150 2005 年美國心臟學會對兒童 新生兒心肺復甦術之新建議 文 / 宋的祥謝凱生 * 國軍高雄總醫院小兒科高雄榮民總醫院小兒部 * 兒童或新生兒的死亡原因主要是呼吸衰竭或外傷造成, 因此, 兒童或新生兒的心跳突然停止大部分是可以避免的 也就是要減少兒童或新生兒的心跳突然停止, 主要是靠預防事件發生 然而, 意外總是可能發生, 意外發生時, 施救者若能做最正確 最有效的救命術, 才能提高突發心臟停止病人的存活率 新版 2005 年美國心臟學會心肺復甦術及緊急心血管照顧指 (1) 引依據實證, 對兒童或新生兒心肺復甦術有些重要的新建議, 我們簡述於後, 希望大家能謹記, 在臨床能上發揮最大效用 基礎心肺復甦術的新建議 ( 表 1) 1. 兒童年齡界定為方便學習, 兒童對一般民眾的定義仍維持 1 至 8 歲 兒童對專業救護人員定義是 1 到 14 歲 ( 兒童醫院的醫護人員的定義是 1 到 18 歲 ) 因為青春期前的病人發生突發心跳停止的原因大多是缺氧 ( asphyxia ), 這類病人在單人進行急救時, 應先 CPR 再求救 2. 按壓 - 吹氣比例的單一化為簡化學習 操作簡易, 任何單人施救者對 1 歲以上病人進行心肺復甦術時, 按壓 - 吹氣比例都是 30: 2 例外: 當有兩位專業救護人員以上, 施行心肺復甦術時, 按壓 - 吹氣比例維持 15:2 3. 簡化民眾基本救命術程序, 以方便學習當民眾進行基本救命術吹氣兩次後, 不需檢查脈搏或心跳, 立即進行胸外心臟按摩, 以避免延誤進行胸外按壓 也就是 叫病人 叫 ( 求救 ) 打開呼吸道 吹兩口氣 胸外按壓 4. 兩位以上專業人員操作 CPR 方式時, 依有無人工呼吸道有所不同兩位以上專業救護人員施行 CPR 急救時, 若無人工呼吸道 (advanced airway) 通氣, 必須如同單人操作 CPR 方式 : 按壓 - 吹氣 - 按壓 - 吹氣循環操作 若有進一步呼吸道通氣, 因心臟按摩時仍可完成通氣 ; 所以, 不再依按壓 - 吹氣循環方式進行 CPR, 改成 : 持續胸外按膜速率每分鐘 100 次, 通氣速率每分鐘 8-10 次, 按壓與吹氣各自操作, 以避免中斷胸外按壓 但在 CPR 進行時, 不建議給予過多 過量的通氣, 以避免心臟靜脈回流減少, 造成心輸出量減少 5. 避免救命員因疲勞導致無效的心臟按摩一般人做標準心臟按摩術時, 大約兩分鐘就會疲 勞, 就無法繼續做正確的心臟按摩術, 因此當救命員有兩位以上時, 應每 2 分鐘或 5 個循環的 CPR 就要立即換手, 且換手的時間不可超過 5 秒, 減少中斷 CPR 6. 加強緊急醫療網 EMS 系統接受報案者的專業訓練 EMS 系統接受報案者應該要有能力指導現場求救者進行心肺復甦術, 應能教導求救者分辨病人是否真需要 CPR; 且能教導求救者分辨心跳停止的可能原因 原因若是心室纖維顫動造成, 則可直接進行心臟按壓術, 或盡速使用自動去顫電擊器 如果比較像是呼吸道問題引起, 則應確實打開呼吸道 吹兩口氣後再做心臟按摩術 7. 先 CPR 或先求救的選擇由於兒童突發心跳停止大多是缺氧引起, 因此, 早期的通氣及心臟按摩術就可能恢復 ; 所以, 民眾若發現沒有呼吸 ( 不用檢查心跳 ) 的嬰幼兒, 應先打開呼吸道 吹兩口氣後, 做 5 個循環 ( 約 2 分鐘 ) 的心肺復甦術後再打電話求救 專業救護人員如果單獨遇突發心跳停止病人, 不管病人年齡, 應先分辨其心跳停止可能原因 若是在醫院外 親眼見其路倒, 比較可能是因心臟疾病引起的心跳停止, 則應先打電話以及設法取得自動電擊器後, 進行 CPR 及電擊 如果不是親眼看見的路倒 或是因為溺水或藥物中毒的病人 或是比較可能是因缺氧引起心跳停止的兒童, 要先做 5 個循環或 2 分鐘的 CPR 後, 再打電話求救 8. 確實打開呼吸道因無法確定用提下顎法能有效打開呼吸道, 且仍可能會移動受傷的頸椎 ; 因此建議一般民眾都用壓額抬下巴法打開呼吸道 但是, 專業救護人員遇到疑有頸椎受傷患者, 仍應先用提下顎法打開呼吸道, 若無法打開呼吸道, 才改用壓額抬下巴法確實打開呼吸道 而且, 因缺氧是造成兒童心跳停止的主因, 專業救護人員對兒童施救時, 必須看見吹氣時病童胸部有起伏, 確定是有效的通氣 如果沒看到起伏, 要再次打開呼吸道, 再吹兩口氣 9. 檢查呼吸不得超過 10 秒, 且要分辨是否要立即 CPR (1) 任何施救者檢查呼吸時間都不得超過 10 秒鐘 (2) 嬰兒或兒童的呼吸型態, 常常是不規則或有喘鳴音, 但換氣仍然足夠, 不須立即 CPR; 所以, 一般民眾在檢查嬰兒或兒童之呼吸要無呼吸才須立即 CPR 專業救護人員檢查呼吸時, 不分年齡, 都要能分辨換氣是否足夠 ; 發現不足, 就要立即 CPR 21
151 表 1 嬰兒和兒童心肺復甦術綜整 ( 不含新生兒 ) (2) 動作 ( 叫 叫 A B C D) 年齡區分 兒童 嬰兒 民眾 1 至 8 歲小於一歲 專業救護人員 1 歲至青春期 ( 叫 ) 檢查意識叫喚且輕拍病人肩膀, 確定有無意識 ( 叫 ) 求救民眾先做 5 個循環 CPR(30:2, 約 2 分鐘 ), 再打 119 求救後, 再回現場 CPR 專業救護人員先辨別突發心跳停止的原因 : 心臟引起 : 先求救及立即用 AED 電擊再 CPR 缺氧引起 : 先做 5 個循環 CPR( 約 2 分鐘 ) 再求救 (A) 打開呼吸道 壓額抬下巴法 ( 專業救護人員 : 疑頸椎受傷則用提下顎法, 若打不 開, 再用壓額抬下巴法 ) (B) 檢查呼吸 (5-10 秒 ) 民眾有無呼吸 專業救護人員 呼吸通氣是否足夠維持生命 吹氣 專業救護人員 : 無胸外按摩之通氣速率 吹兩口氣, 每口 1 秒鐘 每分鐘約 12 至 20 次 專業救護人員 : 有進一步氣道之通氣速率 每分鐘約 8 至 10 次 異物氣道阻塞處理 腹部推壓 ( 哈姆立克法 ) 拍背壓胸 (C) 檢查循環 ( 專業救護人員才需要檢查脈搏, 時間不超過 10 秒 ) 頸動脈 肱動脈或股動脈 (C) 胸外按摩 位置 胸骨柄在兩側乳頭連線以下部份 胸部兩乳頭連線上之胸骨柄 ( 叫 ) 求救 方法 一手掌根壓胸或與成人方法相同 民眾或單人專業救護人員 :2 或 3 指 雙人專業救護人員 : 兩手環抱, 兩拇指按壓 深度 速率 原則 約胸廓厚度的 1/3 至 1/2 深 約每分鐘 100 次 用力壓 快速壓 胸廓完全回彈 避免中斷 按壓 / 吹氣比民眾或單人專業救護人員 30:2; 雙人專業救護人員 15:2 (D) 去顫術 ( 自動心臟電擊去顫器 AED) 五次 CPR 循環後, 用兒童 AED 電擊板電擊 ; 假如沒有, 成人 AED 電擊板亦可 對可能是心臟引起的心跳停止, 專業救護人員應盡快使用 AED 小於 1 歲嬰兒不建議使用 22
152 10. 適當吹氣, 避免太多或太用力在 CPR 進行中, 過多或太長的吹氣會使胸外按壓次數減少, 也會使靜脈回流心臟減少, 導致胸外按摩心輸出量減少, 使腦部缺氧無法改善 而太多太用力的給氣也容易使胃膨脹, 造成嘔吐 吸入性肺炎等併發症 因此, 用口吹氣時, 每次吹氣時間 1 秒鐘, 用正常吸氣後吹即可, 不要深呼吸 11. 嬰兒或兒童心跳每分鐘少於 60 次就可能須要急救心跳變慢經常是嬰兒或兒童的心跳停止前的心律 ; 因此, 若嬰兒或兒童的心跳每分鐘少於 60 次, 且四肢冰冷 循環變差的徵候, 表示病人進入休克狀態, 必須立即帶上氧氣面罩通氣 ; 如果沒有改善, 就要進行心臟按壓 12. 強調有效 不中斷 易學的胸外心臟按壓術 (1) 太慢或太輕的胸外心臟按摩並無法使心臟的血打到腦部或腎臟來維持生命 胸外心臟按摩一旦中斷, 血流中斷, 生命就中斷 所以, 非不得已, 不要中斷胸外心臟按摩 ; 除非是要進行插管或電擊治療 ; 而且, 每次中斷時間不得超過 10 秒鐘 所以, 在進行胸外心臟按壓時, 一定要切記 用力壓 快速壓 ( 每分鐘 100 次的速率 ) 胸廓完全回彈 避免中斷 原則 (2) 由於嬰兒或兒童身體大小差異很大, 為簡化一般民眾選擇對嬰兒或兒童胸外按摩方式, 可視兒童身體大小而定, 小則用單手, 大則用雙手按壓胸骨柄下半部份, 但不可壓到劍突或肋骨 對嬰兒則用兩指按壓兩側乳頭連線下方之胸骨柄位置 (3) 有兩位以上專業救護人員對嬰兒進行胸外心臟按摩時, 應用兩手環抱兩拇指按壓胸骨柄下半部方式, 且兩拇指壓胸骨柄時, 其餘兩手四指同時擠壓胸廓, 以增加心輸出量及冠狀動脈血流 兒童高級心肺復甦術的新建議 1. 分辨該先電擊或先 CPR 被目擊的突發心跳停止病人, 大部份為心臟疾病引起的, 若此時 AED 或去顫器隨手可得, 就要盡快使用 AED 或去顫器治療 然而, 若是在院外 非目擊的突發心跳停止病人, 當專業救護人員到達時, 一般都與病人心跳停止發生時間相差 4 分鐘以上, 心臟血中氧氣早已消耗殆盡, 電擊治療效果差, 應先做 5 個循環或 2 分鐘 CPR 增加心臟中血氧濃度後, 再檢視心律或再 電擊, 可增加急救成功機會 也就是 : 病人心跳停止與專業救護人員到達時間, 如果大於 4 分鐘, 就先做 5 個循環的 CPR 再電擊 ; 如果小於 4 分鐘, 就盡快使用 AED 或去顫器治療 2. 一次電擊去顫術後, 隨即進行 CPR, 減少中斷時間新型雙向式電擊器一次電擊去顫成功率比舊型單向式電擊器高 ; 而且, 第一次電擊去顫不成功, 再次電擊成功機會也不大 因此, 一次電擊去顫術後隨進行 CPR 5 個循環 ( 約 2 分鐘 ), 再檢查脈搏或心律, 減少心臟按摩中斷時間 3. 訓練公共場所工作人員正確 CPR 與使用 AED 建議在較容易發生突發心跳停止的公共場所 ( 如機場 健身房 ) 架設緊急醫療網, 由專業救護指導員指導 訓練公共場所工作人員高品質的 CPR 操作及 AED 的使用, 以提高突發心跳停止病人存活率 4. 不穩定之心室心搏過速電擊整流術治療不穩定心室心搏過速病人的心電圖一般都是多型性的 V T, 低能量同步整流術無法矯治 ; 遇此類病人, 莫遲疑, 立即用去顫術相同能量 非同步 (unsynchronized) 法電擊治療 電擊的劑量是每公斤 2 4 4 焦耳 5. 氣道處置與通氣 (1) 由於氣管插管耗費時間, 易中斷 CPR 因此, 經初步 CPR 及電擊治療無反應或有心跳後, 才考慮氣管插管 氣管插管要由有經驗的專業人員來執行, 以免插錯位置 (2) 無法插氣管插管時,. 可由有經驗的急救者放置喉罩氣道 因喉罩氣道用在小小孩的併發症發生 (3) 率較高, 故未常規的替代氣管插管 (3) 除新生兒外, 有或無氣鎖 (cuffed ) 的嬰兒及兒童氣管內管安全性相同, 都可選用 ; 但若是病人肺順從性 (compliance) 差 氣道阻力大或有聲帶處氣漏明顯時, 則應使用有 cuff 的氣管內管,cuff 壓力維持小於 20 cm 水柱高 有氣鎖氣管內管大小選擇公式 : 年齡( 以年計 ) / 4 + 3 ( 單位 : mm ) (4) 除理學檢查確定正確插管外, 建議用呼氣末二氧化碳濃度 ( end-tidal CO2) 監測法來確定氣管內管定置 大於 20 公斤以上病人, 可用食道監測法 而且, 在病人有任何移動時, 應隨時再測 23
153 6. 心跳停止之治療 (1) 最好給藥途徑是經靜脈或骨內注射由於經氣管插管給藥要能達靜脈或骨內注射同等效果的劑量仍然未知, 除非無法經靜脈或骨內給藥時, 才考慮由氣管插管給藥 新版治療無脈搏心跳停止流程中, 已不再列出可經氣管插管給的藥物 (2) 心室纖維顫動 (VF) 或無脈搏心搏過速 (VT) 治療流程改變 a. 新型雙向式電擊器一次電擊去顫成功率比舊型單向式電擊器高, 也為減少 CPR 中斷, 建議 VF 或無脈搏 VT 治療流程為 : 一次電擊去顫術後隨即進行 CPR 5 個循環或 2 分鐘, 再檢查脈搏或心律, 取代連三次電擊方式 ; 也就是 C(CPR)- 讀 ( 讀心律 )- 電 ( 電擊 )-C- 讀 - 電 --- 方式進行 等電擊器充電的時間不可中斷 CPR b. 經過 CPR 及 2 或 3 次電擊後, 仍為心室纖維顫動或無脈搏心搏過速時, 需考慮給抗心律不整藥 amiodarone 若無 amiodarone 再考率用 lidocaine (3) 治療無收縮 (asystole) 及無脈搏電活性 (PEA) 之給藥方式也是要在檢查心律前先準備好, 檢查完心律繼續心臟按摩時盡快給藥, 避免中斷心臟按摩 ; 治療流程也就是 C- 讀 -C- 讀 方式 至於給的藥物主要是升壓劑, 可用 epinephrine 每 3 到 5 分鐘給一次, 並積極地去找致病因 (6H6T) (4) 不建議常規使用高劑量 epinephrine 靜脈或骨內注射高劑量 epinephrine 0.1 mg/kg 並無明確優點, 且可能對缺氧病人有害, 除非是因 β 阻斷劑藥物中毒才考慮用, 否則, 一律用標準劑量 0.01 mg/kg 經靜脈或骨內注射 若要從氣管內管給 epinephrine, 劑量是 0.1 mg/kg 7. 有症狀的過慢或過速心律治療 (1) 有症狀之二或三度傳導阻滯要盡快放置經皮節律器 在等待裝經皮節律器之同時, 可考慮靜脈注射 atropine 也可考慮經靜脈給予 epinephrine 或 dopamine, 至於 Isoproterenol 已不再建議使用 若經皮節律器無效, 則改放經靜脈節律器 (2) 為方便記憶, 將心搏過速治療流程簡化, 病人分為穩定與不穩定 : 不穩定即立刻同步電擊整流治療 ; 若病人穩定, 則依 12 導程心電圖的 QRS 波分寬與窄兩類, 這兩類各別再依波形規不規則再分 兩類共四種情況, 分別給治療建議 8. 急救後病童之穩定處置 (1) 經 CPR 急救後的心臟多為心肌功能不良, 且全身或肺血管阻力增加, 建議用 inodilators 來加強心輸出量 (2) 因過度換氣可能對神經系統有害且不利於心臟輸出及腦循環, 故不建議常規用過度換氣治療 (3) 由於低溫可能有助於腦神經恢復, 對於急救後仍昏迷之病人, 可考慮使病人體溫降至 32 C 到 34 C, 維持 12 至 24 小時 (4) 發燒不利於缺氧的腦神經恢復, 應隨時監控體溫, 若有發燒應積極降溫 新生兒急救術之新建議 1. 羊水胎便染色處理對於出生時呼吸 肌力正常且心跳每分鐘大於 100 跳活力很好的新生兒, 雖有羊水胎便染色, 並不再建議常規於產程中予以口咽 鼻咽或氣管之抽吸 但有胎便染色且活力較差的新生兒, 則仍應做氣管內管抽吸 2. 新生兒急救不一定要用氧氣由於高濃度氧可能對缺氧後組織產生損害, 除非是要用正壓通氣或是明顯缺氧的新生兒須給氧氣, 其他狀況並未建議 急救新生兒可用純氧或空氣, 但用空氣急救超過 90 秒仍未改善, 則改用 100% 氧氣治療 3. 喉罩氣道 (LMA) 使用如果氣袋 - 面罩通氣無效或氣管內管無法插上時, 可考慮用 LMA 通氣 4. 確定通氣足夠及氣管插管位置正確新生兒急救於氣管內管插入予以通氣後, 心跳速率立即上升至正常, 即表示氣管內管位置正確且通氣有效, 但建議用呼氣終了二氧化碳監測器確定 ( 極低出生體重也適用 ); 尤其是插管通氣後, 心跳仍慢或未變快, 更須監測 5. 藥物治療 (1) 建議 epinephrine 由靜脈給藥, 每次劑量為 0.01 到 0.03 mg/kg 不建議高劑量靜脈給藥, 以免導致高血壓 心肌及腦神經功能變差 若必須由氣管內管給藥, 則劑量為 0.1 mg/kg (2)Naloxone 應避免用在孕母為長期鴉片類藥物濫用者的新生兒 產房中新生兒呼吸窘破急救用藥已不再 24
154 建議用 naloxone, 若須要用 naloxone 則由靜脈或肌肉注射, 不再建議由氣管內管給藥 6. 急救後低溫處置急救後低溫照顧是否適用於新生兒仍屬未定, 但必須避免體溫過高 7. 中止 CPR 時機 (1) 是否中止 CPR, 有三點建議 : 當新生兒明顯因懷孕週數不足 出生體重極輕或先天異常而有極高的死亡率或有嚴重併發症不易存活者, 不建議急救治療 若新生兒存活機率高 併發症或後遺症可接受, 則一定積極救治 若屬於預後不明確 罹病率相對高 家屬期望高且父母希望予以急救, 則積極急救 (2) 經過 10 分鐘急救後仍無生命跡象之新生兒, 死亡率高且即使救活, 都有嚴重後遺症 因此, 經過 10 分鐘高品質的急救術治療仍無生命跡象時, 即可考慮中止急救 3.Bagshaw O: The size 1.5 laryngeal mask airway (LMA) in paediatric anaesthetic practice. Paediatr Anaesth 2002;12:420 423. 結語兒童並非成人的縮影, 兒童急救時要考慮兒童的特殊生理結構及疾病原因, 才能做出正確且有利的急救方式 雖預防或早期診斷兒科病人的潛在問題, 才是最有效減少兒科病人突發心跳停止的方法 ; 然而, 擁有正確的方法及最熟練的急救技術, 卻是提高需要急救病童存活率的唯一法門 參考文獻 1.American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. The 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2005;112:IV-1 IV-211. 2.American Heart Association:Highlights of the 2005 A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n g u i d e l i n e s f o r c ardiopulmonar y resuscitation and emergency c a r d i o v a s c u l a r c a r e. C u r r e n t s i n E m e r g e n c y Cardiovascular Care. Winter 2005-2006; 16: IV1-27. 25