异常分娩的护理 复旦大学护理学院 周英凤
概述 影响分娩的主要因素 : 产力 产道 胎儿及精神心理 因素 ; 任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间 相互不能适应, 而使分娩进展受到阻碍, 称异常分娩 (abnormal labor);
产力异常 在分娩过程中, 子宫收缩的节律性 对称性及极性不正常或强度 频率有改变, 称子宫收缩力异常 ; 子宫收缩乏力 子宫收缩过强
产力异常分类 子宫收缩力异常 子宫收缩乏力 子宫收缩过强 协调性 ( 低张性 ) 不协调性 ( 高张性 ) 协调性 不协调性 原发性 继发性 急产 ( 无阻力时 ) 病理性缩复环 ( 有阻力时 ) 强制性子宫收缩 ( 全部子宫肌收缩 ) 子宫痉挛性狭窄环 ( 局部子宫肌收缩 )
子宫收缩乏力 病因 头盆不称或胎位异常 子宫因素 精神因素 内分泌失调 药物影响
子宫收缩乏力 临床表现 : 协调性子宫收缩乏力 不协调性子宫收缩乏力
子宫收缩乏力 协调性宫缩乏力 : 子宫收缩具有正常的节律性 对称性和极性 ; 收缩力弱, 宫腔内压力低, 小于 15mmHg, 持续时间短, 间歇期长且不规律, 宫缩 <2 次 /10 分钟 子宫收缩高峰时, 不变硬 ; 产程进展缓慢 宫口扩张 胎头下降缓慢 ;
子宫收缩乏力 不协调性宫缩乏力 : 子宫收缩的极性倒置, 节律不协调 ; 宫缩的兴奋点不是来自宫角 ; 宫腔内压力可达 20mmHg, 但宫缩时宫底部不强, 宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛 ; 属无效宫缩, 宫口扩张 胎先露部下降缓慢或停滞 ; 产妇持续性疼痛 胎位不清 胎儿窘迫
子宫收缩乏力 产程曲线异常 潜伏期延长 : 规律宫缩到宫口扩张至 3cm; 正常 8 小时 ; 超过 16 小时为潜伏期延长 ; 活跃期延长 : 宫口扩张至 3cm 至宫口开全 ; 正常 4 小时 ; 超过 8 小时为活跃期延长 ; 活跃期停滞 : 进入活跃期后, 宫口不再扩张达 2 小时以上 ;
子宫收缩乏力 产程曲线异常 第二产程延长 : 第二产程初产妇超过 2 小时 经产妇超过 1 小时尚未分娩 ; 第二产程停滞 : 第二产程达 1 小时胎头下降无进展 ; 胎头下降延缓 : 宫颈扩张减速期及第二产程, 胎头下降速度 <lcm/h;
子宫收缩乏力 产程曲线异常 胎头下降停滞 : 活跃期晚期胎头停止下降达 1 小时以上 ; 滞产 : 总产程超过 24 小时称滞产 ;
子宫收缩乏力 对产妇的影响 : 产妇疲乏无力 肠胀气 排尿困难 ; 脱水 酸中毒 低钾血症 ; 感染 产后出血机会增加 ; 尿道阴道瘘 膀胱阴道瘘发生率增加 ;
子宫收缩乏力 对胎儿的影响 增加手术产机会 产伤增加 ; 胎儿宫内缺氧 ; 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血 吸入性肺炎 ;
处理原则 协调性子宫收缩乏力 : 查找原因, 有无头盆不称 一般处理 : 进食 静脉补充营养 镇静剂促进休息 ; 加强宫缩 : 人工破膜 静滴缩宫素 手术助产 : 胎头双顶径已过坐骨棘 预防产后出血 : 胎儿前肩娩出后静推缩宫素 10U
处理原则 人工破膜 ; 指征 : 宫口扩张 3cm 以上 无头盆不称 胎头已衔接者 ; 时间 : 在宫缩间歇破膜 注意 : 破膜后预防脐带脱垂 观察羊水量 性状及监测胎心变化
处理原则 静滴缩宫素 指征 : 宫口扩张 3cm 胎心好 胎位正常 头盆相称 ; 原则 : 应用缩宫素的原则是最小浓度获得最佳宫缩 注意事项 : 应用缩宫素时应监测宫缩情况 : 触诊子宫 电子胎儿监护 宫腔内导管测量压力 缩宫素有抗利尿剂作用, 应警惕水中毒
Bishop 宫颈成熟度评分 指标 评分 0 1 2 3 宫口 cm 0 1~2 3~4 5~6 宫颈管消退 %( 未消退 2~3cm) 0~30 40~50 60~70 80~100 先露位置 ( 坐骨棘水平 0) -3-2 -1~0 +1~+2 宫颈硬度硬中软 宫口位置后中前 总分 13 分, 若 3 分, 人工破膜失败 ;4~6 分成功率 50%,7~9 分成功率 80%,>9 分成功
处理原则 不协调性子宫收缩乏力 : 给予镇静剂 ( 哌替啶 / 地西泮 ) 促进子宫肌放松 ; 未恢复协调之前, 禁用宫缩剂 ; 措施无效或出现胎儿窘迫 头盆不称, 采用剖宫产 ;
护理措施 心理支持预防措施 : 进食 排空膀胱 避免过多镇静剂 是否存在头盆不称 ; 减轻疼痛产时监护使用缩宫素
护理措施 缩宫素的使用 : 使用方法 : 缩宫素 2.5U+0.9% 生理盐水 500ml 静脉滴注,4~5 滴 / 分钟开始, 根据宫缩强弱调节滴速, 最多不超过 40 滴 / 分钟 ; 护理 : 缩宫素使用过程中密切观察胎心 血压 宫缩 宫口扩张及先露下降 ; 维持宫缩间隔 2~3 分钟, 持续 40~60 秒 ; 若 10 分钟内宫缩超过 5 次, 持续 1 分钟以上 胎心率变化 血压升高, 应停止用药 ;
子宫收缩过强 原因 : 急产缩宫素使用不当胎盘早剥过度疲劳 精神紧张阴道内操作过多或不当
子宫收缩过强 临床表现 协调性子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环
子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强 子宫收缩具有正常的节律性 对称性和极性 ; 收缩力过强 过频,10 分钟 5 次宫缩 ; 若产道无阻力, 容易发生急产 ( 总产程不足 3 小时 ); 产妇异常疼痛 ; 若头盆不称 胎位异常, 易造成子宫破裂 ;
子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强 : 强直性子宫收缩 产妇持续性腹痛, 拒按 ; 胎位触不清, 胎心听不清 ; 有时可出现病理性缩复环 血尿等先兆子宫破裂的征象 ;
子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强 : 子宫痉挛性狭窄环 子宫局部痉挛性收缩形成环状狭窄, 持续不放松, 可发生在宫颈 宫体的任何部位 ; 产妇出现持续性腹痛, 烦躁不安 ; 宫颈扩张缓慢, 胎先露部下降停滞, 胎心率不规则 ; 阴道检查可触及狭窄环, 不随宫缩上升.
子宫痉挛性狭窄环
子宫收缩过强 对产妇的影响 : 宫颈 阴道以及会阴撕裂伤 ; 子宫破裂 羊水栓塞发生率增加 ; 产褥感染 ; 胎盘滞留或产后出血发生率增加 ;
子宫收缩过强 对胎儿的影响 : 胎儿窘迫 ; 新生儿窒息甚至死亡 ; 新生儿颅内出血 ; 新生儿易发生感染 坠地致外伤 ;
处理原则 协调性子宫收缩过强 : 预防为主 : 急产史者提前住院待产 ; 已发生急产者的处理 ; 不屏气, 紧急接生 ; 新生儿肌注维生素 K1 破伤风抗毒素; 产后检查是否软产道损伤 抗生素预防感染
处理原则 强直性子宫收缩 给予宫缩抑制剂 ( 硫酸镁 / 哌替啶 ) 发生梗阻, 立即行剖宫产 ; 子宫痉挛性狭窄环 停止刺激及缩宫素 无胎儿窘迫时, 给予镇静剂, 放松子宫肌 若出现胎窘, 或上述处理无效, 应行剖宫产 ;
产道异常 骨产道异常的分类 入口平面狭窄 : 多见于扁平骨盆, 骶耻外径 <18cm; 入口前后径 <10cm; 对角径 <11.5cm Ⅰ 级临界性狭窄 : 对角径 11.5cm, 前后径 10cm Ⅱ 级相对性狭窄 : 对角径 10~11cm, 前后径 8.5~9.5cm Ⅲ 级绝对性狭窄 : 对角径 9.5cm, 前后径 8cm
产道异常 入口平面狭窄 表现为临产胎头仍未入盆, 腹部多成尖腹或悬垂腹 检查 : 胎头跨耻征阳性
产道异常 中骨盆平面狭窄 : Ⅰ 级临界性狭窄 : 坐骨棘间径 10cm, 坐骨棘间径 + 中骨盆后矢状径 13.5cm; Ⅱ 级相对性狭窄 : 坐骨棘间径 8.5~9.5cm, 坐骨棘间径 + 中骨盆后矢状径 12~13cm; Ⅲ 级绝对性狭窄 : 坐骨棘间径 8cm, 坐骨棘间径 + 中骨盆后矢状径 11.5cm
产道异常 中骨盆平面狭窄 表现为胎头正常衔接, 但胎头到中骨盆时, 内旋转受阻, 常出现持续性枕后位或枕横位 继发性宫缩乏力 胎头受压, 产瘤大, 严重时出现颅内出血 窘迫 子宫破裂
产道异常 骨盆出口平面狭窄 : Ⅰ 级临界性狭窄 : 坐骨结节间径 7.5cm, 坐骨结节间径 + 出口后矢状径 15cm; Ⅱ 级相对性狭窄 : 坐骨结节间径 6~7cm, 坐骨结节间径 + 出口后矢状径 12~14cm; Ⅲ 级绝对性狭窄 : 坐骨结节间径 5.5cm, 坐骨结节间径 + 出口后矢状径 11cm, 耻骨弓 <90
产道异常 骨盆出口平面狭窄 多与中骨盆平面狭窄同时存在 可出现第二产程停滞 继发宫缩乏力 胎头多不能通过出口, 强行助产可导致产道裂伤或胎儿产伤
产道异常 三个平面均狭窄 : 每个平面径线均小于正常值 2cm 及以上 ; 畸形骨盆 : 骨盆失去正常形态 ;
产道异常 对产妇的影响 : 产程延长 ; 持续性枕后位或枕横位 ; 产后易发生生殖道瘘 ; 胎膜早破 手术产 感染机会增加 ; 子宫破裂发生率增加 ;
产道异常 对胎儿的影响 : 胎膜早破 脐带脱垂发生率增加 ; 胎儿窘迫 ; 颅内出血 ; 新生儿产伤及感染机会增加 ;
处理原则 骨盆狭窄的类别及程度 胎儿情况 ( 胎位 胎儿大小 胎心率 ) 子宫收缩 宫口扩张 胎先露下降 破膜与否 分娩方式 产妇的年龄 分娩史
护理措施 密切观察产妇情况 : 产程紧张 子宫收缩 宫口扩张等 ; 密切观察胎儿情况 : 胎心率 ; 改变体位 ; 心理支持 ;
软产道异常 阴道异常 阴道横隔 : 剖宫产或行 X 形切开 阴道纵隔 : 中间剪断 阴道狭窄 : 会阴切开 / 剖宫产 阴道尖锐湿疣 : 剖宫产
软产道异常 宫颈异常 宫颈外口粘合 : 分离 / 宫颈切开术 宫颈水肿 : 镇静剂 / 剖宫产 宫颈坚韧 : 镇静剂 / 剖宫产 宫颈瘢痕 : 剖宫产 子宫颈癌 / 肌瘤 : 剖宫产
胎位异常 持续性枕后位 枕横位 分娩过程中, 胎头枕部持续位于母体骨盆后方, 于分娩后期仍不能向前旋转. 常见于骨盆异常 胎头俯屈不良等. 臀先露 臀围小, 易导致头娩出困难
持续性枕后位 枕横位 临产后胎头衔接晚 俯屈不良 宫缩乏力 宫口扩张缓慢 ; 过早屏气, 导致宫颈水肿和疲劳 ; 第二产程延长 ;
持续性枕后位 枕横位 腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方 ; 胎心在脐下偏外侧最清楚 ;
持续性枕后位 枕横位 阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆斜径上, 前囟在骨盆右前 / 左前 ( 枕后位 ); 胎头矢状缝位于骨盆横径上, 后囟在骨盆右 / 左侧 ( 枕横位 ) ;
持续性枕后位 枕横位 对产妇的影响 产程延长 手术助产 软产道损伤 产后出血及感染 生殖道瘘 ; 对胎儿的影响 胎儿窘迫 新生儿窒息 ;
持续性枕后位 枕横位 处理原则 第一产程 : 产妇取胎背对侧卧位 促进宫缩 不要过早屏气 ; 第二产程 : 协助胎头旋转 手术助产 ; 第三产程 : 预防产后出血 产后感染 ;
臀先露 分类 单臀先露 ; 完全臀先露 不完全臀先露
臀先露
臀先露 临床表现 分娩表现 : 宫缩乏力 宫口扩张缓慢 产程延长 ; 腹部检查 : 宫底部触及胎头 耻骨联合上触及胎臀 脐上胎心听的最清楚 ; 阴道检查 : 触及胎臀或足 膝 ;
臀先露 对产妇的影响 胎膜早破 产程延长 产后出血及感染 软产道撕裂 ; 对胎儿的影响 脐带脱垂 胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿受伤 颅内出血 ;
臀先露 处理原则 妊娠期 : 纠正胎方位, 胸膝卧位 针灸至阴穴 外 倒转术 ; 分娩期 : 需要进行分娩评估, 确定分娩方式 第一产程 : 避免胎膜早破 ; 预防脐带脱垂 ; 促进宫颈口开全 ; 预防胎儿窘迫及子宫破裂 ; 第二产程 : 臀位助产术,2~3 分钟娩出胎头 ; 第三产程 : 预防出血及感染 ;
胸膝卧位
分娩期焦虑与恐惧 呼吸加速 血糖升高 下丘脑 垂体 焦虑恐惧 疼痛 儿茶酚胺增加 交感神经系统 肾上腺素增加 心率加快血压上升心排出量增加 去甲肾上腺素增加 血管收缩子宫血供减少胎儿缺氧
护理措施 产前分娩指导陪伴分娩及时的沟通和交流娴熟的助产技术心理支持
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