哈尔滨医科大学附属第二临床医院 全国医院中占地面积最大 50 万平方米 三级甲等医院 现有床位 : 1670 张 2008 年收入 : 12 亿人民币 现有 CT 机 : 单排 1 台 16 排 3 台 64 排 1 台. 64 排 VCT 泌尿系成像中采用分离团注技术降低病人辐射剂量的研究 哈尔滨医科大学附属第二临床医院 CT 室 赵雁鸣 64 排 VCT 泌尿系成像的优势 超块速容积扫描 同时显示肾实质 肾集合系统 输尿管全程及膀胱的三维立体图像 无创伤 安全可靠 分离团注技术 分两次团注对比剂 即在两个剂量之间插入一次充分的延迟, 这样当第一次剂量正在排泄到肾收集系统 输尿管和膀胱, 而第二次剂量仍使肾脏实质显影时进行扫描成像 应用这种方法, 一次增强 CT 采集了肾实质和排泄期两个时相的尿路图像, 有效地减少了一次扫描 从而, 降低了病人的辐射剂量 CTU 最佳扫描方案的确立 可疑泌尿系疾病的成人, 应行平扫结合增强三期扫描方案 :( 一 ) 平扫 双肾上极至膀胱底 ( 二 ) 肾皮质期 双肾区 ( 三 ) 肾髓质期 双肾区 ( 四 ) 肾排泄期 双肾上极至膀胱底 儿童 幼儿只行排泄期 ( 合理降低曝光量及减少对比剂用量 ) 结合实际, 在医生的指导下, 删减扫描期像 扫描期像的选择 ( 平扫 ) 在国外, 一项对肾实质期或排泄期图像的回顾性研究中发现, 在平扫图像上发现的尿路结石病例中仅有 60% 能在其后的肾实质期和排泄期图像上看到 平扫可应用低毫安技术 但对怀疑肾脏肿瘤或结石的病人要慎用此技术 B 超代替平扫的局限性 儿童 幼儿可淘汰平扫 ( 常采用排泄期一期扫描 )
CTU 全腹平片及平扫范围 同一病人平扫发现左肾肾盂及输尿管积水, 左侧输尿管膀胱入口处结石 扫描期像的选择 ( 一 ) 肾皮质期 --- 右肾肾癌 左肾肾囊肿 肾皮质期 ( 肾动脉晚期 ): 延迟时间为第一次对比剂注射后 35-38 38 秒 高压注射器压力 3-3.5mL/s3.5mL/s 对比剂的浓度 350mg/mL 欧乃派克 可观察到肾动脉狭窄及栓塞, 异位肾动脉, 肾肿瘤的供血动脉, 肾动脉瘤等病变 也可观察到左肾静脉压迫综合症 肾静脉血栓 肾静脉癌栓 肾动静脉瘘等肾静脉病变 肾皮质期 ---VR 和 MIP 反转像 肾动脉晚期可观察到右肾静脉受压情况
肾动脉晚期 VR 像腹主动脉肾水平以下闭塞 同一病人的 MIP 图像 腹主动脉闭塞后, 侧支循环建立 右肾动脉狭窄, 右上极副肾动脉 同一病人的 VR 图像, 左肾动脉起始部也见到狭窄 左肾动脉狭窄, 左肾灌注略差 扫描期像的选择 ( 二 ) 肾实质期 : 注射对比剂后延迟 90-100 秒, 所得到的扫描期像 此时, 肾髓质强化程度类似或略高于皮质, 肾盂 肾盏开始强化 鉴别良恶性肿瘤 小的低密度病灶的发现
实质期 右肾肾癌肿块密度变低 左肾肾囊肿密度无变化 肾实质期 MIP 像 肾实质期发现双肾多发小的低密度病灶 肾错构瘤 ( 肾血管平滑肌脂肪瘤 ) 右肾动脉瘤 皮质期 同一病人 肾动脉瘤 - 实质期 右肾占位 分离团注技术皮质期
右肾占位 分离团注技术皮质期 分离团注技术 实质期和排泄期组合为一期 分离团注技术 实质期和排泄期组合为一期 [ 摘要 ] [ 目的 ] 研究分离团注技术的 64 排 VCT 泌尿系成像中降低病人辐射剂量的可行性及临床应用价值 [ 方法 ] 对 60 例患有泌尿系疾病中的 30 例, 行分离团注技术 CTU 扫描 另 30 例, 用单次团注行 CTU 扫描 然后, 对两组成像质量及辐射剂量进行对比分析 [ 结果 ]64 排 VCT 泌尿系成像应用分离团注技术组 30 例患者中的 27 例 (90%( 90%) ) 中 下段输尿管显示良好和 30 例 (100%( 100%) 上段输尿管 肾盂肾盏显示优良 应用分离团注技术组和单次团注组相比, 图像质量略提高 同时, 可减少辐射剂量 23% [ 结论 ] 应用分离团注技术做 CTU 扫描, 在降低病人辐射剂量的同时, 又可获得优质的且可用于诊断的泌尿系图像 [ 资料与方法 ] 一般资料 :2007: 年 12 月 -2009 年 6 月收集 60 例研究对象 分成两组 其中用分离团注技术行 CTU 检查的一组, 男 16 例 ; 女 14 例, 年龄 16-75 岁 另一组为单次团注行 CTU 检查组, 男 13 例 ; 女 17 例, 年龄 18-72 岁 临床主要表现 : 阵发性肾区绞痛 憋胀痛 会阴及腹股沟区痛, 尿急 尿痛 尿频, 偶伴发热 腰背不适 腰背酸痛 憋胀不适, 无症状体检或检查其他疾病时发现病变, 无痛性血尿 由两名有多年影像诊断经验的医生对两组病例中输尿管全程分三段进行优秀 良好 可用于诊断 无法用于诊断 4 级标准评判 同时, 对两组辐射剂量进行统计学的分析 行统计学的分析 优秀 : 双侧输尿管全程充分显示 良好 : 一侧输尿管上 中 下段 ( 某一节段 ) 输尿管显示不佳 可用于诊断 : 双侧输尿管中 下段 ( 某一节段 ) 显示不加 无法用于诊断 : 一侧输尿管中 下段显示不佳或不显示
表 1 60 例患者两种方法的 CTU 成像输尿管上段显影的结果对比 组 别 输尿管上段显影 优秀 良好 可诊断无法诊断 单次团注技术 28 2 0 0 30 分离团注技术 29 1 0 0 30 合计 57 3 0 0 60 合 计 表 2 60 例患者两种方法的 CTU 成像输尿管中下段显影的结果对比 组 别 输尿管中下段显影 优秀 良好 可诊断无法诊断 单次团注技术 20 5 3 2 30 分离团注技术 21 6 2 1 30 合计 41 11 5 3 60 合 计 表 3 单次团注与分离团注扫描总剂量比较 组别 x±s(msv) t 值 P 值单次团注技术 15.87±0.67 23.05 0.004 分离团注技术 10.48±1.09 1.09 60 例患者, 用两种方法进行 CTU 成像的扫描剂量相比较, 应用 SPSS16.0 统计学软件包进行 t 检验, 结果 P<0.05,, 表明两种方法剂量差异有统计学意义 病人检查前的准备 检查前一周内禁服重金属药物, 如一周内曾做过胃肠道钡餐造影时, 先行腹部透视确认腹腔内无钡剂残留 检查前一天晚饭后开始禁食 晚饭不吃坚果类及豆制品类 检查当天早晨空腹 病人检查当日的准备 检查前 30 分钟, 口服清水 750-1000mL 对病人进行屏气训练并交代好打入对比剂时可能出现的发热反应 对比剂注射前 2-3 分钟静脉注射 10mg 呋塞米 ( 速尿 ) 用套管针 22G 第一次对比剂注射 :60mL: 对比剂 +30mL 生理盐水 延迟 :6: 分钟 ---15 分钟 第二次对比剂注射 :40mL: 对比剂 +30mL 生理盐水 延迟 :1.5: 分钟
平扫发现肾盂或输尿管大量积水时, 第一次打入对比剂时延迟 15 分钟或更长 同一病人 VR 融合技术 扫描参数及重组图像 40mm 准直器 转数 0.6 秒 螺距 1.375:1 管电流 200 300mA 管电压 120KV 扫描层厚 5mm 重组 0.625mm 在工作站进行冠状面 每侧输尿管的曲面 前后位和双斜位容积再现 最大密度投影等图像重组 评价排泄期必须包括窗宽显示图像 适当调整窗宽 窗位以达到观察病变的需求 扫描期像的选择 ( 三 ) 组合肾实质 / 排泄期 : 运用分离团注技术, 第二次对比剂注射后延迟 1.5 分钟开始扫描 一次增强扫描采集了肾实质和排泄期两个时相的尿路图像 有效地减少了一次扫描 达到降低辐射剂量的目的 随着 256 320 动态 500 排的出现, 我们不必再为病人所受辐射剂量而担忧了! 分离团注技术正常 CTU VR 图像 右侧输尿管结石, 并伴有肾盂及输尿管积水
曲面重建技术显示输尿管结石和积水 左侧输尿管中段及膀胱入口处肿瘤 采用 VR 融合技术显示 同一病人采用曲面重建技术显示病变 轴位像显示输尿管及膀胱肿瘤 关注辐射剂量和对比剂肾病 合理设计 CTU 成像方案 ( 比如 : 组合扫描期像 ) 用最少辐射剂量提供满足诊断需要的最优质影像 检查时应调整扫描条件 如 : 管电压 管电流 扫描螺距 扫描长度等 对于中至重度肾脏病的高危人群更应考虑对比剂肾病的预防 充足的水化 少量速尿以保证尿路通畅 选用等渗对比剂 - 碘克沙醇 尽量减少对比剂用量