主要内容 1 脊柱关节炎概述 2 3 脊柱关节炎的诊断 脊柱关节炎的治疗

脊柱关节炎的诊治 河南省人民医院朱清

主要内容 1 脊柱关节炎概述 2 3 脊柱关节炎的诊断 脊柱关节炎的治疗

脊柱关节炎是一组疾病 未分化脊柱关节病 反应性关节炎 急性虹膜炎 强直性脊柱炎 其它寡关节炎 幼年脊柱关节病 银屑病关节炎 炎性肠病性关节炎

脊柱关节炎的共同特征 与 HLA-B27 关系密切 有家族聚集现象 累及中轴及以下肢为主的关节 肌腱端炎 特征性的关节外表现 中华医学会风湿病学分会, 中华风湿病学杂志,2012

脊柱关节炎的流行病学 -- 美国 美国健康访问调查 (NHIS) 与美国国民健康与营养调查 (NHANES) 强直性脊柱炎 银屑病关节炎炎性肠病性关节炎 未分化脊柱关节病所有 脊柱关节炎的患病率在 346-1310/10 万, 约 64 万 -240 万 Helmick CG,Arthritis Rheum 2008,

脊柱关节炎的流行病学 -- 中国 Liao Z,Scand J Rheumatol,2009

脊柱关节炎的流行病学 -- 中国 北京首钢 17 岁以上的成年职工 15357 人, 资料完整 12125 人 标化后腰背痛患病率为 42.7%,SpA 患病率为 0.58 %,AS 患病率为 0.36% 金京玉, 中华内科杂志,2010

脊柱关节炎的病理过程 炎症侵蚀性损伤的修复新骨生成 Appel H,Curr Rheumatol Rep,2008

脊柱关节炎的病理过程 正常脊柱 早期脊柱关节炎 进展期脊柱关节炎 炎症 融合

脊柱关节炎的进展

脊柱关节炎的分类 外周型中轴型 关节炎 肌腱端炎 指炎

脊柱关节炎的关节外表现 眼 ( 急性前葡萄膜炎 ) 心脏 ( 主动脉瓣关闭不全, 心脏传导阻滞 ) 肠道 ( 炎性肠病, 镜下炎性病变 ) 肢端指炎 肺 ( 限制性肺疾病, 肺间质纤维化囊性变 ) 肾 ( 淀粉样变 ) 皮肤 ( 银屑病样改变及指甲损害 ) 马尾综合征骨质减少骨质疏松脊柱骨折

主要内容 1 脊柱关节炎概述 2 3 脊柱关节炎的诊断 脊柱关节炎的治疗

脊柱关节炎诊断常常延迟 Percentage of Patients (%) 100 80 60 40 20 First symptoms First diagnosis 平均延迟诊断 : 8.8 years B27(+) 8.5 vs B27(-) 11.4 Males (n=920) Females (n=476) 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Age in years 从出现症状到确诊平均延迟 8.8 年 Sengupta R. Nat Clin Pract Rheumatol 2007

脊柱关节炎的分类标准 脊柱关节炎中轴型及外周型 AMOR criteria (1990) ESSG criteria (1991) 中轴型脊柱关节炎 ASAS classification 2009 外周型脊柱关节炎 ASAS classification 2010 强直性脊柱炎 Prototype of axial spondylitidis Modified New York criteria 1984 银屑病性关节炎 From Moll & Wright 1973 to CASPAR criteria 2006 Sieper. Ann Rheum Dis 2009 Taylor. Arthritis & Rheum 2006 Van der Heijde. Ann Rheum Dis 2011

脊柱关节炎的分类标准 (ASAS) 骶髂关节炎 (X 线或 MRI) X 线表现明确有骶髂关节炎 ( 双侧 2 级或单侧 3-4 级 ; 根据 1984 年改良纽约标准 ) 或 MRI 显示骶髂关节活动性 ( 急性 ) 炎症, 高度怀疑 SpA 相关性骶髂关节炎 Rudwaleit M,Ann Rheum Dis 2011

脊柱关节炎的分类标准 (ASAS) Rudwaleit M,Ann Rheum Dis 2011

ASAS 分类标准的敏感性与特异性 特异度好 (97.3%), 灵敏度低 (66.2%) 灵敏度和特异度均好 ( 均为 80%) 专家的临床判断, 灵敏度为 82.9%, 特异度为 84.4% ( 在没有确定性诊断标准的情况下, 上述指标也足可作为诊断标准 ) 影像学组的特异度为 97%, 适合为临床研究选择患者 Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68(6):777-83

骶髂关节炎的 X 线分级 0 级, 正常 (normal) Ⅰ 级, 可疑骶髂关节炎 (suspicious) Ⅱ 级, 轻度骶髂关节炎 (minimal) Ⅲ 级, 中度骶髂关节炎 (moderate) Ⅳ 级, 骶髂关节强直 (ankylosis) 中华医学会风湿病学分会, 中华风湿病学杂志,2012

骶髂关节炎的 X 线分级 0 级 Ⅰ 级

骶髂关节炎的 X 线分级 Ⅱ 级 Ⅲ 级

骶髂关节炎的 X 线分级 骨质融合形成的骶髂关节闭塞 髋关节狭窄 髋关节狭窄 骨盆前后位 Ⅳ 级 Ⅳ 级

CT 可提高阳性率

MRI 对早期 SpA 价值大 USpA, 病程 6 个月

活动性骶髂关节炎的 MRI 定义 MRI 可以发现诸如骨髓水肿 (BMO)/ 骨炎 滑膜炎 附着点炎和滑囊炎等与 SpA 相关的活动性炎症病变 其中, 确实存在 BMO/ 骨炎是定义活动性骶髂关节炎的必要证据 ( 金标准 ) 且有研究评估, 阳性 MRI 对于诊断 SpA 的特异性约为 90%

( 骨髓水肿 )

脊柱关节炎诊断流程 -- 中轴型 Rudwaleit M,Arthritis Rheum,2005

各类脊柱关节炎的鉴别 特征强直性脊柱炎反应性关节炎幼年脊柱关节病银屑病关节炎炎性肠病性关节炎 发病年龄 <40 青 ~ 中年 <16 青 ~ 中年 青 ~ 中年 性别比率 男性 >3 倍 男性优势 男性优势 男女相等 男女相等 通常发病方式 隐袭 急性 多种多样 多种多样 隐袭 骶髂关节炎 100% <50% <50% 20% <20% 脊柱炎 100% <50% <50% 20% <20% 骶髂关节炎类型 对称 不对称 多变 不对称 对称 外周关节受累 25% 90% 90% 95% 经常 眼受累 25-30% 常见 20% 偶尔 偶尔 心脏受累 1~4% 5~10% 极少 极少 极少 皮肤受累 无 常见 少见 100% 少见 指甲受累 无 无 无 60~70% 无 感染源 不清楚 肯定 不清楚 不清楚 不清楚

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脊柱关节炎的治疗目标 缓解症状体征 ( 消除或尽可能最大程度地减轻症状 ) 防止关节损伤 ( 防止新骨形成 骨质破坏 骨性强直和脊柱变形 ) 恢复功能 ( 最大程度地恢复患者身体功能 ) 提高生活质量 ( 包括社会经济学因素 工作 病退 退休等 ) 防止脊柱疾病并发症 ( 防止脊柱骨折 屈曲性挛缩, 特别是颈椎 ) 中华医学会风湿病学分会, 中华风湿病学杂志,2012

J Zochling, Ann Rheum Dis 2006

Denis Poddubnyy. ACR/ARHP Annual Scientific Meeting, 2011 NSAIDs 164 名诊断为中轴 SpA 的患者 (88 名为 AS,76 名为影像学阴性 SpA 患者 ) 所有患者均未接受过 TNF 抑制剂的治疗 结果显示 :NSAID 可以延缓 AS 患者影像学进展, 但对影像学阴性 SpA 患者影像学进展无显著影响 2 年内影像学进展与 NSAID 使用的关系 影像学阴性 SpA 强直性脊柱炎 低 NSAID 高 NSAID (N=57) (n=19) 低 NSAID 高 NSAID (N=64) (n=24)

NSAIDs 有良好临床反应的患者比例 % 荷兰的一项多中心 双盲研究观察 52 周 机械性背痛 有良好临床反应的患者比例 % NSAIDs 安慰剂 NSAIDs 对 AS 疗效优于机械性背痛 NSAIDs 疗效优于安慰剂 Van der Heijde.Arthritis Rheum,2005

NSAIDs 荷兰一项 2 年的随机对照研究 NSAIDs 持续治疗 NSAIDs 组按需治疗组影像学进展( 平均值) 2 年后,NSAIDs 持续治疗组的影像学进展 (msasss) 小于按需治疗组

DMARDs 柳氮磺吡啶 2 g/ 天 8 来氟米特 20 mg/ 天甲氨蝶呤 20 mg/ 周皮下 BASDAI (mean) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 P=0.03 0 4 8 12 16 20 24 Week BASDAI (mean) 6 4 2 0 0 4 8 12 16 20 24 Week 所有患者 BASDAI (mean) 8 6 4 2 0 0 4 8 12 16 Week 安慰剂 柳氮碘吡定 外周关节火 无关节炎 所有患者 大部分传统 DMARDs 对中轴性 SpA 无效 Braun J. Ann Rheum Dis 2006 Haibel H. Ann Rheum Dis 2005 Haibel H. Arthritis Rheum 2006

TNF 抑制剂应用 --2010 ASAS 患者符合 AS 修订的纽约诊断标准, 或 ASAS 对中轴型 SpA 的诊断标准 疾病处于活动期 持续时间 4 周 ;BASDAI 4(0-10) 以下治疗失败者 ** 充分治疗的定义为, 在排除禁忌症的情况下, 2 种 NSAIDs 最大剂量或能够耐受的剂量治疗 4 周以上 Désirée van der Heijde, Ann Rheum Dis 2011

TNF 抑制剂早期治疗可提高患者反应率 99 例采用 TNF 抑制剂 ( 依那西普和英夫利昔单抗 ) 的 AS 患者 达到 BASDAI 50 的患者比例 (%) 10 年 (n=37) 11-20 年 (n=33) 病程越短患者反应率越高,AS 应早期治疗 > 20 年 (n=29) J Sieper, Ann Rheum Dis 2005

TNF 抑制剂早期治疗可提高疾病缓解率 达到疾病缓解的患者比例 (%) 10 年 (n=37) 11-20 年 (n=33) > 20 年 (n=29) 病程越短疾病缓解越高,AS 应早期治疗 J Sieper, Ann Rheum Dis 2005

英夫利昔单抗 多中心 随机 安慰剂对照研究观察英夫利昔单抗的有效性和安全性 患者比例 ASAS20 患者比例 ASAS40 24 周后,ASAS20 和 ASAS40 患者比例, 英夫利昔单抗组明显高于安慰剂 Desiree van der Heijde, ARTHRITIS RHEUM,2005

英夫利昔单抗 24 周后,ASAS5/6 和部分缓解患者比例, 英夫利昔单抗组明显高于安慰剂 Desiree van der Heijde, ARTHRITIS RHEUM,2005

英夫利昔单抗 英夫利昔单抗治疗 2 年以上没有明显抑制 AS 患者的影像学进展 Desiree van der Heijde, ARTHRITIS & RHEUMATISM,2008

英夫利昔单抗 不良反应严重不良反应输液反应感染严重感染 24 周后, 不良反应的发生多为轻中度, 两组无明显差异 Desiree van der Heijde, ARTHRITIS RHEUM,2005

阿达木单抗 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究观察阿达木单抗的有效性和安全性 患者比例 24 周后,ASAS20 患者比例, 阿达木单抗组明显高于安慰剂 Desiree van der Heijde, ARTHRITIS RHEUM,2006

阿达木单抗 患者比例 12 周和 24 周,ASAS5/6 ASAS40 和部分缓解患者比例阿达木单抗组明显高于安慰剂 Desiree van der Heijde, ARTHRITIS RHEUM,2006

阿达木单抗 阿达木单抗治疗 2 年以上没有明显抑制 AS 患者的影像学进展 van der Heijde,Arthritis Research & Therapy,2009

阿达木单抗 不良反应 严重不良反应 输液反应 感染 严重感染 不良反应和输液反应的发生率阿达木高于安慰剂, 但是感染的发生两组无明显差异 Desiree van der Heijde, ARTHRITIS RHEUM,2006

依那西普 随机双盲研究观察依那西普与柳氮磺吡啶的有效性和安全性 依那西普 (n=378) 柳氮磺胺吡啶 (n=187) 患者比例 (%) * * * * *P<0.0001 * 时间 ( 周 ) 依那西普显著提高 ASAS 20 患者比例 Braun J. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2011

依那西普 依那西普 (n=389) *P<0.001 ** P<0.0001 柳氮磺胺吡啶 (n=187) 患者比例 (%) ASAS 40 ASAS 5/6 部分缓解 依那西普显著提高 ASAS40 ASAS5/6 及部分缓解的患者比例 Braun J. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2011

依那西普 依那西普治疗 2 年以上没有明显抑制 AS 患者的影像学进展 Desiree van der Heijde, ARTHRITIS & RHEUMATISM,2008

依那西普 不良反应两组之间相似, 注射部位反应依那西普高于柳氮磺胺吡啶 Braun J. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2011

小结 脊柱关节炎是一组疾病, 可以造成关节及关节外损害 应早诊断 及时治疗 新的分类标准具有较高的特异性与敏感性 TNF 抑制剂能改善脊柱关节炎患者症状和体征, 提高患者功能状态和生活质量 根据患者的具体情况个体化治疗, 使患者受益最大