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姓名 國泰人壽國際保險業務分公司 (OIU) 理賠申請書事故者基本資料欄位有 記號者, 屬於必填欄位, 請務必確實填寫, 以利本公司審理流程 護照號碼 身分證字號 事故日期西元年月日 出生日期西元年月日 居住地址 白天易晤 與居住地址相同地址 聯絡方式 * 事故人與受益人非同一人時, 請填寫受益人其中一人之聯絡方式 聯絡電話 E-mail ( 國碼 - 區碼 - 電話號碼 ) ( 國碼 - 行動電話號碼 ) * 填寫 E-mail 者, 本公司將於結案後提供電子理賠給付明細 ; 未填寫者亦可至本公司會員網站查詢 申請內容 申請日期西元年月日 事故原因 申請種類 非意外事故 ( 疾病 ) 意外事故 ( 僅可勾選一項 ) 理賠類別 ( 可複選 ) 事故地點 醫療實支 (F) 醫療日額 ( 燒燙傷 ) (E) 防癌 (G) 津貼 (I)( 生育 結婚 ) 重大疾病 ( 特定傷病 )(C) 死亡 (A) 殘廢 (B) 全殘 (K) ( 全殘關懷 ) 豁免保費 ( 失能 ) (J) 長期看護 (H) 定期給付保險金 (N)( 生活扶助 殘廢生活金 ) 生命末期 ( 溫暖人生 )(D) 事故經過 ( 申請種類為意外事故者需填寫 ) 工作內容 相關經過 報案機關 *300002* *20001* 300002 20001 電話 ( 國碼 - 區碼 - 電話號碼 ) < 續接背面 > 報案日期 承辦警員 西元 105.4 版 月 年日

領取方式 保險金給付方式受益人有數人時, 限選擇同一種領取方式 ; 受益人逾 2 人時, 請另填附件 ( 一 ) 匯撥至受益人帳戶 匯撥至法定代理人 ( 或監護人 ) 之帳戶 ( 受益人為未成年人或受監護宣告人時, 得選擇匯款至法定代理人或監護人之帳戶, 並於本公司將款項匯入法定代理人或監護人帳戶時, 視為已對受益人給付 法定代理人或監護人非要保人時, 需另檢附關係證明文件 ) * 為避免匯款錯誤 確保給付款項安全, 請務必確實檢核所提供之帳戶資料, 若不清楚國際銀行代碼 (SWIFT CODE), 可洽所屬銀行客服或往來分行詢問 帳戶資料 出生日期西元年月日 國際銀行代碼 出生日期 西元 年 月 日 國際銀行代碼 注意暨聲明事項 1. 外幣保單之給付款僅限 匯款 方式給付之, 受益人不得要求改以支票或現金給付 ; 給付之幣別悉依各保險契約條款約定 2. 本公司依約匯撥給付款予收款人時, 匯出銀行及中間銀行之匯款費用由本公司負擔, 收款銀行收取 ( 或扣除 ) 之匯款費用由收款人負擔, 但因收款人提供之帳戶錯誤所生之再次匯款費用, 則由收款人負擔 3. 事故者於本公司投保之所有有效保險契約, 均視為已依本申請書提出理賠申請, 其給付與否將依各保險契約條款約定辦理 但受益人與事故人為同一人時, 受益人可僅就部分保單申請保險給付, 惟須另外填寫聲明書 4. 申請身故保險金者, 立書人同意本公司得將相驗屍體證明書 ( 或死亡證明書 ) 與相關單位之即時查詢比對系統進行資料比對, 以確認其正確性 受益人申請理賠之保險事故及其相關文件如有虛偽不實者, 行為人須依法負民 刑事及其他相關法律責任 5. 受益人申領之保險金債權遭法院等執行機關扣押時, 如該保險金係維持自己及共同生活親屬之生活所必需者, 受益人得依強制執行法第 12 條規定向該執行機關聲請或聲明異議 6. 保險契約因受益人申領身故 全殘等保險金而終止者, 受益人同意委由國泰人壽銷毀保險單 如保險單已遺失 ( 或毀損 ) 者, 受益人聲明於申請前述保險金之日起作廢, 日後如該保險單遭他人冒用或其他原因損及國泰人壽權益, 或涉及金錢 法律及其他糾紛時, 概由申請人自行承擔 7. 個人資料保護法應告知事項 : 依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其相關規定, 本公司為辦理人身保險業務之客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 海外急難救助 追償 申訴及爭議處理 公司內部控制及稽核業務及符合相關法令規範之需要, 而蒐集您的個人資料 ( 包括病歷 醫療及健康檢查等特種個資 ) 所蒐集之資料除了再保險業務或委外業務執行的需要, 會在我國境外被處理及利用外, 僅會於前開蒐集目的存續期間及依法令規定期間內, 以合於法令規定之利用方式, 於我國境內供本公司及因以上目的作業需要之第三方處理及利用 您可以至本公司各服務中心或利用本公司免費客戶服務專線 (0800-036-599) 查詢 請求閱覽 製給複製本 更正 補充 停止蒐集 處理 利用或刪除您的個人資料, 惟本公司依法令規定或因執行業務所必須, 得不依您的請求處理 若您未能提供相關個人資料時, 本公司將可能無法辦理您的理賠申請 特種個資同意書 病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書立書人已詳閱並瞭解上述 個人資料保護法應告知事項, 並同意貴公司於符合告知事項之目的範圍內, 得蒐集 處理及利用立書人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立書人併此聲明, 本同意書係出於立書人自由意願下所為之意思表示 立書人 ( 即被保險人 ) 受益人簽名 : 法定代理人 ( 監護人 ) 簽名 : 上開受益人之簽名於被保險人身故時, 僅代表受益人或其法定代理人提出理賠申請, 並已知悉瞭解上述注意暨聲明事項 服務人員 ( 送件人 ) 基本資料 送件人姓名單位代號送件人 ID 送件人收件日期聯絡電話西元年月日 1. 服務人員應親晤受益人, 並確實見證本申請書由其簽章 ; 凡代簽名或未親見受益人簽章, 致受益人或公司受損害者, 須依法負民 刑事及其他相關法律責任 2. 為維護保戶權益, 送件前請再次檢視申請書資料是否填寫完備, 以利審理流程進行 *300003* *20001* 300003 20001 105.4 版

同意查詢聲明書 茲因申請國泰人壽國際保險業務分公司 ( 下稱國泰人壽 ) 保險給付之需要, 由立同意書人以被保險人 ( 姓名 :, 生日 : 年月日生, 護照號碼 身分證字號 : ) 之 本人 父母 配偶 子女 繼承人 ( 關係 : ) 之身分, 請貴醫院 ( 診所 ) 警局 ( 派出所 交通隊 ) 消防( 救護 ) 機關 地檢署 壽險公會 產險公會 保險公司 內政部入出國及移民署或其他相關之單位或個人, 協助國泰人壽指派之人員索引 查詢 ( 包含以查詢為目的之上開單位網路 電話語音掛號系統之操作, 或配合醫療院所作業要求而以被保險人名義所為之掛號行為 ) 問診 調閱抄錄或影印自本次保險事故日期起算前五年內( 若本次保險事故為慢性疾病或先天性疾病者, 則包含既往求診 ) 之所有就診病歷 投保資料或其他與本次保險事故相關資料 ( 包含書面及電腦檔案 ), 以為參證之用 申請身故保險金者, 立書人同意國泰人壽得將相驗屍體證明書 ( 或死亡證明書 ) 與相關單位之即時查詢比對系統進行資料比對, 以確認其正確性, 恐口說無憑, 特立此書為證 此致各有關醫院 ( 診所 ) 警局( 派出所 交通隊 ) 消防( 救護 ) 機關 地檢署 壽險公會 保險公司或其他相關單位或個人 ( 本同意書同意由國泰人壽影印後使用, 影印本與正本具同等效力 ) 下列欄位須立同意書人 法定代理人 監護或輔助人親自簽章 立同意書人簽章 : 護照號碼 身分證字號 : 蓋章 電話 ( 或手機 ) 號碼 : 被保險人白天易晤地址 : 電話 ( 或手機 ) 號碼 : 法定代理人 蓋章監護人或輔助人簽章 : 護照號碼 身分證字號 : ( 立同意書人為未成年且未婚 為受監護或輔助宣告人者 ) 地址 : 電話 ( 或手機 ) 號碼 : 相關法令摘要 : 1. 醫療法第 71 條 : 醫療機構應依其診治之病人要求, 提供病歷複製本, 必要時提供中文病歷摘要, 不得無故拖延或拒絕 ; 其所需費用, 由病人負擔 2. 行政院衛生署 96 年 3 月 27 日衛署醫字第 0960012310 號函 : 同意書之格式, 醫療法並未限制, 惟應具體載明委託意旨及範圍 爰無論係由醫療機構提供, 或係保險公司自行製作之同意書格式, 如符合前開之原則, 均無不可 西元年月日 *300005* *00006* 300005 00006 104.07 版

理賠申請所需文件一覽表 死亡 重大疾病與特定傷病 全殘 二至十一級殘廢 中重度燒燙傷 生命末期 長期看護 豁免保費 實支實付 醫療 防癌 住院日額 手術註 5 結婚 津貼 生育 喪葬津貼 保險金申請書 同意查詢聲明書 註 1 死亡證明書 相驗屍體證明書 殘廢診斷書 註 2 被保險人之除戶戶籍謄本或已登載除戶資訊之新式戶口名簿受益人身分證明 ( 如 : 新式戶口名簿 ) 註 3 醫師診斷證明書 收據正本及費用明細表 相關檢驗 檢查報告出生證明 已登載出生之新式戶口名簿或相關可證明文件登載結婚之新式戶口名簿或相關可證明文件註 6 繼承人授權聲明書 註 4 註 1: 通用同意查詢聲明書詳前頁 若調閱需專用同意書之醫院病歷時, 本公司將另行提供專用同意書 註 2: 如為截肢 ( 指 ) 缺失, 應載明 截斷 之部分 ; 如為關節機能喪失 活動障礙, 應載明關節各面向活動範圍 ( 角度 ); 如為其他機能喪失障礙, 應載明障礙情形 ; 如為日常生活無法自理, 應載明食 衣 住 行 穿脫衣服 大小便始末需扶助項目及需他人扶助程度 ( 完全扶助或部分扶助 ) 註 3: 診斷名稱 ( 病名 ) 建議 可請醫師加註國際疾病編碼第十版的診斷碼, 可加快理賠判斷 註 4: 首次罹癌者應檢附病理切片報告或其他相關檢查 ( 血液檢查 腹部超音波 電腦斷層等 ); 急性心肌梗塞者應檢附心電圖及心肌酶報告 ; 其他重大疾病 特定傷病者 ( 腦中風 癱瘓 帕金森氏症 良性腦腫瘤 脊髓灰質炎 嚴重頭部創傷等 ) 比照殘廢診斷書 ( 註 2) 說明 註 5: 申請手術保險金者, 診斷書請載明手術名稱或建請醫院填寫健保局費用支付申請代碼 註 6: 如受領保險金者為受益人之法定繼承人, 或本公司返還保單價值準備金 保險費之對象為要保人之法定繼承人時, 須檢附本項文件 注意事項 : 一 以上為一般申請理賠須檢附之文件, 實際仍需依理賠審核需求由理賠人員通知再行檢附相關文件 二 意外傷害案件, 可提供傷害事故證明 ( 如報案三聯單 交通意外事故證明書 ) 等資料以加速審核 三 申請傷害險實支實付醫療保險金, 收據可使用正本或副本 四 如有問題請撥打免費服務電話 (0800036599) 或海外付費諮詢專線 (+886-2-55595110 按 1)

國泰人壽國際保險業務分公司 (OIU) 理賠申請書附件 ( 一 ) 事故者基本資料 欄位有 記號者, 屬於必填欄位, 請務必確實填寫, 以利本公司審理流程 護照號碼 姓名 身分證字號 事故日期西元年月日 出生日期西元年月日 領取方式 保險金給付方式 匯撥至受益人帳戶 匯撥至法定代理人 ( 或監護人 ) 之帳戶 ( 受益人為未成年人或受監護宣告人時, 得選擇匯款至法定代理人或監護人之帳戶, 並於本公司將款項匯入法定代理人或監護人帳戶時, 視為已對受益人給付 法定代理人或監護人非要保人時, 需另檢附關係證明文件 ) * 為避免匯款錯誤 確保給付款項安全, 請務必確實檢核所提供之帳戶資料, 若不清楚國際銀行代碼 (SWIFT CODE), 可洽所屬銀行客服或往來分行詢問 帳戶資料 出生日期西元年月日 國際銀行代碼 出生日期西元年月日 國際銀行代碼 注意暨聲明事項 1. 外幣保單之給付款僅限 匯款 方式給付之, 受益人不得要求改以支票或現金給付 ; 給付之幣別悉依各保險契約條款約定 2. 本公司依約匯撥給付款予收款人時, 匯出銀行及中間銀行之匯款費用由本公司負擔, 收款銀行收取 ( 或扣除 ) 之匯款費用由收款人負擔, 但因收款人提供之帳戶錯誤所生之再次匯款費用, 則由收款人負擔 3. 事故者於本公司投保之所有有效保險契約, 均視為已依本申請書提出理賠申請, 其給付與否將依各保險契約條款約定辦理 但受益人與事故人為同一人時, 受益人可僅就部分保單申請保險給付, 惟須另外填寫聲明書 4. 申請身故保險金者, 立書人同意本公司得將相驗屍體證明書 ( 或死亡證明書 ) 與相關單位之即時查詢比對系統進行資料比對, 以確認其正確性 受益人申請理賠之保險事故及其相關文件如有虛偽不實者, 行為人須依法負民 刑事及其他相關法律責任 5. 受益人申領之保險金債權遭法院等執行機關扣押時, 如該保險金係維持自己及共同生活親屬之生活所必需者, 受益人得依強制執行法第 12 條規定向該執行機關聲請或聲明異議 6. 保險契約因受益人申領身故 全殘等保險金而終止者, 受益人同意委由國泰人壽銷毀保險單 如保險單已遺失 ( 或毀損 ) 者, 受益人聲明於申請前述保險金之日起作廢, 日後如該保險單遭他人冒用或其他原因損及國泰人壽權益, 或涉及金錢 法律及其他糾紛時, 概由申請人自行承擔 7. 個人資料保護法應告知事項 : 依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其相關規定, 本公司為辦理人身保險業務之客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 海外急難救助 追償 申訴及爭議處理 公司內部控制及稽核業務及符合相關法令規範之需要, 而蒐集您的個人資料 ( 包括病歷 醫療及健康檢查等特種個資 ) 所蒐集之資料除了再保險業務或委外業務執行的需要, 會在我國境外被處理及利用外, 僅會於前開蒐集目的存續期間及依法令規定期間內, 以合於法令規定之利用方式, 於我國境內供本公司及因以上目的作業需要之第三方處理及利用 您可以至本公司各服務中心或利用本公司免費客戶服務專線 (0800-036-599) 查詢 請求閱覽 製給複製本 更正 補充 停止蒐集 處理 利用或刪除您的個人資料, 惟本公司依法令規定或因執行業務所必須, 得不依您的請求處理 若您未能提供相關個人資料時, 本公司將可能無法辦理您的理賠申請 受益人 : 法定代理人 ( 監護人 ): 本人之簽章即代表已知悉並瞭解上述注意暨聲明事項 *300004* *20001* 300004 20001 105.04 版