心源性休克 西安交大第二附属医院急诊科朱新业万林
病人资料 姓名 : 刘某性别 : 男 年龄 :4 7 岁出生 :1962-08-18 婚姻 : 已婚职业 : 农民 出生 : 陕西省西安市 住址 : 陕西省西安市未央区杨家村 1 队 病史陈述者 : 本人及患者家属 入院时间 :2009-10-12
入院病例摘要 主诉 : 心慌 4-5 天伴加重半天 现病史 : 患者 4-5 天前, 因劳累出现心慌, 就诊于当地医院, 给与相关对症治疗, 患者病情无明显好转, 半天前, 患者上述症状较前加重, 为进一步治疗转入我院急诊科, 患者发病以来, 无恶心, 呕吐, 腹痛及腹泻 无咳嗽, 咳痰及呼吸困难 食欲减退, 晚上休息差, 大小便正常 既往史 : 既往有甲状腺功能亢进, 否认有高血压, 糖尿病, 肝炎及肺结核病史 个人史 : 生于本地, 无外地长期居住史 婚姻生育史 : 孩子和爱人均体健 家族史 : 家族中无遗传病史
查体摘要 体温 37.5, 脉搏 115 次 / 分, 呼吸 19 次 / 分, 血压 116/65mmHg 发育正常, 营养中等, 面容正常, 表情自如 抬入病房, 查体合作, 神志清楚 全身皮肤粘膜无黄染 无皮疹 无出血点 ; 皮肤温度低, 弹性差, 无肝掌, 无蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未及肿大
头颅正常, 无压痛, 未及包块, 巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约 3.50mm, 对光反射正常 口唇红润, 口腔粘膜光滑无溃疡, 咽正常, 双侧扁桃体无肿大, 无脓苔 颈软 无抵抗, 颈静脉无怒张, 双侧甲状腺对称 1 度肿大
胸廓对称无畸形, 胸式呼吸, 双侧呼吸动度一致, 频率 19 次 / 分, 胸骨无压痛, 双侧触觉语颤相等, 无胸膜摩擦感, 双肺叩诊呈清音, 双肺呼吸音清, 未闻及干 湿性罗音, 未闻及胸膜摩擦音 心前区无隆起, 心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处, 心前区未触及震颤, 心浊音界无扩大, 心率 115 次 / 分, 律不齐, 第一心音正常,A2>P2, 无异常心音, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部平坦, 全腹柔软, 无压痛, 无反跳痛, 无包块, 肝脏肋下未触及, 脾脏肋下未触及
脊柱四肢正常 无畸形, 活动自如, 无下肢静脉曲张, 无杵状指 ( 趾 ), 双下肢无水肿, 足背动脉搏动正常 生理反射正常, 双侧 Hoffmann 征阴性, 双侧 Babinski 征阴性, 克氏征阴性, 布氏征阴性, 无扑翼样震颤
甲状腺功能亢进 入院诊断 甲状腺功能亢进性心脏病
入院第二天 患者出现昏迷, 血压测不出, 血氧饱和度测不出, 查体 : 全身可见散在紫癜, 口腔粘膜干燥, 双肺呼吸音低, 左肺可闻及湿罗音, 心率 90 次 / 分左右, 心音低, 律绝对不齐, 各瓣膜听诊区可闻及全收缩期 2 级吹风样杂音, 腹软, 肝脾肋下未触及, 双下肢可见毛细血管团块 赵晓静副教授 : 存在低血容量休克, 予血气分析示 : 失代偿性酸中毒及 I 型呼吸衰竭 血钾高, 给予 NaHCO3 静点治疗酸中毒及高钾血症 李丽君教授 : 患者长期服用 B 受体阻滞剂, 不排除处于 B 受体阻断状态, 以致外周循环血容量受阻, 出现低血容量休克, 继续应用多巴胺与多巴酚丁胺升压治疗, 同时使用无创呼吸机辅助通气
D1 辅助检查结果 凝血功能 : 凝血酶原时间测定 78.2 秒, 凝血酶原时间比值 6.52, 国际标准化比值 7.29, 凝血酶原活动度 5.3 %, 活化部分凝血活酶时间测定 79.9 秒, 纤维蛋白原 161 mg/dl, 凝血酶时间测定 29.0 秒, 粪常规回报示 : 隐血阳性 (+), 肾功 : 尿素 9.71 mmol/l, 血肌酐 179.40 μmol/l, 尿酸 694.0 umol/l, 钠 131.3 mmol/l, 钾 6.6 mmol/l, 氯 93.4 mmol/l 心脏彩超示 :1. 全心扩大, 右心系统为著, 室壁运动弥漫性减低 2. 左室右室收缩功能测值减低 3. 三尖瓣关闭不全, 三尖瓣返流 4. 二尖瓣返流 5. 下腔静脉内径偏宽 下肢彩超示 : 双下肢股, 腘动脉内径偏细, 左上肢桡动脉内径偏细
入院第二天 患者神志清, 精神差, 血压仍低, 波动于 62-81/51-63mmHg 左右, 今晨尿 100ML 血尿后至今无尿 血液科会诊意见为 : 考虑继发性 DIC, 输注新鲜冰冻血浆, 酌情输血浆及红细胞, 血小板 传染科会诊意见为 : 肝功能减退系继发性, 由于心脏病变所致, 为心源性肝功能衰竭 考虑服用过抗甲状腺药物, 暂不排除药物性肝炎, 可加用保肝药治疗 朱新业副教授 : 考虑仍存在低循环血容量休克, 持续补液, 适当增加补液速度 观察呼吸情况, 避免由于过量快速输液出现肺水肿 肝功 肾功 心功均受损, 考虑系多器官功能损害 避免各种加重脏器损伤因素及用药
D2 辅助检查 肝功 : 总胆红素 112.40 μmol/l, 直接胆红素 46.00 umol/l 间接胆红素 66.40 umol/l, 谷丙转氨酶 3158 IU/L, 谷草转氨酶 3515 IU/L, 总蛋白 45.40 g/l, 白蛋白 26.3 g/l, 球蛋白 19.1 g/l, 白 / 球比值 1.38, 谷酰转肽酶 80 U/L, 碱性磷酸酶 175 IU/L 肾功 : 尿素 12.98 mmol/l, 血肌酐 260.80 μmol/l, 尿酸 743.0 umol/l, 离子 : 钠 136.7 mmol/l 136-151, 钾 4.8 mmol/l, 碳酸氢根 23.30 mmol/l, 钙 1.35 mmol/l D- 二聚体 1794.00 ug/l, 凝血功能 : 凝血酶原时间测定 63.8 秒, 凝血酶原时间比值 5.32, 国际标准化比值 5.88, 凝血酶原活动度 7.2 %, 活化部分凝血活酶时间测定 81.0 秒, 纤维蛋白原 149 mg/dl, 凝血酶时间测定 26.0 秒 前脑利脲钠肽 18929.00 pg/ml 血常规 : 白细胞计数 9.63 10^9/L, 红细胞计数 4.39 10^12/L, 血红蛋白浓度 130 g/l, 血小板计数 25 10^9/L, 中性粒细胞百分比 91.5 %
入院第三天 患者神志清, 嗜睡, 口干, 昨日 24 小时尿量 2600ML, 尿量 160ML 血压 90/60mmHg 行中心静脉压与肺动脉压监测, 拟行 SWan-Ganz 导管植入辅助治疗 经右股静脉植入导管, 测中心静脉压 13-14mmHg, 因患者三尖瓣返流严重, 漂浮导管未进入右心房, 未测到肺动脉压 李丽君教授 : 中心静脉压仍高, 有效循环血容量无明显减少, 给予 CRTT 血液透析治疗
入院第五天 患者昨日 24 小时尿量 1228ML, 今日下午每小时尿量 100ML 左右, 颜色淡黄色, 查体 :T:35.9, 脉搏 94 次 / 分, 呼吸 18 次 / 分, 血压 118/66mmHg( 下肢血压 ) 全身仍水肿, 腹胀, 肠蠕动稍缓慢 输注血浆及血小板治疗 尿量逐渐增加, 进入多尿期, 注意液体 负氮平衡, 维持内环境稳定
D5 辅助检查 凝血功能 : 凝血酶原时间测定 28.3 秒, 凝血酶原时间比值 2.36, 国际标准化比值 2.48, 凝血酶原活动度 23.7 %, 活化部分凝血活酶时间测定 56.0 秒, 纤维蛋白原 126 mg/dl 血常规 : 白细胞计数 7.30 10^9/L, 红细胞计数 4.12 10^12/L, 血红蛋白浓度 118 g/l, 血小板计数 18 10^9/L, 中性粒细胞百分比 85.2 % 肝肾功 : 总胆红素 176.10 μmol/l, 直接胆红素 72.20 umol/l, 间接胆红素 103.90 umol/l, 谷丙转氨酶 1409 IU/L, 谷草转氨酶 600 IU/L, 总蛋白 49.30 g/l, 白蛋白 30.0 g/l, 球蛋白 19.3 g/l, 尿素 21.29 mmol/l, 血肌酐 435.30 μmol/l, 尿酸 514.0 umol/l, 钠 136.5 mmol/l, 钾 4.5 mmol/l, 氯 94.1 mmol/l
1. 心源性休克 低血容量休克 2. 多器官功能衰竭 急性肾功能衰竭 亚急性重型肝炎 3.DIC 4. 低白蛋白血症 修正诊断
入院第八天 患者昨日 24H 入量 2800ML, 出量 6100ML, 诉腹胀较前减轻, 仍时有腹泻, 为黄色稀水样便, 次数较前减少, 中心静脉压 4mmHg 查体:T:36.2, 脉搏 85 次 / 分, 呼吸 17 次 / 分, 血压 107/70mmHg, 全身黄染, 全身水肿较前明显缓解 传染科会诊意见 : 黄疸进行性加重, 诊断为亚急性重型肝炎成立 并给予促肝细胞生成等治疗, 必要时考虑行血浆置换或胆红素吸附, 预防肝性脑病发生
D8 辅助检查 血常规 : 白细胞计数 6.91 10^9/L, 红细胞计数 4.65 10^12/L, 血红蛋白浓度 138g/L, 血小板计数 42 10^9/L, 中性粒细胞百分比 73.3 % 凝血功能 : 凝血酶原时间测定 23.0 秒, 凝血酶原时间比值 1.92, 国际标准化比值 1.99, 凝血酶原活动度 32.1 %, 活化部分凝血活酶时间测定 43.6 秒, 纤维蛋白原 296 mg/dl 肝功 : 总胆红素 521.50 μmol/l, 直接胆红素 230.30 umol/l, 间接胆红素 291.20 umol/l, 谷丙转氨酶 461 IU/L, 谷草转氨酶 55 IU/L, 总蛋白 52.10 g/l, 白蛋白 33.8 g/l, 球蛋白 18.3 g/l
入院第十天 患者昨日 24H 入量 4200ML, 出量 2900ML, 大便次数多, 为成形软便, 仍能自行咳出黄色粘稠痰, 量不多, 查体 :T: 36.5, 脉搏 85 次 / 分, 呼吸 18 次 / 分, 血压 106/72mmHg, 全身仍明显黄染, 水肿较前明显缓解, 腹胀也较前明显缓解 朱新业副教授 : 尿量较前有所减少, 继续纠正低白蛋白血症, 并给予利尿 中心静脉压波动在 3-6mmHg, 拨出 SWan- Ganz 导管
入院第十七天 患者无不适主诉, 大小便正常 昨日 24 小时入量 2800ML, 出量 2700ML 查体 :T:36.6, 脉搏 82 次 / 分, 呼吸 16 次 / 分, 血压 105/70mmHg, 全身皮肤黄染较前减轻, 仍有瘙痒, 全身水肿也较前明显缓解 肝功肾功指标较前好转, 临床症状均较前缓解, 继续目前治疗, 间断透析治疗
D17 辅助检查 肝功 : 总胆红素 462.0 umol/l, 结合胆红素 284.0 umol/l, 非结合胆红素 178.0 umol/l, 谷丙转氨酶 120.00 U/L, 谷草转氨酶 44.00 U/L, 尿素氮 14.50 mmol/l, 肌酐 152.00 umol/l 凝血功能血酶原时间测定 15.7 秒, 凝血酶原时间比值 1.31, 国际标准化比值 1.33, 凝血酶原活动度 57.4 %, 活化部分凝血活酶时间测定 106.5 秒, 凝血酶时间测定 17.0 秒, 纤维蛋白原 347 mg/dl 血常规 : 白细胞计数 5.70 10^9/L, 红细胞计数 3.43 10^12/L, 血红蛋白浓度 100 g/l
入院后第十九天 患者昨日 24 小时入量 3100ML, 出量 3900ML, 神志清, 精神可, 食欲尚佳, 咳痰较前明显减少 传染科会诊意见 : 加强保肝对症治疗, 并检查流行性出血热抗体 IGM 以排查肾综合症出血热
入院第二十三天 患者偶有咳黄色痰, 神志清, 精神可, 饮食睡眠可, 查体 : T:36.4, 脉搏 80 次 / 分, 呼吸 17 次 / 分, 血压 106/68mmHg, 全身黄染, 但较前明显减轻, 双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿啰音, 心率 :80 次 / 分, 心律不齐, 可闻及收缩期吹风样杂音 腹软, 全腹无压痛反跳痛, 肠鸣音正常 要求转入普通观察病房 流行性出血热抗体 IGM(+)
修正诊断 : 1. 心源性休克 低血容量休克 2. 多器官功能衰竭 急性肾功能衰竭 亚急性重型肝炎 3.DIC 4. 低白蛋白血症 5. 流行性出血热 6. 肺炎
入院第三十三天 患者全身黄疸明显消退, 腹胀不适有所减轻 查体 :T: 36.6, 脉搏 72 次 / 分, 呼吸 209 次 / 分, 血压 130/75mmHg, 双肺呼吸音清, 未闻及明显干湿啰音, 心率 :75 次 / 分, 心律不齐, 可闻及收缩期吹风样杂音 腹软, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿, 生理反射存在, 病理反射未引出 杜立峰教授 :1. 考虑出血热诊断, 但来时发热不明显, 无明显三红 三痛症状 2. 治疗重点保肝治疗 3. 患者腹胀明显减轻, 继续利尿治疗 记录患者每日尿量 4. 总蛋白基本正常, 暂不输注白蛋白或血浆
入院第三十四天 ( 要求出院 ) 姓名 : 刘某, 性别 : 男, 年龄 :47 岁 3 个月 7 天 住院天数 :43 入院日期 :2009 年 10 月 12 日 20 时 出院日期 :2009 年 11 月 24 日 出院时情况 : 患者病情较来时有明显好转, 近日要求出院, 查体 : 体温 36, 脉搏 90 次 / 分, 呼吸 20 次 / 分, 血压 110/65mmHg 全身皮肤粘膜无黄染, 双侧甲状腺对称 1 度肿大 双肺呼吸音清, 未闻及干 湿性罗音 心率 115 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 全腹柔软, 无压痛, 无反跳痛, 双下肢无水肿 出院医嘱 : 嘱患者注意休息, 加强营养, 少量多餐, 高蛋白, 高脂肪食物 适当锻炼, 按时服药, 定期复查, 如有不适随诊, 必要时就诊
出院诊断 : 1. 心源性休克 低血容量休克 2. 多器官功能衰竭 急性肾功能衰竭 亚急性重型肝炎 3.DIC 4. 低白蛋白血症 5. 流行性出血热 6. 肺炎