十二月三十日修正施行之日前已核定停止特約 終止特約者, 不計入累計 第五條第一項第二款 第三款 第四項及第四十五條第二款停約及終止特約之計算於本辦法中華民國九十九年九月十五日修正施行前之違規事項, 每一保險醫事服務機構或醫事人員以一次計 ; 同時受停約及終止特約處分者, 停約不列計 第 51 條依本辦法所為之裁處, 應審酌裁量違反行政法上義務行為 目的 應受責難程度 所生影響, 作為違約處理之基準 第 52 條本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行 191

193 全民健保中醫健保業務手冊 贊助廠商名錄 廠商 / 桂台興業有限公司 ( 東方鍼 ) - 台中辦事處地址 / 臺中市西屯區國安一路 133 號電話 / 傳真 / 信箱 / [email protected] 廠商 / 天明製藥股份有限公司地址 / 臺中市南屯區五權西路二段 666 號 8F-1 電話 / 網址 / 廠商 / 科達製藥股份有限公司 ( 利登企業有限公司 ) 地址 / 臺中市東區旱溪東路一段 221 號電話 / 傳真 / 信箱 / [email protected] 廠商 / 勸奉堂製藥股份有限公司地址 / 桃園市觀音區廣興里溝尾 32-1 號電話 / 傳真 / 網址 / 廠商 / 仙豐股份有限公司地址 / 臺中市北屯區松山街 92 號電話 / 傳真 / 信箱 / [email protected] 廠商 / 莊松榮製藥廠有限公司 ( 台中營業處 ) 地址 / 臺中市南區大慶街一段 81-5 號電話 / 傳真 / 網址 / 廠商 / 天一藥廠股份有限公司 ( 台中辦事處 ) 地址 / 臺中市北區尚德街 10 號電話 / 傳真 / 廠商 / 國泰電腦有限公司地址 / 臺中市北區國豐街 135 號電話 / 傳真 / 網址 / 廠商 / 勝昌製藥廠股份有限公司地址 / 桃園市中壢區民族路六段 436 號電話 / 網址 / 本手冊承上列廠商贊助印刷費, 特此致謝!! 192

194 全民健保中醫健保業務手冊 發 行 主 人 陳憲法 編 唐寶華 編 輯 委 員 王來庫 江奇潭 何永讚 呂世明 柯富揚 張瑞麟 陳文枝 陳博淵 彭德桂 游子鑫 游峻銘 黃東德 詹富期 廖振賢 蕭世洪 ( 以上依姓氏筆畫排序 ) 執 行 編 輯 黃佳葳 美 術 編 輯 彭淳芝 賀曉帆 出 版 者 中醫門診醫療服務審查執行會中區分會 會 址 404 臺中市北屯區崇德路一段 156 號 11F 之 5 電 話 (04) 傳 真 (04) E - mail global @gmail.com 承 製 文興印刷事業有限公司 地 址 407 臺中市西屯區漢口路二段 231 號 1 樓 電 話 (04) 傳 真 (04) E - mail [email protected] 出 版 日 期 中華民國一Ｏ六年五月 ~ 著作權所有 翻印必究 ~