編者的話柳營奇美醫院副院長鄭哲舟醫師本期鳳凰醫訊由柳營奇美醫院泌尿科的同仁介紹泌尿系統最常見的惡性腫瘤 雖然這些都是老生常談的話題, 但是, 值得對我們的同胞一再提醒, 因為惡性腫瘤已經是國人最常見的死因, 然而還是有那麼多的人忽略它, 以至於發現的太晚, 或違醫忌醫不願意積極接受治療 之所以稱之為

編者的話柳營奇美醫院副院長鄭哲舟醫師本期鳳凰醫訊由柳營奇美醫院泌尿科的同仁介紹泌尿系統最常見的惡性腫瘤 雖然這些都是老生常談的話題, 但是, 值得對我們的同胞一再提醒, 因為惡性腫瘤已經是國人最常見的死因, 然而還是有那麼多的人忽略它, 以至於發現的太晚, 或違醫忌醫不願意積極接受治療 之所以稱之為惡性腫瘤, 是因為這些腫瘤不但長大, 而且會轉移 ; 不但在局部產生症狀, 引起器官或該系統的功能喪失, 也因轉移至其他身體的各個系統, 造成身體的衰竭 泌尿系統腫瘤本身的長大會引起管腔的阻塞 : 如攝護腺癌造成膀胱出口的阻塞, 如同良性攝護腺肥大, 也會引起病人的排尿不順, 餘尿增加 ; 而, 輸尿管腫瘤造成阻塞的後果是腎水腫 腎臟功能受損 有時, 腫瘤的長大會壓迫旁邊正常的組織, 如腎臟腫瘤壓迫旁邊的正常腎元, 使得正常的組織也無法運作 泌尿系統惡性腫瘤在變大時, 表面充血的血管可能因小損傷而出血 ; 臨床上, 病人有眼觀可見的血尿, 或顯微鏡下的檢查會發現有許多紅血球 必頇要強調的是 : 疼痛不是腫瘤的特徵 泌尿系統的惡性腫瘤引起的疼痛, 都是造成併發症後的結果 : 如腎臟水腫時或腫瘤的體積已經很大, 腎臟包膜被牽扯而有腰痛 ; 泌尿道管腔因為有阻塞, 前端管腔壓力增加, 或許, 還併發細菌感染時, 就會產生疼痛感 當惡性腫瘤轉移時, 也呈現其他系統的阻塞症狀 壓迫症狀 其他系統的功能喪失, 與出血 柳營奇美醫院建院至今將滿七年 ; 在本其中提供我們在短短的這幾年來一些病人的統計資料與治療病人的成績, 供大家參考

主編引言 柳營奇美醫院副院長鄭哲舟醫師本期鳳凰醫訊由柳營奇美醫院泌尿科的同仁介紹泌尿系統最常見的惡性腫瘤 雖然這些都是老生常談的話題, 但是, 值得對我們的同胞一再提醒, 因為惡性腫瘤已經是國人最常見的死因, 然而還是有那麼多的人忽略它, 以至於發現的太晚, 或違醫忌醫不願意積極接受治療 之所以稱之為惡性腫瘤, 是因為這些腫瘤不但長大, 而且會轉移 ; 不但在局部產生症狀, 引起器官或該系統的功能喪失, 也因轉移至其他身體的各個系統, 造成身體的衰竭 泌尿系統腫瘤本身的長大會引起管腔的阻塞 : 如攝護腺癌造成膀胱出口的阻塞, 如同良性攝護腺肥大, 也會引起病人的排尿不順, 餘尿增加 ; 而, 輸尿管腫瘤造成阻塞的後果是腎水腫 腎臟功能受損 有時, 腫瘤的長大會壓迫旁邊正常的組織, 如腎臟腫瘤壓迫旁邊的正常腎元, 使得正常的組織也無法運作 泌尿系統惡性腫瘤在變大時, 表面充血的血管可能因小損傷而出血 ; 臨床上, 病人有眼觀可見的血尿, 或顯微鏡下的檢查會發現有許多紅血球 必頇要強調的是 : 疼痛不是腫瘤的特徵 泌尿系統的惡性腫瘤引起的疼痛, 都是造成併發症後的結果 : 如腎臟水腫時或腫瘤的體積已經很大, 腎臟包膜被牽扯而有腰痛 ; 泌尿道管腔因為有阻塞, 前端管腔壓力增加, 或許, 還併發細菌感染時, 就會產生疼痛感 當惡性腫瘤轉移時, 也呈現其他系統的阻塞症狀 壓迫症狀 其他系統的功能喪失, 與出血 柳營奇美醫院建院至今將滿七年 ; 以下茲提供短短的這幾年來一些我們的病人的統計資料與我們治療病人的成績, 供大家參考

96.8.1~100.4.30 生殖泌尿道腫瘤收案狀況 總收案數累計結案數實際收案數治療中個案數追蹤期個案數 474 166 308 131 177 ( 註 : 死亡或轉他院治療 )

柳營奇美醫院泌尿外科腫瘤收案狀況 柳營奇美醫院副院長鄭哲舟醫師 96.8.1~100.4.30 生殖泌尿道腫瘤收案狀況 總收案數 累計結案數 實際收案數 治療中個案數 追蹤期個案數 474 166 308 131 177 ( 註 : 死亡或轉他院治療 ) 表一 :2006~2008 年生殖泌尿道腫瘤 - 各部位癌症新診斷人數分布表 原發部位 2006 年 2007 年 2008 年 人數百分人數百分人數百分 前列腺癌 rostate cancer 48 9.0 48 34.3 49 30.2 膀胱癌 Bladder cancer 43 35.0 57 40.7 60 37.0 腎盂癌 Renal pelvic cancer 17 13.8 16 11.4 14 8.6 輸尿管癌 Ureteral cancer 9 7.3 12 8.6 24 14.8 腎細胞癌 Kidney cancer 6 4.9 7 5.0 15 9.3 表二 :2006~2008 年攝護腺癌 - 年齡分布表 年齡組距 2006 年 2007 年 2008 年 人數 百分比 人數 百分比 人數 百分比 51-55 歲 1 2.1 2 4.2 2 4.1 56-60 歲 2 4.2 1 2.1 1 2.0 61-65 歲 7 14.6 5 10.4 2 4.1 66-70 歲 9 18.8 10 20.8 14 28.6 71-75 歲 18 37.5 7 14.6 13 26.5 76-80 歲 7 14.6 10 20.8 9 18.4 81-85 歲 2 4.2 8 16.7 5 10.2 86-90 歲 2 4.2 5 10.4 3 6.1 總計 48 100 48(100.0%) 100 49 100 根據台灣癌症登記小組 (Taiwan Cancer Registry) 2006 年公告之統計資料顯示 : 攝護腺癌好發年齡層為 65-85 歲, 而本院統計資料顯示 :2006 年攝護腺癌好發年齡層為 71~75 歲, 佔 37.5%(18 人 ) 2007 年 攝護腺癌好發年齡層為 66~70 歲及 76~80 歲, 各佔 20.8%(10 人 ) 2008 年攝護腺癌好發年齡層為 66~70 歲, 佔 28.6%(14 人 ), 與衛生署癌症登記小組公告之好發年齡相符

表三 :2006~2008 年攝護腺癌各期別治療方式人數分布表 年度分期手術化學治療放射治療荷爾蒙治療緩和治療 第 I 期 0 0 0 0 0 2006 年 第 II 期 1 0 5 16 0 第 III 期 0 0 0 1 0 第 IV 期 0 6 6 17 4 第 I 期 0 0 1 2 0 2007 年 第 II 期 0 0 3 11 3 第 III 期 0 0 1 2 0 第 IV 期 0 0 5 20 2 第 I 期 0 0 0 4 0 第 II 期 0 0 6 10 0 2008 年第 III 期 0 0 1 3 0 第 IV 期 0 4 4 14 0 表三統計資料為 於本院接受治療 之個案人次, 不含外院治療或拒絕治療 於表中可見 :2006~2008 年內於本院接受治療的攝護腺癌病患以第四期佔多數, 治療方式以荷爾蒙治療最多, 其次為放射治療 治療方式皆依循準則進行治療 表四 : 攝護腺癌三年整體存活率分析表 一年整體存活二年整體存活三年整體存活 AJCC 病患數死亡數率率率期別人數百分比人數百分比百分比百分比百分比 I 11 8.4% 0 0.0% 100 100 100 II 55 42.0% 7 24.1% 92.7 87.0 87.0 III 6 4.6% 0 0.0% 100 100 100 IV 59 45.0% 22 75.9% 83.1 64.8 50.9 總計 131 100.0% 29 100.0% 89.3 78.5 71.6 本院攝護腺癌病患的整體存活率 (Overall Survival) 經統計資料顯示 : 存活率與分期有明顯相關 (P:0.019) 第一期病患三年整體存活率為 100 %, 第二期病患三年整體存活率為 87.0 %, 第三期病患三年整體存活率 為 100 %,( 雖然第三期個案存活率較第二期高, 初步分析可能與第三期個案數少有關 ), 而第四期病患則降 至 50.9% 根據行政院衛生署公佈 92~96 年攝護腺癌 3 年整體存活率為 72.6 %, 而本院攝護腺癌病患 3 年整體存活率為 71.6 % 未來將持續追蹤攝護腺癌病患之五年整體存活率, 並與行政院衛生署公佈之五年整 體存活率相比較

表五 :2006~2008 年膀胱癌 - 年齡 性別分布表 年齡組距 年度性別 20-29 歲 30-39 歲 40-49 歲 50-59 歲 60-69 歲 70-79 歲 80-89 歲 2006 年 人數 1 1 3 7 8 10 6 男性 百分比 2 2 7 16 19 23 14 2006 年 人數 0 0 0 1 1 2 3 女性 百分比 0 0 0 2 2 5 7 2006 年 人數 1 1 3 8 9 12 9 全部 百分比 2 2 7 19 21 28 21 2007 年 人數 0 0 3 9 11 14 4 男性 百分比 0 0 5 16 19 25 7 2007 年 人數 1 0 0 2 4 5 4 女性 百分比 2 0 0 4 7 9 7 2007 年 人數 1 0 3 11 15 19 8 全部 百分比 2 0 5 19 2 33 14 2008 年 人數 0 0 2 7 18 6 6 男性 百分比 0 0 5 18 46 15 15 2008 年 人數 0 0 2 1 4 7 7 女性 百分比 0 0 10 5 19 33 33 2008 年 人數 0 0 4 8 22 13 13 全部 百分比 0 0 7 13 37 22 22 根據台灣癌症登記小組 (Taiwan Cancer Registry)2006 年公告之統計資料顯示 : 膀胱癌好發年齡層為 65-84 歲, 其中以男性居多, 男性病患發生率為女性的 2-3 倍, 而由本院統計資料顯示 :2006~2008 年男 性病患膀胱癌好發年齡層為 50~79 歲, 佔 55%(66 人 ); 女性病患膀胱癌好發年齡層為 70~89 歲, 佔 17% (21 人 ), 與衛生署癌症登記小組公告之好發年齡相符

表六 :2006~2008 年膀胱癌各期別治療方式人數分布表 年度 分期 手術 化學治療 膀胱灌藥 免疫治療 放射治療 第 0a 期 0 0 0 0 0 第 I 期 17 0 17 4 0 2006 年 2007 年 2008 年 第 II 期 7 3 6 2 1 第 III 期 0 0 0 0 0 第 IV 期 3 3 1 1 1 第 0a 期 1 0 2 0 0 第 I 期 25 0 20 3 1 第 II 期 5 2 2 3 2 第 III 期 4 2 1 2 0 第 IV 期 6 9 2 2 3 第 0a 期 3 0 3 0 0 第 I 期 23 0 15 5 2 第 II 期 10 2 7 1 2 第 III 期 1 2 0 0 0 第 IV 期 6 6 0 0 4 表六統計資料為 於本院接受治療 之個案人次, 不含外院治療或拒絕治療 一般而言, 膀胱癌的治療可分為手術治療 化學治療 放射治療或免疫療法, 手術治療又可分為經尿道膀胱鏡腫瘤刮除術 (Transurethral resection TUR) 膀胱局部切除術(Partial cystectomy) 根除性膀胱全切除術(Radical total cystectomy), 化學治療可分為膀胱內化學治療與靜脈內化學治療, 本院使用之膀胱內化學治療藥物為 Mitomycin-C, Pharmorubicin; 免疫治療又稱為生物療法, 臨床上以 BCG 為治療首選 經統計本院 2006~2008 年膀胱癌第一期個案治療方式以手術及膀胱灌藥佔多數, 第二期治療方式以手術佔多數, 其次為膀胱灌藥, 第四期治療方式以手術及化學治療佔多數, 其次為放射治療, 需要時加入膀胱灌藥 免疫治療, 其治療方式依循準則進行治療

表七 :2006~2008 年膀胱癌病患與居住地關係表 地 區 2006 年人數 2007 年人數 2008 年人數 合計 台南市 1 6 1 8 台南市下營區 1 6 4 11 台南市大內區 0 0 2 2 台南市山上區 1 0 0 1 台南市六甲區 3 3 1 7 台南市北門區 1 4 2 7 台南市左鎮區 0 1 0 1 台南市永康區 1 1 0 2 台南市玉井區 1 1 0 2 台南市白河區 0 3 1 4 台南市佳里區 0 1 3 4 台南市官田區 4 3 1 8 台南市東山區 3 2 3 8 台南市後壁區 2 3 5 10 台南市柳營區 3 3 4 10 台南市將軍區 0 0 1 1 台南市麻豆區 1 1 0 2 台南市善化區 2 0 2 4 台南市新市區 0 2 2 4 台南市新營區 7 8 8 23 台南市楠西區 0 1 0 1 台南市學甲區 1 2 5 8 台南市鹽水區 5 1 8 14 台南市龍崎區 0 0 1 1 嘉義市 1 0 0 1 嘉義縣布袋鎮 2 1 4 7 嘉義縣民雄鄉 1 0 0 1 嘉義縣梅山鄉 0 1 0 1 嘉義縣義竹鄉 1 1 1 3 雲林縣斗六市 0 1 0 1 桃園市 1 0 0 1 屏東縣潮洲鎮 0 0 1 1 不詳 0 1 0 1 總計 42 55 60 157

根據文獻指出 : 全世界各國之膀胱癌發生率, 以歐洲及北美洲佔多數 台灣雖屬膀胱癌低發生地區, 但卻好發於西南沿海, 尤其以烏腳病盛行的嘉義縣布袋 義竹及台南縣北門 學甲最高, 一般認為與居民長期習慣飲用含砷量高以及某些螢光物質 (phthalate ester) 含量高的深井水有關 統計本院 2006~2008 年的 157 位膀胱癌病患及其居住地資料顯示 : 以台南縣新營市佔 15% (23 人 ) 為第一位 ; 其次為台南縣鹽水鎮佔 9% (14 人 ); 第三位為台南縣下營鄉佔 7% (11 人 ), 而膀胱癌好發地區嘉義縣布袋鎮及義竹鄉各為 4% (7 人 ) 及 2% (3) 人 ; 台南縣學甲鎮及北門鄉各佔 5% (8 人 ) 及 4% (7 人 ) 表八 : 膀胱癌三年整體存活率分析表 一年整體存活二年整體存活三年整體存活 AJCC 病患數死亡數率率率期別 人 百分 人 百分 百分比 百分比 百分比 0a 5 3.6 0 0 100 100 I 74 53.6 12 26.7 89.2 85.5 83.3 II 26 18.8 6 13.3 92.3 78.3 72.3 III 7 5.1 5 11.1 57.1 42.9 IV 26 18.8 22 48.9 56 21.7 13 總計 138 100 45 100 82.5 69.4 63.2 統計本院膀胱癌病患整體存活率 (Overall Survival) 資料顯示, 存活率與分期有明顯相關 (P<0.05), 第 0a 期病患兩年整體存活率為 100 %; 第一期病患三年整體存活率為 83.3 %; 第二期病患三年整體存活率為 72.3 %; 第三期病患兩年整體存活率為 42.9%; 第四期病患三年整體存活率則降至 13% 根據行政院衛生署公 佈 92~96 年男性膀胱癌 3 年整體存活率為 67.8%, 而本院膀胱癌病患三年整體存活率為 63.2% 未來將 持續追蹤膀胱癌病患之五年整體存活率, 並與行政院衛生署公佈之五年整體存活率相比較

上泌尿道癌 柳營奇美醫院泌尿外科主任范文宙醫師上泌尿道癌是指腎盂 輸尿管發生的癌症, 組織型態以泌尿上皮細胞為最常見, 上泌尿道癌是一種多發性病灶傾向的癌症, 意味在上泌尿道的一個位置有癌症的病人有較大的機會在泌尿道別處發生癌症, 例如 : 上泌尿道癌發生時,30-50% 機會也有膀胱腫瘤,2-4% 會兩側發生 相反地, 有膀胱癌的病人長期追蹤, 只有 0.7% 會同時發生上泌尿道腫瘤 (Rabbani, JCO 2001) 此為最常見的輸尿管腫瘤發生在下三分之一處, 越上面發生率越低 上泌尿道癌形成的高危險群有 : 1. 暴露在含有苯銨之工作, 有較高危險 如 : 染髮 汽車修護 油漆工 皮革工廠 金屬機械工 齒模技師 乾洗店 美容師 鉛管工 2. 抽煙, 約增加二倍危險性 3. 長期服用止痛藥 (phenacetin) 4. 尿毒症患者會增加危險性 5. 有上泌尿道癌家族史者 6. 台灣烏腳病流行地區 : 布袋 義竹 北門 學甲 將軍等地 臨床表現 : 上泌尿道癌發生率, 男好發於女約 2-4:1, 患者帄均年齡約 65 歲左右 最常見的症狀是無痛性的血尿 ( 約佔 80%), 血尿通常為間歇性出現, 其他如 : 反覆性泌尿道感染 腰部疼痛 體重減輕 鼠蹊部腫塊等等 診斷方法 : (1) 尿液細胞學檢查 : 尿液收集看有無癌細胞存在 (2) 靜脈注射腎盂輸尿管攝影術 (IVP): 將顯影劑經靜脈血管注射, 由腎臟排泄, 經輸尿管到達膀胱, 每隔一段時間進行 X 光片檢查, 看整個泌尿系統, 有無不正常的病灶及變化 腎盂或輸尿管是否出現邊緣不規則的缺損 (filling defect) 或腎水腫

(3) 膀胱鏡檢查 (cystoscopy) 及逆行性腎盂輸尿管攝影術 (RP):IVP 無法顯影 對顯影劑過敏或腎功能不佳的病患, 可用此種檢查法, 經由膀胱鏡放置輸尿管導管, 由輸尿管導管打入顯影劑至腎盂輸尿管集尿系統, 以顯示腎盂輸尿管病灶 (4) 順行性腎盂輸尿管攝影術 (AP): 無法實行靜脈注射腎盂輸尿管攝影或無法實施逆行性造影時, 可用此法, 在超音波或 X 光下, 以穿刺針穿刺腎盂並打入顯影劑至腎盂輸尿管集尿系統造影 (5) 電腻斷層攝影術 (CT) 或核磁共振 (MRI): 可診斷腫瘤, 有助於癌症分期的診斷 (6) 輸尿管鏡檢查 : 可藉此取得標本確認腫瘤 AJCC 上泌尿道癌症分期系統 TNM system Stage 0a Ta 乳突狀非侵犯性癌 Stage 0is Tis 原位癌 Stage I T1 腫瘤侵犯上皮下 (subepitheal) 結締組織 Stage II T2 腫瘤侵犯肌肉層 Stage III T3 腎盂 輸尿管 腫瘤侵犯超出肌肉層進入骨盆周圍脂肪或腎實質 腫瘤侵犯超出肌肉層進入輸尿管周圍脂肪 T4 腫瘤侵犯鄰近器官或穿過腎臟進入腎臟周圍脂肪 N1 單一局部淋巴轉移 2 公分 Stage IV N N2 單一局部淋巴轉移 2-5 公分或多顆局部淋巴轉移 5 公分 N3 淋巴轉移 > 5 公分 M1 遠處轉移 手術治療選擇 : 1. 依位置可選擇手術方法不同 :

a) 一般第一 二期及部分第三期腎盂腫瘤 : 行根除性腎臟輸尿管全切手術加上部分膀胱袖口切除手術 如果腎靜脈或下腔靜脈受侵犯則頇加上取出血栓或部分下腔靜脈切除重建 b) 上 中段輸尿管腫瘤 : 如果是低惡性度且單一腫瘤 (low grade & solitary) 則進行輸尿管部分截斷重接手術 ; 如果是高惡性度或多顆腫瘤則行根除性腎臟輸尿管全切手術加上部分膀胱袖口切除手術 c) 下段輸尿管腫瘤 : 下端輸尿管腫瘤切除並將輸尿管重種回膀胱手術 2. 如果有淋巴轉移表示已經轉移, 做區域淋巴廓清術沒有實質好處, 應考慮化學治療 3. 保守性治療因為復發機會高, 所以要評估全部的泌尿道, 慎重選擇不適合進行根治性手術且能規律的配合追蹤的病人 a) 腎臟保留手術 : 腎盂局部切除或部分腎切除, 適用於 :(1) 只存一個腎臟或僅存一邊功能好的腎臟卻同時是得癌症的腎臟 (2) 兩側同時腫瘤 (3) 雙側腎功能均不好, 切除一邊腎臟可能會洗腎者 (4) 手術風險高的病人 b) 輸尿管腫瘤的內視鏡治療用於 :(1) 單一腎臟而且單一小病灶的低惡性度和低癌症分期的腫瘤或 (2) 不適合接受標準手術的病人 c) 保守性治療復發率約 38 46% 放射線治療或化學治療 : 針對較晚期的癌症病人施行

膀胱癌若要進行大手術治療, 頇注意哪些事項呢? 柳營奇美醫院泌尿外科盧致誠醫師依據 2008 年行政院衛生署 (Cancer Registration System) 之統計資料顯示, 癌症十大死因膀胱癌佔第 15 位, 為使罹患生殖泌尿道腫瘤病患得到最佳的治療過程及成效, 生殖泌尿道腫瘤多專科醫療團隊確實有其必要性, 目前本院由泌尿外科 血液腫瘤科 腎臟科 放射腫瘤科 放射診斷科 核子醫學科 病理檢驗科醫師及癌症疾病管理師等組成, 共同為病患治療過程把關 根據台灣癌症登記小組 (Taiwan Cancer Registry)2006 年公告之統計資料顯示 : 膀胱癌好發年齡層為六十五到八十四歲, 其中以男性病人居多, 男性病人發生率為女性病人的二到三倍 目前本院統計資料顯示出 2006 到 2008 年男性病人膀胱癌好發年齡層為五十到七十九歲, 佔了 55%; 而女性病人膀胱癌好發年齡層為七十到八十九歲, 佔 17% 一般來說, 膀胱癌的治療可分為手術治療 化學治療 放射治療或免疫療法, 手術治療又可分為經尿道膀胱鏡膀胱腫瘤刮除手術 膀胱局部切除手術或是徹底性膀胱全切除手術 (Radical total cystectomy); 化學治療可分為膀胱內化學藥物灌注治療與全身靜脈內化學治療, 本院目前有使用多種膀胱內化學治療藥物可選擇 ; 免疫治療又可稱為生物療法, 目前臨床上以 BCG( 簡稱卡介苗, 但與預防接種所用的不一樣 ) 為主要藥物 根據文獻指出 : 全世界各國之膀胱癌發生率, 以歐洲及北美洲佔多數 台灣地區的好發區域, 據統計資料, 於西南沿海居多, 尤其以烏腳病盛行的嘉義縣布袋義竹及台南市的北門 學甲最高 手術有好幾種, 但主要可分泌尿內視鏡手術與徹底性膀胱切除手術兩大類, 在此對於這兩類手術, 需要注意提醒之處, 做個簡要說明, 期待對大家有實質幫忙 有關膀胱腫瘤泌尿內視鏡手術說明, 其主要步驟是利用膀胱鏡之外套管伸入膀胱內, 再藉著內視鏡直視下, 進行腫瘤切除 切片等手術 這種手術的優點 : 內視鏡手術是經由尿道進入膀胱內進行手術, 無傷口且術後疼痛少, 住院天數短, 所以恢復正常生活的時間較早 這種手術的缺點 : 手術所需的設備及醫療人員的訓練比傳統手術繁複, 特別是巨大腫瘤手術所費時間有時會較長 有關併發症方面, 以膀胱破裂和出血是最常發生的併發症, 當發生不

可控制的出血或是腹腔內的膀胱破裂, 必頇改變手術方式為傳統開腹手術 任何手術及麻醉都有潛在危險性, 在內視鏡手術中可能發生以下的風險及併發症, 因而住院時間會變長, 甚至可能必頇進行後續的第二次手術, 就併發症而言 : 1. 膀胱破裂出血最常見 ( 機會約 1~3%) 2. 輸尿管開口受傷 ( 機會小於 1%) 3. 尿道受傷 ( 機會小於 1%) 4. 體液 電解質不帄衡 ( 機會小於 1%) 5. 低血壓 6. 溶血症 7. 血尿 8. 血塊阻塞 ( 機會為 3%) 9. 出血, 必要時輸血可能引發過敏, 亦可能造成低血壓性休克或中風 ( 機會小於 1%) 10. 尿道狹窄 11. 尿路逆流 12. 膀胱頸攣縮 13. 直腸的無預期的傷害 14. 對麻醉過程的反應 : 曾有有對藥物過敏的反應 休克的例子發生 15. 其他偶發性併發症如 : 腻中風心律不整心肌梗塞肺炎肺栓塞肺擴張不全深部靜脈栓塞及上腸胃道出血等疾病 16. 極少數病患可能因上述的併發症造成植物人或死亡 有關徹底性膀胱切除手術說明, 其手術的目的大多是用在在切除具肌肉層侵犯之膀胱癌或是多發性之膀胱癌上 至於手術可能的後遺症, 可包含以下幾項 :1. 性功能喪失 : 由於會傷及支配勃起的神經而造成性功能的喪失, 包含不能勃起, 無法射精及沒有快感 2. 淋巴液滲漏 : 摘除淋巴腺主要用以診斷病理的分期, 而摘除淋巴腺後可能造成淋巴液的滲漏, 造成術後引流管引流量持續增多 3. 傷口感染 : 由於手術時間長, 傷口較容易感染 ( 機會約 5-10%) 4. 手術傷口較長, 加上術後的禁食, 傷口復原能力較差, 傷口可能較易崩裂, 需再度縫合 ( 機會約 3-6%) 5. 術後的上消化道出血 : 手術的壓力可能造成消化道出血 對有合併胃或十二指腸潰瘍的病患, 其發生之機率更高 6. 術後腫瘤復發 : 術後追蹤可能在局部斷端有腫瘤殘留, 骨骼發現腫瘤復發, 而需追加做放射 全身性化學治療 另外, 由於膀胱已經全部切除掉, 需要取一段腸子, 用來取代原始膀胱的功能 術中如接受非可禁式人工膀胱尿液引流 ( 目前多利用一段迴腸加以縫合 ), 可能發生之副作用包括有 : 結石 ( 機會約 5-20%) 腫瘤復發於腎臟或輸尿管( 機會約 2-9%) 人工膀胱中產生腫瘤( 一生中的機會小於 1%) 腸阻塞( 機會為 0.7-14.9%) 造廔口旁疝氣( 機會為 4.5-6.5%) 造廔口狹窄 ( 機會為 2.8-19%) 人工膀胱與輸尿管銜接處尿液滲漏( 機會約 1.9-5.5%) 及人工膀胱與輸尿管銜接處狹窄 ( 機會為 1.5-18.4%) 術中如果接受可禁尿式人工膀胱尿液引流( 目

前多利用一段迴腸或是一部分迴腸合併升結腸加以縫合 ), 可能發生之副作用包括有 : 立即性人工膀胱尿液滲漏 ( 機會約 9%) 或破裂 結石 ( 機會約 0-12.9%) 腫瘤復發 泌尿道感染併敗血症 ( 機會為 2%) 造廔口旁疝氣( 機會為 0-5%) 造廔口狹窄( 機會為 2.8-18.2%) 尿失禁 ( 機會為 0-20%) 輸尿管尿液逆流( 機會為 1.8-8.4%) 及人工膀胱與輸尿管銜接處狹窄 ( 機會為 1.4-15%) 另外大手術發生的嚴重出血 : 在切除膀胱 ( 男性含攝護腺 ) 的過程中需切除由陰莖回流的陰莖背靜脈, 容易造成手術中的大出血, 大出血後可能產生休克反應, 甚至於致命 還有直腸傷害 ( 機會約 2.2-9.6%): 膀胱及攝護腺均緊鄰直腸, 若過度沾粘可能會造成直腸的損傷 可直接修補, 嚴重者需暫作大腸造口引流 手術術後體能較差, 咳痰能力較差, 較易造成肺炎 另可能發生心肌梗塞 腻中風等嚴重後遺症 極少數病患可能因上述的併發症產生嚴重的敗血症, 造成植物人或死亡 統計本院膀胱癌病患整體存活率 (Overall Survival) 資料顯示, 存活率與分期有明顯相關, 越是晚期, 則存活率越低 手術雖然扮演相當重要的角色, 但期望因整體醫療團隊有效運作, 能使病人可以獲得最完善的整合式醫療照護, 協助病人早日帄安與穩定 參考資料 ; 1. 治療膀胱癌的新發展 CURRENT TRENDSIN THE MANAGEMENT OF BLADDER CANCER 刊於榮總護理 ( 第九卷第三期 :263-266, 民國八十一年九月 ) 2. 奇美醫院膀胱腫瘤手術頇知與說明 3. 奇美醫院生殖泌尿道腫瘤年報

常見的腎臟惡性腫瘤 ~ 腎細胞癌和腎盂尿路上皮細胞癌 柳營奇美醫院泌尿外科林憲雄醫師 解剖構造腎臟俗稱 腰子, 外形就如我們所吃的蠶豆般, 位在人體後腹腔脊椎的兩側, 成人腎臟大小帄均約 11 公分長, 寬 5~7.5 公分, 厚約 2.5 公分, 右腎因受肝臟的影響, 比左腎低 2 公分左右 腎臟主要功能為製造尿液 排泄廢物 管控水份及電解質帄衡 維持血液酸鹼帄衡及內分泌調節的功能 腎臟主要的結構有腎實質 ( 腎絲球 腎小管 ) 和腎盂 腎小管將經腎絲球過濾來的尿液收集, 並回收其中大部份的水份及電解質, 剩餘的尿液經腎盞流至腎盂, 最後經由輸尿管送到膀胱, 排出體外 腎臟解剖構造圖 腎盂 腎盏 腎實質 輸尿管 腎臟腫瘤 腫瘤有良性和惡性之分, 腎臟當然也不例外 由於腎臟位於後腹腔內, 且周圍有豐富的脂肪組織保護, 不容易用手直接觸摸到, 因此早期診斷並不容易 腎臟良性腫瘤最為常見是 血管肌肉脂肪瘤, 主要由血管 帄滑肌及脂肪組織所形成的, 多數人都是在毫無任何症狀的情形下, 不經意被診斷出 腎臟惡性腫瘤依據組織型態之不同, 分為腎細胞癌 腎盂上皮細胞癌 及其它少見的腫瘤, 如肉瘤或轉移性的腫瘤等診斷

常見的腎臟惡性腫瘤可分二類, 一是源自於腎臟實質內近端腎小管的上皮細胞病變造成的癌症, 稱為腎細胞癌, 約佔 80%~90% 左右, 在病理學上可再細分為透明細胞 ( 最常見 ) 顆粒細胞 柱狀乳頭型及類肉瘤型 另一類是源自於腎盂或腎盞的泌尿道上皮細胞, 其細胞型態和輸尿管或膀胱腫瘤類似, 稱為腎盂尿路上皮細胞癌, 約占所有腎腫瘤的 10% 左右 在病理學上腎盂細胞癌多數為尿路上皮細胞癌, 少數為鱗狀細胞癌和腺癌, 後二者約占腎盂細胞癌 15% 左右, 惡性程度遠較尿路上皮細胞癌為高 台灣發生率統計根據行政院衛生署國民健康局台灣癌症登記小組最新統計分析, 臺灣地區民國 95 年腎細胞癌發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的 1.01%, 當年因此死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的 1.26% 發生率的排名於男性為第 16 位 女性為第 20 位 ; 死亡率的排行於男性為第 13 位 女性為第 13 位 民國 95 年初次診斷為腎細胞癌者共計 743 人, 占泌尿器官個案數的 18.93%; 當年死因為腎細胞癌者共計 478 人 臺灣地區民國 95 年腎盂及其他泌尿器官惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的 1.63%, 當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的 0.47% 發生率的排名於男性為第 14 位 女性為第 12 位 ; 死亡率的排行於男性為第 20 位 女性為第 18 位 民國 95 年初次診斷為腎盂及其他泌尿器官惡性腫瘤者共計 1,196 人, 占泌尿器官個案數的 30.48%; 當年死因為腎盂及其他泌尿器官惡性腫瘤者共計 180 人 另外台灣癌症申報發生人數按地區 原發部位及性別分類, 民國 95 年在北部地區腎細胞癌比腎盂尿路上皮癌稍多, 而南部地區則以腎盂尿路上皮癌較多 可能的原因包括罹患烏腳病的民眾在南部地區較高 ( 如 : 北門 學甲 布袋 義竹 ) 民眾喜歡服用不明藥物與中藥( 含馬兜鈴酸 ) 化學工業污染或其他致癌物質等有關, 皆可能導致慢性腎衰竭或腎盂產生尿路上皮細胞癌 臨床症狀腎細胞癌, 初期發展緩慢, 約有四分之一的病患臨床上完全沒有臨床症狀 臨床上描述症狀的三部曲 : 腰痛 血尿及觸摸到腹部腫塊, 只佔 10-15% 且發生時多為晚期的病人 純粹以血尿作為表徵的病人約佔 60%, 腰痛及腹部腫塊的則約佔 40% 事實上有 30% 的病人

是因為轉移症狀像骨頭痛或肺陰影, 才發現腎臟長有癌症 早期腎盂尿路上皮細胞癌病人的臨床表現最重要的症狀為無痛性血尿, 約有 70~90% 少數病人因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處後引起腰部不適 隱痛及脹痛, 偶而由血塊或腫瘤脫落物引起腎絞痛 因腫瘤長大或阻塞引起腎臟積水, 出現腰部腫塊者少見, 尚有少部分病人有尿路刺激症狀 晚期病人出現貧血及惡病質 檢查及診斷腎細胞癌和腎盂尿路上皮細胞癌診斷方法基本上類似, 但腎細胞癌於尿液篩檢方面, 除了常見的血尿外, 尿液細胞學檢查的診斷價值並不高 因此, 腎細胞癌在診斷上仍以影像學檢查為主 而膀胱鏡及逆行性腎盂輸尿管攝影術和腎盂輸尿管鏡檢查以診斷腎盂尿路上皮細胞癌居多 檢查項目包括 : 1. 尿液細胞學檢查 2. 腎臟超音波 3. 靜脈注射腎盂輸尿管攝影檢查 : 了解腎臟 ( 盂 ) 輸尿管及膀胱有無異常 4. 膀胱鏡檢查及逆行性腎盂輸尿管攝影術 : 此種檢查適用於靜脈注射腎盂攝影檢查無法看清腎盂 輸尿管的結構時 超音波及電腻斷層攝影也無法正確診斷 不明原因之血尿患者或腎功能差又不能做靜脈注射腎盂攝影檢查的患者 5. 順行性腎盂輸尿管攝影術 6. 腎盂輸尿管鏡檢查 7. 腹部電腻斷層攝影 8. 核磁共振掃描 : 提供腎臟器官病變的訊息, 藉由磁場的變化, 得知血管及尿路有無異常, 對於腎功能不全之病人也可採用 9. 腎臟血管攝影術 : 進行血管攝影檢查, 為一種侵犯性的檢查, 對腎血管病變和腎臟腫瘤有診斷價值, 但目前不常用 腎臟惡性腫瘤的分期臨床上, 依腫瘤侵犯的情形, 主要可分為四期 :

( 一 ) 腎細胞癌 : 第一期 : 腫瘤大小 7 公分以內, 僅限於腎臟 第二期 : 腫瘤大小大於 7 公分, 僅限於腎臟 第三期 : 腫瘤擴展到主靜脈 / 腎上腺 / 腎周圍組織, 不超出腎筋膜 第四期 : 腫瘤侵犯超出腎筋膜 ( 二 ) 腎盂尿路上皮細胞癌第 0a 期 : 非侵犯性的乳突狀上皮細胞癌 第 0is 期 : 原位癌 第一期 : 腫瘤侵犯黏膜下層結締組織 第二期 : 腫瘤侵犯肌肉層 第三期 : 腫瘤侵犯腎盂周圍脂肪或腎實質 第四期 : 腫瘤侵犯周圍器官或經由腎臟至周圍組織 手術治療治療方面, 頇視腫瘤大小 侵犯範圍和期別來決定 原則上, 以外科手術為主 這兩類腎臟惡性腫瘤因腫瘤侵犯的情形不同, 接受 黃金標準 的手術方式亦不同 腎細胞癌會透過淋巴腺系統轉移, 需進行根除性腎臟腫瘤切除術, 包括含有癌症的腎臟及周圍脂肪, 同側的腎上腺, 輸尿管上半段, 腎外筋膜以及鄰近的淋巴腺 腎盂尿路上皮細胞癌則進行同側腎臟 輸尿管併膀胱袖口切除術, 因為泌尿道 ( 腎盂 輸尿管和膀胱 ) 的上皮為同一種細胞, 癌細胞可能延尿路轉移, 尿路上皮細胞癌為多發性, 故頇把整個腎臟 整條單側輸尿管及進入膀胱的門口都切除, 避免殘餘的輸尿管腫瘤復發 ( 文獻報導的復發機率高達 30~60%) 手術後於膀胱出現膀胱癌的發生機率約為 30~50%, 故術後二年內每三個月需以膀胱鏡追蹤檢查, 早期診斷早期治療 然而, 對於某些選擇性的病人 ( 如單顆腎臟 較小的腫瘤體積 腎功能嚴重異常 雙側腎臟腫瘤 等 ), 這兩類腎臟惡性腫瘤可能只進行腎臟保留的部份腎臟切除手術, 減緩腎衰竭的發生和減輕對於透析治療的依賴 近年來, 醫療器材之精進及手術技術之成熟, 除了傳統開腹手術外, 進行腹腔或後復腔腹腔鏡手術的人數越來越多, 傷口較小和美觀, 不僅縮短

手術後的恢復期, 且疼痛指數降低, 明顯改善生活品質 轉移的治療兩類腎臟惡性腫瘤在遠處轉移治療方面亦不同 原則上, 轉移性腎細胞癌包括化學療法 放射治療 免疫療法 激素療法 腎動脈栓塞術, 及射頻燒灼術, 甚至目前熱門的 標靶治療 其中免疫療法, 可用干擾素或是介白素 -2, 其作用為增強病人體內對腫瘤的免疫反應, 報導對 15~20 %的病人有效, 其五年存活率只有 11% 對於轉移性的腎盂尿路上皮細胞癌病人, 主要採用化學治療, 目前大約 13% 至 35% 的病人可獲得完全緩解, 但有效期僅約 1 至 2 年 總結整體而言, 近年來影像學的進步, 加上透過健康檢查 ( 尿液 超音波檢查 ) 發現腎臟腫瘤的人數越來越多, 且早期發現惡性腫瘤亦越來越多 發現腎臟惡性腫瘤時, 經由泌尿科醫師詳細的檢查, 精確的診斷出何種細胞癌, 選擇最恰當的手術方式或轉移的治療方法 早期發現, 早期治療, 治癒機會越高, 預後也愈佳

淺談攝護腺癌 柳營奇美醫院泌尿外科林嘉禾醫師攝護腺癌在 2007 年其死亡率已躍升至國人男性癌症死亡十大疾病第七位 1998 年發生率為 14.25 人 / 十萬人口, 死亡率為 4.82 人 / 十萬人口 至 2007 年發生率為 23.50 人 / 十萬人口, 死亡率為 6.58 人 / 十萬人口 顯示國人攝護腺癌的發生率和死亡率均有逐年增加之趨勢 攝護腺癌好發年齡在 65-80 歲之間, 且大量肉類, 高脂肪飲食和家族中有大腸癌 乳癌或攝護腺癌都會增加攝護腺癌的機率 近年來由於醫學進步, 經由早期的診斷及各種有效的治療方法, 攝護腺癌的五年存活率可達 77% 左右 攝護腺, 又名前列腺, 重量約 20 克, 長度約 4-6cm, 寬度約 3-4cm, 高度約 2-3cm, 是男性生殖系統的一個腺體 攝護腺位於直腸前方及膀胱下端, 中間有尿道經過, 後側方有輸精管進入 輸精管在攝護腺內開口於精阜與尿道連接 解剖學上, 它主要分為 4 個區域, 包括周圍區, 中央區, 移行區, 和前纎維肌肉區 60-70% 的攝護腺癌發生在周圍區, 而攝護腺肥大多發生於移行區 攝護腺腺體組織約佔 30%, 其餘的 70% 是纖維肌肉的組織 它分泌的液體呈鹼性, 約佔每次射出精液的 15%, 含有檸檬酸 果糖 前列腺素 鋅 膽固醇 鹼性電解質及各種蛋白質和酵素, 這些液體可液化精液, 使精子的活動力提高, 同時它可以保護及滋養精細胞, 避免精細胞通過女性陰道時受到破壞 攝護腺癌是攝護腺腺體出現不正常無法控制地增生, 在初期時可能無明顯症狀, 隨著病情進展會逐漸出現一些和攝護腺肥大類似的症狀如尿流變細 頻尿 夜尿 解尿解不乾淨甚致出現血尿 所以光憑症狀並無法區分攝護腺癌和攝護腺肥大, 必頇合併肛門指診和抽血檢驗血中攝護腺特異性抗原 (PSA) 肛門指診是辨識攝護腺癌極重要的理學檢查 由肛門指診來發現攝護腺的柔軟, 是否有硬塊, 不帄滑或不對稱等特性可增加攝護腺癌的檢出率 攝護腺特異性抗原 (PSA) 有 99% 由攝護腺所分泌 而目前 PSA 的正常值是訂在 3.5-4 ng/ml PSA 值的上升要與攝護腺炎 攝護腺肥大 攝護腺癌有關 且泌尿道發炎 射精 接愛攝護腺治療如放置導尿管, 膀胱鏡檢查都會影響 PSA 的指數 一旦 PSA 數值或肛門指診異常, 則必頇安排切片檢查 切片檢查是經由肛門, 透過超

音波引導下用針去抽取攝護腺組織來化驗和分析 直至目前為止, 十至十二針式系統性切片被視為黃金標準 切片檢查會合併不同程度的併發症, 包括泌尿道感染, 直腸出血, 血尿等, 60-80% 的人屬於輕微併發症, 症狀在 48 至 72 小時會消失, 只需保守療法即可 只有 0.4-4.3% 的人會有嚴重併發症需要住院治療 當切片結果為攝護腺癌時, 頇做電腻斷層, 核磁共振和骨骼掃描檢查以確認癌症侵犯的嚴重度 癌症侵犯的嚴重度不同, 治療方式和預後也不同 攝護腺癌的治療方式以手術治療, 放射治療, 荷爾蒙治療和化學治療為主 大部分第一 二期且自然壽命預期有十年以上無重大手術風險的病人可以接受根除手術 目前根除手術有運用腹腔鏡, 機械手臂的輔助, 具有傷口小, 出血量少的優點 而如果手術風險太高則可以選擇放射線治療 目前由於電腻影像和運算的進步, 有許多新的放射治療儀器的發明如電腻刀, 螺旋刀等 其好處就是可依腫瘤的形狀, 作較精密的運算, 使腫瘤接受較高的放射劑量, 而周邊正常的組織受到較少放射的破壞以減少併發症的產生 而如果為第三期的病人也可以選擇放射治療搭配荷爾蒙治療 攝護腺癌需要男性荷爾蒙的滋養, 因此阻斷抑制男性荷爾蒙可控制攝護腺癌細胞生長的速度 原則上第三期攝護腺癌的病人就適合接受荷爾蒙治療 荷爾蒙治療主要有打針和口服兩種方式, 注射方式的荷爾蒙治療主要是阻斷睪丸製作睪固酮, 其效果和兩側睪丸切除一樣 口服的荷爾蒙治療主要是阻斷細胞上的男性荷爾蒙接受器 荷爾蒙治療可單獨使用注射方式或兩側睪丸切除, 也可以合併使用口服的荷爾蒙治療 荷爾蒙治療因為會造成體內荷爾蒙的變化, 所以會產生一些副作用 這些副作用包括 : 降低或喪失性慾 全身潮熱 乳房壓痛或乳房組織生長 骨質疏鬆 貧血 肌肉耗失 體重增加 疲倦 憂鬱 心血管疾病增加等 荷爾蒙治療使用兩年後有可能因為抗藥性的產生而失效, 這個時候 PSA 值會持續上升, 這時可能需要換荷爾蒙治療藥物或加作化學治療 隨著生活習慣的改變和人類壽命的增加, 攝護腺癌的發生率有愈來愈高的趨勢, 所以國人尤其是年長的男性如有小便頻繁 解尿變細的問題應積極就醫檢查以便早期發現旱期治療