第一金人壽一年定期帳戶型住院醫療日額給付保險附約 住院日額保險金 加護病房日額保險金 出院療養保險金 本險所稱疾病, 係指被保險人自本附約生效日起三十日後或復效日起所發生之疾病, 詳情請參閱契約條款 本附約僅附加於投資型保險主契約且本附約保險費自主契約保單帳戶價值中扣除之 前言 : 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本公司免費服務及申訴電話 :0800-001-110; 傳真 :02-87867789; 電子信箱 (E-mail): Customer_Service@first-aviva.com.tw 中華民國 101 年 2 月 13 日 (101) 第一金人壽總精商字第 00005 號函備查 中華民國 104 年 8 月 25 日依中華民國 104 年 6 月 22 日金管保財字第 10402506874 號函及中華民國 104 年 6 月 24 日金管保壽字第 10402049830 號函逕行修正 第一條保險附約的構成本第一金人壽一年定期帳戶型住院醫療日額給付保險附約 ( 以下簡稱本附約 ), 依投資型保險商品主契約 ( 以下簡稱主契約 ) 要保人之申請, 經本公司同意附加於主契約訂定之 本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險樣本 人的解釋為原則 第二條名詞定義 一 疾病 係指被保險人自本附約生效日起三十日後或復效日起所發生之疾病 但續保者, 自續保 日起發生之疾病不受三十日之限制 二 傷害 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 三 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 四 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 五 住院 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫 院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 六 醫師 係指合法領有醫師執照之執業醫師, 且非要保人本人或被保險人本人 七 住院日額 係指本保險單所載之本附約住院日額, 倘爾後該住院日額有所變更, 則以變更後並批註於保險單之金額為住院日額 八 保險年齡 係指主契約被保險人之保險年齡 九 保險費 係指提供被保險人本附約保障每月所需的保險成本 本公司每月按本附約之住院日額 依被保險人保險年齡及性別計算其每月保險成本, 詳如附表一 第三條保險責任的開始及交付保險費本附約與主契約同時承保時, 本公司對本附約應負的責任, 應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本附約為中途加保者, 本公司對本附約應負的責任, 應自同意承保並自主契約保單帳戶價值扣除當期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 1
本公司如於同意承保前, 預收相當於第一項或第二項所列保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一項或第二項所列保險費金額時開始 第四條保險範圍被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療者, 本公司依本附約約定給付保險金 第五條附約撤銷權要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向本公司撤銷本附約 要保人依前項規定行使本附約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 本附約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本附約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但本附約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本附約規定負保險責任 第六條住院次數及日數之計算及本附約有效期間屆滿後住院之處理被保險人於本附約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內於同一醫 院再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理 樣本 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付 保險金 被保險人住院日數之計算, 係按其實際住院日數 ( 含住院及出院當日 ) 定之 但被保險人於出院當日 再行入住同一醫院者, 當日之住院日數以一日計算 第七條住院日額保險金的給付 被保險人於本附約有效期間內, 因疾病或傷害住院診療時, 本公司按其實際住院日數以及下列約定給 付 住院日額保險金 : 一 實際住院日數在三十日 ( 含 ) 以內者, 按投保之 住院日額 乘以實際住院日數 二 實際住院日數超過三十日以上者, 除前三十日 ( 含 ) 之住院日數按前款約定給付外, 自第三十一日起之部分則按投保之 住院日額 的二倍乘以自第三十一日起之實際住院日數 被保險人同一保單年度同一次住院 ( 含入住加護病房期間 ) 最高給付日數以三百六十五日為限 第八條加護病房日額保險金的給付被保險人於本附約有效期間內, 因疾病或傷害住院診療時, 經醫師判斷確定須進住加護病房者, 除給付 住院日額保險金 外, 另按實際進住加護病房日數乘以 住院日額 給付 加護病房日額保險金 被保險人同一保單年度同一次住院最高給付日數以三百六十五日為限 第九條出院療養保險金的給付被保險人於本附約有效期間內, 因疾病或傷害住院診療時, 除給付 住院日額保險金 外, 另按實際住院日數乘以 住院日額 之百分之五十給付 出院療養保險金 被保險人同一保單年度同一次住院 ( 含入住加護病房期間 ) 最高給付日數以三百六十五日為限 2
第十條第二期以後保險費的交付 寬限期間及附約效力的停止本公司每月將本附約之保險費併同其他附加於主契約之帳戶型保險附約的保險費與主契約的保險成本依主契約約定之方式收取之 主契約保單帳戶價值扣除保險單借款本息後之餘額不足以支付本附約保險費者, 本公司按日數比例扣除至保單帳戶價值為零, 本公司應於前述保單帳戶價值為零之當日寄發催告通知予要保人, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間, 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 第十一條本附約效力的恢復本附約停止效力後, 要保人得併同主契約在停效日起二年內, 申請復效 要保人於效力停止之日起六個月內提出前項復效申請者, 經本公司受領要保人繳交至少一期之主契約定期保險費後, 翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於效力停止之日起六個月後提出第一項復效申請者, 本公司得於要保人申請復效之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外, 本公司不得拒絕其恢復效力 本公司未於前項約定期限內要求要保人提供可保證明或於收到可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為 同意復效 第三項及第四項情形樣本, 除本公司拒絕復效者外, 並受領要保人繳交至少一期之主契約定期保險費後, 翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第十二條除外責任 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未逐 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 3
( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) 樣本 c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定 者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫 瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第十三條附約有效期間及保證續保本附約保險期間為一年, 保險期間屆滿時, 要保人得交付續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效, 本公司不得拒絕續保 本附約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得 4
針對個別被保險人身體狀況調整之 第十四條告知義務與本附約的解除要保人及被保險人在訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自本附約訂立後, 經過二年不行使而消滅 第十五條附約的終止要保人得隨時終止本附約 前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本附約時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 本附約於續保當時, 如被保險人保險年齡已達七十六歲或主契約為年金保險且累積期間屆滿者, 本附約不再續保, 效力即行終止 主契約效力終止而本附約未同時終止或主契約為年金保險且累積期間屆滿者, 本附約效力至當期已繳樣本 保險費期滿後終止 被保險人在本附約有效期間內身故致本附約效力終止時, 本公司按日數比例返還未滿期保險費, 本附 約效力即行終止 第十六條年齡的計算及錯誤的處理 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保 時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要 保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高 住院日額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少 住院日額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得要求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按主契約辦理保險單借款之利率與民法第二百零三條法定週年利率兩者取其大計算 第十七條保險事故的通知與保險金的申請時間要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給 5
付者, 應按年利一分加計利息給付 第十八條受益人本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第十九條住院日額保險金 加護病房日額保險金 出院療養保險金的申領受益人申領本附約 住院日額保險金 加護病房日額保險金 出院療養保險金 時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 診斷證明書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷證明書或住院證明 ) 四 申請 加護病房日額保險金 者, 須於診斷證明書或住院證明中列明入 出加護病房日期 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負樣本 擔 第二十條時效 由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第二十一條批註 本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本 公司即予批註或發給批註書 第二十二條管轄法院因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 6
附表一 : 每月保險費率表 單位 : 每百元住院日額 保險年齡 性別 起始 終止 男性 女性 0 4 27.1 23.7 5 9 6.1 5.3 10 14 3.3 2.4 15 19 6.9 4.9 20 24 10.8 8.9 25 29 9.2 14.2 30 34 12.6 19.1 35 39 19.4 19.4 40 44 25.4 20.6 樣本 45 49 28 23.2 50 54 31.2 25.5 55 59 36.2 28.8 60 64 48.8 38.5 65 69 63.9 50.5 70 74 91.2 69.5 75 75 131.8 99 7