女性盆底功能障碍性疾病的现状与展望 新桥医院妇产科 谢荣凯 xrkai@163.com 13883818192
女性盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction,pfd) 盆底功能障碍, 又称盆底缺陷 (pelvic floor defects) 或盆底支持组织松弛, 是各种病因导致的盆底支持薄弱, 进而引发盆腔脏器移位及功能异常 有关该类疾病的研究, 形成了一门新学科 : 妇科泌尿学和盆底重建外科
历史发展 我国 20 世纪 50-60 年代 : 阴道前后壁筋膜折叠缝合修补术 ± 子宫切除术 1984 年苏应宽等 子宫脱垂与尿瘘 ; 妇产科手术学 ; 柯应夔 子宫脱垂 ( 专业红宝书 ) 中华妇产科杂志 :1959-1983 不足 10 篇 1984-2003 近 20 年无相关文章发表 女性盆腔器官脱垂手术治疗学 北京大学第三医院, 韩劲松
国外
历史发展
历史发展
盆底解剖 骨盆 盆底筋膜组织 髋骨 耻骨 坐骨 骶骨 盆底肌肉 肛提肌髋肌 耻骨宫颈筋膜直肠阴道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓
坐骨耻骨支 (Ischiopubic ramus) 坐骨支 Ischial ramus 闭孔 (Obturator foramen) 坐骨棘 Ischial spine 截石位观 坐骨结节 Ischial tuberosity
肛提肌 (Levator ani muscles ) 髂尾肌 (Iliococcygeus) 耻尾肌 (Pubococcygeus) 耻骨直肠肌 (Puborectalis) 上面观
------------- 耻骨阴道肌 (pubiovaginus) ------------- 耻骨直肠肌 (Puborectalis ) 髂骨尾骨肌 (iliococcygeus) --------- -- 坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)------------ -------------- 耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus)
解剖阴道前壁 耻骨宫颈筋膜 : 覆盖阴道前壁, 支撑膀胱 该结构从尿道膀胱连接处向外延伸到盆腔侧壁, 在坐骨棘水平向后转向子宫骶骨韧带 侧方的支撑物是覆盖在肛提肌上增厚的筋膜 从耻骨弓向后延伸至坐骨棘 (7.5-9.5cm)
解剖阴道后壁 直肠阴道筋膜对支撑阴道后壁尤其是对维持肛提肌平面以上的上 2/3 的阴道的水平位置有重要作用 直肠阴道筋膜位于直肠阴道间隙, 支撑会阴体顶部以上的上段阴道, 向外侧沿髂尾肌走行, 向后沿子宫骶骨韧带走行至腹膜 阴道后筋膜延伸到坐骨棘水平覆盖骶棘韧带
盆筋膜腱弓 ( 白线 ) (Arcus tendineus fasciae pelvis) 耻骨宫颈筋膜 (pubocervical fascia) 肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani)
盆腔脏器脱垂的原因 妊娠 阴道分娩 绝经 营养不良 先天发育不良 长期站立 重体力劳动 长期增加腹压 ( 肥胖 慢性咳嗽 便秘 )
妊娠盆底动力学改变 虚线 正常体位时, 人体正常生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 实线 妊娠时, 腰部向前突出, 腹部向前鼓起, 向下突出, 使重力轴线向前移, 使腹腔压力和盆腔脏器重力指向盆底肌肉, 加上子宫重量日益增加, 使盆底肌肉处在持续受压中, 而逐渐松弛 ------------- 正常体位重力轴向 ----------------- 妊娠体位重力轴向
分娩损伤 盆底组织极度扩张, 肌纤维拉长或撕裂 尤其是第二产程延长, 产钳等损伤 产后过早参加体力劳动
妇科手术引起的盆底损伤 子宫切除术后 压力性尿失禁 阴道前 后壁脱垂 穹隆脱垂 子宫根治术后 压力性尿失禁 充盈性尿失禁 盆底器官脱垂
产后尿失禁 孕期妇女 25%-55% 有尿失禁症状 产后 3 个月存在尿失禁 34.3% 一项研究发现 : 初产后没有尿失禁者, 产后 5 年 SUI 发病率 19%; 初产后 3 个月内有尿失禁者,5 年后仍然存在 SUI 者 92%
女性盆底功能障碍性疾病 ( PFD) 盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapse,pop) 尿失禁 (urinary incontinence,ui ) 粪失禁 (fecal incontinence, FI) 性功能障碍 (sexual dysfunction) PFD 是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一
盆腔器官脱垂 (POP) 的分类 阴道前壁脱垂 ( 前盆腔 ) 尿道膨出 膀胱膨出 阴道顶端缺陷 ( 中盆腔 ) 子宫脱垂 阴道穹隆脱垂 阴道后壁脱垂 ( 后盆腔 ) 直肠膨出 肠疝
阴道前壁脱垂 ( 膀胱膨出 ) Grade IV
阴道后壁膨出
阴道后壁脱垂
子宫脱垂
压力性尿失禁是指在增加腹压甚至休息时, 膀胱 颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出 占 50%-70% 老年妇女常见症状
压力性尿失禁分度 轻度 : 尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时, 至少 每周发作 2 次 中度 : 尿失禁发生在快步行走等日常活动时 重度 : 在站立位时即发生尿失禁
治 疗 非手术治疗 : 盆底肌锻炼 药物治疗 电刺激疗法 尿道周围注射填充物 手术治疗 : 阴道前壁修补术 尿道膀胱颈筋膜缝合术 耻骨后尿道固定悬吊 经阴道尿道悬吊术 尿道中段悬吊 其他悬吊术
国内的 POP 临床分度 根据 1981 年全国部分省 自治区 两病 科研协作组的意见, 子宫脱垂 : 以坐骨棘水平为标准进行分度 I 度轻 : 宫颈最低点达坐骨棘以下重 : 宫颈最低点达处女膜缘 II 度轻 : 宫颈脱出阴道口外重 : 宫颈和部分宫体脱出阴道口外 III 度 : 宫颈和宫体全部脱出阴道口外
膀胱膨出 直肠膨出的分度 以患者平卧时用力屏气时阴道前后壁膨出的程度来分度 I 度 : 阴道壁达处女膜缘, 但未膨出于阴道外 II 度 : 部分阴道壁已膨出阴道外 III 度 : 阴道壁已全部膨出于阴道外
国内 POP 的评估体系 该评估体系对 I 度和 II 度子宫脱垂的轻重之间缺乏明显的界限 膀胱 直肠 II 度和 III 度膨出不易区别 应用方便, 便于掌握, 但不能定量评估脱垂程度
POP-Q(pelvic organ prolapse quantitive examination) 评估分类系统 POP-Q 是 1995 年美国妇产科学会 (American College of Obstetrics and Gynecology) 制定, 因其客观 细致, 有良好的可靠性和重复性, 所以在 1995 年被国际尿控协会 (ICS),1996 年被美国妇科泌尿学协会 (AUGS) 和妇科医师协会 (SGS) 认可 接纳并推荐在临床 科研中使用, 至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系 国内 2004 年人民卫生出版社出版的第六版 妇产科学 已将 POP-Q 编入教材
POP-Q 评估指示点及范围 注 :1. 除 tvl 外, 各指标要在加腹压情况下测量 ;2. 将处女膜缘定为 0 参照点解剖描述定位范围 (cm) Aa 阴道前壁中线距处女膜缘 3cm 处 -3~+3 Ba Aa 点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3~+TVL C 子宫颈外口最远处 ; 子宫切除者则相当于阴道残端最远处 +/-TVL D 未切除子宫者的阴道后穹窿 ( 子宫切除术无宫颈者,D 点无法测量,D 点用于鉴别宫颈延长的程度 ) +/-TVL Ap 阴道后壁中线距处女膜缘 3cm 处 -3~+3 Bp Ap 点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3~+TVL gh 尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值 pb 阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值 tvl 当 C D 在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值
Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(tvl) used for pelvic organ prolapse quuantitation(pop-q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996
POP-Q 分度标准 POP-Q 具体标准 分度解剖描述定位描述 0 无脱垂 Aa Ap Ba Bp 均在 -3cm 处,C 点或 D 点位置 在 -tvl~-(tvl-2)cm 处 Ⅰ 范围大于 0 级, 脱垂的最远端在处女膜缘内侧, 距处女膜缘 >1cm 脱垂的最远端定位于 <-1cm Ⅱ 脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧, 距处女膜缘 < 1cm 脱垂的最远端定位于 -1~+1cm Ⅲ 脱垂的最远端在处女膜缘外侧, 距处女膜缘 >1 cm, 但小于 (tvl-2)cm 脱垂的最远端定位于 +1cm~(tvl-2)cm Ⅳ 全部脱出, 脱垂的最远端超过处女膜缘 > (tvl-2)cm 脱垂的最远端定位于 >( 阴道全长 -2)cm
阴道脱出物 出血白带多 尿失禁 临床表现 排便困难 腰骶部酸痛 排尿困难
临床表现 Ⅰ 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度 多无症状 腹压增加肿物脱出 休息肿物变小 休息肿物不变
女性盆底功能障碍的防治策略 加强宣教及生活方式干预 重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防 尽量减少医源性的盆底组织损伤 普及和推广产后康复治疗 重视子宫切除术后盆底康复治疗
盆底脏器脱垂非手术疗法 盆底肌肉训练 ( Kegel 训练 ) 生物反馈辅助的盆底肌肉训练 低频电刺激 膀胱训练 ( 行为治疗 ) 家庭功能康复器
盆底肌肉训练 (kegel 训练 ) 1948 年由 Arnold Kegel 首次提出 有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩, 以加强控尿能力及盆底肌肉力量 可用手法操练 为最传统的非手术治疗方法
盆底肌肉训练 (kegel 训练 ) 对于女性,Kegel 练习直接增强阴道肌肉的弹性和强度, 使她对阴道刺激更加敏感, 达到性高潮也更容易和更剧烈 ; 女性阴道粘膜的感受性和容受性得到增强, 可以用来治疗阴道痉挛或其他一些女性性交困难, 包括某些性交疼痛 对于男性,Kegel 练习增强了负责射精的肌肉群的力量和强度, 使他对达到性高潮而射精的控制能力大大增强
盆底肌肉训练 (kegel 训练 ) 做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于 3 秒后放松 连续做 15-30 分钟 每日进行 2-3 次, 或每日做 150-200 次 6-8 周为 1 个疗程 4-6 周患者有改善 3 个月明显效果
盆底肌肉训练 (kegel 训练 ) 龚晓明对凯格尔的一个详细的描述
盆底脏器脱垂非手术治疗 -- 子宫托 大体可分为支撑型和空间填充型
盆底脏器脱垂非手术治疗 -- 子宫托 传统的适应症包括 : 有生育要求或孕期妇女 年龄较大 有手术禁忌 不愿手术 为手术创造有利条件或术后复发不愿再次手术的患者 现代观点 : 是治疗 POP 的一线方法, 适用于大部分 POP 患者, 与脱垂的严重程度及脱垂的部位无关 相对禁忌 : 阴道炎 活动性盆腔炎 严重的溃疡 依从性差
传统手术 阴道前壁膨出 : 切除多余粘膜后加固缝合阴道后壁膨出 : 后壁切除粘膜后加固缝合子宫脱垂 : 子宫切除
盆腔器官脱垂的手术治疗 传统手术方式不仅会将没有器质病变的子宫切除, 而且缝合后的结构仍然是建立在存在病变的盆底组织上 随着年龄的不断增加, 组织会越来越松弛, 日后仍有可能复发, 复发率可达 25 52%
传统的手术的弊端 破坏了解剖 : 阴道子宫的切除使阴道丧失韧带的支持, 未考虑恢复正常盆腔解剖结构 没有考虑到对整体的修复, 未考虑到泌尿道 肠道和性功能 未改善阴道上端的缺陷, 易复发, 特别是穹窿的脱垂
新的理论观点 三水平 支持理论 吊床理论 整体理论 阴部神经损伤学说 尿道高活动性学说
3 个水平支持结构理论 3 个水平支持结构理论 Delancey 将盆底悬吊韧带和筋膜分 3 个平面描述 : 水平 1 为上层支持结构 : 主韧带 - 宫骶韧带复合体 水平 2 为旁侧支持结构 : 肛提肌群及直肠阴道筋膜 水平 3 为远端支持结构 : 会阴体及括约肌
3 个水平支持结构理论 3 个水平支持结构理论 水平一 : 近端悬吊 水平二 : 中部阴道侧方支持 水平三 : 远端融合 三个水平共同加固完成才能达到真正的盆底支持 基于这一理论建立了使用替代材料的脱垂三重修复手术 (the triple operation for prolaps using prostheses,topp) 概念
吊床理论 DeLancy(1994) 利用解剖标本模拟腹压增加时, 发现尿道被压紧在一种吊床样的肌肉筋膜层上 盆腔内筋膜和阴道前壁组成这个 吊床, 尿道位于其上, 当吊床功能缺陷时就会引起压力性尿失禁的发生
阴部神经损伤学说 阴部神经支配外尿道括约肌, 其损伤可 引起尿道的神经支配和功能紊乱, 导致尿道阻 力下降, 出现 SUI
尿道高活动性学说 分娩损伤或衰老导致盆底组织薄弱, 造成近端尿道下降至更低 更孤立的位置 腹部压力增高时, 压力不能均等的传导到膀胱和尿道近端, 而是更多的传导到膀胱, 使膀胱内压力超出尿道闭合压, 发生 SUI
整体理论 1990 年 Petros 和 Ulmsten 提出了 整体理论, 它认为损伤 解剖改变 功能改变, 手术应修复受损的韧带完成解剖结构的重建, 从而达到恢复盆底功能 整体理论在其发展过程中吸纳了 Delancey 的 三个水平 理论和 吊床假说, 不断完善, 建立了定位结缔组织缺陷的 三腔系统 (three compartments system), 将盆腔人为的分为前 中 后三区
整体理论 前区包括尿道外韧带 尿道下方之阴道 ( 吊床 ) 耻骨尿道韧带 ; 中区包括盆腔筋膜腱弓 耻骨宫颈筋膜以及其位于膀胱颈下方的重要弹性区 ; 后区包括宫骶韧带 直肠阴道筋膜 会阴体 由此形成了判断盆底缺陷类别和层次, 并确定修复层面和方法的完整系统
整体理论 盆底韧带和筋膜等构成盆底吊桥结构, 支撑阴道膀胱, 其张力受盆底肌肉舒缩的调节, 只要肌肉保持一定张力, 耻骨尿道韧带就不会松懈
整体理论 不同腔室和水平的脱垂之间既相对独立, 又相互影响, 例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术 (Burch 术 ) 后常有阴道后壁膨出发生, 阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后又可发生阴道前壁膨出 总之, 以上不同腔室 不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体, 肌肉 结缔组织和神经等组成的平衡体, 削弱任何结构都会导致整体功能失衡
前盆腔手术 传统手术 阴道前壁修补术 新重建手术 阴道前壁补片修补术
中盆腔手术 传统手术 新修补手术 阴式子宫切除 曼氏手术 阴道中隔成形术 (Le Feort 手术 ) 经腹宫骶固定术 骶棘韧带固定术 骶韧带悬吊术 全盆底修复术 经阴道 腹腔镜 补片
后盆腔手术 传统手术 阴道后壁修补术 肛提肌修补术 会阴体修补术 新修补术 阴道后壁补片修补术 ( 生物补片 化学补片 ) 桥式缝合阴道后壁修补术
什么是新型女性盆底重建手术?
主要的几种重建手术
主要的几种重建手术
主要的几种重建手术 (TOPP)
盆底修复装置
盆底网片修复术
新型女性盆底重建手术与传统手术的区别
手术选择
网片和吊带修补的主要作用
网片和吊带的问题
思考
未来
谢 谢