疫苗接種 小兒疫苗接種是建立嬰幼兒免疫能力的重要工作, 嬰幼兒及兒童因免疫系統 發育尚未完全, 抵抗力較弱, 易遭受感染 為預防嬰幼兒及兒童罹患重大傳染病 及感染之後遺症, 預防接種是最直接且有效的方法, 因此, 台灣自 1950 年起衛生單位陸續實施各種預防接種工作 現階段台灣防疫策略列為常規接種之疫苗包括卡介苗 小兒麻痺 B 型肝炎 麻疹 日本腦炎 白喉 / 百日咳 / 破傷風混合 麻疹 / 腮腺炎 / 德國麻疹混合及水痘等疫苗 疫苗根據是否仍然保留原來病原的活性, 可分為 活性減毒疫苗 (live attenuated vaccine) 非活性疫苗 (killed vaccine) 活性減毒疫苗 卡介苗 口服小兒麻痺疫苗 麻疹疫苗 德國麻疹疫苗 腮腺炎疫苗 水痘疫苗 卡介苗 (BCG) 為預防粟粒型肺結核和結核性腦膜炎, 接種時間為足月兒 出生後滿 24 小時或早產兒 體重 >2500 公克 ( 體重過輕, 免疫力不全, 副作用較大 ) 接種禁忌 :(1) : 高燒 (2) 嚴重疾病及免疫不全 (3) 出生時伴有嚴重先天性疾病嚴重濕疹 副作用為 :(1) : 接種後 10-14 天 紅色結節 (2) 接種後 4-6 週 化膿或潰瘍 (3) 接種後 2-3 月 癒合結疤 (4) 局部淋巴腺炎 ( 與疫苗菌株有關 ) 少數 (10%) (5) 骨髓炎 ; 漸進散播性疾病 罕見 1
活性減毒疫苗 此類疫苗經過減毒的製造過程, 但仍保留病原體活性, 打入人體以後能夠自行增殖而引起免疫反應, 但通常不會致病 因此施打此類疫苗就好像是得到了輕微的自然感染, 可提供較好的抗原反應, 引起的免疫效果也比較持久, 通常只須施打一劑即足以產生足夠的抗體 活性減毒疫苗 這類疫苗最主要的缺點在於可能會引起類似自然感染的病症, 安全性顧慮較大 此外, 活性疫苗比較容易被外來抗體中和而影響到它們的效力 非活性疫苗 死的去活化疫苗 次單位疫苗 類毒素 多醣體疫苗 此類疫苗一般製備較容易, 但缺點在於其免疫效力較低, 通常需要反覆注射多次, 且無法持續很久, 因此多數需要追加接種 因其效果較差, 通常會加入佐劑 (adjuvant), 以提高免疫反應 疫苗投予方式 小兒混合疫苗 疫苗的注射方式, 因種類不同而有所差異, 一般皮下注射較肌肉注射有較好的免疫效果, 但含佐劑之非活性疫苗, 因顧慮其局部腫痛及炎症反應, 必須採肌肉注射 活性減毒疫苗則採皮下注射為宜, 卡介苗建議以皮內注射, 小兒麻痺沙賓疫苗則為目前唯一採口服接種之疫苗 所謂 混合疫苗 乃是希望能將多種疾病的預防畢其功於一役 舉例來說, 於出生後 2 4 6 及 18 個月要接種的白喉 百日咳 破傷風 三合一 疫苗即是 2
混合疫苗的出現, 可減少嬰幼兒因注射所造成的疼痛 焦慮與傷害 除此之外, 混合疫苗的優點還包括可簡化注射時程 易於記憶, 進而增加父母的配合度 減少上醫院的次數等 混合疫苗不是單純地將多種疫苗置於同一針筒注射而已 混合疫苗的設計必須考慮個別疫苗間是否會互相影響? 也就是會不會減弱預防疾病的效果 而疫苗製備過程中的輔佐劑 緩衝劑及穩定物等, 也可能與疫苗成份中的抗原發生物理或化學反應, 導致免疫反應減少而減弱其預防作用 因此, 混合疫苗的 有效性 是關注的重點之一 三合一疫苗 另一個重點即是混合疫苗的 安全性 任何一種混合疫苗的上市必須通過層層關卡的考驗 根據美國食品暨藥物檢驗局 (FDA) 的標準, 混合疫苗必須符合成分疫苗抗體的產生要與個別疫苗同時施打所產生的抗體不相上下, 並且抗體的產生量要能達到預防疾病所需的量 同時, 在副作用的監控上也有一定的標準, 且要通過臨床測試 寶寶於 2 4 6 及 18 個月要接種白喉 百日咳 破傷風混合疫苗 ( 三合一疫苗 ) 傳統的 三合一 疫苗採用的是全細胞型百日咳疫苗, 因此容易引起高燒 明顯的局部紅腫 硬塊或不尋常哭鬧等不良反應 新型的 三合一 疫苗則改採非細胞型百日咳疫苗, 大幅降低了疫苗接種後的不良反應, 因此多數先進地區 ( 如歐美國家 ) 已將常規的 三合一 疫苗改由新型 三合一 疫苗取代 白喉 一種急性呼吸道傳染病, 主要侵犯扁桃腺 咽頭 喉頭 鼻等上呼吸道, 偶爾亦侵犯皮膚或其他黏膜 ( 如結膜 ), 這些被侵犯的部位因外毒素的作用導致組織壞死, 病灶處形成灰白色膜, 四周伴有發炎現象 百日咳 人為百日咳桿菌的唯一宿主, 其主要侵犯的對象是孩童, 有一半的個案是一歲以下的嬰兒, 且此病較常發生在女孩身上 傳染途徑主要是由空氣傳染 ( 間接 ) 或飛沫傳染 ( 直接 ), 病菌經由患者呼吸道之飛沫散播後, 進入易感宿主之呼吸道而傳染, 並不需要經由媒介物傳染 3
百日咳 早期陣發性咳嗽未出現之前疾病具有高度傳染性, 之後傳染力逐漸降低, 約三週之後, 縱使病人仍有持續哮咳亦不具傳染性 咳嗽通常會咳出厚又多的黏液, 嘔吐也可能發生, 也因缺氧而嘴唇, 眼眶發黑, 最後全身虛弱無力 破傷風 破傷風是由厭氧性的革蘭氏陽性菌 破傷風桿菌 所引起, 它在環境中無處不在, 特別是土壤中 一旦皮膚有傷口, 便乘機侵入人體, 引起感染 此菌在人體內的潛伏期, 從數天至數週不等, 平均約八天左右 它會產生二種外毒素 : 破傷風毒素 及 破傷風痙攣毒素, 後者造成臨床上的症狀, 包括頭痛 牙關緊咬 頸部僵硬, 更進一步引起全身肌肉僵直 痙攣 呼吸抑制 心律不整, 最後死亡 潛伏期越短, 症狀越早出現, 代表病情越嚴重, 死亡率越高 四合一 混合疫苗 新型 三合一 + b 型嗜血桿菌疫苗 其接種時程也是年紀 2 4 6 及 18 個月大 b 型嗜血桿菌 ( 全名應稱為 b 型流行性感冒嗜血桿菌 ) 是藉由近距離的接觸傳染, 例如咳嗽或是打噴嚏所噴出的飛沫 b 型嗜血桿菌好發於 5 歲以下的兒童, 尤其又以 1 歲以下的嬰幼兒屬高危險群 b 型嗜血桿菌 b 型嗜血桿菌的感染可造成敗血症 細菌性腦膜炎 肺炎 中耳炎及敗血性關節炎等 尤其是當引起細菌性腦膜炎時, 不但有致命的危險, 且當治癒後, 可能會殘留聽力或智力障礙等後遺症 因此歐美等國家已將 b 型嗜血桿菌列為常規預防接種的項目 五合一疫苗 四合一 + 去活性 ( 注射型 ) 小兒麻痺疫苗 = 五合一 混合疫苗 4
小兒麻痺疫苗 小兒麻痺疫苗可分成 口服活性 及 注射型去活性 疫苗 由於小兒麻痺疫苗的全面接種, 世界衛生組織於西元 2000 年宣佈西太平洋地區為小兒麻痺根除地區 ( 台灣即位於此一區域內 ) 沙克注射型小兒麻痺疫苗 口服沙賓小兒麻痺疫苗 口服小兒麻痺疫苗雖然接種方便, 但因屬活性疫苗, 故可能會引起與疫苗有關的神經受損 肢體麻痺現象, 發生的機率約為二 ~ 三百萬分之一 六合一疫苗 美國於 1990 年代以後, 已無自然感染的小兒麻痺病例, 反而是每年皆有數例因口服疫苗所導致的感染個案, 因此已全面改成安全性較佳的注射型去活性疫苗, 接種時程為年紀 2 4 6 及 18 個月 將五合一疫苗再加入 B 型肝炎疫苗, 如此可減少寶寶挨針的次數, 但因接種時程的調整, 六合一混合疫苗接種時程, 與其他混合疫苗不同, 時間是出生 1.5 個月 3 個月 6 個月及 1 歲 6 個月 由於 B 型肝炎疫苗的接種, 使得兒童 B 肝帶原的機率減少, 進而降低了兒童肝細胞癌的發病數 如果第一劑的 三合一 是接種傳統 ( 全細胞型 ) 疫苗, 第二劑仍可改成新型 三合一 疫苗 若是二個月大 ( 第一劑 ) 未接種 b 型嗜血桿菌, 或是接種不同劑型的 b 型嗜血桿菌疫苗, 後續只要接種足夠次數的疫苗, 則可達到相同的保護效果 5
假使先前 三合一 疫苗與 b 型嗜血桿菌疫苗為分開接種, 後續也可以 四合一 或 五合一 疫苗取代 發生延遲接種情況時, 不須重新施打, 只須在固定間隔繼續打完未注射疫苗即可 但口服沙賓疫苗先前接種少於三劑 日本腦炎疫苗只接種一劑者, 則視同未接種, 須由第一劑重新施打 若對於接種情狀不清楚時, 也視為未接種需重新施打 若接種對象為大於 7 歲以上孩童及青少年, 不可給予白喉百日咳破傷風疫苗 (DTP 或 DTaP), 而應施打減量白喉破傷風疫苗 (dt) 或減量白喉減量非細胞型百日咳破傷風疫苗 (dtap) 不良反應 局部性反應, 包括注射部位疼痛 發紅 腫脹 全身性反應則為發燒 倦怠及不適感等, 一般症狀只會持續一 二天, 若有發燒症狀時只要給退燒藥即可, 但在退燒藥的選擇上, 阿斯匹林與類似的水楊酸製劑可能引起雷氏症候群 (Reye syndrome), 應避免使用, 而選用其他種類的退燒藥 若發燒持續三天以上則應儘速就醫 過敏性反應也偶會發生, 一旦發生可能會危及生命, 因此一般建議疫苗施打後應在醫院觀察至少三十分鐘, 萬一產生嚴重過敏反應, 以便即時處理 6
禁忌症 先前曾對疫苗或其任何成份發生嚴重不良反應, 或急性發燒性疾病患者, 因不易作疾病與疫苗接種反應之區分, 不建議施打疫苗 活性減毒疫苗則不建議用於免疫不全與正接受免疫抑制治療的病患 惡性疾病患者 懷孕婦女 嚴重營養不良及接受免疫球蛋白治療三個月內, 接受靜脈注射高劑量免疫球蛋白十一個月內, 也不宜注射活性減毒疫苗, 且活性減毒疫苗注射後二週之內, 不宜接受免疫球蛋白治療 免疫球蛋白 打免疫球蛋白屬於被動免疫, 保護力短但有時是救命工具 需施打原因為抗體生成不足 免疫力低下容易接觸到某些感染, 或有特殊疾病等 其實要增強寶寶抵抗力, 按時接種預防針才是首要, 切勿隨便帶寶寶去施打免疫球蛋白, 而產生副作用 免疫球蛋白 免疫球蛋白是一種具有抗體活性的血清糖蛋白, 含有健康人群血清中所具有的各種抗體, 包括 IgG IgM IgD IgE IgA 及分泌型 IgA 等, 其中以 IgG 濃度最高 免疫力 免疫力的獲得可以經由主動免疫與被動免疫兩部分 接種疫苗屬於主動免疫, 效果較長久 打免疫球蛋白屬於被動免疫, 雖然保護力較短, 但有時卻是救命的重要工具 疫苗接種可以有效預防多項傳染病, 也是公共衛生工作中最具成本效益的投資, 台灣自 1950 年起陸續推動多項疫苗預防接種, 使得多項危及國人生命的傳染病陸續受到控制或消失在歷史軌跡中, 1980 年起大規模的 B 型肝炎疫苗注射, 已經使國內兒童的慢性帶原率下降到百分之一左右, 肝癌發生率明顯下降, 也成為國際上矚目的成果 7
隨著科技的進步, 疫苗的發展也不斷突破, 除傳統的口服及注射劑型外, 鼻噴型等新給藥劑型也陸續研發中, 較少副作用的非細胞型 基因重組型疫苗也將取代舊有製劑, 新的混合疫苗也陸續上市, 對於降低醫療成本 減少嬰幼兒打針次數及提高預防接種率應有相當的幫助, 未來疫苗發展勢必更安全 方便 有效, 可為嬰幼兒健康作更好的把關 急性 細 支氣管炎 急性 細 支氣管炎 冷鋒來襲的夜裏, 兩個月大的其其被著急的母親抱著 哭喊地衝入急診室, 這時其其唇色略紫, 鼻翼煽動, 呼吸急促伴有明顯的 咻 咻 喘鳴聲, 急診醫師馬上給予氧氣面罩及氣管擴張吸入劑 急性 細 支氣管炎 急性 細 支氣管炎, 是一種發生於兩歲以下的嬰幼兒因小支氣管發炎, 痰液阻塞細支氣管, 導致呼吸困難之常見急症 一般以兩個月大至八個月大時最好發 多發生於冬天和春天, 感染病毒以呼吸道融合病毒 (RSV) 為數最多 ( 約 70-85%) 85%), 其它如副流行性感冒病毒 流行性感冒病毒 腺病毒 鼻病毒及腮腺炎病毒等也有 病毒快速的繁殖造成細胞的破壞加上分泌物之增加, 於是細支氣管阻塞, 部分肺泡塌陷及肺部的過度充氣 初期症狀似感冒, 有輕微發燒 咳嗽 流鼻水, 接著咳嗽逐漸加劇, 呼吸速率變快, 呼吸出現喘鳴聲或呼嚕呼嚕的痰聲, 肋骨下方皮膚隨呼吸出現凹陷的現象, 也可能有食慾不佳或餵食困難的情形, 甚至會因嚴重的呼吸道阻塞而有缺氧 嘴唇發紫 呼吸衰竭, 而住進加護病房 患有慢性肺疾病 先天性心臟病 嚴重之神經缺陷 多種先天異常 免疫缺陷 早產兒及小於二個月以下之嬰兒有較高之危險性, 需特別注意 8
肺炎 肺炎 呼吸道是人類與外界環境接觸最頻繁的器官, 因此呼吸道感染在小兒科是最常見的感染性疾病, 其中細菌性肺炎是呼吸道感染中較嚴重的疾病 造成細菌性肺炎的致病菌, 大多是上呼吸道中常見的細菌, 當這些細菌在特定狀況下如 : 病人抵抗力降低或是上呼吸道先有病毒性感染時, 改變了上呼吸道的生態環境及第一線的免疫功能, 使這些原來相安無事的細菌得以繁殖增生, 進而侵犯整個呼吸道 通常依不同的年齡, 好發的細菌也不相同, 在新生兒時期最常見的細菌為 B 群鏈球菌及大腸桿菌 ; 在孩童期則為肺炎鏈球菌 流行性感冒嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌等 好發的季節以冬 春兩季為主 細菌性肺炎如果不治療或延誤治療, 常會造成膿胸或肺膿瘍 ; 而一般細菌性肺炎, 如果治療正確, 通常預後甚佳, 不會留下後遺症或影響肺功能 肺炎是指肺臟的一部份或全部有發炎的現象, 常見於兒童期, 更常見於嬰幼兒期 在任何季節都可能發生, 但是在冬季和春季最常發生 初期先有上呼吸道感染症狀如 : 1. 發燒 ---- 體溫可達攝氏 39 度 2. 寒顫 3. 咳嗽 ---- 以乾咳為多 4. 胸痛 5. 呼吸急促或呼吸困難 6. 疲倦 病童通常會先有上呼吸道感染, 類似感冒的症狀 如 : 咳嗽 流鼻水, 接著會出現發燒 呼吸次數增加 活動力及精神明顯變差 頭痛 食慾不佳 疲倦 甚至呼吸困難 ; 較大的孩童則會咳痰, 症狀嚴重者還可能出現呼吸時胸痛, 有時病童還會伴隨有腹痛及腹瀉等腸胃道的症狀 長期咳嗽也可伴有咳血的症狀 9
肺炎可能會引起的合併症 : 1. 中耳炎 ( 最常見 ) 2. 肋膜炎 ( 膿胸 ) 3. 腦膜炎 4. 腹膜炎 當病童有下列情形應至急診室求診 : 高燒 咳嗽合併有呼吸次數增加 呼吸困難或發紺時 ; 出現咳血時 肺炎的治療 : 1. 胸部物理治療包括叩擊 震顫和姿位引流 2. 噴霧治療 3. 氧氣治療 4. 乾咳給予止咳劑 5. 抽痰 6. 給予退燒劑 7. 補充水份, 給予點滴注射 8. 如為細菌性肺炎, 依醫囑使用口服或靜脈注射抗生素 1. 吸入溼熱空氣, 並配合拍痰, 可幫助排痰 2. 餵奶前 1 小時或餵完奶 2 小時後開始, 每次拍 15~20 分鐘, 一日三至四次, 如同時有噴霧蒸氣治療, 則可吸藥後再拍 3. 安撫病童, 避免哭鬧, 過度活動會使呼吸更為急促 4. 補充足夠水份, 少量多餐餵食, 避免因咳嗽嗆到造成吸入性肺炎 應考慮住院治療之情形 : 1. 小於 2 個月的嬰兒 2. 呼吸窘迫 3. 高燒不退 4. 餵食困難, 活動力下降 5. 有潛在性疾病 ( 如早產兒慢性肺病變 先天性心臟病 等 ) 6. 家人照顧能力不足或居住偏遠地區, 醫療資源取得不易者 嬰幼兒呼吸道感染病毒的來源, 大都由父母 媬母及家人而來, 主要經由病人飛沫傳染 其中呼吸道融合病毒 (RSV) 可在污染之手上存活約半個小時, 所以雖然其散佈主要是靠飛沫, 不良之手部衛生也是造成其容易傳染之原因 因此父母或家人患有感冒或咳嗽症狀時, 應儘量避免與嬰幼兒接觸, 適當的洗手 在流行季節不要帶嬰幼兒到公共場所, 以減少被傳染的機會 10
哮吼 (CROUP) 初期幾天會有一般上呼吸道感染的症狀, 咳嗽 流鼻水 發燒 ; 隨後咳嗽加劇, 出現典型的症狀, 發出狗吠式的咳嗽 出現喘鳴 (stridor) 胸骨上端 肋間或肋緣凹陷等呼吸道阻塞的現象 病情輕重不一, 嚴重者會有缺氧發紺 症狀常在夜晚較厲害, 有時候病情轉好後又會復發 依病情輕重而給予不同程度的治療, 治療的原則在維持適當的氣體交換 沒有呼吸窘迫的患者可在門診治療, 有明顯呼吸窘迫則需住院 住院的患者會給予潮濕的氧氣, 可以防止氣道分泌物乾燥並提供氧氣 出現下列情況應儘速就醫, 以免危及生命 : 呼吸困難 呼吸急促 ( 喘 ) 嘴唇發紫胸骨上凹陷 或肋緣凹陷無法吞口水精神活動力差 哮吼指的是一些狀況引起不同程度的喉部阻塞, 而造成嘶吼性咳嗽, 伴隨或沒有伴隨喘鳴 聲音沙啞, 最常見的是病毒性感染引起的 病毒性哮吼多發生在 6 個月到 5 歲之間的小孩, 一年中以較冷的季節發生率較高 11