临床用药分析实例 处方是执业医师或执业助理医师为患者开具的用药指令, 是药学技术人员调配药品的依据 执业药师应依据 处方管理办法 的具体要求, 加强对处方的审核, 尤其应注意监测用药的安全性 合理性 适宜性, 并严谨 规范地调配处方, 防范差错, 保证患者的权益和用药安全 本文精选临床用分析实例, 供执业药师学习参考, 以 便提高审查处方的业务技能 实例 1 女性患者,29 岁, 患泌尿系统感染 腹泻 诺氟沙星片 0.2g tid*7 双八面体蒙脱石 3g tid*7 1. 诺氟沙星为酸碱两性化合物, 在水中微溶, 在胃液酸性介质中可成盐, 溶解度增加, 药物离子化程度提高, 表现为阳离子特征 2. 双八面体蒙脱石, 粉末粒度高达 1~3 微米, 具有吸附阳离子的特性, 诺氟沙星与酸成盐后, 在 ph2~6 溶液中, 双八面体蒙脱石对其有强烈吸附, 吸附率高达 98.7%, 显著影响其吸收, 因此服用诺氟沙星欲达到有效血药浓度, 发挥其治疗泌尿系感染时, 应避免两者配伍使用, 或者采用饭后服用诺氟沙星片, 间隔至少 1 个小时后服用双八面体蒙脱石的方法避免双八面体蒙脱石对诺氟沙星的影响 实例 2 男性患者,45 岁, 患急性肠炎 腹泻 诺氟沙星片 0.2g tid*7 双八面体蒙脱石 3g tid*7 1. 诺氟沙星为氟喹诺酮类, 用于肠道感染 2. 双八面体蒙脱石, 粉末粒度细, 在肠道内可吸附毒素及病原体用于止泻 3 双八面体蒙脱石对诺氟沙星在胃酸条件下的吸附率高达 98.7%, 吸附于双八面体蒙脱石中的诺氟沙星对大 肠杆菌仍有很强的抑菌作用 两者配伍合用, 双八面体蒙脱石吸附病菌 毒素 同时吸附诺氟沙星, 使其内部的 诺氟沙星浓度远高出胃肠道浓度 因而有利于杀灭已吸附于双八面体蒙脱石中的细菌, 而且因其吸附氟诺氟沙星, 影响在肠道的吸收, 使诺氟沙星在肠道内长时间保持较高浓度, 因此, 两者配伍在治疗侵袭性细菌性腹泻方面具 有协同作用 实例 3 女性患者,38 岁, 患皮肤化脓性感染 甲磺酸左氧氟沙星片 200mg bid*7 利福平片 300mg bid*7 1. 皮肤及软组织化脓性感染, 其致病菌多为金葡菌 金葡菌中 90% 以上为多药耐药菌 2. 社区相关性甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 分离株的药敏试验, 都显示对复方磺胺甲基异恶唑敏感 3. 细菌耐药性在研究中显示 : 喹诺酮类可选择出甲氧西林耐药金葡菌, 左氧氟沙星不应用于皮肤化脓性感染 1
的治疗 4. 本例可采用克磷霉素, 或复方磺胺甲基异恶唑或多西环素与利福平联用作为初始治疗 实例 4 女性患者,29 岁, 患非淋球菌性尿道感染 阿奇霉素胶囊 500mg qd*7 米诺环素片 200mg bid*7 1. 两者都可用于非淋球菌性尿路感染 2. 本病例药敏试验显示 : 米诺环素耐药, 阿奇霉素单药治疗两日后未见效 两者合用, 继阿奇霉素使用两日后再经米诺环素治疗, 患者症状减轻 3. 先用阿奇霉素可使该致病菌生物膜破坏, 便于米诺环素进入菌体内而显现其杀菌的效果 实例 5 女性患者,26 岁, 剖宫产手术后发热 克林霉素磷酸酯注射液 300mg iv drop bid*3 阿米卡星注射液 200mg iv bid*3 1. 以上两者合用对葡萄球菌属 链球菌属等革兰阳性球菌常呈协同作用, 常用于剖宫产手术后厌氧菌及混合感染的抗菌治疗 2. 两者均有神经 肌肉接头阻滞作用, 报道有呼吸抑制的病历 用药过程中应注意观察 实例 6 女性患者,45 岁, 患慢性支气管哮喘 罗红霉素片 150mg bid*7 茶碱缓释片 100mg bid*7 罗红霉素可抑制茶碱体内清除, 使其血药浓度提高, 两者使用中要注意观察茶碱中毒症状的出现, 如有消化 系统症状及中枢神经兴奋反应, 应减小茶碱缓释片的用量或暂时停用, 必要时监测血药浓度 近几年发现, 茶碱 低剂量使用也能有效发挥其抗炎 平喘作用 实例 7 男性患者,50 岁, 患高血压 心肌缺血 腰腿痛 酒石酸美托洛尔片 阿司匹林片 布洛芬缓释胶囊 25mg tid*7 100mg qd*7 300mg bid*3 1. 非甾体抗炎药, 布洛芬可减弱 β- 受体阻滞剂的降压作用 2
2. 布洛芬与阿司匹林同用可抑制后者的抗血小板作用 3. 本患者可根据情况选用尼美舒利治疗腰腿痛 实例 8 女性患者,60 岁, 患慢性支气管炎急性发作 高血压 克林霉素胶囊 150mg qd*7 氨茶碱片 200mg tid*7 非洛地平片 5mg qd*7 1. 本处方三种药用于抗菌 止喘 降压 2. 克林霉素及钙拮抗剂非洛地平都可延缓氨茶碱在体内的消除, 使其血药浓度增高, 应注意氨茶碱的中毒症状 实例 9 男性患者,60 岁, 慢性前列腺炎急性发作 慢性胃炎 盐酸洛美沙星胶囊 0.3g bid*7 复方铝酸铋片 2g tid*7 1. 盐酸洛美沙星胶囊为氟喹诺酮类抗菌药, 本品组织穿透性好 前列腺中可达有效治疗浓度, 用于急 慢性前列腺炎 复方铝酸铋片为含铋和铝的制剂, 用于慢性胃炎 2. 复方铝酸铋片因含有铋和铝的金属离子可使洛美沙星吸收速率减慢 25%, 曲线下面积降低约 30%, 建议两者服药时间相距 4~6 小时, 以减弱其相互作用 实例 10 女性患者,55 岁, 患肺感染 头孢曲松注射液 2g 5% 葡萄糖注射液 100ml iv drop bid*7 阿奇霉素片 0.5g qd*7 1. 头孢曲松为 β- 内酰胺类, 杀菌剂 2. 阿奇霉素为大环内酯类, 抑菌剂 3. 以上两者合用可降低疗效, 但先使用前者, 一小时后再使用后者可免其疗效降低 实例 11 女性患者,55 岁, 患糖尿病胃轻瘫 神经病变 红霉素片 0.3g tid*7 卡马西平片 0.2g tid*7 1. 红霉素可用作胃动力药, 治疗糖尿病胃轻瘫, 卡马西平可用作糖尿病性周围性神经痛的止痛药 3
2. 卡马西平心血管系不良反应, 如 : 窦性心动过缓, 可出现完全性房室传导阻滞, 红霉素为肝酶抑制剂, 延 缓卡马西平肝内代谢, 使血药浓度上升, 心脏毒性增强, 建议卡马西平剂量减半, 注意患者心血管临床表现 实例 12 女性患者,32 岁, 患慢性浅表性胃炎 甲氧氯普胺片 10mg tid*7 患者服药七日后, 出现肌震颤, 共济失调, 发音困难等锥体外系反应, 及失眠 猜疑 悲观 失望等精神症 状 1. 甲氧氯普胺为多巴胺受体拮抗剂, 在本例中治疗慢性胃炎 2. 甲氧氯普胺易透过血脑屏障阻断多巴胺受体, 使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应, 又因本例剂量 偏大出现精神症状 实例 13 女性患者,70 岁, 患慢性肾盂肾炎 肺感染 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 200mg/100ml /iv drop bid*3 患者用药当晚出现兴奋躁动, 呼喊乱叫, 惊恐大汗, 患者有精神病史 左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药, 其不良反应之一常引发精神障碍, 对有中枢神经系统疾病及有癫痫史的患者应慎用 本例患者所出现的精神症状与左氧氟沙星的副作用及患者本身的精神病史有关 根据患者情况, 可选用除喹诺酮类药物及亚胺培南 / 西司他汀以外的其他抗菌药物如二 三代头孢菌素类药物 实例 14 男性患者,65 岁, 患弥漫性肺间质纤维化合并肺感染 亚胺培南 / 西司他汀 各 500mg iv drop bid*3 本例患者用药三日肺部症状减轻, 但出现烦躁 失眠 幻觉 迫害妄想, 并拒绝治疗 1. 亚胺培南为碳青霉烯抗生素, 可用于由敏感革兰阴性杆菌所引起的严重感染, 如老年人的肺感染, 可达到良好效果 一般感染患者不应为首选药物, 以防滥用 2. 本品可有中枢神经系统不良反应, 如头晕 抽搐 肌阵挛及精神症状 有中枢神经系统疾病者易出现中枢 神经系统不良反应, 应避免使用本品, 根据患者情况, 可选用除喹诺酮类药物及亚胺培南 / 西司他汀以外的其他 抗菌药物如二 三代头孢菌素类 大环内酯类 氨基糖苷类等抗菌药物 实例 15 男性患者,50 岁, 患慢性支气管炎急性发作 室性早搏 室上性心动过速 4
莫西沙星片 400mg qd*7 盐酸普罗帕酮片 150mg tid*7 1. 莫西沙星用于敏感菌引起的呼吸系统感染, 有较高的肺组织浓度, 适用于支气管炎急性发作等感染的治疗 2. 盐酸普罗帕酮为 Ic 类, 抗心律失常药, 在本例中用于室性早搏, 及室上速的治疗 3. 氟喹诺酮类药物心脏毒性表现为心律失常及 QT 间期延长, 据报道莫西沙星可使 QT 间期平均延长 6ms, 当 与 I 类抗心律失常药普罗帕酮合用时, 有出现室性心律过速的危险, 因此, 原有心脏病患者应慎用氟喹诺酮类药 物, 根据患者及感染致病菌情况可选用除大环内酯类及氟喹诺酮类以外的其他抗菌药物 实例 16 男性患者,58 岁, 患带状疱疹 冠心病 西咪替丁注射液 600mg 5% 葡萄糖注射液 250ml iv drop qd*3 美托洛尔片 50mg tid*7 1. 西咪替丁为 H2 受体拮抗剂, 除抑制胃酸外, 还有抗病毒作用, 可明显提高 T 淋巴细胞转化率, 促进病毒感染恢复, 本病例用于治疗带状疱疹 2.β 受体阻滞剂美托洛尔在本病例中用于抗心肌缺血 3. 西咪替丁可致心动过缓, 房室传导阻滞 室性早搏, 甚至可出现室性心动过速, 与后者合用可加重心脏毒性, 建议改用西咪替丁口服制剂, 并加强临床异常反应观察 实例 17 男性患者,65 岁, 患慢性肾衰 院内肺感染 状 青霉素钠 1.2g iv drop q4h*5 1. 肾衰竭者应用青霉素 1.2g q4h(7.2g/d), 易引发青霉素脑病, 静脉输注期间密切观察患者中枢神经刺激症 2. 患有基础病 ( 慢性肾衰 ) 院内感染其菌株常为革兰阴性肠杆菌科细菌, 青霉素主要针对革兰阳性球菌, 建 议采用头孢类药物, 如头孢曲松或头孢克肟 实例 18 男性患者,53 岁, 眼球外伤手术后 泼尼松片 20mg qd*15 吲哚美辛片 25mg tid*7 患者用药七日后出现中上腹持续性刀割样疼痛, 入院查体为应激性溃疡急性穿孔 1. 本例中泼尼松及吲哚美辛同用为预防交感性眼炎 2. 泼尼松 ( 糖皮质激素 ) 及吲哚美辛 ( 非甾体抗炎药 ) 均可引起胃黏膜损伤诱发或加剧胃 十二指肠溃疡, 5
两者合用可促发胃黏膜损伤, 出血, 以致造成急性胃穿孔 3. 该患者可根据情况, 使用糖皮质激素及吲哚美辛的滴眼剂预防交感性眼炎 实例 19 男性患者, 65 岁, 患肺感染, 有十二指肠溃疡史 头孢哌酮钠 2g iv drop bid*7 本例患者用药 5 日后, 出现黑色柏油状稀便, 及时停药, 后经静脉滴注立止血, 肌注维生素 K 3, 便可恢复 正常 1. 头孢哌酮为第三代头孢菌素可用于敏感菌引起的肺感染 2. 本药可引起维生素缺乏及低凝血酶原血症, 可致出血, 因其分子中含有 N 甲基硫四氮唑侧链, 该侧链在 肝脏代谢成二聚体, 干扰谷氨酸代谢, 致使凝血酶原生成减少, 发生率高达 50%, 再加之本患者有十二指肠溃疡, 造成胃出血, 本例患者在用药过程中应检测出凝血时间, 必要时补充维生素 K 实例 20 男性患者,58 岁, 患高血压 马来酸依那普利片 10mg qd *7 氢氯塞嗪片 12.5mg bid*7 1. 马来酸依那普利为血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI), 氢氯塞嗪为利尿剂, 两者协同降压 2. 噻嗪类利尿剂降压作用时由于排钠利尿, 造成体内钠 水负平衡, 使心输出量减少 血压降低, 但因减少血浆容量, 继发性激活肾素血管紧张素醛固酮系统, 使血浆肾素活性增高 促进醛固酮分泌, 能部分拮抗其降压作用 但 ACEI 为肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂, 对低钠高肾素活性者降压作用更明显, 因此, 两者降压作用互补 实例 21 男性患者,60 岁, 患高血压 盐酸贝那普利片 10mg qd*7 苯磺酸氨氯地平片 5mg qd*7 1. 盐酸贝那普利 ( 洛汀新 ) 为血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI), 苯磺酸氨氯地平 ( 洛活喜 ) 为钙拮抗剂 (CCB) 2.ACEI 与 CCB 通过不同作用机制扩张血管,CCB 主要直接作用于冠状动脉平滑肌,ACEI 则对动脉壁有特 异性的抗增生作用,CCB 使心肌舒张, 可增加舒张期的人心肌充盈量 CCB 则逆转不良的心肌重构, 预防充血 性心肌衰竭,CCB 主要扩张肾入球小动脉, 而 ACEI 主要扩张出球小动脉 此外,CCB 可增强组织纤溶酶原激 活物 (t PA) 的活性,ACEI 则通过降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子 -1(PA1-1) 的水平, 从而改善纤溶平衡 因此,ACEI 与 CCB 联合治疗不仅可协同降压而且对冠状动脉 心脏和肾脏具有互补作用, 对纤溶功能也有积极 作用, 两者联合应用对靶器官保护方面显著优越于传统药物的联合治疗方案 实例 22 6
男性患者,54 岁, 患感冒 哮喘 上呼吸道感染 盐酸丙卡特罗片 25mg bid*3 感康片 2 片 bid*3 本例患者用药 2 日后出现排尿困难, 以上两药停用后 1 日, 症状减缓 1. 丙卡特罗 ( 美喘清 ) 为 β 2 受体激动剂, 舒张支气管平滑剂, 用于止喘, 感康片用于感冒治疗 2. 丙卡特罗在舒张支气管平滑肌时, 也舒张膀胱逼尿肌, 使膀胱肌肉松弛, 张力下降, 引起排尿困难 抗感 冒药, 感康片内含扑尔敏, 为抗组胺药, 此类药物大多具有抗胆碱作用, 可引起尿潴留 以上两者合用使尿潴留 加重 本患者可根据情况选用不含抗组胺药物的感冒药如银翘解毒片 实例 23 女性患者,55 岁, 患高血压 (168/115mmHg) 酒石酸美托洛尔片 50mg bid*7 维拉帕米片 40mg tid*7 本例服用美托洛尔三日后降压效果不明显, 第四日加服维拉帕米, 服用 2 日后患者出现胸闷 心悸 头晕 面色苍白 不能站立 呼吸急促 心率 47 次 /min, 血压 85/55mmHg 美托洛尔是 β 1 受体阻滞剂, 不良反应为心动过缓, 房室传导阻滞及皮性肌力作用, 维拉帕米为钙拮抗剂, 可抑制窦房结和房室结, 产生严重的心动过缓或心肌传导阻滞, 在已用的 β 阻滞剂基础上加用维拉帕米, 虽然降压效果好, 但出现对心律 房室传导及左室功能不利作用, 两者不能合用, 本患者根据病情可将维拉帕米改为硝本地平或氨氯地平治疗高血压 实例 24 男性患儿,9 岁, 患上呼吸道感染 过敏性鼻炎 琥乙红霉素 0.1875g (1.5 片 ) tid *3 酮替芬 1mg bid*3 患儿服药后第二天出现神萎 乏力 面色苍白, 心电图显示窦性心律不齐, 心动过缓, 心率 50 次 /min 琥乙红霉素为大环内酯类抗生素, 文献报道可引起 QT 间期延长, 严重者出现尖端扭转型室性心动过速 酮替芬为强效过敏介质阻释剂, 并有 H 1 受体结抗作用, 用于儿童哮喘及过敏性鼻炎的治疗 本品也可引起 QT 间期延长, 甚至尖端扭转性室速 以上两者合用可增强心肌毒性 本例患者可根据情况停用酮替芬改用色甘酸钠滴 鼻液 实例 25 男性患者,79 岁, 患肺感染 头孢哌酮 / 舒巴坦 2g iv drop bid*15 7
5% 葡萄糖注射液 200ml 用药半月后, 患者出现腹泻, 水样泻, 每日 20 余次, 伴有腹部阵痛, 发热 (38.5 ), 血常规抽查 : 白细胞 10 10 /L, 诊断为抗生素相关性腹泻, 停用抗生素后静脉输注 5% 葡萄糖氯化钠注射液补充钾盐, 并应用甲硝唑口服一周, 腹泻好转 本例为典型抗生素相关性腹泻, 长时间应用广谱抗生素, 而且头孢哌酮肠肝循环, 导致耐药菌在肠道定植及 二重感染, 多为艰难梭菌所致腹泻 实例 26 女性患者,49 岁, 患听神经瘤术后颅内感染 哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5g 头孢他啶 2g 美罗培南三水物 2g iv drop iv drop iv drop q8h*5 bid*5 q8h*5 本例患者术后颅内感染, 先后应用青霉素类 +β- 内酰胺酶抑制剂, 三代头孢菌素及碳青霉烯类连用半个月 本例患者应用半个月抗生素后体温曾一度正常后又出现高热,CSF( 脑脊液 ) 多次培养均为真菌, 经鉴定为平滑念珠菌 1. 长时间应用广谱抗生素导致真菌感染 2. 经应用氟康唑静脉滴注 2 个月并联用两性霉素 B, 口服氟康唑 维生素治疗 1 个月, 复查 CSF 正常 实例 27 男性患者,49 岁, 患冠心病 单硝酸异山梨酯片 20mg bid*7 美托洛尔片 50mg bid*7 美国心脏病学会 (ACC) 美国心脏学会 (AHA) 最新版非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE ACS) 指南特 别描述到 : 几乎所有急性冠脉综合症 (ACS) 病人通常采用 β 受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗, 两者相互 取长补短, 硝酸酯类药物可增加交感神经紧张度, 引起反射型心动过速,β 受体阻滞剂可抵消此类不良反应,β 受体阻滞剂显著减慢心律后, 可增加左心室容量和舒张末期压力和室壁张力, 从而室心肌需氧量增加, 联合用硝酸酯类药物后可中和这一不良影响, 因此, 两者联合使用比任一药物单独使用都有更好的抗缺血作用 ( 高仲阳徐彦贵杜金山 ) 8