承保範圍 計畫 A 計畫 B 保險金額 (NT$) 計畫 C 計畫 D 計畫 E + 傷害保險專案代號 未附加居家防護加值計畫 (CH ) (CH ) (CH ) (CH ) (CH ) 有附加居家防

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1 有關本公司資訊公開說明, 歡迎利用網際網路至本公司網站 查詢 總公司 :106 台北市建國南路一段 237 號免付費 24 小時服務 ( 申訴 ) 專線 : 要保書文號 : 富保業字第 號函送保險商品資料庫 本保險為非保證續保之保險商品 富邦產物傷害保險暨健康保險專用要保書 進件 歸檔 保險單號碼 續保號碼 (主)被保險人 姓名 身分證號碼 性別 男 女婚姻 已婚 未婚年齡 公司名稱工作內容職稱 出生日期 年月日 以足歲計算, 超過 6 個月加 1 歲 副業職業代碼國籍 本國 外國 住所地址 數字 0 請以 ø 書寫 電話住宅 : 公司 : 分機 : 手機 : 同 ( 主 ) 被保險人 ( 可免填要保人相關欄位 ) 電子保單 支持環保愛地球, 本人同意設定電子保單, 且不寄送實體保單 數字 0 請以 ø 書寫 要 保 人 姓名 住所 ( 通訊 ) 地址 代表人 身分證號碼 / 統一編號 與 ( 主 ) 被保險人關係 出生日期 年月日 電話住宅 : 公司 : 分機 : 手機 : 身故受益人 姓名未填寫則為法定繼承人 與 ( 主 ) 被保險人關係 電話住所 ( 通訊 ) 地址受益人超過 1 人時請詳述保險金分配及順序方式, 若無註明則以均分辦理未填寫則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據 附加投保 居家防護加值三 時填寫 建物結構 投保地址 ( 同 ( 主 ) 被保險人住所地址 ) 鋼筋混凝土造 (MRO) 鋼骨混凝土造 (MCO) 鋼筋水泥造 (MRC) 加強磚造 (MBA) 磚水泥造 (MBC) 其他 : 總樓層數 : 樓 建築物若為木 石棉 瓦 鐵皮造或作為營業用途者, 不適用本專案計畫 屋 頂 所在樓層 限水泥平屋頂 (RFR) 使用性質及代號 2 樓 ( 含 ) 以上 2 樓以下 限 A0001A8 住宅 保險期間自民國年月日零時起一年 繳別 : A. 年繳 S. 半年繳 Q. 季繳 M. 月繳 繳費方式 本期 : 信用卡 支票 ( 限年繳 ) 現金 ( 限年繳 ) 帳戶扣款 ( 限年繳 ) 續期 : 信用卡 支票 ( 限年繳 ) 現金 ( 限年繳 ) 帳戶扣款 ( 限年繳 )( 未勾選視同本期繳費方式 ) 1-FH0C *1-FH0C0434-0* 印刷版 - 新十全大補 - 兩全其美 (105.07) 第 1 頁, 共 4 頁

2 承保範圍 計畫 A 計畫 B 保險金額 (NT$) 計畫 C 計畫 D 計畫 E + 傷害保險專案代號 未附加居家防護加值計畫 (CH ) (CH ) (CH ) (CH ) (CH ) 有附加居家防護加值計畫 (CR ) (CR ) (CR ) (CR ) (CR ) 1. 意外傷害保險 - 身故及殘廢 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬 2. 大眾運輸工具意外事故增額保障 700 萬 800 萬 1,500 萬 1,600 萬 1,700 萬 3. 海外活動期間意外事故增額保障 200 萬 200 萬 200 萬 200 萬 200 萬 4. 電梯意外事故增額保障 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬 5. 地震意外事故增額保障 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬 6. 颱風洪水土石流意外事故增額保障 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬 7. 意外傷害全殘增額給付 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬 8. 特定燒燙傷給付 ( 依等級表 6 級 11 項 ) 100 萬 200 萬 300 萬 500 萬 1,000 萬 9. 傷害緊急救護費用 ( 限額實支實付 ) 2,500 元 2,500 元 2,500 元 2,500 元 2,500 元 10. 個人傷害住院安心療養給付 ( 最高 90 日 ) 300 元 日 500 元 日 600 元 日 1,000 元 日 2,000 元 日 11. 家庭成員意外責任保險 10 萬 20 萬 30 萬 50 萬 100 萬第三人慰問金費用 2 萬 4 萬 6 萬 10 萬 20 萬 12. 住院醫療保險金 ( 最高 90 日 ) 日 1,000 元 日 1,000 元 日 2,000 元 日 2,000 元 日 3,000 元 13. 骨折未住院津貼 ( 依骨折別換算限額 ) 最高 3 萬最高 3 萬最高 6 萬最高 6 萬最高 9 萬傷害住院醫療 14. ( 日額型 ) 加護病房醫療保險金 ( 最高 90 日 ) 1,000 元 日 1,000 元 日 2,000 元 日 2,000 元 日 3,000 元 日 15. 燒燙傷病房醫療保險金 ( 最高 90 日 ) 2,000 元 日 2,000 元 日 4,000 元 日 4,000 元 日 6,000 元 日 16. 住院生活補助金 ( 住院達 3 日 ( 含 ) 以上 ) 5,000 元 次 5,000 元 次 5,000 元 次 5,000 元 次 5,000 元 次 17. 實支實付醫療保險金 ( 每次事故限額 ) 5 萬 5 萬 10 萬 10 萬 20 萬 18. 傷害門診手術定額給付 ( 每次事故定額給付 ) 1,000 元 次 1,000 元 次 2,000 元 次 2,000 元 次 3,000 元 次 傷害保險每一期分期保險費 (NT$) 年繳保費 繳別係數 ( 月繳 :0.088/ 季繳 :0.262/ 半年繳 :0.52) 誤差值以系統計算為主 傷害保險年繳保險費 (NT$) 一 ~ 三類 2,360 元 3,360 元 5,260 元 7,260 元 12,890 元 自動續約附加條款 ( 含傷害保險 傷害醫療加值 海外防護加值 居家防護加值 ) 計畫 同意附加 ( 同時投保健康保險加值計畫者, 不適用本附加條款 ) 限與傷害保險同時附加承保 傷害醫療加值一 方案一 方案二 P057 傷害住院生活補助金 住院達 8 日 ~14 日 2.5 萬 / 次 3.5 萬 / 次住院達 15 日 ( 含 ) 以上 5 萬 / 次 7 萬 / 次 P058 傷害殘廢生活補助金 ( 一 ~ 三級殘廢 ) 50 萬 120 萬 P067 傷害保險顏面傷殘整型費用 40 萬 120 萬 每一期分期保險費 (NT$) 年繳保費 繳別係數 ( 月繳 :0.088/ 季繳 :0.262/ 半年繳 :0.52) 誤差值以系統計算為主 年繳保險費 (NT$) 465 元 699 元 海外防護加值二 方案一 方案二 H080 十全海外突發疾病住院醫療保險 ( 最高 90 日 ) 1,000 元 日 2,000 元 日 P006 親友前往處理費用 ( 事故上限 ) 40 萬 50 萬每一期分期保險費 (NT$) 年繳保費 繳別係數 ( 月繳 :0.088/ 季繳 :0.262/ 半年繳 :0.52) 誤差值以系統計算為主 年繳保險費 (NT$) 1,074 元 1,890 元 居家防護加值三 方案一 方案二 方案三 方案四 C006 家庭財物損害保險 動產 60 萬 120 萬 60 萬 120 萬 C010 基本事故 5 萬 10 萬 5 萬 10 萬家庭災害費用補償保險 C011 地震事故 5 萬 10 萬 5 萬 10 萬 P014 住居所鑰匙及門鎖保險 事故上限 ( 僅限一次 ) 3,000 元 5,000 元 3,000 元 5,000 元 C007 家庭財物被竊損失保險 動產 萬 3 萬 每一期分期保險費 (NT$) 年繳保費 繳別係數 ( 月繳 :0.088/ 季繳 :0.262/ 半年繳 :0.52) 誤差值以系統計算為主年繳保險費 (NT$) 元 元 元 元 健康保險加值 方案一 方案二 方案三 單獨承保健康保險加值計畫專案代號 (CI-037-AA1036) (CI-037-AA1536) (CI-037-AA2036) 初次罹患癌症保險金 10 萬 10 萬 10 萬 初次罹患原位癌保險金 1 萬 1 萬 1 萬 HC01 特定癌症增額保險金 2 萬 2 萬 2 萬 癌症生活補助保險金 5,000 元 5,000 元 5,000 元 1~30 日 1,000 元 日 1,500 元 日 2,000 元 日個人定額給付住院住院醫療保險金 31~365 日 2,000 元 日 3,000 元 日 4,000 元 日 H003 醫療保險丙型加護病房保險金最高 90 日 2,000 元 日 3,000 元 日 4,000 元 日 ( 含疾病 / 傷害住院 ) 燒燙傷中心醫療保險金最高 90 日 3,000 元 日 4,500 元 日 6,000 元 日 每一期分期保險費 (NT$) 年繳保費 繳別係數 ( 月繳 :0.088/ 季繳 :0.262/ 半年繳 :0.52) 誤差值以系統計算為主 年繳保險費 (NT$) 元 元 元 合計總保險費 (NT$) 元 0-FH0C 印刷版 - 新十全大補 - 兩全其美 (105.07) *0-FH0C0434-1* 第 2 頁, 共 4 頁

3 告 知 事 項 被保險人告知事項 為保險人評估危險之依據, 應由要保人與被保險人誠實告知, 並親自填寫 依據保險法第六十四條規定, 要保人或被保險人若因不誠實告知而影響保險人對危險之評估者, 保險人得解除契約 保險事故發生後亦同 ( 主 ) 被保險人詳細工作內容 : ;( 主 ) 被保險人是否兼業? 如是, 兼業內容 : 下列告知事項, 是否有為 是 者... 是 否 1. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 糖尿病 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 視網膜出血或剝離 視神經病變 2. 目前身體機能是否有下列障害? 失明 聾 啞 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 四肢機能障礙 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 以下告知事項於加保健康保險時告知 : 3. 被保險人目前之身高 cm, 體重 kg 4. 過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 5. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 6. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值超過 40u/L 以上 ) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 視網膜剝離或出血 視神經病變 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 血友病 白血病 貧血 ( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 紅斑性狼瘡 膠原症 愛滋病或愛滋病帶原 7. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 痛風 高血脂症 青光眼 白內障 8. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 9. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 婦女欄 - 被保險人為女性時, 請回答以下問題 : 10. 被保險人過去一年內是否曾因患有乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血而接受醫師治療 診療或用藥? 11. 是否已確知懷孕? 如是, 週上列各項若答 是, 請註明問題題號 原因 病名 治療期間 治療方式 治療結果及有無復發 醫院名稱 地點 : 要保人與被保險人聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意富邦產物保險公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意富邦產物保險公司將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意富邦產物保險公司就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 4. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保富邦產物保險公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知富邦產物保險公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而富邦產物保險公司仍承保者, 富邦產物保險公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知富邦產物保險公司者, 同意富邦產物保險公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業己符合保險精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 富邦產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 ( (99) 富保研發個字第 021 號函備查 ) 內容約定最高給付金額為新台幣 200 萬元 被保險人如屬其他職業類別者, 請洽本公司服務人員 本公司保留承保與否之權利 其他未盡詳細事項, 依保單條款辦理 如需參考其他相關商品資訊, 可查閱本公司網站或洽服務人員辦理 非因約定之保險事故而致健康 傷害保險契約效力終止時, 本公司將按日數比例計算返還未滿期保險費 被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險? 是 否 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是 否 ( 如勾選是者, 請提供 ) 本人 ( 要保人 ) 已審閱並暸解貴公司所提供之投保須知及已履行個人資料保護法第八條第一項告知義務 ( 主 ) 被保險人簽名 : ( 未滿 7 足歲由法定代理人代簽 ) 法定代理人簽名 : (( 主 ) 被保險人未滿 20 足歲者須加簽 ) 法定代理人簽名 : 要保人簽名 : ( 要保人未滿 20 足歲者須加簽 ) 要保日期 : 中華民國年月日印刷版 - 新十全大補 - 兩全其美 (105.07) 0-FH0C *0-FH0C0434-2* 第 3 頁, 共 4 頁

4 保單備註業務員簽名登錄字號經辦代號 (9 碼 ) 報備號碼 管理人 + 出單序號 (10 碼 ) 業務員 / 經辦欄 保單寄送方式 1. 核保取單 2. 保單收據直寄 3. 先寄繳款單, 收費後寄保單收據 ( 上述寄送方式未勾選者, 表示為核保取單 ) 管理人姓名 保經代簽署欄 以下為富邦產險紀錄欄, 不屬於要保書範圍 公司受理欄公司收件日行政助理欄人工核保 富邦產險欄 交易序號繳費金額元 下列欄位請行政助理勾選 ( 未勾選, 表示均正確 ) 1. 未簽名或塗改 Y 是 2. 簽署章 Y 是 N 否 印刷版 - 新十全大補 - 兩全其美 (105.07) 0-FH0C *0-FH0C0434-3* 第 4 頁, 共 4 頁

5 *0-A90C0174-0* 保險費信用卡簽帳單 經辦人員臨櫃繳費僅限本年度保單, 自動續約繳費方式變更請洽各單位作業科 保單號碼被保險人簽單保費 ( 簽帳金額 ) 信用卡別 VISA MASTER JCB AE 發卡銀行 : 持卡人姓名 ( 請以正楷填寫 ) 持卡人身分證號碼 : 信用卡卡號 信用卡有效期限 :20 年月止 持卡人電話日間 : 行動 : 經辦 : 與要保人關係 本人 同被保險人 配偶 父母 子女 兄弟姐妹 公司負責人電話 : 持卡人已詳閱下列注意事項, 對簽帳單內容均已充分瞭解, 並簽名如下以示同意 : (1) 持卡人同意以信用卡支付上開簽帳金額予富邦產物保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ), 並保證所填資料均詳實無訛 (2) 扣款交易若未獲發卡機構核准, 則本簽帳單自動失效, 本公司得再行收費 (3) 持卡人同意本項交易日後若有退費, 將退給要保人或被保險人 (4) 持卡人應依與發卡機構間約定之期限或金額繳款, 否則會發生循環利息及相關費用 * 持卡人簽名 : (5) 持卡人聲明完全知悉與要保人關係, 並同意以信用卡支付上開簽帳內容予本公司, 簽名以示同意 ( 請與信用卡背面簽名樣式相同 ) 自動續約信用卡授權書約定事項 本期 續期 本期及續期 ( 未勾選視為授權本期及續期 ) 一 授權人限要保人 被保險人本人及其配偶, 及要保人 被保險人本人二親等內之親屬 二 授權之效力 1. 授權人應將本授權書送達富邦產險據以辦理自動扣繳付款作業 2. 本授權書因填寫內容不全 錯誤或其他原因致發卡機構無法辦理代收者, 不發生授權效力 3. 有下列各款情形之一者, 除本授權書另有約定外, 本授權書之效力自該情形發生之日起終止 : (1) 授權人與發卡機構之本授權書所指定之信用卡契約終止時 (2) 發卡機構不同意授權人依指定信用卡繳交保險費予富邦產險 (3) 要保人以書面通知富邦產險終止授權 (4) 授權人重新填具授權書變更本授權書內容時, 本授權書效力自新授權書生效後, 即行終止 4. 本授權書之效力包括本授權書所約定之保險單 連同本授權書繳交富邦產險之要保書於經富邦產險核保並產生保單號碼後, 本授權書效力亦及於該保險單 若要保人於要保書勾選同意附加自動續約附加條款時, 授權人同意富邦產險於要保書所列之各險種保險期間屆滿前七日, 逕行以本授權書所載明之信用卡扣款 三 授權之變更 1. 簽訂本授權書後, 如繳付保險費之 信用卡 卡號變更 停用或有效期限到期時, 授權人應主動以書面通知富邦產險變更 ; 如未通知變更而致遭發卡機構拒絕給付保險費時, 依本授權書及指定保單之相關規定處理 但富邦產險自行簽約之指定發卡機構遇下列情形則不在此限 : (1) 更換信用卡新卡 ( 如毀損 有效期間屆滿等情形 ), 而未更換信用卡卡號者, 本授權書不因此而失其效力 (2) 因授權代繳之信用卡升等 有效期限到期 遺失而換發新卡致信用卡卡號變更者, 授權人同意由發卡機構通知富邦產險變更後之信用卡卡號或有效期限, 且以換發後之信用卡付款, 而無須另行簽訂授權書 前述授權事項之異動內容自富邦產險收到發卡機構通知且完成變更程序後取代原授權之約定 2. 如發卡機構與富邦產險間之契約已終止, 或因其他任何事由不同意授權人依本授權書扣繳保費時, 則該 指定保單 之收費方式將自動轉換為自行繳費或富邦產險指定之收費方式 四 授權人如因指定發卡機構代收金額與應繳保險費金額不符時, 或對保險費率計算 變動有異議者, 除依本授權書終止授權外, 本授權書不因保險費發生變動而影響其效力 五 授權人指定之信用卡不因簽名樣式變更而致使本授權關係失其效力 六 授權人應確實填寫本授權書各項事項, 如有冒用他人帳戶使用者, 須自負法律責任 七 本保險費自動扣繳付款授權書約定事項如有未盡事宜, 授權人及要保人或發卡機構得與富邦產險協商修訂之 授權人簽章授權人簽章 *CC* ( 如有授權自動續約者須簽名簽名樣式請與信用卡一致 ) 申請日期 年月日 Y 信用卡展期註記 以下由招攬招攬業務員填寫 富邦產險瞭解要 / 被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身險適用 ) 被保險人姓名要保人 ( 與被保險人同人無需填寫 ) 代表人 ( 要保人為法人時填寫 ) 1. 要 / 被保險人投保目的及需求 ( 可複選 ):(1) 保障 (2) 子女教育經費 (3) 退休規劃 (4) 房屋貸款 (5) 其他 2. 招攬經過 :(1) 招攬投保 (2) 職域開拓 (3) 親友介紹 (4) 陌生拜訪 (5) 主動投保 (6) 其他 3. 要 / 被保險人財務狀況 : 被保險人家庭年收入 (1) 50 萬以下 (2) 50 萬 ~100 萬 (3) 100 萬 ~200 萬 (4) 200 萬以上 要保人 ( 要 / 被保險人同一人無須填寫 ) (1) 50 萬以下 (2) 50 萬 ~100 萬 (3) 100 萬 ~200 萬 (4) 200 萬以上 家中主要經濟來源為被保險人之 :(1) 本人 (2) 配偶 (3) 父母 (4) 子女 (5) 其他 若被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位勾選夫妻雙方年收入總和 ; 若被保險人為未成年人 / 學生時, 請於家庭年收入欄位勾選其父母或法定代理人年收入總和 4. 被保險人是否投保其他商業保險 (1) 否 (2) 是 公司名稱 : 5. 身故受益人是否指定為配偶 直系親屬 或指定為法定繼承人?(1) 是 (2) 否若否, 請說明原因 6. 招攬時, 已確認要 / 被保險人及受益人身份? 有關要 / 被保險人提供之身份證明文件 ( 身份證 護照 駕照, 或其他足資證明其身份文件等 ) 與要保書填載之內 容相符? 是 否 7. 於招攬時, 已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是 否業務員招攬聲明事項.1. 要保書之被保險人姓名 身分證字號 生日 職業及告知事項, 確經本人當面向要 被保險人說明並核對身分證件, 且由要 被保險人親自填寫要保書及簽名無誤 2. 本人向要 被保險人招攬時, 已評估過要 被保險人收入 財務狀況 職業與保險費之負擔能力及保險金額的相當性, 要保人確已瞭解其所繳保費係用以購買保險商品, 並於面見要 被保險人後作成本業務員報告書暨保單適合度分析表, 如有不實致富邦產險受損害時, 願負賠償責任, 特此聲明 註 : 執業之保險代理人或保險經紀人, 為業務招攬時, 請於業務員欄簽章 招攬單位業務員簽名核保人簽章簽署人簽章 中華民國 : 年月日 0-B90C 印刷版 - 人身保險 信用卡 + 業報 ( 單人版 ) 新修五版 *0-B90C0194-0* 第 1 頁, 共 1 頁

6 + + 要/ 被保險人投保須知 一 投保時, 業務員應主動出示登錄證主動出示登錄證 告知其授權範圍告知其授權範圍及逐項說明本投保須知內容予要保人知悉 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知 二 告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同 三 貴客戶貴客戶之權利權利行使行使 變更變更 解除及終止 : ( 一 ) 權利行使被保險人發生保險事故並致生損害時, 應依保險法相關法令與投保商品契約條款之約定與程序通知及向本公司申請理賠 ( 二 ) 契約變更 1. 保險契約之一切通知除經雙方同意得以其他方式為之者外, 雙方當事人均應以書面送達對方最後所留之住址 2. 保險契約之任何變更, 非經雙方同意且經本公司簽批者不生效力 3. 保險契約條款有停效約定者, 本公司於契約停效期間不負給付保險金之責任 ( 三 ) 契約解除及解除及終止 1. 保險契約當事人之一方違背特約條款時, 他方得解除契約 ; 其危險發生後亦同 2. 保險契約得經要保人通知而終止之, 自終止之書面送達保險人之翌日起, 保險契約失其效力 ; 另契約若約定須經抵押權人同意始得變更或終止保險者, 從其約定 四 本公司對於保險契約之重要本公司對於保險契約之重要權利權利 義務及責任 : 本公司依據經主管機關核定之各項保險費率收取保險費, 在承保危險事故發生時, 依相關法令 契約條款之約定及承保之責任, 向請求權人 被保險人或受益人負賠償之義務 五 本公司本公司各類各類保險保險商品商品之重要內容, 皆已登載於登載於保單條款保單條款並以紅色以紅色或顯著字體顯著字體列印, 貴客戶可向本公司索取條款審閱, 或於本公司本公司網站 ( 富邦產險 / 公開資訊 / 保險商品 ) 進行瀏覽瀏覽 六 貴客戶應負擔之費用及違約金 ( 包括收取時點 計算及收取方式 ): 貴客戶除繳交保險費外, 無需繳交其他費用及違約金 七 本公司本公司保險商品悉依保險法令相關規定保險商品悉依保險法令相關規定辦理, 並依法依法受有財產 / 人身保險安定基金之保障安定基金之保障 八 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 對於保險契約發生爭議時, 得以書面或電話向本公司要求解釋或申訴, 或依法向有關單位提出申訴 本公司免費客戶服務專線 本投保須知同步公告於本公司網站富邦產險客富邦產險客戶投保須知重要內容說明專區, 歡迎要 / 被保險人上網瀏覽 富邦產險共同行銷個人資料使用授權同意書富邦產險共同行銷個人資料使用授權同意書 *CC* 一 立同意書人 ( 本人 ) 瞭解貴公司得為行銷之目的, 將本人姓名本人姓名 地址地址提供予台北富邦商業銀行股份有限公司 富邦人壽保險股份有限公司 富邦綜合證券股份有限公司 富邦期貨股份有限公司 富邦證券投資信託股份有限公司 富昇財產保險代理人股份有限公司 富昇人身保險代理人股份有限公司.. 等同屬富邦金融控股股份有限公司之其他子公司 ( 未來如有新增子公司, 請參閱官網, 網址 : 為行銷建檔 揭露 轉介或交互運用 二 本人茲聲明已於合理期間審閱瞭解並同意下述事項, 且自即日起, 以本聲明內容取代本人先前就下述事項之一切表示 : 本人同意貴公司得為行銷之目的, 將本人姓名 地址以外之其他個人基本資料 往來交易資料等相關資料 ( 包括帳務 信用信用 投資投資 保險等資料 ), 提供予上開公司, 於行銷之目的範圍內得為蒐集 處理及利用處理及利用 本人已知個人資料保護法第 3 條之權益及未經本人或法定代理人親簽於後者, 將無法獲得上開公司相關優惠 活動或行銷訊息 三 本人瞭解可隨時透過貴公司之營業據點 客服中心電話 要求貴公司與上開公司停止交互運用本人資料進行行銷 立同意書人 ( 要保人 / 被保險人 ): : / ( 簽章 ) 身分證號碼 ( 要保人 / 被保險人 ): / ( 簽章 ) 法定代理人 : ( 簽章 ) 身分證號碼 : 個人險用 中華民國年月日 0-Z90C 印刷版 - 個人險 投保須知 + 共同行銷 新修一版 *0-Z90C0110-0* 第 1 頁, 共 1 頁 + +

7 個人資料告知事項 親愛的客戶, 您好 : 本公司 ( 富邦產物保險股份有限公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 敬請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 財產保險 ( 依保險法令規定辦理之財產保險相關業務 ) ( 二 ) 人身保險 ( 依保險法令規定財產保險經許可辦理之相關業務 ) ( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定業務之需要 二 類別 : 包括但不限於姓名 身分證字號 出生年月日 住址 聯絡方式 婚姻 家庭 教育 職業 財務情況及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料 三 個人資料來源 : ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往 來之第三人 四 利用之期間 對象 地區及方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 1. 本公司 與本公司簽訂合作推廣契約之保險代理人 / 保險經紀人 因辦理財產保險相關業務需要之第三方 2. 本 ( 分 ) 公司及本公司海外分支機構 中華民國產物保險商業同業公會 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人住宅地震保險基金 財團法人汽車交通事故特別補償基金 財團法人金融消費評議中心 關貿網路股份有限公司 中央健康保險局 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 得向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付

8 富邦產物保險股份有限公司 病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理處理或利用同意書 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定, 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理或利用, 除本公司 告知說明書 所列告知事項外, 就台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處理或利用, 將於人身保險及財產保險業務之客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 追償 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用 若台端不同意本公司蒐集 處理或利用前述資料, 本公司將可能無法提供台端相關人身保險及財產保險業務之申請及辦理 立同意書人 ( 即被保險人 ) 已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理或利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致 富邦產物保險股份有限公司 立同意書人 ( 即被保險人 ) 簽名 : 法定代理人簽名 : 中華民國年月日 0-D90C *0-D90C0430-0* - 1 / 1 -