仅供个人学习使用 绝经激素补充治疗 学术资讯 拜耳医学事务部制作 2014 年 3 月
绝经激素补充治疗学术资讯 拜耳医学事务部制作 - 2014 年 3 月 本期导读 新闻时讯 (2014 年 1 月 -3 月 ) 一 新闻时讯 P01 二 文献解读 P02 绝经期症状管理指南绝经管理中 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片临床应用指导建议绝经激素治疗持续使用时间的延长 美国妇产科医师学会于 2014 年 1 月发表了一篇 绝经期症状管理指南, 这份指南内容包括治疗方式以及使用剂量的选择, 旨在为与自然绝经和人工绝经相关的血管舒缩症状和阴道萎缩症状的治疗提供指导 详细内容参照内文 新型孕激素和绝经激素治疗 如果 WHI 使用了经皮雌二醇和口服孕酮, 结果会如何? 自然绝经后长期潮热所带来的风险 : 来自佩恩卵巢老化研究的数据 乳腺癌幸存者在诊断 6 年后的绝经症状 中国 14 家医院妇科门诊 40 ~ 60 岁患者绝经相关特征的调查 绝经后不同阶段内源性雄激素与胰岛素抵抗的相关性研究 由中华医学会妇产科学分会绝经学组起草的 绝经管理中 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片临床应用指导建议 发表在 2014 年第 3 期的 中国实用妇科与产科杂志 上 应用指导建议 中明确指出了 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片的适用人群 启用时间 开始治疗前的评估 用药方法及治疗时间以及随访的安排 并且对常见的用药反应阴道出血以及乳房胀痛的管理方法进行了详细说明 详细内容参照内文 中年女性运动训练对内源性雄激素水平以及胰岛素敏感性之间关系的影响 三 文献速递 P13 绝经早期严重的血管舒缩症状与糖尿病的相关性 绝经激素治疗与心血管疾病风险 : 生物学指标和临床因素在风险分层中的应用 更年期女性的非酒精性脂肪肝 骨关节炎膝关节或髋关节成形术后植入物中期生存率与激素补充治疗 由于女性预期寿命的延长, 治疗方式的增加, 对于绝经激素治疗 (MHT) 的争论, 与患者讨论绝经问题变得越来越复杂 欧洲女性与男性更年期协会 (EMAS) 发表了一篇针对医学生的立场声明 该声明以大纲的形式对于医学生需要了解的关键问题做出了明确指导, 包括生殖老化过程的分期, 绝经的专业术语, 以及绝经和绝经后的健康管理 这篇文章发表在 Maturitas 杂志上 绝经后阴道萎缩 : 评估局部雌激素治疗疗效 综述阴道萎缩局部雌激素治疗的选择 目前有三项在绝经前进行双侧卵巢切除的女性中进行的观察性研究证实, 雌激素对神经的保护作用或损害作用取决于启动治疗时的年龄及所处绝经期的阶段 因此, 对于在绝经前进行了双侧卵巢切除的女性, 以及过早或较早自然绝经的女性, 应该考虑接受
激素治疗直到自然绝经的平均年龄 ( 大约 50 岁 ) 对于在常规年龄自然绝经的女性使用 ET 对神经是否具有保护作用仍不确定, 需要进行更多的研究 程度上防止这种年龄相关的肺脏结构改变的发生 了解雌激素在年龄相关的肺脏结构重塑中所起的作用, 有助于女性年龄相关肺疾病的干预和治疗 一项在德国绝经过渡期女性中进行的问卷调查结果显示, 在德国女性中使用传统疗法 (CAM) 缓解绝经期症状较为流行, 其中 48.2%(n=900/1872) 的被访者自述曾经单独使用 CAM 或联合 HRT 使用 但是症状评分较高的女性, 则更倾向于 CAM 和 HRT 联合使用 绝经后代谢综合症 (METS) 的发生率会升高, 而患有 METS 的女性 (57 人 ) 与未患 METS 的女性 (43 人 ) 相比,METS 女性有较高水平的白介素 6( 炎性指标 ) 以及较低水平的尿激酶型纤溶酶原激活剂 upa( 内皮功能障碍指标, 低水平易导致血栓形成 ) 说明了 METS 与绝经后女性的血管炎症反应以及内皮功能关系密切 这篇文章发表在 Maturitas 杂志上 不同的孕激素对于心理学症状的影响存在差异 Caglayan EK 等进行的研究比较了在进行激素补充治疗时地诺孕素与醋酸甲羟孕酮对心理学症状的影响 研究结果显示, 在 73 名受试者中, 地诺孕素可使心理状况以及睡眠情况恢复正常, 但是醋酸甲羟孕酮会加重心理学症状, 且治疗后两组之间的心理学症状存在显著差异 (p < 0.0001) 躯体感觉放大是一种身体感觉, 包括紧张 躁动和不适 乳腺癌患者与正常中年女性相比躯体感觉和绝经症状有没有区别一直无明确结论 一项横断面的描述性研究对 99 位乳腺癌幸存者以及 138 位非乳腺癌中年女性通过躯体感觉放大量表进行了分析, 结果显示乳腺癌幸存者与非乳腺癌中年女性的躯体感觉放大总评分以及分项评分均没有明显区别 两组受试者躯体感觉放大均与潮热现象 对潮热的知觉控制 情绪以及睡眠障碍明显相关 雌激素对于衰老的肺脏的作用尚不明确 但是在雌激素缺乏的 C57BL/6J 小鼠的研究中, 发现雌激素的缺乏以及 ERα 的高表达, 导致了老年母鼠肺气肿的发生 雌激素补充治疗可通过恢复肺泡隔在一定 -1-
文献解读 绝经期症状管理指南 参考文献 :Management of Menopausal Symptoms,Obstet Gynecol. 2014 Jan;123(1):202-16 血管舒缩症状以及阴道症状为绝经期的主要症状 血管舒缩症状是最常见的绝经症状, 并且会对女性的生活造成影响 美国自然绝经的女性中,50%-82% 的女性都曾经历过血管舒缩症状 血管舒缩症状的发生率在绝经过渡期开始升高, 在绝经后大约 1 年时其发生率达到高峰 这份文件旨在为与自然绝经和人工绝经相关的血管舒缩症状和阴道症状的治疗提供有循证依据的指南 ( 癌症存活者更年期症状的治疗详见美国妇产科医师操作公告 126 号文件, 乳腺癌女性的妇科问题管理 ) 绝经是指在卵巢丧失功能后月经永久停止 根据定义, 绝经直到末次月经后 1 年无月经来潮方可确定 在北美, 妇女绝经年龄的中位数为 51 岁 大多数女性在末次月 经之前就开始经历与绝经相关的生理变化 这段时间通常被称为围绝经期 更年期 或绝经过渡期 绝经过渡期由于卵巢功能开始减退导致体内激素水平波动 血清雌 孕激素水平下降和促卵泡激素水平增加导致了生理变化和临床症状 尽管女性经历的绝经症状多种多样, 但血管舒缩症状 ( 潮热 ) 和阴道症状是与绝经过渡期激素水平变化最相关的症状 一 指南对于血管舒缩症状的激素补充治疗做了具体推荐, 包括给药途径 使用剂量以及用药的种类 1. 给药途径 : 系统的雌激素补充治疗有多种给药途径, 包括口服 经皮 ( 贴片 凝胶 喷雾剂 ) 所有给药途径都可缓解血管舒缩症状 2. 使用剂量 : 指南中指出尽管 HT 在大多数女性中有良好的耐受性, 但标准剂量也许会引发类似乳房触痛 阴道出血 腹胀 头痛等不良反应 低剂量和超低全身剂量的雌激素可能较标准剂量的不良反应小, 并且可缓解部分女性的血管舒缩症状 见下表 表 1: 绝经期血管舒缩症状的治疗选择 治疗 剂量 / 方法 有效 * FDA 批准 激素 单独雌激素或联合孕激素 标准剂量 结合雌激素 0.625 mg/d 微粒化雌二醇 1 mg/d 经皮雌二醇 0.0375-0.05 mg/d 是是是 是是是 低剂量 结合雌激素 0.3 0.45 mg/d 微粒化雌二醇 0.5 mg/d 经皮雌二醇 0.025 mg/d 是是是 是是是 超低剂量 微粒化雌二醇 0.25 mg/d 经皮雌二醇 0.014 mg/d 混杂混杂 否否 雌激素联合雌激素激动剂 / 拮抗剂 结合雌激素 0.45 mg/d 和巴多昔芬 20 mg/d 是 是 孕激素 醋酸甲羟孕酮 是 否 睾酮 否 否 替勃龙 2.5 mg/d 是 否 复合生物同性激素 否 否 -2-
治疗 剂量 / 方法 有效 * FDA 批准 非激素 SSRIs 和 SSNRIs 否 否 帕罗西汀 7.5 mg/d 是 是 可乐亭 0.1 mg/d 是 否 加巴喷丁 600 900 mg/d 是 否 植物雌激素 否 否 中药治疗 否 否 维生素 否 否 运动 否 否 针灸 否 否 按摩 否 否 星状神经节阻滞 是 否 缩写 :FDA, 美国食品药物管理局 ;SSRIs 类药物, 选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂 ;SSNRIs, 选择性 5- 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 * 与安慰剂相比 3. 其他药物 :(1) 孕激素通常被添加用于保护子宫内膜, 但是目前也有少量证据证明孕激素可改善血管舒缩症状 尽管如此, 其安全性数据非常有限, 考虑到孕激素的使用与乳腺癌风险增加相关, 目前不推荐单独使用孕激素作为缓解血管舒缩症状的一线疗法 (2) 雄激素 : 目前并没有证据显示雄激素可缓解血管舒缩症状 而且由于其带来的不良反应,FDA 并未批准雄激素单 独用于女性 (3) 替勃龙 : 替勃龙可改善绝经相关症状, 但是由于其与 HT 相比安全性和有效性数据的欠缺, 并不推荐替勃龙作为缓解绝经症状的一线疗法 同样,FDA 并未批准替勃龙在美国上市 二 指南对于阴道症状的激素补充治疗也做了具体推荐, 见下表 表 2: 绝经期阴道症状的治疗选择 治疗 剂量 / 方法 有效 * FDA 批准 激素 雌激素系统 标准剂量 结合雌激素 0.625 mg/d 微粒化雌二醇 1 mg/d 经皮雌二醇 0.0375-0.05 mg/d 是是是 是是是 低剂量 微粒化雌二醇 0.5 mg/d 经皮雌二醇 0.025 mg/d 微粒化雌二醇 0.25 mg/d 是是是 是是是 超低剂量 经皮雌二醇 0.014 mg/d 微粒化雌二醇 0.5 mg/d 混杂混杂 否否 阴道 / 局部 雌二醇 -17β 环 7.5 微克 /d 雌二醇阴道片剂 25 微克 / d 雌二醇环 0.05 mg/d 雌二醇 -17β 霜 2 g/d 结合雌激素软膏 0.5 2 g/d 是是是是是 是是是是是 非激素 雌激素受体激动剂 拮抗剂 雷洛昔芬和他莫昔芬否否 -3-
治疗剂量 / 方法有效 * FDA 批准 非激素 欧司哌米芬 60 mg/d 是是 阴道润滑剂阴道保湿剂中药和豆制品 是是否 否否否 缩写 :FDA, 美国食品药物管理局 * 与安慰剂相比 结论以下推荐和结论都基于好的或达成一致的科学证据 (A 级 ): 全身系统性激素治疗, 无论是单雌激素还是联合孕激素, 都是缓解绝经相关血管舒缩症状的最有效治疗方式 低剂量和超低剂量雌激素治疗与标准剂量相比所导致的不良反应较少, 并且可以缓解部分女性的血管舒缩症状 由于不同女性对 HT 的反应不尽相同, 同时考虑到 HT 的相关风险, 建议对女性实行个体化治疗, 并且给予缓解血管舒缩症状的最低有效剂量, 持续尽可能短的治疗时间 雌孕激素联合的全身 HT 治疗所存在的风险包括血栓栓塞性疾病以及乳腺癌 选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂,SSRIs, 可乐定以及加巴喷丁在治疗绝经相关的血管舒缩症状方面, 可作为除 HT 之外的有效选择方案 雌激素治疗可有效减轻绝经相关的阴道萎缩症状 对于只有阴道症状的女性, 推荐使用局部治疗 帕罗西汀是 FDA 批准的唯一可用于治疗血管舒缩症状的非 HT 药物 FDA 批准奥培米芬用于治疗绝经后女性的精神性性交困难 以下结论基于有限的或尚未统一的科学证据 (B 级 ) 目前资料尚不支持单独使用孕激素 睾酮或生物同质性激素治疗血管舒缩症状 资料没有显示植物类雌激素 生活方式的改变可有效治疗血管舒缩症状 不含雌激素的阴道润滑剂和增湿剂可缓解绝经相关的阴道症状 分层的服装 维持较低的周围温度以及食用冷饮都是处理血管舒缩症状的合理方式 以下推荐主要基于共识以及专家的意见 (C 级 ): 是否继续 HT 的临床决策应该个体化, 并取决于女性的症状 风险 / 获益比, 而不是年龄 绝经管理中 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片临床应用指导建议 参考文献 : 中国实用妇科与产科杂志,2014, 30 (3):234-236 连续联合雌孕激素复方制剂, 每片由 1mg17β- 雌二醇和 2mg 屈螺酮组成 17β- 雌二醇是天然雌激素, 已有充分证据表明其可有效缓解绝经症状, 包括潮热 出汗等血管舒缩症状和抑郁 焦虑等精神神经症状以及泌尿生殖道萎缩症状等, 改善生活质量, 并且可以有效预防骨质疏松 减少病理性骨折的风险 绝经相关激素补充治疗 (Hormone Replacement 屈螺酮是一种具有抗盐皮质激素活性的新型孕激素制 Therapy,HRT) 是缓解绝经症状 预防骨质疏松的有剂, 其生化和药理性能与天然孕酮十分相似 在发挥可靠效方法 对于绝经 1 年以上且不希望月经来潮的有子宫女的子宫内膜保护作用以外, 屈螺酮还有一定的抗雄激素作性, 可以给予连续联合雌孕激素补充治疗 17β- 雌二醇用, 并且可以通过拮抗醛固酮受体作用于肾素 - 血管紧张素 / 屈螺酮片 ( 商品名 : 安今益,Angeliq) 是一种含有新型系统, 改善水钠潴留, 控制体重, 降低处于正常高限或轻孕激素成分 - 屈螺酮 (drospirenone,drsp) 的低剂量度高血压患者的血压, 改善血脂代谢, 减少卒中和冠心病 -4-
的风险 另外, 研究显示, 屈螺酮具有更大的子宫 / 乳腺效果分离指数, 即屈螺酮发挥子宫内膜保护作用的剂量低于刺激乳腺增生的剂量 因此, 含有屈螺酮成分的低剂量连续联合 HRT 制剂不仅可以有效缓解绝经症状 预防骨质疏松, 还有降低轻度高血压女性的血压 控制体重和改善血脂的额外获益 1. 适用人群 :17β- 雌二醇 / 屈螺酮片适用于绝经 1 年以上, 有绝经症状 泌尿生殖道萎缩或有预防骨质疏松的需要, 不希望月经来潮, 且无 HRT 禁忌的有子宫的女性 另外 :(1) 患有高血压的绝经妇女, 符合 HRT 适应证, 无禁忌证,17β- 雌二醇 / 屈螺酮片独特的血压获益具有更多的优势, 同时应嘱托患者告知内科医生, 必要时调整降压药用量 (2) 子宫内膜异位症 早期子宫内膜癌或子宫内膜不典型增生的患者, 即使子宫已经切除, 在充分评估风险 / 获益后, 如需要应用 HRT 以缓解绝经症状或预防骨质疏松, 仍建议使用连续联合雌孕激素治疗 ; 2. 启动治疗时间 : 绝经 1 年后即可启动 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片治疗 大量的临床证据和指南推荐, 尽早 ( 年龄 <60 岁或者绝经 <10 年以内 ) 启动 HRT 可以获得最大的获益 / 风险比 3. 开始治疗前的评估 : 在 HRT 治疗前, 应该充分采集患者的现病史 既往史 家族史等, 以判断其绝经状态和绝经症状, 还应该进行全面的体格检查和辅助检查, 以判断是否存在 HRT 的禁忌证或者高风险因素, 如乳腺癌等 4. 用药方法及治疗时间 : 为达到缓解绝经症状 预防骨质疏松的治疗目的, 推荐 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片每日 1 片, 连续使用, 对于任何类型的 HRT 的终止时间均不做强行规定, 鼓励长期使用 5. 随访 : 使用激素治疗的患者应该定期复诊, 在用药 1 个月和 3 个月时, 需要评估药物疗效和用药反应 而用药 6 个月后, 还应该与患者充分沟通, 鼓励患者坚持治疗以获得更多的长期益处 用药 1 年及之后的每年都需进行 1 次启动治疗前所需的全部检查, 评估风险与获益, 保证长期的安全的用药 6. 常见用药反应及管理 6.1. 非预期阴道出血 : 目前已有大量研究证实, 包括 17β- 雌二醇 / 屈螺酮在内的各种 HRT 药物, 因为孕激素可以发挥可靠的子宫保护作用, 均不增加子宫内膜癌风险 连续联合 HRT 在用药初期出现非预期阴道出血是常见的现象, 由于开始用药前已经进行过内膜状态的评估, 不首先考虑子宫内膜病变 当出现非预期阴道出血可以参考的处理方法 : 首先告知患者各种成熟 HRT 药物均不增加子宫内膜病变风险 观察出血情况, 出血量不多, 可以继续用药观察, 通常随着用药时间延长, 出血会自行停止 出血量很多, 患者不能耐受时, 可选择以下几种处理方案 :(1) 可先停药, 待出血停止后做阴道超声检查, 内膜厚度小于 5mm 则继续使用 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片 (2) 使用雌二醇屈螺酮片 28 天 (1 盒 ) 后, 停药 7 天, 等待内膜撤退出血, 再开始用下一盒, 直到停药后不再出血, 即可连续使用 (3) 先停止用药, 行 1 个周期的孕激素撤退性出血, 出血停止后阴道超声检查, 内膜厚度小于 5mm 后继续使用 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片 (4) 在继续使用 17β- 雌二醇 / 屈螺酮片的同时于后半周期加用孕激素 10 天, 做定期性撤退, 连续使用 2-3 个周期, 出血停止后阴道超声检查, 内膜小于 5mm 后继续使用 实际临床操作中需要具体问题具体分析, 个体化选择各种方案, 如子宫内膜增厚或回声异常, 则需行内膜活检等进一步检查处理 6.2. 乳房胀痛 : 应告知患者, 国际绝经协会 (IMS) 关于绝经激素治疗的 2013 版更新建议中指出 [1],50 岁以上女性发生乳腺癌的风险与 HRT 的相关性较复杂, 与 HRT 相关的乳腺癌风险较小 女性健康倡议 (WHI) 研究和百万妇女研究等都证实通常绝经后应用各种 HRT 制剂 5 年内均不增加乳腺癌发生风险 当出现乳房胀痛的处理建议 :(1) 首先应向患者解释, 乳房胀痛是 HRT 的常见用药反应, 不等同于乳腺病变, 并且在继续应用 HRT 后症状可逐渐减弱 (2) 乳房胀痛较轻的患者可以继续使用 HRT, 对于乳房胀痛明显 影响生活的可以酌情调整剂量或者改变治疗方案再继续观察 (3) 建议使用 HRT 的患者在年度体检时进行乳腺彩超或钼靶检查, 检查结果若提示乳腺增生, 应该向患者解释这是非病理性改变, 可逐渐减轻 ; 若出现乳腺结节, 建议到乳腺外科就诊进行专科处理 -5-
绝经激素治疗持续使用时间的延长 参考文献 :Extendedduration use of menopausal hormone therapy.menopause. 2014 Jan 6 临床医生在临床实践中经常会遇到如何给患者提供激 素治疗持续时间的建议这样的问题, 但是这个问题目前仍充满争议 如同在 NAMS 2012 年激素治疗 (HT) 立场声明中指出的一样, 对于临床医生和患者来说, 确定 HT 的最佳使用时间是非常有挑战性的 本文将介绍适合长时间使用激素治疗的临床情况, 并且为那些谨慎选择延长持续使用时间的女性提供了实际的指导 系统的激素治疗 争议, 但是实际上关注绝经期妇女的临床医生仍然常常遇到这样的问题 因为延长 EPT 的使用时间会增加乳腺癌的患病风险, 所以从长时间使用的利弊来看 ET 较 EPT 更有优势 对于希望延长 EPT 使用时间的妇女, 临床医生应该定期与其讨论并评估乳腺癌患病风险的增长与长时间使用 EPT 的相关性 尽管 70 岁或以上的妇女开始口服 HT 会增加冠心病的风险, 但是目前并没有随机试验的数据证明从更年期开始使用 HT 并且持续使用数十年是否会增加冠心病及其他疾病的风险 对于延长 HT 使用时间的老年女性, 经皮雌激素对于静脉血栓栓塞和中风的风险来说可能更安全 经阴道雌激素治疗 (ET) 低剂量经阴道 ET 也许可以治疗外阴阴道萎缩 (VVA) 的症状 与血管舒缩症状不同,VVA 的症状经常在绝经期加重 应该建议长时间局部使用低剂量雌激素治疗的妇女记录并报告各种阴道出血的情况, 并对其进行全面的评估 尽管如何向女性提出激素治疗持续时间的建议仍然具有 新型孕激素和绝经激素治疗 参考文献 :The newer progestogens and postmenopausal hormone therapy (HRT).J Steroid BiochemMol Biol. 2013 Dec 12 妇女健康倡议和百万妇女研究在 2002-2003 年发表了其研究结果后, 激素补充治疗 (HT) 在全球应用情况持续低迷 但是近来人们再次将注意力转移到激素治疗方面, 并且由于先前存在的孕激素所带来的不良反应, 人们希望探索出新型的孕激素 人们期待新型孕激素应该可以控制子宫内膜过度增生, 并且不会影响雌二醇对碳水化合物和脂质的代谢以及凝血方面的有利作用 在这篇综述中探讨 了三种新型孕激素及其与雌激素联合使用的各个方面的作用 孕激素包括地诺孕素 (DNG), 屈螺酮 (DRSP) 和醋酸诺美孕酮 (NOMAC) 结论根据孕激素结构的不同将可这三种新型孕激素分成不同的类别 三种孕激素在促黄体素以及抗雌激素方面的作用很相似 ( 表 2) DNG 和 DRSP 具有抗雄激素作用, 而 NOMAC 的抗雄激素作用较小 这三种孕激素都没有显示出有糖皮质激素样的作用 DRSP 由于具有抗盐皮质素作用而与其他孕激素不同, 并且能对血压产生有利的影响 此外, 大量临床研究证实, 这些孕激素都不会影响雌二醇对碳水化合物和脂质代谢所起的作用, 作为单药治疗时不会促进凝血过程, 还可以有效避免子宫内膜的异常增厚 因此, 这三种孕激素都可用于绝经期女性的治疗 表 3: 不同孕激素的作用 局部效应 孕激素 孕激素活性 拮抗雌激素活性 抗雄激素活性 雄激素活性 糖皮质激素活性 抗盐皮质激素活性 孕酮 + + (+) - (+) + 地诺孕素 + + + - - - 屈螺酮 + + + - - + 醋酸诺美孕酮 + + (+) - - - +: 效果显著 (+): 无显著效果 -: 无效 -6-
如果 WHI 使用了经皮雌二醇和口服孕酮, 结果会如何? 参考文献 :What if the Women s Health Initiative had used transdermal estradiol and oral progesterone instead?menopause.2014 Jan 6. 作者针对 WHI 的四个主要研究终点 ( 心血管疾病的风险, 脑血管疾病的风险, 静脉血栓栓塞的风险及乳腺癌的风险 ) 将口服结合雌激素和经皮雌二醇以及口服醋酸甲羟孕酮 (MPA) 和口服微粒化孕酮 (MP) 的作用进行对比 尽管本篇文章讨论的重点在于经皮雌二醇通过贴片, 凝胶或洗液的给药方式, 但其结果可引申到所有非口服雌激素的给药方式 通过对 WHI 研究结果的回顾, 以及对上述几种 HRT 产品安全性的相关研究结果的分析, 作者通过统计学方法来证实经皮雌二醇与口服激素治疗相比较所引起静脉血栓栓塞的风险, 并将这些结果与 WHI 的主要研究终点相结合 事实上, 有数据支持在血管疾病风险, 中风风险, 静脉血栓风险及乳腺癌风险方面, 女性使用经皮雌二醇 ( 代替 CEE) 和口服 MP( 代替 MPA) 可能会更好 以上结论基于对近期文献的回顾, 特别是静脉血栓风险方面的研究 图 1:ESTHER 关于静脉血栓风险的研究显示了不同给药途径 ( 口服雌激素或经皮雌激素 ) 及不同体重指数对激素治疗效果的影响, 体重指数超过 30kg/m2 为肥胖 水平虚线显示的是在全部人群中口服雌激素相关的 VTE 的比值比 ( 比值比,4.5;95% 可信区间,2.6-7.7) Adjusted Odds Ratio 95% CI 100.0 90.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 B.M.I. < 25 25 B.M.I. < 30 B.M.I. = 30 1.2 TD estrogen use 5.9 Oral estrogen use 2.7 尽管最初的态度是消极的, 但是从两项大型研究结果来看, 尤其是对于 60 岁之前的女性, 当 CEE 治疗转变成经皮雌二醇治疗后, 血管疾病及中风的风险可能会降低或消失 此外, 其他研究也支持在降低心血管疾病指标和危险因素方面, 经皮雌激素较口服雌激素更有优势 一项大型临床试验的结果显示如果女性使用 MP 来代替 MPA, 那么乳腺癌风险会降低 需要更多的随机对照研究来证实这些已有的结果 2.9 TD estrogen use 10.2 Oral estrogen use 4.0-7- 1.0 Nonuser Nonuser Nonuser 5.4 20.6 TD Oral estrogen estrogen use use 表 4:Renoux 等进行的静脉血栓风险研究 给药方式 应用 ET 不应用 ET 总计 比例 单纯优势比 PARCC PARCC 95%CI 口服 ET 实验组 729 19,849 20,578 0.0354 1.45 0.0111(111/10,000) 0.008 0.014 对照组 5,105 201,985 207,090 0.0247 经皮 ET 实验组 273 19,849 20,122 0.0136 1.02 0.0003(3/10,000) -0.001 0.002 对照组 2,721 201,985 204,706 0.0133 口服 EPT 实验组 1,277 19,849 21,126 0.0643 1.39 0.0210(210/10,000) 0.014 0.020 对照组 9,342 201,985 211,327 0.0442 经皮 EPT 实验组 92 19,849 19,941 0.0046 0.90-0.0005(-5/10,000) -0.002 0.000 对照组 1,043 201,985 203,028 0.0051 VTE, 静脉血栓栓塞 ;ET, 雌激素治疗 ;PAR, 人群归因危险度 ;EPT, 雌孕激素联合治疗
自然绝经后长期潮热所带来的风险 : 来自佩恩卵巢老化研究的数据 参考文献 :Risk of long-termhotflashesafternatu ralmenopause: evidence from the Penn Ovarian Aging Study cohort. Menopause. 2014 Jan 27 目的 : 本项研究旨在评估自然绝经相关潮热的风险, 同时对绝经后潮热与激素水平 行为方式以及人口差异之间的相关性进行评估 次月经 (FMP) 后的两年达到顶峰 (46%) 绝经后潮热的发生率缓慢下降, 但是直到 FMP 后 9 年才回到基线水平 中 / 重度潮热在 FMP 后的平均 ( 中位 ) 持续时间为 4.6(2.9) 年 ( 对于所有潮热来说,4.9[3.1] 年 ) 1/3 的女性在绝经 10 年后持续存在中 / 重度潮热症状 非裔美国女性 ( 肥胖以及非肥胖 ) 以及肥胖的白种人较非肥胖的白种人潮热发生风险显著升高 ( 交互,P=0.01) 多变量分析结果显示,FMP 前卵泡刺激素水平的上升 (P < 0.001), 雌激素水平的下降 ( 比值比,0.87,95% CI, 0.78-0.96; P = 0.008) 以及焦虑的增加 ( 比值比,1.05;95% CI, 1.03-1.06; P < 0.001) 都是潮热的危险因素, 而较高的教育水平是潮热的保护因素 ( 比值比, 0.66; 95% CI, 0.47-0.91; P = 0.011) 方法 : 对在基线时处于绝经前期, 但是在 16 年的随访过程中达到自然绝经的 255 名女性进行每年一次的评估 结果 : 绝经前中 / 重度潮热的发生率逐年上升, 并于末 结论 : 中 / 重度潮热在绝经后的平均持续时间大约为 5 年 ; 超过 1/3 的女性中 / 重度潮热症状可持续到绝经后 10 年甚至更久 绝经后潮热时间持续超过 5 年突出了在为缓解绝经症状而选择激素或非激素治疗时进行个体化风险 / 获益比评估的重要性 表 5:16 年随访过程中的潮热持续时间 潮热 n FMP 年龄, FMP 后持续时间 ( 年 ) 总体持续时间 ( 年 ) 平均 (SD) 平均 (SD) 中位数范围 ( 年 ) 平均 (SD) 中位数观察范围 ( 年 ) 中度 / 重度 182 a 51.3(3.3) 4.6(2.9) 4.0 12.9 8.8(4.4) 9.4 14.7 b 由 BMI 区分的种族分类 非裔美国人,< 30kg/m 2 43 50.6(3.5) 4.9(3.5) 5.4 12.9 9.9(4.1) 10.6 14.7 非裔美国人, 30 kg/m 2 49 51.8(3.5) 4.7(2.6) 4.5 10.9 9.1(4.5) 11.1 14.7 白种人,< 30kg/m 2 62 51.6(3.2) 4.4(3.0) 3.6 11.8 7.8(4.6) 6.9 14.6 白种人, 30 kg/m 2 28 50.7(2.2) 4.3(1.9) 4.0 7.9 8.8(3.8) 9.1 11.2 其他情况 230 a 51.4(3.3) 4.9(3.1) 4.5 14.7 10.2(4.2) 12.0 15.0 FMP, 末次月经 ;BMI, 体重指数 a 末次月经后出现潮热的参与者人数 ;b 种族与体重指数间交互分析,P=0.018 乳腺癌幸存者在诊断 6 年后的绝经症状 症状的发生率以及严重程度的调查 调查对象要求没有出现乳腺癌的复发 没有新发的乳腺癌, 并且不再使用口服的辅助内分泌治疗 (OAET) 参考文献 :Menopausal symptoms in breast cancer survivors nearly 6 years after diagnosis. 方法 : 共有 1683 名女性在诊断浸润性乳腺癌后的 12 个月内入组并完成问卷 此后 5 年每年完成一次随访问卷 Menopause. 2014 Mar 10. 只有在第 5 年随访时不处于疾病活动期并且不使用 OAET 的患者数据用于分析 被募集入一项性激素水平研究的女性作为对照数据 使用绝经相关的生活质量问卷 (MenQOL) 目的 : 我们对乳腺癌的患者在其诊断后 6 年进行绝经对绝经症状进行评估 -8-
结果 :843 名在第 5 年随访时不处于疾病活动期并且不使用 OAET 的女性完成了调查问卷, 平均处于诊断后的 5.8 年 大多数患者在诊断时疾病为 I 级 (59.5%) 并且性激素受体阳性 (77.9%), 且处于绝经后期 (92.8%) 相比于更老或更年轻的患者,50-59 岁的患者更多的出现绝经症状 (P=0.01) 并且症状更为严重 (P < 0.001) 化疗对于 MenQOL 问卷中血管舒缩症状以及性功能部分并不产生 独立影响 乳腺癌患者血管舒缩症状 (P 0.002) 以及性功能部分 (P 0.004) 的评分明显高于对照组 结论 : 在乳腺癌患者中血管舒缩症状以及性功能症状非常常见, 并且并不只是 OAET 以及化疗所导致的结果 鉴于这些症状所产生的不良影响, 必须对完成乳腺癌治疗的患者进行有效的干预以缓解上述症状 表 6: 乳腺癌患者与非乳腺癌患者 MenQOL 问卷中血管舒缩症状以及性功能部分评分的比较 年龄 总体 n ( 提供数据 n) 乳腺癌组 (n=391) MenQOL 评分, 均数 (SD) 总体 n ( 提供数据 n) 对照组 (n=209) MenQOL 评分, 均数 (SD) 不同 MenQOL 评分, 均数 (95% CI)a MenQOL 血管舒缩症状评分 50-59 岁 75(72) 3.54(2.18) 71(60) 2.38(1.67) 1.15(0.49-1.82);P=0.001 60-69 岁 157(152) 2.37(1.83) 70(60) 1.27(0.88) 1.09(0.61-1.59);P < 0.001 70 岁 159(157) 1.69(1.41) 68(62) 1.13(0.38) 0.56(0.20-0.92);P=0.002 MenQOL 性功能评分 50-59 岁 75(73) 4.17(2.11) 71(57) 2.44(1.87) 1.73(1.04-2.43);P < 0.001 60-69 岁 157(149) 2.92(2.06) 70(50) 1.83(1.25) 1.09(0.48-1.70);P=0.001 70 岁 159(129) 1.91(1.52) 68(55) 1.27(0.81) 0.64(0.21-1.07);P=0.004 所有女性卵巢完整并且未接受过激素补充治疗 MenQOL: 绝经相关的生活质量问卷 中国 14 家医院妇科门诊 40 ~ 60 岁患者绝经相关特征的调查 参考文献 : 中华妇产科杂志,2013,48(10): 723-727 目的调查中国妇科门诊 40 ~ 60 岁患者的绝经相关特征 方法 2008 年 3 月至 9 月对中国 14 家医院妇科门诊 40 ~ 60 岁患者采用统一问卷进行面对面调查 调查其绝经过渡期 出现绝经症状和自然绝经的年龄以及对激素补充治疗的认知程度 结果共有 1641 例患者完成了问卷调查 进入绝经过渡期 出现绝经症状和自然绝经的年龄分别为 (47±4) (46±4) 和 (49±3) 岁 78. 43% (1287/1641) 的患者在绝经过渡期存在绝经相关症 状, 以轻 中度为主 ; 最常见的 5 种绝经相关症状是乏力 (71.48%,1173.1641) 易激动 (68.68%,1127/1641) 失眠 (67.65 %,1110/1641) 骨关节和肌肉痛 (64. 11%,1052/1641) 及潮热 (57.90%,950/1641) 在绝经过程的不同亚阶段, 出现绝经相关症状的程度不同, 以绝经过渡期晚期和绝经后期最为明显, 出现中 重度绝经相关症状者分别占 59.1% (189/320) 和 51.1% (291/570) 76.5% (750/981) 的患者在月经变化的过程中出现了绝经相关症状,17.5% (172/981) 的患者是先有绝经相关症状后发生月经改变,6.0% (59/981) 的患者在绝经后才出现绝经相关症状 在到医院就诊的患者中激素补充治疗的知晓率达 56.39% (733/1300), 信息来源主要是妇产科医师, 占 54.08% (703/1300) 结论到医院就诊的绝经过渡期患者大部分有绝经相关症状, 但以轻 中度为主 ; 尽管大多数妇女是在月经变化的过程中出现绝经相关症状, 但仍有一部分妇女是先有绝经相关症状后发生月经改变 -9-
表 7: 绝经过程中各阶段的患者其不同程度绝经相关症状的构成及比较 类别 总 无症状轻度中度重度 育龄期 258 70 27.1 116 45.0 67 26.0 5 1.9 绝经过渡期早期 470 125 26.6 171 36.4 162 34.9 10 2.1 绝经过渡期晚期 320 58 18.1 73 22.8 175 54.7 14 4.4 绝经后期 570 96 16.8 183 32.1 267 46.8 24 4.2 P 值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 表 8: 绝经过程中各阶段的患者绝经相关症状的发生状况 类别 总 潮热出汗感觉异常失眠易激动 性交痛阴道干涩 尿急尿失禁 育龄期 258 98 38.0 125 48.4 160 62.0 170 65.9 75 29.1 74 28.7 绝经过渡期早期 470 236 50.2 227 48.3 295 62.8 324 68.9 184 39.2 136 28.9 绝经过渡期晚期 320 232 72.5 180 56.2 223 69.7 226 70.6 165 51.6 82 25.6 绝经后期 570 373 65.4 291 51.1 418 73.3 391 68.6 345 60.5 242 42.5 类别 总 抑郁头晕法力骨关节和肌肉痛头疼心悸皮肤蚁行感 育龄期 258 143 55.4 144 55.8 182 70.6 161 62.4 153 59.3 132 51.2 49 19.0 绝经过渡期早期 绝经过渡期晚期 470 268 57.0 233 49.6 326 69.4 267 56.8 218 46.4 233 49.6 98 20.9 320 193 60.3 172 53.8 227 70.9 209 65.3 174 54.4 170 53.1 74 23.1 绝经后期 570 303 53.2 306 53.7 422 74.0 402 70.5 298 52.3 317 55.6 135 23.7 绝经后不同阶段内源性雄激素与胰岛素抵抗的相关性研究 参考文献 : 中华妇产科杂志,2013,48(10): 740-744 目的探讨绝经后早期 晚期内源性雄激素水平及活性变化与胰岛素抵抗之问的相关性 方法募集 2009 年 9 月至 201 1 年 9 月在复旦大学附属妇产科医院就诊的绝经后早期妇女 ( 绝经时间 5 年 )105 例 ( 绝经后早期组 ) 绝经后晚期妇女 ( 绝经时间 10 年 )107 例 ( 绝经后晚期组 ), -10- 并进一步根据体质指数 (BMI) 分为正常体质量者 (BMI<24 kg/n12) 和超重者 (BMI/>24 kg/m2) 采用全自动生化分析仪测定空腹血糖 (FBG) 水平 ; 采用全自动化学发光仪测定睾酮 硫酸脱氢表雄酮 (DHEA S) 性激素结合球蛋白 (SHBG) 及空腹胰岛素 (FINS) 水平, 并计算游离雄激素指数 (FAI, 代表雄激素活性 ) 和稳态模型胰岛素抵抗指数 (HOMA.IR); 采用偏相关分析法 多元线性回归法分析 SHBG FAI 睾酮 DHEA S 与胰岛素抵抗的相关性 结果绝经后晚期组妇女 FINS[(7.9±6.6)mU/L] HOMA IR(2.1±1,9) 高于绝经后早期组 [FINS 水平为 (6.6±4.0)mU/L HOMA IR 为 1.7±1.1], 而绝经后晚期组 DHEA S 为 (0.9±0.5)mg/L, 低于绝经后早期组的 (1.1±0.5)mg/L, 两组上述各指标间分别比较, 差异均
有统计学意义 (P<0.05) 两组妇女中, 超重者 HOMA IR( 绝经后早期组为 2.2±1.0; 绝经后晚期组为 2.8±2.6) FINS[ 绝经后早期组 (6.9±2.9)mU/L; 绝经后晚期组 (10.2±9.3)mU/L] 高于正常体质量者 HOMA IR( 绝经后早期组为 1.2±0.9; 绝经后晚期组为 1.6±1.1) FINS[ 绝经后早期组 (4.6±2.0)mU/L; 绝经后晚期组 (6.4±3.6) mu/l], 差异有统计学意义 (P<0.05) 绝经后早期组妇女中, 超重者 SHBG[(52±37)nmol/L] 低于正常体质量者 [(71±37)nmol/L], 而超重者 FAI(2.5±2.1) 高于正常体质量者 (1.3±1.1); 在绝经后晚期组妇女中, 超重者 DHEA S 为 (1.0±0.5)mg/L, 高于正常体质量者的 (0.8±0.4)mg/ L, 分别比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 绝经后早期组妇女 SHBG 与 FINS HOMA IR 呈负相关 (β 值分别为一 0.386 一 0.553,P 均 <0.05),DHEA S 与 FBG 呈正相关 (β=0.348,p<0.05); 绝经后晚期妇女 FAI 与 FBG 呈正相关 (β=0.505,p<0.05) 结论绝经后雄激素活性相对升高与胰岛素抵抗风险增加有关, 这种相关性在绝经后不同阶段表现有所不同, 主要表现为在绝经后早期 SHBG 与胰岛素抵抗风险增加呈负相关,DHEA-S 与血糖升高风险呈正相关 ; 在绝经后晚期,FAI 与血糖升高风险呈正相关 表 9: 两组妇女各项检测指标的比较 ( ±s) 组别 睾酮 (μg/l) SHBG (nmol/l) FAL DHEA-S (mg/l) FINS (mu/l) FBG (mmol/l) HOMA-IR 绝经后早起组 105 0.26±0.15 62±38 1.9±1.8 1.1±0.5 b 6.6±4.0 b 5.6±1.4 1.7±1.1 b 正常体质量 53 0.22±0.13 71±37 a 1.3±1.1 a 1.0±0.5 4.6±2.0 a 5.6±1.4 1.2±0.9 a 超重 52 0.29±0.15 52±37 2.5±2.1 1.2±0.5 6.9±2.9 5.8±1.0 2.2±1.0 绝经后晚期组 107 0.25±0.15 64±27 1.7±1.3 0.9±0.5 7.9±6.6 5.7±1.0 2.1±1.9 正常体质量 53 0.22±0.13 71±27 1.4±1.1 0.8±0.4 c 6.4±3.6 c 5.5±0.8 c 1.6±1.1 c 超重 54 0.28±0.16 57±27 2.0±1.4 1.0±0.5 10.2±9.3 3.1±1.3 2.8±2.6 注 : a 绝经后早期组正常体质量者与超重者比较,b 绝经后早期组与绝经后晚期组比较,c 绝经后晚期组正常体质量者与超重者比较,P<0.05:SHBG: 性激素结合 球蛋白 ;FAI: 游离雄激素指数 ;DHEA.S: 硫酸脱氢表雄酮 ;FINS: 空腹胰岛素 ;FBG: 空腹血糖 ;HOMA IR: 稳态模型胰岛素抵抗指数 表 10: 两组妇女雄激素水平及活性变化与胰岛素抵抗的偏相关分析 类别 FINS FBG HOMA-IR r 值 p 值 r 值 p 值 r 值 p 值 SHBG 绝经后早期组 -0.402 0.010-0.173 0.287-0.483 0.002 绝经后晚期组 -0.152 0.246-0.248 03056-0.166 0.205 FAI 绝经后早期组 0.280 0.080 0.062 0.705 0.271 0.091 绝经后晚期组 -0.140 0.285 0.107 0.001-0.067 0.610 睾酮绝经后早期组 -0.045 0.781 0.031 0.849-0.044 0.786 绝经后晚期组 -0.185 0.157 0.285 0.027-0.125 0.342 DHEA-S 绝经后早期组 -0.255 0.112 0.273 0.088 0.321 0.043 绝经后晚期组 -0.085 0.519 0.262 0.043-0.042 0.752 注 :SHBG: 性激素结合球蛋白 ;FAI: 游离雄激素指数 ;DHEA S: 硫酸脱氢表雄酮 ;FINS: 空腹胰岛素 ;FBG: 空腹血糖 ;HOMA IR: 稳态模型胰岛素抵抗指数 -11-
表 11: 两组妇女雄激素水平及活性变化与胰岛素抵抗的多元线性回归分析 类别 FINS FBG HOMA-IR β 值 p 值 β 值 p 值 β 值 p 值 SHBG 绝经后早期组 -0.386 0.012-0.170 0.297-0.553 <0.010 绝经后晚期组 -0.052 0.688-0.131 0.329-0.068 0.586 FAI 绝经后早期组 0.121 0.475-0.047 0.812 0.117 0.446 绝经后晚期组 -0.172 0.186 0.505 <0.010-0.096 0.445 睾酮绝经后早期组 -0.020 0.892-0.083 0.632-0.015 0.912 绝经后晚期组 -0.176 0.160-0.131 0.506-0.116 0.339 DHEA-S 绝经后早期组 0.163 0.309 0.348 0.024 0.208 0.149 绝经后晚期组 -0.137 0.270 0.057 0.685-0.091 0.447 注 :SHBG: 性激素结合球蛋白 ;FAI: 游离雄激素指数 ;DHEA-S: 硫酸脱氢表雄酮 ;FINS: 空腹胰岛素 ;FBG: 空腹血糖 ;HOMA-IR: 稳态模型胰岛素抵抗指数 中年女性运动训练对内源性雄激素水平以及胰岛素敏感性之间关系的影响 参考文献 :Association between circulating endogenous androgens and insulin sensitivity changes with exercise training in midlife women. Menopause. 2014 Feb 3 VO2 峰值, 血浆胰岛素水平, 血糖, 血脂, 雌激素, 孕酮, 睾酮, 脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮 (DHEAS) 胰岛素敏感性采用胰岛素敏感指数和定量胰岛素敏感性检测指标估计, 而胰岛素抵抗是用胰岛素抵抗的自身稳态模型进行评估 结果 : 两组受试者中 DHEAS 水平均呈上升趋势 (P < 0.1), 但并不是干预所起的作用 与 CON 组相比 EXE 组的胰岛素敏感指数增加 (P < 0.01) 多元线性回归分析表明第 6 个月时在 EXE 组中 DHEAS 与胰岛素敏感性负相关, 但在 CON 组中并不存在这种相关性 目的 : 年龄的增加导致了女性体内激素水平的变化, 常常 结论 : 与之前的报道相似, 在中年女性中, 绝经过渡 伴随症状为生育晚期 绝经过渡期和绝经后的体重增加 运动已 期体内循环中的 DHEAS 升高, 这与胰岛素抵抗水平升高有 被证实可以有效控制体重增加 ; 但是这同时增加了体内雄激素水 关, 但是运动可以通过增加胰岛素敏感性来控制 DHEAS 的 平 6 个月的有氧训练和阻力训练旨在探索体内循环性激素, 机 作用, 进而使这种风险降低 体成分, 协氧能力, 胰岛素敏感性以及胰岛素抵抗之间的关系 我们也可以得出这样一个结论, 与之前的报道相似, 绝 经过过渡期体内循环中的 DHEAS 升高, 这与较高水平的胰 方法 : 年龄在 42-52 岁的 28 名女性完成了为期 6 个月 岛素抵抗有关, 但是运动可以通过增加胰岛素敏感性来控制 的干预性研究 她们被随机分成两个组, 保持原来生活方式 DHEAS 的作用, 进而使这种风险降低 更进一步说明, 运 的对照组 (CON;n=10) 和运动干预组 (EXE;n=18) 动通过增加胰岛素敏感性可以促进生育晚期的女性总脂肪含 运动干预由需氧训练和阻力训练组成, 每周 6 天, 每天 60 分 量的消耗 减少男性化的脂肪堆积, 并且可以通过其对胰岛 钟 基线和 6 个月时的检测指标包括体重指数, 机体成分, 素敏感性的影响降低心脏疾病的风险 -12-
文献速递 绝经早期严重的血管舒缩症状与糖尿病的相关性 参考文献 :Earlyseverevasomotormenopau salsymptoms are associated with diabetes. Menopause. 2014 Jan 6 目的 : 本研究的目的在于调查绝经过渡期血管舒缩症状 (VMS) 与糖尿病患病率之间的相关性 方法 :VMS 与糖尿病基线测量的数据来自澳大利亚妇女纵向研究, 该项研究始于 1996 年, 以 3 年为间隔, 历时 15 年, 共调查了 4895 名年龄在 45 岁到 50 岁的妇女 统计方法为潜在类别分析和广义估计方程模型进行二进制重复测量 VMS 被分为轻度, 中度, 早期重度和晚期重度 结果 : 研究人群中糖尿病的总患病率为 9.0% 与轻度 VMS 相比, 晚期重度 VMS 的妇女患糖尿病的比率更高,( 无统计学意义 ; 调整后的比值比,1.28;95% 置信区间,0.97-1.68), 早期重度 VMS 的妇女糖尿病的患病率亦高于轻度 VMS 的妇女 ( 调整后的比值比,1.67; 95% 置信区间,1.20-2.32) 调整体重指数后, 早期重度 VMS 的妇女糖尿病的患病率仍然高于轻度 VMS 的妇女 ( 比值比,1.55;95% 置信区间,1.11-2.17) 中度 VMS 与糖尿病的患病率未见明显相关性 结论 : 早期重度 VMS 的妇女在 15 年中患糖尿病的可能性更大 体重指数及其他潜在的混杂因素无法解释这种相关性 我们的研究认为 VMS 对糖尿病的预测价值取决于 VMS 与绝经的时间相关性 绝经激素治疗与心血管疾病风险 : 生物学指标和临床因素在风险分层中的应用 参考文献 :Menopausal Hormone Therapy and Cardiovascular Disease Risk:Utility of Biomarkers and Clinical Factors for RiskStratification. Clin Chem. 2014 Jan;60(1):68-77. 背景 : 绝经激素治疗在改善临床症状方面具有重要作用, 但是确定哪些妇女获益高于风险仍然是一个挑战 尽管在改善血管舒缩症状及其他症状方面 HT 是最有效的方法, 但是临床随机对照研究证实, 对于很多女性来说 HT 并不具有良好的获益风险比 然而对这些试验数据进一步挖掘显示, 通过对个人危险分层可区分出哪些女性更适合 HT, 而哪些女性不适合 HT 内容 : 来自两项著名临床研究 (WHI 和 HERS) 的数据显示了, 可以从临床特征, 血清生物标志物, 基因标记物及基因 - 环境相互作用方面对 HT 引起的心血管事件风险进行预测 已有数据显示了使用 HT 的最佳女性人群 : 年龄小于 60 岁, 绝经时间小于 10 年, 血脂指标控制良好 ( 低密度脂蛋白小于 130 mg/dl 或低密度脂蛋白 / 高密度脂蛋白小于 2.5), 无代谢综合症以及无 V 因子莱顿基因型 对其他特征的确认也是一个活跃的研究领域 此外, 静脉血栓栓塞高风险的妇女应该避免系统使用 HT, 或者选择经皮雌激素治疗而不是口服的方式 总结 : 个体化给药 例如根据每个个体不同的生物学特征来指导治疗方式的选择 这与临床决策密切相关, 以保证 HT 的有效性和安全性 -13-
更年期女性的非酒精性脂肪肝 参考文献 :Nonalcoholic fatty liver disease in menopausalwomen. ArqGastroenterol. 2013 Jul-Sep;50(3):180-5. 内容 : 非酒精性脂肪肝 (NAFLD) 是绝经后妇女常见疾病 其发病与代谢综合症密切相关 然而, 在这类人群中, 激素补充治疗对 NAFLD 的影响需要进一步研究证实 本研究目的在于描述绝经后妇女 NAFLD 的临床特征以及激素补充治疗和 NAFLD 的相关性 方法 :2009 年 4 月至 2011 年 4 月, 从国家卫生系统选出来自巴西东北部的 292 名绝经后妇女, 其中 251 名妇女参加了此项研究 绝经的诊断标准为连续 12 月无月经的健康妇女 NAFLD 诊断标准为腹部超声提示脂肪肝的存在 既往饮酒史少于 20g/ 天, 并且排除其他肝脏疾病 所有妇女均需要进行临床评估 数据结果采用标准的单因素及多因素分析 结果 : 参加本研究的妇女平均年龄为 56.5 ± 6.7 岁 其中有 21.1%(53 人 ) 的妇女曾接受激素补充治疗, 78.9%(198 人 ) 未接受过激素补充治疗 在这些绝经后妇女中 NAFLD 的患病率为 37.1%(93/251), 在患病妇女中有 26.4%(14/53) 接受过激素补充治疗,39.9% (79/198) 则没有接受该治疗 在没有接受激素补充治疗的 NAFLD 妇女中, 各项指标, 包括 γ- 谷酰胺转酞酶 (P = 0.001), 丙氨酸转氨酶 (P<0.01), 铁蛋白 (P<0.001) 及胰岛素抵抗 ( 稳态模型评估的胰岛素抵抗 3)(P<0.001) 均较高 代谢综合症在患有 NAFLD 但未经激素补充治疗的妇女中更常见 结论 : 上述数据显示在绝经后妇女中 NAFLD 患病率成增高趋势, 激素补充治疗与 NAFLD 呈负相关 骨关节炎膝关节或髋关节成形术后植入物中期生存率与激素补充治疗 参考文献 :Hormone replacement therapy and mid-term implant survival following knee or hip arthroplasty for osteoarthritis: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis. 2014 Jan 22. 目的 : 骨溶解和假体松动是全膝关节置换术 (TKA) 或全髋关节置换术 (THA) 后进行翻修手术最常见的原因 激素补充治疗 (HRT) 可以通过其抗骨吸收的作用来减少骨溶解的发生 我们研究目的为 HRT 的使用是否与减少修复率有关 本研究为一个以社区为基础的队列研究, 纳入的人群为因骨关节炎而进行 TKA 或 THA 的女性 方法 :1986 年至 2006 年在 GPRD 研究中接受了 TKA 或 THA 的女性纳入了本次研究 发病时年龄小于 40 岁 髋关节骨折及类风湿性关节炎的女性排除在外 HRT 的使用者定义为至少使用 6 个月 HRT 的患者 我们进一步研究了使用 HRT 超过 12 个月 坚持 ( 药物保有率 ) 和累计用药与需要进行修复手术的风险之间的关系 植入物存活时间按照 Cox 模型进行拟合 数据混淆因素通过倾向得分匹配方法进行控制 结果 : 我们共入组 2700 名使用 HRT 的女性以及 8100 名相匹配的未使用 HRT 的女性, 对其观察的中位时间为 TKA/THA 术后 3.3(1.5-6.1) 年 使用 HRT 治疗大于 6 个月的女性进行修复手术的 HR 为 0.62(95% 置信区间,0.41-0.94), 而治疗时间大于 12 月的女性进行修复手术的 HR 为 0.48(0.29-0.78) 较高的依从性和治疗持续时间与修复率的降低有关 术前 HRT 似乎与植入物存活率无关 结论 :HRT 使用与 TKA/THA 治疗后下降约 40% 的修复率有关 这些结果需要更多研究以证实 -14-
绝经后阴道萎缩 : 评估局部雌激素治疗疗效 参考文献 :Postmenopausal vaginal atrophy: evaluation of treatment with local estrogen therapy. Int J Womens Health. 2014 Mar 12;6:281-8. 由于雌激素水平下降导致的绝经后阴道萎缩通常需要治疗 雌激素制剂是最有效的治疗方法, 对于仅有阴道症状的患者, 局部用药优于全身用药 基于局部雌激素治疗的有效性, 我们希望通过这项研究来获得不同的局部雌激素给药形式给患者带来的感受以及患者满意度 已经绝经 ( 绝经 1 年以上或行双侧卵巢切除术 ) 并接受局部雌激素治疗 ( 阴道霜剂 [ 通过可重复使用的工具给药 ] 或阴道片 [ 一次性的工具给药 ])1-6 个月的 18 岁以上美国女性公民完成了网上问卷 来自两百名女性 (100 名使用霜剂, 100 名使用阴道片 ) 的数据显示大多数患者将药物存储在房间内 (88%) 并通常于睡前使用 (71%), 使用霜剂需要的时间超过了使用阴道片时间的 2 倍 (5.08 分钟 vs2.48 分钟 ) 许多霜剂使用者使用了超过推荐剂量的霜剂, 以期达到更好的效果 (42%), 或者使用低于推荐剂量的霜剂, 以避免霜剂将局部弄得糟乱 (33%) 或从阴道中漏出 (30%) 片剂使用者 非常满意 的比例 (69%) 较霜剂使用者 (14%) 高 接受局部雌激素治疗的绝经后女性中, 使用片剂的患者满意度高于使用霜剂的患者 患者的满意度可能有助于让使用剂量更精确 对药物的肯定可以使治疗达到最佳效果, 从而也可以改善阴道的健康状态 综述阴道萎缩局部雌激素治疗的选择 标题 :Reviewing the options for local estrogen treatment of vaginal atrophy. Int J Womens Health. 2014 Mar 13;6:307-312. 背景 : 阴道萎缩是一种有症状的慢性情况 : 包括阴道干燥 性交痛 瘙痒 灼烧感 异常分泌物以及各种泌尿道症状 高达 45% 的绝经后女性会被阴道萎缩所影响, 但是大多数患者并没有及时的报告以及接受治疗 本文对目前推荐的阴道萎缩治疗方式以及目前关于局部雌激素治疗有效性及安全性的数据进行综述 方法 : 对于 2007-2012 年发表的有关阴道萎缩的文献进行总结, 并对于使用局部雌激素治疗的数据进行重点分析 结果 : 发表的数据均支持局部低剂量雌激素疗法的有效性和内膜安全性 这些数据也进一步证实了北美绝经协会对于局部使用低剂量雌激素不需要添加孕激素保护内膜的推荐 对于阴道萎缩的长期治疗可在缓解症状的同时, 改善生理状况 ( 例如降低阴道 PH 值, 增加血供 上皮增厚 增加分泌等 ) 结论 : 目前的阴道局部雌激素治疗可有效缓解阴道萎缩的症状且耐受性好 新近的数据支持低剂量雌激素局部使用 1 年的内膜安全性 尊敬的老师 : 非常感谢您阅读本期 绝经激素治疗学术资讯, 如您需要该资讯中引用的文献全文, 请您与拜耳医学事务部联系! 邮箱 :medicalinformation@bayer.com 拜耳医学事务部将定期为您提供最新的学术资讯, 期待您的继续关注和宝贵建议! 拜耳医学事务部 2014 年 3 月 -15-
L.CN.WH.04.2014.0300