漫谈 腰椎间盘突出症的专科检查及神经系统解剖 漫谈 颈部间隙解剖 漫谈 肌肉的深度拉伸解剖图 2014.11.18 Calvin Sun Paste
漫谈 腰椎间盘突出症的专科检查及神 经系统解剖
随着科技的日新月异 通讯方式的层出不穷, 网络 电话 微信成了患者与医生很好的交流平台 看病方式也逐渐变得多种多样, 多元化的方式改变了以往那种病人必须去医院就诊的传统模式 患者需要做到以下几点, 才能把你的病情更加详细的告诉你的医生, 他才能更加准确的 远程 为您服务! 第一步 : 问诊 (1). 具体哪里不舒服, 病程的长短 (2). 疼痛的性质, 是局部痛还是放射痛, 放射的区域, 有无其他伴随症状放射的区域 : 1. 大腿后侧至腘窝 L3/L4 段 2. 小腿前外侧 L4/L5 段 3. 放射到小腿 L5/S1 段 4. 单纯下腰臀部到臀横纹 L5/S1 的棘上 棘间 骶髂关节 髂嵴唇 梨状肌 臀大肌 臀小肌 (3). 发病的原因包括工作的环境 生活习惯 地域特征地域特征 : 1. 南方人 肌肉较松弛, 操作幅度要小 2. 北方人 肌肉较紧凑, 操作幅度可大 (4). 有无外伤史 恶性病 严重的皮肤病等整体评估 第二步 : 望诊
(1). 行走的姿态有无斜颈 两肩是否水平 脊柱有无侧弯反弓 步态有无跛行 足尖的朝向是否向前 (2). 观察面容多痛苦 憔悴 焦虑面容 眼圈灰暗弹性差 (3). 坐位姿态看脊柱有无侧弯 反弓 凹陷 两侧的肌肉有无绷紧挛缩 第三步 : 专科检查 ( 一 ) 站立位检查嘱患者做前俯后仰动作 : 1. 前俯症状加重 椎管外的病变 2. 后仰症状加重 椎管内的病变 ( 二 ) 坐位检查虚拳叩击在横突间的关节囊处, 看有无疼痛和放射痛, 注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔 ( 三 ) 仰卧位检查 1. 双下肢形态和长度的对比 (1). 形态对比 坐位 患者双下肢自然伸直, 术者立在患者的足跟前 术者双手握持患者双踝关节上提 30~40cm, 松手让其自然下落, 观察双足着床后的形态 1. 正常 : 双足一致向上稍外展 2. 内收 : 或者 提示大腿前内侧内收肌痉挛 紧张
3. 外展 : 或者 提示大腿后外侧外展肌痉挛 紧张 (2). 长度对比术者双手掌托在患者的踝关节下面, 双拇指握持在踝关节的前面 术者边下蹲, 边把患者的踝关节向下方拉直足跟, 比较两足跟的长短 1. 正常 : 等长 2. 异常 : 不等长 提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜 2. 直腿抬高实验 1.10~30 开始放射性疼痛加重 阳性体征 2.40~60 开始放射性疼痛加重 弱阳性体征 3..70~90 开始放射性疼痛加重 阴性体征 3. 4 字实验踝关节放在对侧膝关节上, 正常人的膝部外侧可以紧贴到床面, 如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适 提示股内收肌群紧张, 髋关节有问题 4. 反 4 字实验踝关节放在对侧膝关节上, 术者一手按在患者肩上, 一手将膝部向对侧按压, 如臀及下腰部牵拉不适 提示骶髂关节 髂嵴唇 臀中小肌 梨状肌有问题
( 四 ) 俯卧位检查 1. 胸腹垫枕试验 (1). 胸下垫 30cm 高枕, 双手自然放两侧, 使腰段向下凹陷 如腰部疼痛加剧, 提示椎管内病变 真性突出 多伴有放射症状 ( 机理 ): 胸部垫枕后, 腰段椎管内的间隙变窄, 黄韧带堆积, 小关节重叠, 挤压到小关节囊和神经根, 使神经根与突出物及硬膜囊碰撞, 出现远端神经放射症状 (2). 腹下垫 30cm 高枕, 双手自然放两侧, 使腰段向后凸起 如腰部疼痛加剧, 提示椎管外病变 假性突出 不伴有放射症状 ( 机理 ): 腹部垫枕后, 腰段椎间隙加大, 腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适, 少有神经放射症状 2. 下腹部垫枕检查腹部垫 15cm 枕, 胸前垫薄枕, 使腰部充分向后隆起 (1). 望诊 1. 观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓, 看有无侧弯 凹凸 反弓等曲度改变 2. 观察脊柱两侧肌肉有无绷紧 隆起 边缘清楚的条索状 a. 两边隆起, 中间凹陷 b. 一边隆起, 一边凹陷 c. 胸腰段隆起, 腰骶段凹陷 d. 腰骶段肌肉明显堆积或者过于平坦 3. 观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线 4. 观察两边的腰眼 臀中肌 梨状肌是否一致 有无萎缩或挛缩 临床上多一边高一边低 提示 : 腰骶髂 骨盆有问题
(2). 触诊 1. 检查脊柱有无侧弯 中 食指分开放在胸椎棘突的两侧, 从上向下, 由轻到重滑摸到腰骶部 2. 检查棘突有无侧弯 拇指指腹放在胸椎上位段, 抵住棘突一边慢慢滑下, 再对侧 3. 虚拳叩击寻找痛区 a. 棘突线上 L5/S1 段 L5/L4 段 L4/L3 段, 看棘突 棘间 棘上有无痛, 临床以 L5/S1 段多见 b. 两边横突 L5/S1 横突部 L5/L4 横突部 L4/L3 横突部, 看是局部疼痛还是放射性 4. 拇指按压寻找痛点 a. 按压棘突的顶部和上下左右 b. 按压棘突旁 2cm 的关节囊 c. 按压 L3 L4 L5 S1 的横突尖部 d. 按压腰骶部和骶髂关节 髂嵴唇 e. 按压梨状肌及出口 臀中肌的起止点 臀上皮神经的分布区 髂胫束 坐骨结节 臀横纹的出口看有无深压痛和放射痛, 挛缩点 如拇指腹未找到阳性点, 可用指尖稍用力寻找 5 看肌肉的致密程度 a. 致密 说明中浅层有问题, 操作时在中层加扇形松解 b. 松弛 禁止大面积操作, 禁用拨针
漫谈 颈部间隙解剖
颈部由浅入深 ( 由前向后 ) 层次结构十分明确, 分别为 : 皮肤 浅筋膜 颈深筋膜 肌肉 深筋膜又分为浅 中 深三层, 在浅 中层与深层间形成的鞘内, 容纳通过颈部的气管 食管及血管 各层间有疏松结缔组织并形成颈部间隙 一 皮肤 : 皮肤薄, 移动性大, 皮纹横向 二 浅筋膜 : 浅筋膜疏松, 内含皮肌 皮静脉 皮神经 淋巴结 1 皮肌 : 皮肌为颈阔肌 platysma, 薄且覆盖广泛 上至面部, 下至第二肋平面, 越过人体中最早骨化的二个骨即锁骨和下颌骨浅面的全长, 颈正中线和颈前三角下部未被此肌覆盖 浅筋膜内的皮神经和皮静脉均行于肌的深面, 该肌因之成为浅筋膜这一层次的重要标志 2 皮静脉与淋巴结 : 皮静脉有颈前浅静脉 anterior jugular vein 和颈外浅静脉 externa jugularis vein, 其周围有伴行的淋巴结 在颈根部两条静脉均进入颈深筋膜形成的两个间隙, 即胸骨上间隙和锁骨上间隙, 并有横行的吻合支 3 皮神经 : 皮神经为颈丛皮支, 有枕小神经 耳大神经 颈横神经 锁骨上神经 这些皮神经均由胸锁乳突肌后缘中点向四周放射走行, 其中枕小神经勾绕副神经后沿胸锁乳突肌后缘上升, 提起枕小神经即可钩出副神经, 是寻找副神经的标志, 而胸锁乳突肌后缘又是寻找枕小神经的标志 耳大神经垂直行向耳垂 颈横神经垂直横过胸锁乳突肌中部 锁骨上神经与副神经近似平行, 但位于其下方 三 颈深筋膜 : 颈深筋膜即颈部肌肉的肌外衣及其延续, 由前向后分别为颈深筋膜浅层 颈深筋膜中层和颈深筋膜深层 1 颈深筋膜浅层 lamina superficialis fasciae colli: 颈深筋膜浅层亦称封套筋膜 围绕整个颈部形成一个封闭式的筒鞘状结构, 筑成了颈部诸器官活动的基本环境, 成为保护颈部诸脏器的第一道防线 该筋膜并包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个
肌鞘, 包绕腮腺和颌下腺, 形成两个腺体筋膜鞘, 在胸骨和锁骨上分为二层, 形成两个间隙 2 颈深筋膜中层 lamina media fasciae colli ( 颈内脏筋膜 ): 颈内脏筋膜分两部分, 一部分包绕颈部大血管及神经, 即形成颈动脉鞘 carotid sheath 另一部分包绕气管 食管和甲状腺, 形成一个内脏鞘总鞘即第二封套, 筑成保护脏器的第二道防线 并伸入气管 食管和甲状腺间, 分别形成气管 食管和甲状腺鞘 3 颈深筋膜深层 lamina profunda fasciae colli: 颈深筋膜深层亦称椎前筋膜, 即颈部椎前肌的肌外衣, 该筋膜由颅底一直达第三胸椎 四 颈部筋膜间隙 : 筋膜间隙有胸骨上间隙 锁骨上间隙 气管前间隙 食管后间隙 椎前间隙 1 胸骨上间隙 suprasternal space: 位于胸骨柄上缘, 由封套筋膜一分为二层形成, 内含颈前静脉弓 2 锁骨上间隙 supraclavicular space: 位于锁骨上缘, 由封套筋膜一分为二层形成, 内含颈前浅静脉和颈外静脉 3 气管前间隙 pretracheal space: 位于气管前筋膜与颈深筋膜浅层之间, 内含甲状腺最下动脉 头臂干 左头臂静脉 甲状腺下静脉 甲状腺奇静脉丛 小儿胸腺, 是颈部最危险局部区域 4 咽后间隙 retropharyngeal space: 位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间, 此间隙感染可蔓延至后纵隔 5 椎前间隙 prevertebral space: 位于椎前筋膜与颈 胸椎之间, 上达颅底, 下至第三胸椎, 该间隙感染除局限于此范围外, 还可向两侧蔓延至颈外侧区 五 颈白线 : 由颈深筋膜的浅层于正中线形成, 该局部层次简单, 是进入颈部的最佳入路
漫谈 肌肉的深度拉伸解剖图
不同的准备体式分别着重于身体不同区域的伸展, 例如针对肩关节或者髋关节, 主要是伸展肩关节或者扭转髋关节等基本动作 准备体式的目标是扩大身体目标区域的空间, 然后将这种空间融合到接下来的体式当中 准备体式可以作为在瑜伽练习前或者练习过程中对身体总体的伸展, 也可以作为一个单独的体式进行练习 例如, 拆分的鸽王式髋部前侧向外转, 后侧伸展, 肩膀在头上方完全伸展 ( 见图 1 图 2 图 3) 下文对几个准备体式进行分析, 这些体式通过增加身体特定区域的活动范围, 来为鸽王式做准备 在本章当中包含了一些额外的准备体式 准备体式 1( 图 1-5) 鸽式图 1: 髋部前侧外旋 限制外旋的肌肉主要是那些内旋髋部的肌肉 这些肌肉是臀中肌 臀小肌和阔筋膜张肌 增加这些肌肉的长度使髋部在这个体式中外旋更多 更深
图 2: 髋部后侧伸展 限制伸展的肌肉是髋屈肌 这些肌肉包含腰肌 内收长肌 内收短肌 腹直肌和缝匠肌 增加这些肌肉的长度帮助髋部伸展更深
图 3: 肩膀 手臂向上伸展超过头的高度, 抓住伸展带 ( 或者抓住脚达到最终体式 ) 负责伸展肩关节的肌肉限制着肩关节的伸曲 这些肌肉包括背阔肌 大圆肌 三角肌后侧和胸大肌 增加这些肌肉的长度使肩部和手臂从头上方向后 够 变得更加容易
图 4: 肩膀下部伸展并向内旋, 伸展冈下肌 小圆肌和后三角肌的旋转纤维 收缩背阔肌 大圆肌 肩胛下肌和胸大肌使肩膀下部向后更深, 加强伸展
图 5: 肩膀上部伸展并向外旋, 伸展大圆肌 背阔肌 胸大肌和肩胛下肌 收缩冈下肌 小圆肌和三角肌前侧, 使双手距离更近一些, 从而加强伸展 试着让收向反向拉, 保持一会儿, 通过刺激肌腱伸张感受器使伸展变得更容易 然后双手就会距离更近
准备体式 2 ( 图 6-7) 髋与大腿髋部内旋和外旋
图 6: 髋部屈曲 外旋并向身体的方向内收, 伸展阔筋膜张肌 臀中肌和臀大肌的伸张纤维 收缩下背部肌肉使盆腔摆正向前, 手肘弯曲使小腿靠近胸腔 这些动作时为了加强伸展 保护膝关节非常重要, 将关节像枢纽一样保持在原本的位置上
图 7: 臀部后侧伸展, 膝关节屈曲, 伸展腰肌 耻骨肌 股直肌 缝匠肌 内收肌长肌和大收肌 收缩臀部肌肉增加髋部屈肌的伸展 弯曲前腿膝盖, 屈曲前侧髋关节, 躯干上提同样也能加强伸展幅度 试着将后侧膝盖拉向前脚, 保持一段时间, 刺激伸展肌肉的肌腱伸张感受器, 使得伸展变得更有效
准备体式 3 ( 图 8) 鹰式手臂和肩膀图 8: 双肩经身体前侧靠近 ( 内转 ), 伸展冈上肌 菱形肌和三角肌后侧 收缩胸大肌 背阔肌和大圆肌增加伸展幅度 手肘靠近, 保持一会儿, 通过刺激肌腱伸张感受器使这个体式的伸展更