基本資料件人員資料故說明 打 * 之欄位, 請務必填寫 填寫行動電話號碼者, 本公司將以簡訊通知理賠受理進度 資料 事一般責任保險理賠申請書 * 被保險人 * 聯絡人 * 保單號碼 申請 僱主補償契約保險 者請加填 超額僱主意外責任保險 保單號碼 聯絡地址 * 聯絡電話 ( ) 傳真號碼 行動電話 E-MAIL * 事故日期 年 月 日 時 分 * 事故地點 : * 事故經過 蘇黎世產物保險股份有限公司理賠管理處地址 : 臺北市中山區松江路 126 號 13 樓理賠服務專線 :0800-077-568 理賠報案信箱 :ezclaims@zurich.com 理賠傳真報案 :(02)2181-5091 填寫日期 : 年月日 ) 保險金領取方式 櫃檯領取支票 匯款 ( 請附上存摺封面影本, 並告知統一編號 : * 申請險種 * 申請類別第三人 / 員工資料受傷程度 / 財損情況 公共意外責任保險 ( 企業守護綜合保險適用 ) 第三人體傷 / 殘廢 / 死亡 產品責任保險 第三人財損 營繕承包人意外責任保險 一桿進洞 ( 僅供高爾夫球員責任保險填寫 ) 旅客運送業責任保險 球桿折斷 ( 僅供高爾夫球員責任保險填寫 ) 高爾夫球員責任保險 僱主補償契約責任保險 僱主意外責任保險 ( 公共意外責任保險 / 企業守護綜合 保險適用 ) 僱傭綜合保險 現金保險 ( 企業守護綜合保險適用 ) 死亡 / 殘廢補償金 重大燒燙傷補償金 住院 / 加護病房費用補償金 死亡 / 殘廢 / 住院慰問金 醫療費用 薪資損失 替工費用 ( 僅供僱傭綜合保險填寫 ) 其他 : 櫃檯現金損失 庫存現金損失 運送現金損失 * 姓名 聯絡電話 車號 * 姓名 薪資 工作性質 職稱 受傷程度 / 財損情況敘述 : 處理情形 : 員工誠實保證保險 * 姓名 * 職稱 玻璃保險 其他責任保險理賠申請, 請洽理賠管理處商綜險科 送 被保險人 業務 / 保經代 : 理賠管理處收件章業務 / 保經代收件章被保險人蓋章 聯絡電話 Email 業務 / 保經代說明欄 : 公共意外責任 & 產品責任 & 營繕承包人意外責任 & 旅客運送業責任 & 高爾夫球員責任保險理賠須知 -20160326

次公共意外責任 / 產品責任 / 營繕承包人意外責任 / 旅客運送業責任 / 高爾夫球員責任保險理賠須知 壹 理賠所需文件 : ( 打 "ˇ" 者 ) 項理賠所需文件 申請類別 體 傷 殘 廢 第三人 1 理賠申請書 ( 正本 ) ˇ 被保險人親自填寫並蓋章 2 和解書 ( 正本 ) ˇ ˇ ˇ ˇ 3 和解金之給付證明 ˇ ˇ ˇ ˇ 4 賠款同意書 ( 正本 ) ˇ ˇ ˇ ˇ 5 銀行存摺封面影本 ˇ 6 事故現場照片或影帶 / 財損照片 / 球桿折斷照片 死 亡 財 損 球 桿 折 斷 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 一 桿 進 洞 說 明 1. 受害第三人與被保險人均須蓋章 2. 未滿 20 歲且未婚者, 應由法定代理 人和解, 並檢附身分證正反面影本 1. 支票影本或給付收據, 並請被保險 人及受害第三人簽名蓋章 2. 若無, 保險賠款應由被保險人於 賠 款同意書 上指定給付受害第三人 1. 請註明受款人為被保險人或受害第 三人 2. 受款人為個人, 請附上身分證正反 面影本或戶口名簿影本 申請 球桿折斷 者, 照片應顯示廠牌 型號 7 傷者身分證正反面影本 ˇ ˇ ˇ 國小 ( 含 ) 以下孩童不用 8 傷者醫療單據 ( 正本或副本 ) ˇ ˇ ˇ 9 診斷證明書 ( 正本 ) ˇ ˇ ˇ 10 殘廢診斷書及殘障手冊 ˇ 11 戶口名簿影本 ˇ ˇ 12 傷者看護費用單據 ( 正本 ) ˇ ˇ ˇ 受害第三人未滿 20 歲且未婚時提供, 法 定代理人須列名其中 須附上看護人之身分證正反面影本及聯 絡電話 13 傷者家屬與安養院之合約 ˇ ˇ ˇ 被保險人為 安養中心 時提供 14 照顧服務員之證書 ˇ ˇ ˇ 15 相驗屍體證明書及死亡診斷證 明 ˇ 被保險人為 安養中心 時提供, 並請 檢附照顧服務員之身分證正反面影本 公共意外責任 & 產品責任 & 營繕承包人意外責任 & 旅客運送業責任 & 高爾夫球員責任保險理賠須知 -20160326

項次理賠所需文件 申請類別 第三人 16 全戶及除籍之戶籍謄本 ˇ 17 法定繼承人聲明書 ˇ 18 身故受益人身分證明 ˇ 19 身故受益人繼承系統表 ˇ 20 修理估價單或明細 ˇ 21 修理發票或收據 ˇ 22 自負額發票影本 ˇ 體 傷 殘 廢 死 亡 財 損 球 桿 折 斷 一 桿 進 洞 說 明 被保險人已給付和解金給受害第三人者 免提供 23 車主之行 駕照影本 ˇ 受損財物為 車輛 時提供 24 保險事故前之交修單 ˇ 被保險人為 修車廠 時提供 25 員工之駕照影本 ˇ 26 球場證明書正本 ˇ ˇ 27 球員身分證正反面影本 ˇ ˇ 28 計分卡 ˇ 財損乃因被保險人員工駕駛受害第三人 車輛所致者, 須提供 29 費用發票 ˇ 一桿進洞後的宴客發票或收據 30 領款收據 ˇ ˇ 31 其他文件視案情需要另行提供 之, 如 : 學童 ( 生 ) 在學證明 傷 者健保卡影本 傷者病歷 傷者 薪資證明 ( 含不能工作之證明 ) 警方報案證明 肇責鑑定報告 保修合約 技師公會鑑定報告 財物所有權證明 管線管路套繪 圖 等 ˇ 被保險人為 高爾夫球場, 且已先行給 付球員時提供 公共意外責任 & 產品責任 & 營繕承包人意外責任 & 旅客運送業責任 & 高爾夫球員責任保險理賠須知 -20160326

貳 理賠說明與注意事項 : 一 請被保險人於事故發生後立即將事故現場拍照並做必要之處置 ( 如 : 緊急急救 送醫或報警處理 ), 以減輕損害 ; 同時填寫 理賠申請書 詳述事故發生經過及估算損失金額, 並傳真 / 電郵至本公司理賠管理處, 我們將儘速與您聯絡 二 遇有第三人因使用被保險人產品致體傷 殘廢 死亡或財損, 向被保險人提出賠償請求 ( 含訴訟上請求 ) 時, 除第一項所述外, 被保險人尚應保留肇事之產品, 以便鑑定事故發生原因及責任歸屬 三 本公司理賠管理處於接獲報案後, 將視案情需要委請公證公司協助處理 四 請傷者勿至國術館或接骨所就醫 五 請被保險人於傷者出院時, 以電話通知本公司理賠管理處, 必要時將派員處理 六 請被保險人於受損車輛進廠維修時, 以電話通知本公司理賠管理處, 以便派員勘車 ; 未經本公司同意, 請被保險人或車主勿自行修復之, 否則本公司將不受修復金額之約束 七 被保險人就其責任所為之承認 和解或賠償, 須經本公司之參與或事先同意, 否則本公司將不受和解金額之約束 但被保險人自願負擔者不在此限 八 若有第三人對此意外事故依法應負賠償責任者, 被保險人不得對該第三人免除責任 拋棄權利或自行和解, 被保險人應保留所有法律追訴之權利 九 請被保險人儘量於事故發生後三十日內將上述理賠資料寄達本公司理賠管理處, 以便我們為您處理此案 十 付款方式 : ( 一 ) 櫃檯領款 : 請被保險人於接獲本公司財務部通知後, 攜帶與和解書上所蓋相同之公司大小章前來領取賠款支票 ( 二 ) 匯款 : 本公司財務部會將賠款匯入被保險人所指定之銀行帳號 十一 賠款賠付前, 請被保險人繳清本保單之所有保費, 以利付款作業之進行 公共意外責任 & 產品責任 & 營繕承包人意外責任 & 旅客運送業責任 & 高爾夫球員責任保險理賠須知 -20160326

乙方肇事情形生事故, 致受傷 / 死亡 / 財損 和解條件和解書 中華民國年月日簽具 和解地點 : 方被( 保險立和解書人甲人) 姓名簽名蓋章身分證統一編號住址當事人 簽名 蓋章 身分證字號 住址 民國年月日時分許, 在發 二 條件經甲乙兩方同意遵守, 嗣後無論任何情形, 雙方或任何人不得再因本 件事故向對方要求其他賠償並不得再有異議及追訴等情事 一 茲鑒於事出意外, 雙方同意和解結案 由甲方賠付乙方 上列各項, 特立此和解書為憑 備註 本和解書乙式貳份, 由雙方各執乙份為憑

領款收據本人於民國年月日於高爾夫球場參加聯誼賽(比賽)擊球時,於第洞發生 一桿進洞一桿進洞一桿進洞一桿進洞 球桿折斷球桿折斷球桿折斷球桿折斷,已向高爾夫球場請領金額新台幣元整並收訖無誤,特立此據為證 此致高爾夫球場高爾夫球場高爾夫球場高爾夫球場蘇黎世產物保險股份有限公司蘇黎世產物保險股份有限公司蘇黎世產物保險股份有限公司蘇黎世產物保險股份有限公司領款人(簽名蓋章)身份證字號地址電話中華民國年月日

蘇黎世產物保險個人資料告知事項 本公司 ( 蘇黎世產物保險股份有限公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 敬請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 財產保險 ( 依保險法令規定辦理之財產保險相關業務 ) ( 二 ) 人身保險 ( 依保險法令規定財產保險業經主管機關許可辦理之人身保險相關業務 ) ( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定業務 二 類別 : 包括但不限於姓名 身分證字號 護照號碼 出生年月日 住址 聯絡方式 婚姻 家庭 教育 職業 財務情況及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料及當事人書面同意蒐集 處理或利用之病歷 醫療 健康檢查等相關個人資料 三 個人資料來源 : ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間個人資料利用之期間 對象對象 地區及方式 ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 1. 本公司 與本公司簽訂合作推廣契約之保險代理人 / 保險經紀人 因辦理財產保險相關業務需要之第三方 2. 本公司之總公司 分公司 通訊處 所屬集團之國內外關聯企業 中華民國產物保險商業同業公會 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人住宅地震保險基金 財團法人汽車交通事故特別補償基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 關貿網路股份有限公司 中央健康保險局 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 1. 上述對象所在之地區 2. 因辦理財產保險相關業務需要之第三方地區或國家 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使得行使之權利權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利.. 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 得向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 1. 以書面或其他日後可供證明之方式 2. 台端可以撥打下列客服專線 0800-880-550 理賠專線 0800-077-568 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 七 告知事項之查閱 : 本公司已將完整個人資料告知事項登載於本公司網站 (http://www.zurich.com.tw), 隨時可供台端查閱 201609 版

蘇黎世產物 產物保險股份有限公司 特種個人資料蒐集個人資料蒐集 處理處理或利用同意書 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定, 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理或利用, 除本公司 告知說明書 所列告知事項外, 就台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處理或利用, 將於人身保險及財產保險業務之客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 追償 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用 若台端不同意本公司蒐集 處理或利用前述資料, 本公司將可能無法提供台端相關人身保險及財產保險業務之申請及辦理 立同意書人已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理或利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致 蘇黎世產物保險股份有限公司 立同意書人簽名 : 法定代理人簽名 : 中華民國年月日 - 1 / 1 -