无创激光治疗早期压力性尿失禁症 (SUI) Fistonic Ivan, Findri-Gustek Stfica, Fistonic Nikola 妇科诊所,Zagreb, 克罗地亚 Ob/ 妇科办公室,Zagreb, 克罗地亚健康社区中心,Zagreb, 克罗地亚 摘要该试验的目的在于评估使用新型的无创激光在治疗早期尿失禁 (SUI) 方面的有效性和安全性 在该试验里, 我们使用 Er:YAG(2940nm) 无创激光的点阵模式治疗 39 位患有轻微到中度尿失禁的试验对象 评估工具包括用于评估尿失禁严重程度及其影响生活质量情况的 ICIQ-UI SF 问卷 ; 用于评估尿道和膀胱颈活动度的 Q-TIP 测试, 以及用于评估患者性生活质量和骨盆肌肉强度的 PISQ-12 问卷 在治疗 1 个月后对 39 位患者进行了回访, 在治疗 3 个月后对 22 位患者进行了回访, 而在治疗 6 个月后对 6 位患者进行了回访 治疗后的评估结果显示所有受治疗的区域都有明显的改善 ( p<0.05 ) : 回访时的 ICIQ-UI 分数下降了 3 分以上 治疗 1 个月后所测量的平均的肌肉收缩持续时间增加了 4.7 分, 治疗 3 个月后则增加了 11.8 分, 而质料 6 个月后增加了 22.8 分 Q-TIP 调查则显示治疗 1 个月后下降了 14.7 度, 治疗 3 个月后下降了 15.9 度, 而在治疗 6 个月后下降了 22.5 度 PISQ-12 的分数在治疗 1 个月后增加了 5.4 分, 在治疗 3 个月后增加了 5.9, 而在治疗 6 个月后则增加了 6.6 分 试验的初步结果证实了使用无创的点阵铒激光 (IncontiLaseTM) 能安全有效地治疗轻微至中度的尿失禁, 且对患者的耐受性较好 关键词 :ER:YAG 激光 ; 尿失禁 (SUI), Smooth( 平滑 ) 模式, 无创激光治疗, 胶原蛋白重塑, 胶原蛋白组合 文章 :J.LAHA,Vol. 2012,No.1;pp67-74 页. 投稿入期 :2012 年 4 月 25 日 ; 接收日期 : 2012 年 5 月 7 日激光与健康研究 版权所有 欧洲出版 www.laserandhealth.com I. 介绍 ICS( 国际尿控协会 ) 将不能由主观意志力控制的漏尿症状定位为尿失禁 尿失禁虽然不会对患者的生命构成威胁, 但对患者的日常行为 心理及社会交往都有一定的影响 [1] 尿失禁(UI) 的其中一种是骨盆肌肉功能障碍 (PFD)[2] 而压力性尿失禁是最常见的一种 ; 主要指患者在咳嗽 打喷嚏 运动及体位改变时发生的不自主漏尿症状 [1], 该病症影响年轻妇女的比例在 4%-14%, 而中老年妇女则占 12%-35%[3] 至今, 人类对于尿失禁的成因还没有完全弄清楚, 但我们已研究出个别因素, 诸如怀孕, 生育, 绝经, 认知缺损, 肥胖症及年龄增长等 [4] Dietz 和 Clarke[5] 分析指出压力性尿失禁是由于支撑尿道的周围组织松弛以及尿道括约肌肉受损而造成的 妇女在分娩时会造成骨盆神经肌肉组织的受损从而导致骨盆肌肉强度下降及神经功能障碍, 进而导致压力性尿失禁和骨盆支撑障碍的产生 PFD 也会导致盆腔器官脱垂 如子宫发生下垂或移位 一般有 15-80% 的患有骨盆功能障碍的患者都同时患有盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁症状 [2] 这些情况通常是同时存在的, 有些是轻微或是无症状的 而对于该病症的治疗主要通过骨盆重建修复手术
来治疗, 但对于有些患有盆腔脏器脱垂而没有出现尿失禁症状的妇女, 在完成修复手术之后会导致尿失禁现象也出现 [7] 研究人员指出患有尿失禁的妇女主要是因为她们的盆腔筋膜的胶原蛋白含量以及胶原蛋白合成减少所造成的 她们的结缔组织的新陈代谢情况发生了变化从而导致胶原蛋白合成减少, 进而造成对泌尿生殖道支撑力不足 [8] Wong et al.[9] 的研究表明患有盆腔脏器脱垂以及伴有 ( 或不伴有 ) 尿失禁症状的患者的宫颈胶原蛋白含量有明显地下降 而患有尿失禁的女性患者的耻骨宫颈筋膜胶原蛋白含量也有明显的减少, 而这就导致对膀胱颈支撑力的减弱 [10] 尽管压力性尿失禁现象已普遍存在, 给患者带来尴尬的同时也降低了她们的生活质量, 但有许多患者却不愿意进行治疗 在最近的一份调查中发现只有 15% 的年龄在 40 岁或以上的压力性尿失禁患者进行治疗 [11] 如今, 有许多手术或非手术的方法用于治疗压力性尿失禁 最初的治疗方法包括非手术治疗 - 改变行为方式以及锻炼盆腔肌肉的方式 [4] 电流刺激法, 阴道塞和药物治疗的方法在一定程度上可以改善尿失禁的症状 膨胀剂也可以减少漏尿的情况, 但通常只能保持 1-2 年的效果 相比之下, 外科手术的效果要比这些非手术的效果要好, 但通常会带来许多副反应 [12] 有许多尿失禁的女性患者会由于尴尬, 对治疗知识的欠缺及担心手术治疗的风险而放弃治疗 这就促使研究人员寻求一种安全有效, 创伤最小且误工期较短的治疗方法 而如今, 激光已被广泛应用到医学的许多领域, 其作用包含生物化学作用, 剥脱作用和光热解作用 激光光源所发出的热能, 尤其在湿润的环境下, 不仅可以增强胶原蛋白组织的活性, 还可以刺激新的胶原蛋白的产生 在激光的辐射作用下, 胶原蛋白的三股螺旋分子结构会变短, 长度比未受干预之前 的长度缩短了三分之一, 从而增强了胶原蛋白原纤维的强度 [13] 过去关于激光的试验和临床研究表明, 激光的光热解作用对于改善各种由于胶原蛋白缺失而引起的疾病或症状方面有明显的效果 而其中有许多参考是来自皮肤科领域和美容领域的 对于脸部凹陷, 悬雍垂的松弛 打鼾者软腭的松弛以及整形手术所造成韧带创伤的修复, 都是通过激光光束的光热解作用原理来达到治疗效果的 [14,15,16] 在通过刺激胶原重组而达到治疗目的的创伤性较小的激光疗法里, 其中一种称为 IncontiLaseTM 的疗法 我们的试验研究发现, 这种激光在治疗早期压力性尿失禁, 伴有 ( 或不伴有 ) 脱垂症状方面, 都能有效改善压力性尿失禁现象以及骨盆肌肉强度并改善生活质量, 这样就可避免通过手术的方式进行治疗 II. 试验方法在该试验里, 我们使用 2940nm 波长的 Er: YAG 无创激光 (XS Dynamis, Fotona 欧洲之星, 斯诺文尼亚 ) 的点阵模式治疗 39 位患有轻微到中度尿失禁患者 该试验通过了克罗地亚的 Rijeka 医药大学的道德伦理委员会的同意 所获认证的准则是纽伦堡 Codex 和 Helsinki 声明 a) 纳入和排除标准 : 从 2011 年 4 月至 2011 年 10 月, 我们招募了 39 位患有轻微至中度的压力性尿失禁症 ( 伴有 / 不伴有垂脱症 ) 患者 在与试验对象进行初步沟通时, 我们根据纳入和排除标准来决定她们是否符合进行试验的条件 所有参与该试验的患者都通过了纳入和排除标准并签署了治疗同意书 试验对象的年龄在 30-61 岁 ( 平均年龄为 42.6 岁 ), 体格的平均指数为 23.5, 生育情况为 1-4 个小孩 ( 平均为 2.2). 所生育的小孩的平均体重为 2650-4350g ( 平均为 3340g) 所有试验对象都是通过阴道分娩
的 纳入标准包括 : 轻微 - 中度的压力性尿失禁, 并通过 ICIQ 问卷测试是否患有 / 非患有垂脱症, 正常细胞学分析 (PAP 涂片 ), 阴性尿培养和阴道腔, 阴道口和前庭未损伤或出血 排除标准包括 : 严重的压力性尿失禁并伴有严重的盆腔脏器脱垂和直肠阴道筋膜受损, 年龄在 70 岁或以上, 怀孕, 服用光敏剂, 治疗部位受损伤或受感染, 阴道不明处血, 处于月经期 尿失禁的严重程度及其影响生活质量的程度通过尿失禁国际咨询问卷 - 尿失禁简表 (ICIQ-UI SF) 19 来评估 该问卷包括对尿失禁症状的普遍性, 频率, 已知原因及其对日常生活的影响程度的评估 对于性生活影响的评估是通过经验证的盆腔阴道脱垂 / 尿失禁性生活问卷 (PISQ-12) 来执行, 该问卷的评估总分为 48 分 如今有许多关于评估尿失禁 (UI), 大便失禁, 盆腔脏器脱垂 (POP) 症状影响力的特定疾病问卷调查显示 : 患有盆腔功能障碍的女性患者的性功能都较差 目前,PISQ 问卷普遍用于评估手术治疗 PFD 后的性功能情况, 术后的分数一般提高了 70% 21 平均收缩压力 (mm Hg) 以及平均收缩持续时间 ( 秒 ) b) 治疗步骤使用 Er : YAG 激光 (2940nm )( XS Dynamis,Fotona 欧洲之星, 斯诺文尼亚 ) 的非剥脱的热模式对患者的前阴道壁和阴道口进行治疗, 根据厂家所研发的获专利技术的序列, 对受作用的组织产生精准受控的无创热作用 IncontiLaseTM 治疗步骤包括 2 个阶段 在治疗前, 需要对试验对象的阴道进行全面的清洁, 并对阴道内的粘膜进行消毒并擦拭干净 接着, 使用专门的激光内窥镜深入阴道, 将其作为指引激光光束 - 点阵 Er:YAG 手具进行扫射的向导, 对前阴道壁进行治疗 当激光内窥镜正确地定位到阴道里后, 激光光束会沿着一定长度的阴道腔前壁进行扫射而无重叠, 激光手具则简单的一步步从激光内窥镜由内往外退的形式精准地沿着阴道腔扫射出来 激光会以特定的专利的序列 ( 由 Fotona 欧洲之星激光公司研发 ) 在每个受治疗的位置 ( 带状 ) 输出大概 30J 的能量, 从而对阴道壁粘膜组织和盆腔筋膜产生一种无创的热效应, 刺激阴道组织上的胶原蛋白的收缩 Q-TIP 测试主要是量化尿道和膀胱连接部的移动度和尿道轴 用于评估尿道和膀胱颈的活动性 : 利用消毒的细棉签擦润滑剂通过尿道插入膀胱入口, 对比平常和腹压时的棉签角度变化, 若棉签角度大于 30 度, 则表示尿道过度运动, 若角度小于 30 度则表示正常 在治疗前先测量患者在慢慢增加腹压时的 Q-TIP 角度, 然后将该数据与治疗后患者的 Q-TIP 角度数据进行对比, 以此评估膀胱和尿道支撑力度的改善情况 对于肌肉张力和阴道盆腔表的测量, 则使用 Apimeds 会阴收缩力计 (EXTT-101, 韩国 ) 测试结果会显示最大夹持压力 (mm Hg), 图 1:IncontiLase 治疗方法的两个阶段 IncotiLaseTM 疗法的第二阶段, 则使用垂直式扫射的点阵激光手具 对整个治疗部位进行完全地扫射, 使受治疗区域的粘膜的胶原产生热作用
图 2: 使用无创的 IncontiLaseTM 点阵激光治疗前阴道壁在治疗过程中对患者的不适感和耐受性以及副反应情况都进行记录 在治疗前以及治疗第一阶段都无需使用麻药 会显示最大的收缩压力 (mm Hg), 平均收缩压力 (mm Hg) 和平均的收缩持续时间 ( 秒 ) 治疗前最大的压力是 15.9mm Hg, 在治疗 1 个月后增加到 18.4(p<0.05). 而在治疗后平均的收缩压力也比治疗前有所提高 治疗前是 7.1mm Hg, 治疗 1 个月后增加到 10.7mm Hg 治疗 6 个月后为 12.2mm Hg(p<0.05) 平均的收缩持续时间在图 3 有显示 在治疗前是 13.7 秒, 治疗 1 个月是 18.4 秒, 治疗 3 个月后是 25.5 秒, 治疗 6 个月后则是 36.5 秒 (p<0.05) 平均收缩持续时间 在治疗前, 治疗 1 个月后,3 个月后以及 6 个月后对试验对象进行回访, 对患者进行体格测试 ( 包括患者综合信息, 阴道测试 ), 会阴收缩力计测试,Q-TIP 测试以及自我评估测试 :ICIQ-UI 和 PISQ-12 问卷 III. 结果试验对象是 39 位患有轻微 - 中度的压力性尿失禁, 伴有 / 不伴有轻微盆腔脏器脱垂的患者 所有试验对象都接受了 IncontiLaseTM 的治疗 治疗前, 对患者进行 ICIQ-UI, PISQ-12,Q-TIP 测试问卷以及会阴收缩力测量 在治疗 1 个月后对 39 位患者进行 ICIQ-UI,PISQ-12 和 Q-TIP 问卷测试, 在治疗 3 个月, 有 22 位患者接受了问卷调查, 而在治疗 6 个月后, 有 6 位患者接受问卷调查 图 3: 会阴收缩力计测试 -- 在治疗前以及治疗 1 个月,3 个月和 6 个月后的平均的收缩持续时间进行测试. 治疗后的时间明显延长了 : 数据有明显变化 (<0.05) ICIQ-UI 所有 IncontiLaseTM 治疗步骤都在操作办公室内成功完成 所需治疗时间平均为 25 分钟 在治疗过程中对试验对象的不适感进行记录 半数以下的患者认为该治疗是完全不痛的, 而其余患者则认为在治疗阴道口区域时有轻微 - 灼热的痛感 当操作人员停止治疗时, 疼痛感消失 治疗后 试验对象即可恢复正常的生活, 并无产生任何副反应 a) 会阴收缩力测试对于肌肉张力的测试, 则使用 Apimeds 会阴收缩力测试 (EXTT-101, 韩国 ) 测试结果 图 4: 在治疗前, 治疗 1 个月,3 个月,6 个月后, 通过 ICIQ-UI SF 问卷对试验对象的尿失禁及其对生活质量的影响程度进行评估 在治疗后的数据显示, 情况明显改善了
b) ICIQ-UI 问卷调查在治疗前, 治疗 1 个月,3 个月,6 个月后的回访里, 对所有试验对象都进行 ICIQ-UI 问卷调查 在治疗前的 ICIQ-UI 分值为 11.3 (p<0.05), 治疗 1 个月后的分值是 7.4, 治疗 3 个月后的分值是 7.6, 治疗 6 个月后的分值是 8.0(P<0.05) 在这些非手术疗法里面, 也有个别疗法的试 验结果是可观的 c)pisq-12 问卷在治疗前, 治疗 1 个月,3 个月,6 个月后的回访里, 对所有试验对象进行 ICIQ-12 问卷调查 在治疗前的 ICIQ-12 分值为 32.9 (p<0.05), 治疗 1 个月后的分值是 38.3, 治疗 3 个月后的分值是 38.8, 治疗 6 个月后的分值是 39.5(P<0.05) d)q-tip 测试 Q-TIP 测试主要用于量化尿道膀胱连接部移动度和尿道轴 关于 InticontiLase 治疗前后的 Q-TIP 测试具体情况在图 6 有显示 图 5: 在治疗前, 治疗 1 个月,3 个月,6 个月后, 通过 ICIQ-12 问卷对试验对象的性生活满意度进行评估 经过 IncontiLaseTM 治疗 6 个月后的 PISQ-12 调查分值比治疗前增加了 6 分 在治疗前, 测试试验对象在腹压状态下 Q-tip 棉签的角度, 平均值为 65 度 经 InticontiLase 治疗 1 个月后, 角度变为 50.3 度 (p<0.05), 治疗 3 个月后和 6 个月后的角度分别是 49.1 度 (p<0.05) 和 42.5 度 (p<0.05) 见图 7 IV. 讨论对于大多数患有尿失禁的患者, 最初都会选择各种无创治疗, 如行为治疗和盆腔肌肉练习 (PEMEs). 这些疗法需要患者有一定的耐性, 活动量和时间 有许多这方面的试验研究表明, 若患者能严格执行行为矫正和盆腔肌肉 tonus 练习, 则能取得一定的改善作用 患者的执行力和动力是治疗成功的关键 4 但有许多问卷调查显示, 女性患者在生育完小孩或出现尿路症状时能在较短的时间内进行锻炼, 但很难长期坚持下去 而治疗的效果却往往与患者的锻炼, 动力和理解有莫大的关系 其他非手术治疗方法包括电流刺激, 阴道锤, 闭合和阴道内设装置以及药物治疗 而于这些治疗方法的效果则各异 23 当然, 图 6: 对于尿道和膀胱颈支撑力的 Q-tip 棉签测试 A: 显示治疗前, 患者在腹压状态下的棉签的角度 尿道和膀胱的连接部向下倾斜, 造成棉签的角度向上倾斜 B: 经过 IncontiLaseTM 治疗后, 患者在腹压状态下的棉签的角度 Q-TIP 测试图 7: Q-tip 测试用于评估生殖器脱垂的程度 测试患者在治疗前, 治疗 1 个月,3 个月和 6 个月后的腹压状态下的棉签角度 在
治疗后的 Q-tip 棉签角度至少减少了 20 度 来治疗压力性尿失禁 Bo 及其同事对 107 位患有压力性尿失禁的患者进行试验, 来对比使用电流刺激疗法, 阴道锤疗法和盆腔肌肉锻炼疗法的效果, 结果显示, 盆腔肌肉锻炼疗法的效果要比电流刺激疗法和阴道锤疗法的效果要好 在一个进行盆腔电流疗法的 9 人试验里, 只有三人 (barroso et al.2004;yamanishi et al.,2000; Sand et al., 1995)[25-27] 有明显的效果 然而参与该试验的患者都由于疗法技术上的缺陷而产生副作用 对比使用 PFES 疗法和行为矫正疗法的 8 个试验的结果显示, 行为疗法要比 PFES 疗法有效 [28]. 并有相关文章报道其副作用如泌尿道感染 [23]. Davila 及其同事 [29] 对 53 位患有 SUI 或混合失禁患者进行内置装置的治疗, 治疗结果显示该疗法能明显改善尿失禁症, 但有 23 位患者阴道出现刺痛 如今, 由于手术治疗的方法有一定的疗效, 所以该方法仍比较普遍, 但手术的方法会给患者带来一定的创伤, 并且会出现许多并发症, 也需要长达几周的恢复期, 而在恢复期间患者不可恢复正常的生活 [4] 尽管关于手术治疗与其他非手术治疗在疗效上的对比报道比较少, 但大多数专家还是建议患者应首先进行非手术治疗 [30] TVT 复合医用材料吊带术是最常用的其中一种治疗方法, 其创伤较小, 也有一定的疗效 有报道该疗法的效果能持续 5 年治愈率的比例高达 84.7% 而失败率只有 4.5%[31], 但会带来许多术后并发症, 如间歇性神经衰弱和膀胱过度活动症 [32] 2008 年 FDA 出具一份关于使用支撑性设备修复 POP 和 SUI 的警示 最常出现的并发症包括, 疼痛, 尿道问题, 盆腔脏器脱垂和 / 或尿失禁复发 在 2001 年更新了该警示 [33] 尽管压力性尿失禁现象已普遍存在, 给患者带来尴尬的同时也降低了她们的生活质量, 但许多女性患者由于尴尬, 对治疗知识的欠缺及担心手术治疗的风险而放弃治疗 这就迫切需要一种创伤更少, 安全且有效的方法 因此 IncontiLaseTM 疗法应运而生 在我们的试验中, 我们对患有轻微 - 中度的压力性尿失禁患者进行无创的激光治疗, 在治疗 6 个月后对试验对象进行回访, 结果显示该治疗安全有效 据我们所知, 这是首个使用非手术的激光治疗压力性尿失禁症的试验 压力性尿失禁的严重程度通过 ICIQ-UI SF 来评估, 在经过 InticontiLaseTM 治疗 3 个月后 ICIQ-UI 的分值提高了, 而在治疗 6 个月后则显示压力性尿失禁症状有明显的改善 在许多试验里 [20.34],ICIQ-UI SF 的问卷已被作为有效评估尿失禁症对生活的影响力的工具 为了客观地评估结构性组织的改变, 我们使用会阴收缩力计进行测试 测试结果显示肌肉收缩压力, 尤其平均的收缩持续时间在治疗 6 个月后提高了 22.8 秒 Isherwood et al.[20] 已通过试验证明使用会阴收缩力计测试患有盆腔阴道压力张力的有效性 因为会阴的收缩压力与尿流的控制能力和盆腔功能障碍之间有很大的关系, 会阴的收缩力度是造成压力性尿失症和子宫脱垂的重要因素 关于尿道和膀胱连接部的活动力和阴道轴的量化测试, 在经 IncontiLaseTM 治疗 6 个月后显示角度变小至少 20 度 尽管在有些试验研究里, 使用 Q-tip 细棉签测试 的方法在评估压力性尿失禁或评估治疗效果 [35] 的评估性较差, 但许多临床人员则使用该方法成功地评估尿道轴, 尿道和膀胱连接部的活动性 [36] 我们也使用 PISQ-12 问卷来评估性能力对生活质量的影响情况 大概 20-50% 的患有盆腔脏器功能障碍的女性患者表示她们的性功能受损 [37,38] 许多试验研究表明对 SUI 成功治疗后,PISQ-12 的分值都有改善 Handa et al.[39] 所展开的一项试验研究 : 使用非手术的方法成功治疗压力性尿失禁 ( 通
过锻炼盆腔肌肉和控制力, 或结合治疗 ), 治疗后的 PISQ-12 有明显改善 (2.26±3.24 VS 0.48±3.76,p=0.0007) Bruaker 及其同事在成功完成外科手术治疗尿失禁后 (Burch 腹腔镜下膀胱颈悬吊术或医用复合材料吊带术 ),PISQ-12 分值提高了 5.8 分, 而非成功的手术,PISQ-12 的分值只提高了 3.8 分 [40] 在我们的研究当中, 在完成治疗的 6 个月后 PISQ-12 的分值至少提高了 6 分 关于安全性和耐受性方面的评估, 我们在整个治疗过程中及治疗后都无发现有任何副反应, 在治疗过程中的不适感是轻微的, 在治疗过后不适感消失 所有实验对象在完成治疗后都可马上恢复正常生活 从而得出结论,IncontiLaseTM 疗法是一种安全有效且耐受性较好的无创治疗方法 Gaspar et al. 报道的文章里则指出, 使用点阵剥脱性的二氧化碳激光在修复阴道组织和改善性功能方面也有一定的疗效, 但也会带来诸如出血, 疼痛和烧伤等副反应 V. 结论综上所述, 尽管这只是一个试探性试验, 对试验对象治疗的跟踪也只有 6 个月的时间, 受治疗对象人数也不多, 但试验的结果还是显示,IncontiLaseTM 这种创伤最小的非手术治疗对于压力性尿失禁治疗是有效, 安全且误工期较短的 V. 参考文献 在治疗压力性尿失禁症状时, 要达到良好的反应就需要重塑胶原蛋白和刺激胶原蛋白增生 无创的治疗方法的目的就在于对真皮的胶原蛋白产生选择性热刺激效应的同时尽可能小地损伤表皮 [14] 若温度达到 61-63 摄氏度 [13] 就能造成胶原蛋白的长度缩短而变得纵向拉长 除了形成即刻的胶原和组织收缩反应外, 也会使胶原蛋白重组并形成新的胶原蛋白增生 [42-45], 而最后这些受治疗的部位的组织会变得更紧致而有弹性 精准受控的 VSP[46] 激光能量脉冲作用到阴道腔和阴道口区域时会对其组织及里面的胶原蛋白产生热作用, 进而使纤维收缩变短 并刺激新的胶原蛋白的增生 [42-45] 受照射的组织从而收缩, 进而改善了膀胱的支撑力从而改善压力性尿失禁的症状 以前也有关于通过经尿道的胶原蛋白变性而达到治疗效果的报道 [47,48] 有一个试验是通过非手术的无线电频技术促使胶原蛋白变性的方法来治疗尿失禁症, 结果显示 : 在治疗 18 个月后 [48], 压力性漏尿症明显改善了, 她们的生活质量也得到了提高 然而, 这些治疗会产生各种副作用, 如尿痛, 尿滞留和术后疼痛 [48] 有另外一篇由