brand new day H E A LT H C A R E Y O U C A N F E E L G O O D A B O U T 2017 年註冊手冊 Classic Care Drug Savings (HMO) Classis Choice For Medi Medi (HMO)
來自首席執行官 Jeff Davis 的一封信 感謝您對 Brand New Day 感興趣!!! 發現選擇 Brand New Day 醫療保健計劃的原因 Brand New Day 是 Universal Care, Inc 公司的 Medicare 產品線的名字 Brand New Day 於 1985 年開始運營, 是一個私人健康計劃 該家族所有和運作的計劃並不向華爾街作年度報告, 而是向您報告 Brand New Day 瞭解透過複雜的醫療保健系統幫助會員的重要性 Brand New Day 已經開發了許多獨特的產品和計劃, 使得更好地滿足會員的醫療保健需求 Brand New Day 慢性疾病計劃已設定宗旨, 即為會員 看護者和醫生提供慢性疾病護理方面的支援 該健康計劃的目標是讓會員保持健康和獨立, 以便他們不會成為家庭的負擔 Brand New Day 有 11 個專業的福利計劃, 每個計劃各不相同, 旨在滿足不同的需求 每個計劃涵蓋 Original Medicare 的所有福利, 還提供額外服務和福利, 以降低您的成本 該計劃當中有一些可滿足那些希望加入標準 Medicare 計劃的個人的計劃 其中還透過雙重承保的特殊需求計劃為同時參加 Medicare 和 Medi-Cal (Medi-Medi) 計劃的個人提供特殊計劃 Brand New Day 還可為診斷患有以下疾病的個人提供專業的長期護理保險 : 糖尿病 充血性心力衰竭 老年癡呆症 抑鬱症 精神分裂 分裂情感性障礙 躁鬱症或偏執型精神障礙 Brand New Day 擁有一個由專業醫務人員組成的團隊, 他們的工作是改善每個會員的整體健康 該計劃還擁有一位行政人員, 他們獲授權讓您有很好的體驗, 讓您瞭解明白為什麼 選擇 Brand New Day 醫療保健計劃 謹祝您身體健康 Jeff Davis 執行長 Brand New Day Health Plan
銷售預約確認書範圍 Medicare 和 Medicaid 服務中心要求代理人在面對面銷售會面前記錄行銷預約的範圍, 以確保瞭解代理人和 Medicare 受益人 ( 或其授權代表 ) 將會討論的內容 此表提供的所有資料均保密, 且應由有 Medicare 的個人或其授權代表填寫 請在下面的方框中填寫您希望代理人與您討論的計劃類型的縮寫字母 Medicare 優惠計劃 (C 部分 ) Medicare 醫療保健組織 (HMO) 一個提供 Original Medicare A 部分和 B 部分所有健康保險 ( 有時承保 D 部分處方藥保險 ) 的 Medicare 優惠計劃 在大多數 HMO 中, 您僅可以從計劃網路內的醫生或醫院獲得護理 ( 緊急情況除外 ) Medicare 特殊需求計劃 (SNP) 一個專為有特殊醫療保健需求的人士提供福利的 Medicare 優惠計劃 提供服務之特定群體包括同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人士 住在養老院的人士 有某些慢性疾病的人士 簽署此表即表明您同意會見銷售代理人, 討論您在上面列出的產品類型 請注意, 與您討論這些產品的人員受僱於 Medicare 計劃或與之訂有合約 他們不直接為聯邦政府工作 該人員還會根據您的計劃參保情況獲得報酬 簽署此表並不會強制您加入計劃或 Medicare 計劃, 也不會影響您的目前投保計劃 受益人 簽字 : 日期 : 如果您是授權代表, 您必須在上面簽名並提供以下資料 : 代表人姓名 : 您與受益人的關係 : 由代理人填寫 : 代理人姓名 : 代理人電話號碼 : 受益人姓名 : 受益人電話號碼 :( 可選填 ) 受益人地址 :( 可選填 ) 初次聯絡方式 : ( 如果受益人為未經預約的訪客, 請在此寫明 ) 代理人簽字 : 預約日期填寫 : [Plan Use Only:] * 預約文件範圍受 CMS 記錄留存要求的約束 * H0838_ScopeofSalesApptConfirmationShortForm101911
多種語言口譯服務 英文 :We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-255-4795. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. 西班牙語 :Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-255-4795. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. 普通話 : 注意 : 如果您使用廣東話, 我們將免費為您提供語言協助服務 電話 1-866-255-4795( 聽障或語障使用者撥打 :1-866-255-4795) 廣東話 : 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 1-866-255-4795 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 塔加拉族語 :Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-255-4795. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. 法語 :Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-255-4795. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. 越南語 :Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-255-4795 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. 德語 :Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-255-4795. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. 韓語 : 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 1-866-255-4795 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Brand New Day 福利摘要 5
俄語 :Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-255-4795. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. ا ننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن ا ي ا سي لة تتعلق بالصحة ا و جدول الا دوية لدينا. للحصول على: 阿拉伯語 مجانية بمساعدتك. هذه - مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على 4795-255-866-1. سيقوم شخص ما يتحدث العربية.خدمة 意大利語 :È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-255-4795. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. 葡萄牙語 :Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-255-4795. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 克里奧耳式法語 :Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866- 255-4795. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 波蘭語 :Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-255-4795. Ta usługa jest bezpłatna. 印地語 :हम र स सस द क जन क ब र म आपक कस भ प न क ज ब द न क लए हम र प स म फ दभ ष स ए उपलब ह. एक दभ ष प र करन क लए, बस हम 1-866-255-4795 पर फ न कर. क ई व य ज हनदद ब ल ह आपक मदद कर सक ह. ह एक म फ स ह. 日本語 : 注意 : 日本語をお話しになる場合は 言語支援サービスを無料でご利用いただけます 1-866-255-4795) までお電話ください HO838_MultiLang_insert_File and Use_09/24/2012 6 Brand New Day 福利摘要
非歧視性通知 Brand New Day HMO 符合適用聯邦民權法律並且不因為種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別而歧視他人 Brand New Day 不因種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別而排斥他人或差別對待他人 Brand New Day 無償向殘障人士提供援助和服務以實現與我們的有效交流如 : 合格的手語翻譯人員 其他格式的書面資訊 ( 大號字體版本 音訊 可存取的電子格式 其他格式 ) Brand New Day 還免費向母語不是英語的個人提供語言服務如 : 合格的翻譯人員 其他語言書面資料 如果您需要這些服務, 請致電 Brand New Day 客戶服務部, 電話為 1-866-255-4795 (TTY -866-321-5955) 工作時間為 :10 月 1 日 次年 2 月 14 日 : 一週 7 天, 上午 8:00 晚上 8:00 點 2 月 15 日 9 月 30 日 : 週一至週五, 上午 8:00 晚上 8:00 點 如果您認為 Brand New Day 未能提供這些服務, 或基於種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別歧視患者, 您可致電客戶服務部或郵寄信件到以下地址提出申訴 : Brand New Day Appeals and Grievances Department 收件人 :A&G 經理 5455 Garden Grove Blvd, Suite 500 Westminster, California 92683 傳真 :657-400-1217 電子郵件 :Complaints@universalcare.com 您可以透過親自到現場 郵寄信件 發送傳真或電子郵件提出申訴 如果您提出申訴時需要幫助, 我們的客戶服務部可隨時為您提供幫助 您還可向美國衛生和公共服務部 民權辦公室提出民權投訴, 後者可瀏覽民權辦公室投訴入口網站 :https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, 亦可透過郵寄信件或致電進行投訴 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) 可造訪 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html H0838_NOND Brand New Day 福利摘要 7
計劃 Plan 25 Classic CareDrug Savings (HMO) Classis Care Drug Savings (HMO) H0838_2017 SB_025_rev2 Brand New Day 福利摘要 8
計劃 Plan 030 25 Healthy Classic Heart CareDrug Savings (HMO) SNP) 這是由 Brand New Day (HMO) 承保的藥品和服務的一覽表 須知事項 : Brand New Day 是一個與 Medicare 簽約的 Medicare Advantage HMO 計劃 Brand New Day Classic Care Drug Savings (HMO) 計劃在 Medicare 原有承保範圍上增加了多種新的福利 本手冊列出了部分額外福利 對於擁有 Medicare A 和 B 部分的個人來說, 本計劃很容易理解 承保範圍包括醫療 醫院和處方藥品, 以及眼科 牙科和交通福利 Brand New Day 承保 D 部分包含的處方藥 Brand New Day 福利摘要 9
計劃計劃 030 Plan Healthy 25 Classic Heart CareDrug Savings Savings (HMO(HMO) SNP) 此處的福利資訊僅提供了 Brand New Day 承保範圍和參保所需繳納費用的一覽表 此表並未列出全部服務或者對服務的限制或排除 為得到一份完整的承保服務列表, 請透過撥打下列電話號碼從 Evidence of Coverage 提出請求 : Brand New Day 客戶服務 1-866-255-4795;TYY 使用者,1-866-321-5955 客戶服務代表的服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 以及每年 10 月 1 日至次年 2 月 14 日 他們會樂於回答您的問題, 並且透過電子郵件或郵遞方式提供資訊給您 此計劃在加利福尼亞州的以下縣中可用 : Los Angeles Riverside Kern Orange San Bernardino Kings Brand New Day (HMO)( 此後簡稱 計劃 ) 擁有一個包括醫生 醫院 藥店和其他供應商的網路 如果您使用的供應商不在 Brand New Day 網路內, 計劃 可能不會為這些服務支付費用 您可以在 Brand New Day 網站 http://www.brandnewdayhmo.com 上查看本計劃供應商和藥店的名錄, 或者撥打上述列出的電話號碼聯絡他們 您可以要求他們透過電子郵件或郵遞提供一份供應商和 / 或藥店的名錄 10 Brand New Day 福利摘要
計劃計劃 Plan 03025 Healthy Classic Heart CareDrug Savings (HMO) SNP) 保費和福利 Brand New Day (HMO) 您應當知道的事情 每月計劃保費 您無需付費 此外, 您必須持續支付您的 Medicare B 部分保費 可扣除額度 最高現款支付上限 責任 ( 不包括處方藥 ) 本計劃沒有可扣除額度 3,400 美元 Brand New Day 透過對您的年度醫療和醫院現金支付額度設置上限來保護您的權益 如果您達到現款支付費用的上限, 您會繼續獲得承保的醫院與醫療服務,Brand New Day 會全額支付該年的剩餘費用 請注意, 您仍舊需要為 D 部分處方藥支付每月保費及費用分擔 住院醫院護理 您無需付費 我們的計劃為每一次住院承保 90 天的住院時間 該計劃還承保 60 天的 終生保留日 這些天數是本計劃 額外 承保的 如果您的住院時間超過 90 天, 您可以使用這些額外天數 但如果您用完這額外的 60 天時間, 您的住院保險的限制將是 90 天 醫生看診 主治醫生 專科醫生 您無需付費 您無需付費 專科醫生看診需要實現授權 預防護理 您無需付費 本計劃承保多項預防服務 在合約年還 將承保 Medicare 批准的任何其他預防 服務 服務可能需要事先授權和轉診 Brand New Day 福利摘要 11
計劃計劃 030 Plan Healthy 25 Classic Heart CareDrug Savings Savings (HMO(HMO) SNP) 急診護理 保費和福利 全球急救 / 緊急護理服務 Brand New Day (HMO) 75 美元共付額 65 美元共付額 您應當知道的事情 如果您在 3 日內住進醫院, 則您可以不支付您那部分的緊急護理費用 閱讀本冊子的 住院醫院護理 部分瞭解其他費用 緊急需求服務 您無需付費 如果您在 3 日內住進醫院, 則您可以不 支付您那部分的急需服務理費用 診斷測試 實驗室和放射學服務以及 X 射線 放射診斷服務 實驗室服務 診斷性測試與流程 門診 X 射線 您無需付費您無需付費您無需付費您無需付費 如果這些服務是在門診手術環境中進行的, 則其費用可能會有所不同 服務可能需要事先授權和轉診 聽力服務 聽力檢查 助聽器 費用的 20% 不承保 為診斷與治療聽力及平衡問題而進行的檢查 服務可能需要事先授權和轉診 牙科預防服務 口腔檢查 清潔 氟化物治療 X 射線 您無需付費 15 55 美元共付額 0 12 美元共付額您無需付費 本計劃與 Delta Dental 一起為您提供牙科保險 服務可能會受到限制和排除 12 Brand New Day 福利摘要
計劃計劃 Plan 03025 Healthy Classic Heart CareDrug Savings (HMO) SNP) 保費和福利眼科服務 檢查與診斷 常規眼科檢查 眼鏡 ( 鏡架與鏡片 ) Brand New Day (HMO) 您無需付費 您無需付費 計劃每兩年在眼鏡 ( 鏡框與鏡片 ) 上的開支達 250 美元 * 您應當知道的事情 * 該計劃每兩年在眼鏡 ( 鏡框與鏡片 ) 上的開支達 250 美元 如果眼鏡費用在福利限制內, 您無需付費 心理健康 住院就診 團體門診治療就診 個人門診治療就診 您無需付費住院就診 : 對於患者終生在精神病醫院獲得的住院病人心理健康護理服務, 我們的計劃承保高達 190 天的服務 住院醫院護理限制不適用於在普通醫院提供的住院病人心理護理服務 我們的計劃為每一次住院承保 90 天的住院時間 該計劃還承保 60 天的 終生保留日 這些是計劃承保的 額外 天數 如果您的住院時間超過 90 天, 您可以使用這些額外天數 但如果您用完這額外的 60 天時間, 您的住院保險的限制將是 90 天 服務可能需要獲得授權 專業護理機構 2016 年, 每个福利期的金額為 : 1-20 天免費 21-100 天, 您每天支付 161 美元的共付額 這些金額在 2017 年可能會有所變化 我們的計劃承保多達 100 天的在 SNF 住院時間 服務可能需要事先授權和轉診 Brand New Day 福利摘要 13
計劃計劃 030 Plan Healthy 25 Classic Heart CareDrug Savings Savings (HMO(HMO) SNP) 保費和福利康復服務 心臟治療 職業治療就診 物理治療 語言障礙治療 肺部康復服務 Brand New Day (HMO) 您無需付費 您無需付費 費用的 20% 費用的 20% 您無需付費 您應當知道的事情 心 ( 臟 ) 康復治療每天每次 2 小時, 最高為 36 次 ( 共 72 次治療時間跨度最大為 36 週 ) 服務可能需要事先授權和轉診 救護車 100 美元共付額 運輸服務您無需付費本計劃提供次數不限的授權地點運輸 足部護理 ( 足科服務 ) Medicare 承保的足部檢查和治療 醫療設備及用品 耐用醫療設備 ( 例如輪椅 氧氣瓶 ) 修補物品 ( 例如支架 義肢 ) 兩用體重秤 兩用血壓計 糖尿病監測用品 治療鞋或鞋墊 糖尿病自我管理培訓 您無需付費費用的 20% 費用的 20% 您無需付費您無需付費您無需付費您無需付費您無需付費 服務可能需要事先授權和轉診 服務可能需要事先授權和轉診 14 Brand New Day 福利摘要
計劃計劃 Plan 03025 Healthy Classic Heart CareDrug Savings (HMO) SNP) 保費和福利 健康計劃 健康俱樂部福利 心臟健康指導員 營養諮詢 24 小時護士諮詢熱線 24 小時醫生諮詢熱線 Brand New Day 智能手機應用程式 Brand New Day (HMO) 您無需付費 您應當知道的事情 所提供的某些服務可能需要轉診 Medicare B 部分藥物 您無需付費諸如化療藥物等 B 部分藥物 : 您無需付費 服務可能需要事先授權和轉診 針灸 5 美元共付额每年高達 24 次就診 服務可能需要事先授權和轉診 脊椎護理 您無需付費 正骨守法治療脊椎來糾正半脫位 ( 當一 塊或多塊脊椎骨錯位時 ) 服務可能需要事先授權和轉診 非處方藥 櫃檯藥櫃檯藥 詳情有關如何獲取效益, 請參考 Brand New Day 計劃限制批准每個月 20 美元網站或會員手冊 非處方藥 非承保福利 如果您在沒有成本分擔的情況下加入的 Medi-Cal, 請帶上處方以及您的 Medi-Cal 身份證到藥房開藥, 並且可能會承保全部或部分費用 腎透析費用的 20% 安寧照護 您無需付費 經 Medicare 認證的安寧療護醫院提供 的安寧療護護理免費 您可能需要支付部分的藥物與環節護理費用 Brand New Day 福利摘要 15
計劃計劃 030 Plan Healthy 25 Classic Heart CareDrug Savings Savings (HMO(HMO) SNP) 門診處方藥 保費和福利 可扣除額度 初始承保階段 (30 天供應量 ) Brand New Day (HMO) 本計劃沒有處方藥的可扣除額度 第一等級首選非專利藥 : 您無需付費 第二等級首選品牌藥 : 您支付 9 美元的共付額 第三等級首選品牌藥 : 您支付 45 美元的共付額 第四等級非首選品牌藥 : 您支付 95 美元的共付額 第五等級特級藥 : 您支付費用的 33% 第六等級 您應當知道的事情 您保持在這個階段, 直到您今年到目前為止的藥物總費用達到 3,700 美元 費用分擔會因您選擇的藥房以及您何時進入 D 部分福利的另一階段而變更 瞭解更多資訊, 請撥打 1-866-255-4795 聯絡 Brand New Day;TTY 使用者撥打 1-866-321-5955; 或造訪網站 : http://www.brandnewdayhmo.com 承保缺口 (30 天供應量 ) 重大傷病承保 (30 天供應量 ) 品牌藥價格的 40% 專利藥價格的 51% 第一等級的承保藥物, 您無需付費 費用的 5%, 或 3.30 美元的非專利藥共付額 ( 包括被視為非專利藥物的品牌藥物 ) 及 8.25 美元的所有其他藥物的共付額 多數 Medicare 藥物計劃都有承保缺口 ( 亦被稱為 甜甜圈洞 ) 它是指您支付的藥費會發生臨時變動 您保持在這個階段, 直到您今年到目前為止的 現款支付費用 ( 您的付費 ) 總計達到 4,950 美元 16 Brand New Day 福利摘要
計劃計劃 Plan 03025 Healthy Classic Heart CareDrug Savings (HMO) SNP) 樂觀的心態有助於達到令人滿意的效果 Brand New Day 福利摘要 17
計劃計劃 030 Plan Healthy 25 Classic Heart CareDrug Savings Savings (HMO(HMO) SNP) 本 福利概要 手冊概述了 Classic Care Drug Savings (HMO) 所涵蓋的福利和您支付的費用 如果您想要比較本計劃與其他 Medicare 醫療計劃的區別, 請索取不同計劃的 福利概要 手冊, 或者在 http://www.medicare.gov 使用 Medicare Plan Finder 如果您想更多地瞭解 Original Medicare 的承保範圍與費用, 請查閱最新的 Medicare & You 手冊 造訪 http://www.medicare.gov 線上查看本手冊, 或隨時致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 獲取一份手冊副本 TTY 使用者可致電 1-877-486-2048 共付額與共保額可能會根據您的額外幫助級別而有所變化 請聯絡計劃得知更多細節 Medicare 受益人也可加入 Brand New Day 的 Healthy Heart Drug Savings, 方法是透過網址為 http://www.medicare.gov 的 CMS Medicare Online Enrollment Center 加入 其他語言的資訊可免費獲取 請撥打 Brand New Day 客戶服務電話 1-866-255-4795 或 TYY 使用者電話 866-321-5955 客戶服務代表的服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 以及每年 10 月 1 日至次年 2 月 14 日 Esta informacion esta disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro at 1 (866) 255-4795 o para usuarios de TTY, 1 (866) 321-5955. Los representates del servicio al miembro estan disponibles para asistirle de 8:00am a 8:00pm, de Lunes a Viernes y fines de semana de Octubre 1 a Febrero 14. 18 Brand New Day 福利摘要
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) 服用處方藥, 以最大化治療可能以及最小化治療風險 Brand New Day 福利摘要 19
計劃 33 Classic Choice For Medi Medi (HMO) Plan 33 Classic Choice For Medi Medi(HMO) H0838_2017 SB_033_rev2 Brand New Day 福利摘要 20
計劃 031 33 Classic Healthy Choice Heart Dual For Medi Access Medi (HMO (HMO) SNP) 這是由 Brand New Day (HMO) 承保的藥品和服務的一覽表 須知事項 : Brand New Day 是一個與 Medicare 簽約的 Medicare Advantage HMO 計劃 Brand New Day Classis Choice for Medi Medi 計劃在 Medicare 原有承保範圍上增加了多種新的福利 本手冊列出了部分額外福利 對於擁有 Medicare A 和 B 部分的個人來說, 本計劃很容易理解 承保範圍包括醫療 醫院和處方藥品, 以及眼科 牙科和交通福利 Brand New Day 承保 D 部分包含的處方藥 此外,Medi-Cal 將為擁有 Medicare 和 Medi-Cal 的會員的一些額外服務付費 Brand New Day 福利摘要 21
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO 計劃 33 SNP) Classic Choice For Medi Medi (HMO) 此處的福利資訊僅提供了 Brand New Day 承保範圍和參保所需繳納費用的一覽表 此表並未列出全部服務或者對服務的限制或排除 為得到一份完整的承保服務列表, 請透過撥打下列電話號碼從 Evidence of Coverage 提出請求 : 該計劃在以下縣可用 : Brand New Day 客戶服務 1-866-255-4795;TYY 使用者,1-866-321-5955 客戶服務代表的服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 以及每年 10 月 1 日至次年 2 月 14 日 他們會樂於回答您的問題, 並且透過電子郵件或郵遞方式提供資訊給您 Los Angeles Orange Riverside San Bernardino Kern Kings Brand New Day (HMO)( 此後簡稱 計劃 ) 擁有一個包括醫生 醫院 藥店和其他供應商的網路 如果您使用的供應商不在 Brand New Day 網路內, 計劃 可能不會為期支付費用 您可以在 Brand New Day 網站 http://www.brandnewdayhmo.com 上查看本計劃供應商和藥店的名錄, 或者撥打上述列出的電話號碼聯絡他們 您可以要求他們透過電子郵件或郵遞提供一份供應商和 / 或藥店的名錄 22 Brand New Day 福利摘要
計劃 031 33 Classic Healthy Choice Heart Dual For Medi Access Medi (HMO (HMO) SNP) 保費和福利 Brand New Day (HMO) 您應當知道的事情 每月計劃保費 36.30 美元 此外, 您必須持續支付您的 Medicare B 部分保費 可扣除額度 Part D 部分處方藥有每年 400 美元的可扣除額度 可扣除額度不適用於第一等級和第六等級 最大現款支付費用責任 ( 不包含處方藥 ) 6,700 美元我們的計劃每年對某些網路內福利設定 投保限額 聯絡我們瞭解適用的服務 如所有 Medicare 健康計劃一樣, 我們的計劃透過對您的醫療及醫院護理的現款支付費用設定年度限額來保護您 如果您達到現款支付費用的限額, 您會繼續獲得承保的醫院與醫療服務,Brand New Day 會全額支付該年的剩餘費用 請注意, 您仍舊需要為 D 部分處方藥支付每月保費及費用分擔 住院醫院護理 2016 年, 每个福利期的金額為 : 1-60 天的可扣除額度為 1288 美元 61-90 天, 每天 322 美元的共付額 60 天的終生保留日, 每天 644 美元的共付額 這些金額在 2017 年可能會有所變化 我們的計劃為每一次住院承保 90 天的住院時間 該計劃還承保 60 天的 終生保留日 Brand New Day 還承保 額外 天數 如果您的住院時間超過 90 天, 您可以使用這些額外天數 但如果您用完這額外的 60 天時間, 您的住院保險的限制將是 90 天 福利期從您作為住院病人住進醫院之日開始, 在您連續 60 天沒有接受任何住院護理 ( 或 SNF 的專業護理 ) 之日結束 如果您在一個福利期結束後住進醫院或 SNF, 則一個新的福利期開始 您必須支付每一個福利期的住院病人可扣除額 福利期數沒有限制 服務可能需要事先授權和轉診 Brand New Day 福利摘要 23
計劃計劃 031 33 Healthy Classic Heart Choice Dual For Access Medi (HMO Medi (HMO) SNP) 保費和福利醫生看診 主治醫生 專科醫生 Brand New Day (HMO) 費用的 20% 腸胃病所有其他專科醫生的 20% 您應當知道的事情 訪問專科醫生需要事先授權 預防護理您無需付費該計劃承保許多預防性服務 在合約年還會承保 Medicare 批准的任何其他預防服務 服務可能需要事先授權和轉診 急診護理 全球急救 / 緊急護理服務 75 美元共付額 65 美元共付額 如果您在 3 日內住進醫院, 則您可以不支付您那部分的緊急護理費用 閱讀本冊子的 住院醫院護理 部分瞭解其他費用 緊急需求服務費用的 20% ( 最高 65 美元 ) 全球緊急服務承保 : 65 美元共付額 如果您在 3 日內住進醫院, 則您可以不支付您那部分的急需服務費用 診斷測試 實驗室和放射學服務以及 X 射線 放射診斷服務 實驗室服務 診斷性測試與流程 門診 X 射線 費用的 20% 您無需付費費用的 20% 費用的 20% 如果這些服務是在門診手術環境中進行的, 則其費用可能會有所不同 服務可能需要授權和轉診 24 Brand New Day 福利摘要
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) 計劃 33 Classic Choice For Medi Medi (HMO) 保費和福利聽力服務 聽力檢查 助聽器 Brand New Day (HMO) 費用的 20% 非承保福利 您應當知道的事情 為診斷與治療聽力及平衡問題而進行的檢查 服務可能需要事先授權和轉診 牙科服務 口腔檢查 X 射線 您無需付費 您無需付費 本計劃與 Delta Dental 一起為您提供牙科保險 服務可能會受到限制和排除 眼科服務 檢查與診斷 常規眼科檢查 眼鏡 ( 鏡架與鏡片 ) 費用的 20% 您無需付費 我們的計劃每兩年為眼鏡 ( 鏡架與鏡片 ) 支付高達 500 美元的費用 ) 我們的計劃每兩年為眼鏡 ( 鏡架與鏡片 ) 支付高達 500 美元的費用 Brand New Day 福利摘要 25
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) 計劃 33 Classic Choice For Medi Medi (HMO) 保費和福利 Brand New Day (HMO) 您應當知道的事情 心裡健康住院服務 : 在 2016 年您支付 : 1-60 天的可扣除額度為 1,288 美元 61-90 天, 每天 322 美元的共付額 60 天的終生保留日, 每天 644 美元的共付額這些金額在 2017 年可能會有所變化 門診服務 : 集體療法 : 費用的 20% 個體療法 : 費用的 20% 住院就診 : 對於患者終生在精神病醫院獲得的住院病人心理健康護理服務, 我們的計劃承保高達 190 天的服務 住院醫院護理限制不適用於在普通醫院提供的住院病人心理護理服務 我們的計劃為每一次住院承保 90 天的住院時間 該計劃還承保 60 天的 終生保留日 Brand New Day 還承保 額外 天數 如果您的住院時間超過 90 天, 您可以使用這些額外天數 但如果您用完這額外的 60 天時間, 您的住院保險的限制將是 90 天 醫院及專業護理機構 (SNF) 福利的共付額由福利期決定 福利期從您作為住院病人住進醫院之日開始, 在您連續 60 天沒有接受任何住院護理 ( 或 SNF 的專業護理 ) 之日結束 如果您在一個福利期結束後住進醫院或 SNF, 則一個新的福利期開始 您必須支付每一個福利期的住院病人可扣除額 服務可能需要事先授權和轉診 專業護理機構 2016 年, 每个福利期的金額為 : 1-20 天您無需付費 21-100 天, 您每天支付 161 美元的共付額 這些金額在 2017 年可能會有所變化 我們的計劃承保多達 100 天的在 SNF 住院時間 服務可能需要事先授權和轉診 26 Brand New Day 福利摘要
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) 計劃 33 Classic Choice For Medi Medi (HMO) 保費和福利康復服務 職業治療就診 物理治療 語言治療就診 肺部康復服務 心臟康復服務 Brand New Day (HMO) 費用的 20% 費用的 20% 費用的 20% 費用的 20% 費用的 20% 您應當知道的事情 心 ( 臟 ) 康復治療每天每次 2 小時, 最高為 36 次 ( 共 72 次治療時間跨度最大為 36 週 ) 服務可能需要事先授權和轉診 救護車費用的 20% 交通服務 計程車 公交車 您無需付費 該計劃允許您無限制地到計劃批准的場所開藥 足部護理 ( 足部醫療護理 ) 足部檢查與治療 費用的 20% 為具有與糖尿病有關的神經損傷和 / 或滿足某些條件的人提供足部檢查與治療 服務可能需要事先授權和轉診 Brand New Day 福利摘要 27
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) 計劃 33 Classic Choice For Medi Medi (HMO) 保費和福利 醫療設備 / 供應品 耐用醫療設備 ( 例如 : 輪椅 氧氣瓶 ) Brand New Day (HMO) 費用超過 100 美元的 DME 物品以及超過 100 美元的 DME 物品的費用占 20% 時免費 您應當知道的事情 服務可能需要事先授權和轉診 修補物品 ( 例如 : 支架 義肢 ) 醫療用品 糖尿病用品 糖尿病自我管理培訓 治療鞋或襯墊 費用的 20% 費用的 20% 您無需付費費用的 20% 您無需付費 健康計劃 健康俱樂部福利 營養諮詢 24 小時護士諮詢熱線 您無需付費 服務可能需要事先授權和轉診 Medicare B 部分藥物 化療藥物 B 部分的其它藥物 費用的 20% 費用的 20% 服務可能需要事先授權和轉診 28 Brand New Day 福利摘要
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) 計劃 33 Classic Choice For Medi Medi (HMO) 保費和福利 Brand New Day (HMO) 您應當知道的事情 針灸您無需付費每年高達 24 次就診 服務可能需要事先授權和轉診 脊椎護理 費用的 20% 正骨守法治療脊椎來糾正半脫位 ( 當一 塊或多塊脊椎骨錯位時 ) 服務可能需要事先授權和轉診 門診手術 流動手術救護中心 (ASC) 醫院門診 費用的 20% 費用的 20% 服務可能需要事先授權和轉診 非處方 (OTC) 藥物 不承保 如果您有 Medi-Cal 保險, 您可以從您 的醫生那裡獲得附帶處方的非處方藥 腎透析費用的 20% 安寧照護 您無需付費 經 Medicare 認證的安寧療護醫院提供 的安寧療護護理免費 您可能需要支付部分的藥物與環節護理費用 Brand New Day 福利摘要 29
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) 計劃 33 Classic Choice For Medi Medi (HMO) 門診處方藥 費用分擔會因您選擇的藥房以及您何時進入 D 部分福利的另一階段而變更 瞭解更多關於附加的專用藥房費用分擔的資訊和福利階段, 請打電話給我們或線上存取我們的承保證明 保費和福利 Brand New Day (HMO) 您應當知道的事情 可扣除額度 400 美元 可扣除額度不適用於第一等級和第六等 級的藥物 初始承保階段 (30 天供應量 ) 第一等級首選品牌藥 : 您無需付費 第二等級非專利藥 : 費用的 25% 第三等級首選品牌藥 : 費用的 25% 第四等級非首選品牌藥 : 費用的 25% 第五等級特級藥等級 : 費用的 25% 第六等級精選糖尿病藥 : 您無需付費 您保持在這個階段, 直到您今年到目前為止的藥物總費用達到 3,700 美元 30 Brand New Day 福利摘要
計劃 031 Healthy Heart Dual Access (HMO SNP) 計劃 33 Classic Choice For Medi Medi (HMO) 承保處方藥 承保缺口 保費和福利 Brand New Day (HMO) 承保的品牌藥的計劃費用的 40% 承保的非專利藥的計劃費用的 51% 您應當知道的事情 多數 Medicare 藥物計劃都有承保缺口 ( 亦被稱為 甜甜圈洞 ) 它是指您支付的藥費會發生臨時變動 您保持在這個階段, 直到您今年到目前為止的 現款支付費用 ( 您的付費 ) 總計達到 4,950 美元 重大傷病承保 (30 天供應量 ) 費用的 5%, 或 3.30 美元的非專利藥共付額 ( 包括被視為非專利藥物的品牌藥物 ) 及 8.25 美元的所有其他藥物的共付額 Brand New Day 福利摘要 31
計劃計劃 031 33 Healthy Classic Heart Choice Dual For Access Medi Medi (HMO (HMO) SNP) 本 福利概要 小冊子概述了 Classic Choice Medi Medi (HMO) 承保的福利和您的所付費用 如果您想要比較本計劃與其他 Medicare 醫療計劃的區別, 請索取不同計劃的 福利概要 手冊, 或者在 http://www.medicare.gov 使用 Medicare Plan Finder 如果您想更多地瞭解 Original Medicare 的承保範圍與費用, 請查閱最新的 Medicare & You 手冊 造訪 http://www.medicare.gov 線上查看本手冊, 或隨時致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 獲取一份手冊副本 TTY 使用者可致電 1-877-486-2048 共付額與共保額可能會根據您的額外幫助級別而有所變化 請聯絡計劃得知更多細節 Medicare 受益人可透過網址為 http://www.medicare.gov 的 CMS Medicare Online Enrollment Center 加入 Brand New Day 其他語言的資訊可免費獲取 請撥打 Brand New Day 客戶服務電話 866-255-4795 或 TYY 使用者電話 866-321-5955 客戶服務代表的服務時間為週一至週五上午 8 點至晚上 8 點, 以及每年 10 月 1 日至次年 2 月 14 日 Esta informacion esta disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro at 1 (866) 255-4795 o para usuarios de TTY, 1(866) 321-5955. Los representates del servicio al miembro estan disponibles para asistirle de 8:00am a 8:00pm, de Lunes a Viernes y fines de semana de Octubre 1 a Febrero 14. 32 Brand New Day 福利摘要
認識到您不能做您過去常做的, 但您可以做您所需要做的 Brand New Day 福利摘要 33
超出 Original Medicare 範圍的增強福利 Brand New Day 提供您的增強福利比 Original Medicare 提供的福利多 Brand New day 已與專業公司合作提供此類型的醫療護理 Brand New Day 很樂意能夠透過這些計劃為會員提供新增的承保範圍 部分其他福利和合作伙伴如下所示 34 Brand New Day 福利摘要
健身 Silver & Fit 健身房會員 877-427-4788 www.silverandfit.com 健身房會員無需付費可使用所有基本設施 ( 泳池 水療池 課程 ) 老年人的專業健身課程 徒步團體和社交活動 線上查看健康食譜和健身建議 常規交通 直達醫療 牙科和眼科就診點的交通服務 出租車 輪椅車和其他滿足人們生理需求的其他模式 定期護理 非緊急交通服務一週七天, 一天 24 小時 844-772-6625 www.logisticare.com 常規眼科檢查 ( 以前的眼科護理 ) 檢查與診斷 常規眼科檢查 眼鏡 ( 鏡框與鏡片 ) 眼科護理 866-595-8129 專業健康服務 American Specialty Health (ASH) 800-678-9133 800-835-2362 針灸服務 脊椎按摩服務 全年全天候獲取醫療護理 委員會認證的醫師 可透過電話或視頻造訪 治療多種疾病 Brand New Day 福利摘要 35
牙科 DELTA CARE USA 800-422-4234 預防性 恢復性 假牙 24 小時幫助 一週七天, 一天 24 小時 建議與協助 護士諮詢熱線 888-687-7321 其他增加的福利包括 : Brand New Day 護理管理計劃 Brand New Day 智能手機應用程式 交通公交卡 UCLA 內存增強組類 36 Brand New Day 福利摘要
如果您很看重身體健康, 您應該堅持鍛煉! Brand New Day 福利摘要 37
節省您的處方藥費用! Choice 90 加入 Brand New Day 後, 節省處方藥費用很容易 您可以請求藥房和 / 或醫生提供 90 天的量, 而您只需支付一次共付額, 而且承保每三個月到藥店的一次交通費 您也可以要求送貨上門 諮詢藥房有關 Choice 90 計劃的資訊 您可以告訴藥劑師, 您想要利用 Choice 90 計劃獲得您的藥物 藥劑師會完成剩下的所有工作 這適用於您每個月服用的所有藥物 如果您不喜歡該計劃, 您可以隨時退出該計劃 節省更多! Medicare 的額外補助 您可能符合額外補助資格, 從而補貼您的處方藥成本 如果您不符合 Medi-Cal 資格, 但收入有限, 您可以申請額外補助 如要申請, 請致電 : Brand New Day 的服務電話 1-866-255-4795;TTY 1-866-321-5955, 諮詢客服人員 ; 或致電 社會保障局, 電話為 :1-800-772-1213;TTY 使用者應致電 1-800-325-0778; 或線上申請, 網址為 www.ssa.gov/prescriptionhelp 如果您符合額外補助資格,Medicare 將支付 D 部分的所有或部分保費, 您在藥房的共付額會更低 其他節省方式 非專利藥 對比品牌藥 非專利藥與品牌藥的成分相同, 但您不必為 品牌 多付錢 始終要求藥房提供非專利藥而不是品牌藥 將錢節省下來用到特別的地方 38 Brand New Day 福利摘要
39 Brand New Day 福利摘要 在食用之前須閱讀標籤 低鈉低脂肪視頻最佳
若要投保 Brand New Day 健康維護組織或特殊需求計劃 (SNP), 請提供下列資料 : 提議的保險生效日期 : 若要投保 Brand New Day, 請提供下列資訊 : 1a. 您是否有 Medi-Cal? 是 否 如果是, 請提供您的 Medi-Cal (BIC) 號碼 1b. 您的 Medi-Cal 是否包含共擔成本? 是否 1c. 您目前是否是 HMO 會員? 是 否 如果 是, 請填寫計劃名稱 如果不是在 10 月 15 日至 12 月 7 日期間投保, 請填寫 1.d. 擁有一個 Brand New Day Special Needs Plan 資格的這段擁有 Medicare and Medi-Cal 承保年滿 65 歲近期搬入服務區域近期出獄非自願退出了另一個計劃失去 Dual Status 或 SNP 資格其他 請選擇一個計劃 : 如果您的 Medi-Cal 沒有共擔成本, 且州政府為您支付保費, 有保費的計劃可能是您的最佳選擇 * 如果您需要其他語言或格式 ( 盲文 ) 的資訊, 請聯絡 Brand New Day * 標準計劃 024 Dual Coverage(Medi-Medi 保險的 HMO D-SNP) 加州政府為有 Medi-Cal 的會員支付 36.30 美元 025 Classic Care (HMO) 033 Classic Choice for Medi-Medi (HMO) 加州政府為有 Medi-Cal 的會員支付 36.30 美元糖尿病計劃如果您確診患有糖尿病或高血糖, 則選擇 : 026 或 027 計劃 026 Diabetes-In Control Drug Savings(HMO 特殊需求計劃 ) 無保費 027 Diabetes-In Control Dual Access(HMO 特殊需求計劃 ) 加州政府為有 Medi-Cal 的會員支付 36.30 美元老年癡呆症計劃 ( 除了 Kings 縣以外的所有縣均有提供 ) 如果您確診患有老年癡呆症 帕金森氏症 阿爾茨海默氏症 輕度認知障礙 路易體癡呆 克 - 雅氏病或亨廷頓氏病, 則選擇 : 028 或 029 計劃 028 Dementia - Bridges Drug Savings(HMO 特殊需求計劃 ) 無保費 029 Dementia -Bridges Dual Access(HMO 特殊需求計劃 ) 加州政府為有 Medi-Cal 的會員支付 36.30 美元充血性心臟衰竭計劃如果您確診患有充血性心臟衰竭 冠心病 卒中 高血壓 房顫或心臟病發作史, 則選擇 : 030 或 031 計劃 030 CHF-Healthy Heart Drug Savings (HMO 特殊需求計劃 ) 無保費 031 CHF-Healthy Heart Dual Access (HMO 特殊需求計劃 ) 加州政府為有 Medi-Cal 的會員支付 36.30 美元慢性精神疾病計劃如果您確診患有精神分裂 分裂情感性障礙 躁鬱症或偏執型精神障礙等精神疾病, 則選擇 032 或 020 計劃 032 Mental Illness-Hope Drug Savings(HMO 特殊需求計劃 ) 無保費 020 Mental Illness-Harmony Dual Access(HMO 特殊需求計劃 ) 加州政府為有 Medi-Cal 的會員支付 36.30 美元 H0838_2017 IEF_Accepted 第 1 頁, 共 5 頁
姓 : 名 : 出生日期 : ( / / ) ( 月 / 日 / 年 ) 男 女 宅電 : 手機號碼 : 永久居住地街道地址 : 公寓號或居住區域 : 市 : 州 : 郵遞區號 : ( 縣可選填 ) 郵寄地址 ( 不同於永久居住地址時填寫 ): 公寓號或居住區域 : 緊急聯絡人姓名 :( 可選填 ) 電話號碼 ( 可選填 ) 您居住於長期療養設施如護理院嗎?( 如養老院 康復院 療養院等 )? 是否 您是否居住在團體之家 生活助理中心 養護院和關愛之家? 是否 如果 是, 請提供下列資料 : 機構或設施名稱 : 機構地址和電話號碼 ( 號碼及街區 ): 機構經理姓名 : 主要語言 : 英語 西班牙語 中文 韓語 高棉語 越南語 其他 種族 / 民族 : 非西班牙裔白人非西班牙裔黑人西班牙裔或拉丁裔亞裔美國印第安人 / 阿拉斯加土著美洲原住民 / 太平洋島民兩個或以上種族 ( 非西班牙裔或拉丁裔 ) 您或您的配偶有工作嗎? 是否如果 是, 請列出僱主或工會名稱以及公司名稱 您是否透過自己或配偶獲得除 Medicare 之外的其他健康保險, 例如私人保險 工傷賠償險 第三方責任險或退伍軍人福利? 是否 (2h) 如果是, 您享有哪種保險? 請提供您的 Medicare 醫療保險資料 請準備好您的 Medicare 卡以填寫此部分 ; 請依照您的紅 白和藍色 Medicare 醫保卡填寫這些空格 - 或者 - 附上您的 Medicare 醫保卡影本或者社會保障局或鐵路退休委員會來信的副本 MEDICARE 健康保險 僅作樣本參考 姓名 : Medicare 索賠號性別 - _ - 有權 : 生效日期 H0838_2017 IEF_Accepted 第 2 頁, 共 5 頁
請提供您的醫生選擇 : 所選主治醫生 (PCP 診所或健康中心 ) 的名稱 PCP 提供者代碼或 IPA 編號 神經科醫師姓名 ( 僅供心理健康計劃填寫 ) 提供者代碼 您選擇的簽約牙醫 牙科機構編號 本人允許 Brand New Day( 健康計劃 ) 透過電子郵件傳送訊息給我 : 是否 這包括透過電子郵件傳送我的個人健康資料是否 本人明白我可以改變主意, 也可在任何時候致電 866-255-4795 (TTY 866-321-5955) 撤銷本人的許可 本人的電子郵件地址是 : 請閱讀並回答下列重要問題 : 1. 您是否患有終末期腎病 (ESRD)? 是否 如果您成功更換了腎臟且 / 或不再需要定期透析, 請附上醫生報告或記錄, 證明您成功完成腎移植手術或您不需要透析, 否則我們可能需要與您聯絡, 以獲取額外的資訊 2. 有些個人可能享有其他醫療或藥物保險, 包括工作 其他私人保險 TRICARE 聯邦僱員健康福利保險 退伍軍人福利或州立藥物補助計劃 除了 Brand New Day, 您是否將會享有其他醫療或處方藥保險? 是否 如果 是, 請列出您的其它保險和該保險的 ID 號碼 : 醫療保險名稱 : 該醫療保險 ID 編號 : 該醫療保險組編號 : -------------------------------------------- ---------------------------------------- --------------------------------------------- 其他藥物保險名稱 : 該藥物保險 ID 編號 : 該藥物保險組編號 : -------------------------------------------- ----------------------------------------- --------------------------------------------- H0838_2017 IEF_Accepted 第 3 頁, 共 5 頁
我是 Medicare 新會員 申報註冊期間資格誓詞 我最近搬離了我目前所參加計劃的服務區, 或者我最近剛搬來本區, 這個計劃對我來說是一個新的選擇 我於 ( 插入日期 ) / / 搬來 我之前長期居住在美國境外, 最近剛返回美國國內 我於 ( 插入日期 ) / / 返回美國 我都有 Medicare 和 Medicaid 保險, 或我所在州政府磅我支付我的 Medicare 保費 我獲得額外補助支付 Medicare 處方藥保費 我不再符合支付我的 Medicare 處方藥的額外補助資格 我於 ( 插入日期 ) / / 停止獲得額外補助 我搬進 住在或近期搬出長期護理機構 ( 例如, 養老院或長期護理機構 ) 我於 ( 插入日期 ) / / 已 / 將搬進 / 搬出該機構 我最近於 ( 插入日期 ) / / 退出了 PACE 計劃 我最近意外失去了可信賴的處方藥保險 ( 與 Medicare 保險幾乎一樣的保險 ) 我於 ( 插入日期 ) / / 失去了我的藥物保險 我於 ( 插入日期 ) / / 退出我的僱主或工會保險 我擁有本州提供的藥物補助計劃 我的計劃與 Medicare 的合同即將終止或 Medicare 將與我的計劃終止合同 我曾加入特殊需求計劃 (SNP), 但我失去了該計劃要求的特殊需求資格 我於 ( 插入日期 ) / / 退出了 SNP 如果這些聲明中沒有一項適合於您或者您對此並不確定, 請聯絡 Brand New Day, 電話號碼 866-255-4795 TDD/TYY 使用者撥打 866-321-5955 支付您的計劃保費 如果您選擇沒有 D 部分保費的計劃, 或者您有 Medi-Cal 但沒有共擔成本, 您無需填寫本部分 如果本部分不適用, 請勾選此框 藥物保險額外補助 低收入人士可能有申請額外補助的資格, 以支付其處方藥物費用 如符合條件,Medicare 可支付您藥物費用的 75% 或更多, 包括計劃處方藥物月費 年度折扣額及共保額 此外, 符合條件者不用支付保險差額或延遲投保罰金 很多人符合上述受補助條件而不知自己可享有該福利 有關額外協助的更多資訊, 請聯絡您當地的社會安全辦公室, 或致電社會安全處, 電話 :(800) 772-1213 TYY 使用者應致電 (800) 325-0778 您也可以線上申請額外補助, 網址 :www.ssa.gov/prescriptionhelp 如您具備 Medicare 處方藥物承保費用額外補助的資格,Medicare 將為您支付所有或部分計劃保費 如 Medicare 僅支付部分保費, 我們將向您收取不在 Medicare 覆蓋範圍內的金額 如果您不選擇支付選項, 您將會收到一份小冊子 H0838_2017 IEF_Accepted 第 4 頁, 共 5 頁
保費支付 您可以透過每月郵寄支付每月保費 ( 包括您目前虧欠或可能虧欠的任何延遲投保罰金 ) 此外, 您也可以選擇每月從您的社會保障局或鐵路職工退休管理委員會 (RRB) 福利支票中自動扣減相應金額以支付保費 如您被評定為 D 部分 依據收入每月調整金額, 您將會收到社會保障管理局的通知 除了您的保健計劃保費, 您還應負責支付這筆額外的費用 您可以選擇從社會保障局福利支票扣除金額, 或直接經由 Medicare 或 RRB 發出付款賬單 切勿向 Brand New Day HMO 支付 D 部分的相關每月調整費用 請選擇保費支付選項 : 獲取賬單獲取小冊子自動從您的社會保障金或鐵路退休委員會 (RRB) 福利支票中扣除 ( 社會保障局 / 鐵路退休委員會 ) 扣款可能在社會保障局或鐵路退休委員會核准扣款後 2 個月或更久時間扣除 在大多數情況下, 如果社會保障局或鐵路退休委員會接受您的自動扣款請求, 則從您的社會保障金或鐵路退休委員會福利支票首次扣除的款項將包含您自投保生效之日起到扣款開始時應付的所有保費 如果社會保障局或鐵路退休委員會未批准您的自動扣款請求, 我們將發送紙質的每月保費賬單給您 請閱讀下文並簽字 簽字 : 今日日期 : 如果您是授權代表, 您必須在上面簽名並提供以下資料 : 姓名 : 地址 : 電話號碼 :( ) 與員工的關係 : 文件類型 : DPOA DPAHC 書面預先醫療指示法定監護人 僅供銷售代理人 / 辦事處填寫 如果任何人幫助填寫此表格或協助註冊 ( 除生效日期外 ), 其必須在以下各行簽字 : 員工 / 代理人 / 經紀人姓名 : 簽字 : 日期 : 與申請人的關係 : 代理人電話號碼 代理人編號 FMO: 註冊方式 : 電話跟蹤 # 網路跟蹤 # 小組研討會家中 僅供 BRAND NEW DAY HMO 辦事處填寫 : 收到日期 : 填寫日期 : 計劃 ID 號 : 驗證代表姓名縮寫 : E4 信函送出日期 : E6 信函送出日期 : 保險生效日期 : 工作人員 / 代理人 / 經紀人姓名 ( 如果協助註冊 ): 組編號 : D 部分保費 : ICEP / IEP: AEP: SEP( 類型 ): LIS: 不符合條件 : 附註 : H0838_2017 IEF_Accepted 第 5 頁, 共 5 頁
Bridge 個案管理後註冊表格 ** 注意 : 在您填寫完成註冊資料後, 您 必須詢問會員以下問題 1. 將完成的後註冊文件依附於註冊表格中 2. 發送 / 傳真填寫完的註冊資料給公司 會員姓名 : 日期 : 註冊員 ID 編號 : 電話 : 註冊後問題 1. 您目前是否使用耐用醫療設備或醫療器材? 是否 1a. 如果回答 是, 請註明是下列何者 : 1b. 如果回答 是, 則是何組織提供設備或醫療器械? 輪椅 座便器 壓力床墊 氧氣瓶 步行器 浴椅 手杖 導尿管 病床 呼吸機 / 睡眠呼吸中止癥 馬桶座 其他 : 紙尿褲 其他 : 姓名 : 電話號碼 : 2. 您是否正在接受專科醫師的主動治療? 是否 ( 如果是, 請指明是哪位醫生 ) 姓名 : 電話號碼 : 3. 您目前是否在接受家庭健康服務? 是否 ( 如果是, 請指明是哪個組織 ) 公司 : 電話號碼 : 4. 您是否需要來往就診機構的交通服務? 是否 其他聯絡資訊 : 照護者 親戚或支援人員 姓名 : 電話 : 關係 :
2016 Medicare 星級評比 * Medicare Program 每年基於計劃的質量和表現為所有的健康和處方藥計劃進行排名評比 Medicare 星級評比可協助您瞭解我們計劃的表現如何 您可以利用這些星級評比對比我們的計劃與其他計劃的表現 星級評比主要有兩大類型 : 1. 結合我們計劃所有分數的整體星級評比 2. 摘要星級評比, 這是以我們的處方藥服務為主 Medicare 評比的評核範圍包括 : 我們的會員如何對我們的計劃提供之服務和醫療護理進行評級 ; 我們的醫師在檢測疾病和維護會員健康方面的表現 ; 我們的計劃在協助會員使用建議的安全處方藥方面的表現 2016 年 Brand New Day 取得 Medicare 的整體星級評比結果如下 3 顆星 我們已收到 Brand New Day 健康 / 藥物計劃服務的摘星級評比 : 健康計劃服務 : 藥物計劃服務 : 3 顆星 3.5 顆星 星星數量表示我們計劃的表現水準如何 5 顆星 - 優秀 4 顆星 - 高於中等 3 顆星 - 中等 2 顆星 - 低於中等 1 顆星 - 差 進一步瞭解我們的計劃, 以及我們計劃和其他計劃不同之處, 請造訪 www.medicare.gov 您也可以在每天早上 8 點至晚上 8 點 ( 太平洋時間 ) 致電與我們聯絡 電話是 866-255-4795 ( 免費電話 ) 或 866-321-5955 (TTY)(10 月 15 日至 12 月 7 日 ) 其餘日期的服務時間則為週一至週五早上 8 點至晚上 8 點 ( 太平洋時間 ) 現任會員請致電 866-255-4795( 免費電話 ) 或 866-321-5955 (TTY) * 星級評比採 5 顆星評比制度 星級評比每年進行, 而且每年的評比可能會有變化 H0838_2016StarRating Brand New Day 福利摘要 52
53 Brand New Day 福利摘要 減肥, 獲得能量
歡迎加入 Brand New Day! 您的福利 : 向您提供醫療 牙科 眼科 藥房服務以及其它服務, 前提是您於 開始成為我們的會員 ( 經提議的有效日期 ) 您的臨時資訊身份證如下 提供者 : 該臨時資訊身份證僅用於身份識別, 而不能證明服務的合格性 請撥打 (866) 255-4795 以確認合格性與包含的福利 緊急情況 : 立即撥打 911 或直接到最近的急診室進行治療 透過以上電話號碼在 24 小時內打電話給您的 HMO 加利福尼亞初級護理醫師 計劃外提供者 / 醫院急診室 : 除非緊急情況, 否則會員必須獲得事先授權才可獲得區域外醫師服務以及不參與 HMO California 計劃的醫師之服務 穩定後的護理必須獲得 HMO 加利福尼亞或會員的初級護理醫師或初級治療醫師的事先授權 藥劑師 : 如需協助, 請致電我們的 24 小時藥房客戶服務熱線 :(800) 910-4742 會員姓名 : 生效日期 : H0838 計劃 # 發行人 # (80840) RxBin:015574 RxPCN:UNV03 RxGRP: 有待決定, 請撥打 (866) 255-4795 RxID: 有待決定, 請撥打 (866) 255-4795 會員與提供商服務 :(866) 255-4795 TTY 使用者 :866-321-5955 這是一個 Brand New Day 的醫療保健計劃! 請保管好該證, 以獲取服務, 直到您的最終身份證可服務於預約援助 會員服務 : 866-255-4795 TTY 使用者 : 866-321-5955 服務時間為早上 8:00 至晚上 8:00 週一至週五以及每年 10 月 1 日至次年 2 月 14 日的週末 Brand New Day 是一個簽訂了 Medicare 合同的 Medicare Advantage 組織 在此描述的福利資訊是一個小結, 而不是一個全面的福利描述, 聯絡此計劃獲得更多資訊 緊急情況或緊急護理情況除外, 您必須使用計劃提供者 如果您接受了既不是 Medicare 又不是 Brand New Day 的網路外的提供者的常規護理, 您將對產生的費用負責
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