中华高血压杂志 " 年 月第 " 卷第 期 % ()*+,-(.*" /!"0! 低踝臂血压指数与冠状动脉性心脏病高危人群 " 年内因缺血性事件再住院的关系 论 著 叶岚 郑心田 许纲 刘彤 李广平 天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病学研究所 天津 "" 摘要 目的 分析踝臂血压指数 $ 低 的冠状动脉性心脏病 冠心病 高危人群的临床特征及其 " 年内因缺血性事件再住院情况 方法 用全自动动脉硬化检测仪 /2 对心脏科拟作冠状动脉造影的患者 " 例行 检查并随访 " 年 采用 :+ &, 生存分析评估再住院率 采用 ;! = ' 法对其进行检验 结果 与 $ 者相比 $ 者年龄较高 女性多于男性 左心室射血分数 ;/7 低 $"C $ # 比 $ C $# $ 冠心病 高血压 糖尿病 脑梗死 慢性肾功能不全 高尿酸血症患病率高 多支冠状动脉血管病变发生率高 $ # 比 $# $ 高敏 % 反应蛋白 %=2 肾素 血管紧张素 纤维蛋白原水平高 $%!4 回归分析显示 年龄 $ 高血压和 ;/7 是患者再住院的主要影响因素 分别为 "$ "$ "$ $ 均 $";! - 回归分析表明 高龄 低 ;/7 合并高血压 糖尿病及低 是冠心病患者再住院的预测因素 分别为 "$ "$ $ ""$ $ 均 $" 结论 $ 是 " 年内因缺血性心脑血管事件再住院的独立危险因素 关键词 冠状动脉性心脏病 踝臂血压指数 再住院率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冠状动脉性心脏病 冠心病 是现代社会威胁人类健康的主要疾病之一 虽然其主要的心血管病危险因 通信作者 李广平 -<,!"! 素已为人们所熟识 并且随着心血管危险因素的增加其预后更差 但仍需开发其他简便 无创 经济的方法来评价预后 踝臂血压指数 ' 8, 4 是评价外周动脉疾病的一项可靠指标 可以反映
中华高血压杂志 " 年 月第 " 卷第 期 % ()*+,-(.*" /!"0! 全身动脉粥样硬化严重程度 近年来的研究表明 在一般人群中 低 可以增加急性心肌梗死和脑卒中 患者的心血管死亡率 但国内相关研究尚少 本文拟前瞻性研究 与疑似冠心病患者 " 年内因缺血性心脏病和缺血性脑卒中而再住院的关系 从而评价 对冠心病患者预后的判断作用 对象与方法. 对象 " "" 连续入选首次入住天津医科大学第二医院心脏科有典型或不典型心绞痛症状 拟作冠状动脉造影的患者 " 例 于住院当日用药前行常规 检查 排除急性? 段抬高心肌梗死 急性非? 段抬高心肌梗死 心功能 级者 严重肝肾功能不全 感染性疾病 肺栓塞及合并严重心律失常 心脏瓣膜病 心肌病 安装永久起搏器患者 对 岁以下者行下肢血管彩超除外多发性大动脉炎及血栓闭塞性脉管炎 所有患者在住院期间均行冠状动脉造影检查 其中证实有冠状动脉病变 例 男性 例 占 "$ # 年龄 $ C $ 岁 所有入选患者均记录心血管危险因素 包括吸烟 高血压 糖尿病史 脑血管病史 体质量指数 8! * 4 &> 用药情况 高血压定义参照 中国高血压防治指南 " 型糖尿病定义为空腹血糖 $! ; 和 或 餐后 血糖 ""$"! ; 或有明确 型糖尿病病史 脑血管病定义为既往有脑出血或脑梗死病史者 吸烟定义为每天吸烟 " 支 连续吸烟 " 年以上 本研究经天津医科大学第二医院伦理委员会批准 每位研究对象均经过知情同意后进行 基线调查及随访. 方法 "$$" 测定 采用欧姆龙多功能血管病变检查仪 日本 %! 公司动脉硬化检测仪 /2 对患者进行 检查 患者平卧休息 " 以上 将上肢袖带分别放置于双侧肱动脉搏动处 将两下肢袖带置于下肢胫后动脉搏动处 同时记录双侧上下肢动脉血压 获得左右侧 下肢动脉压 上肢动脉压 取两侧 数值低者作为该患者的 值进行分析 "$ 为有钙化性动脉硬化 被排除 根据 结果分为 $ 组 低 及 $ 组 再根据 年美国心脏病学会 3, %!! %,!! *3%% 和美国心脏协会 3, ),-3!-! 3)3 发布的外周动脉疾病治疗指南将 $ 组再细分 为 $ $ 组和 $ 组 "$$ 实验室检查 入院后次日清晨空腹 " 取血行各项血生化检查 血脂异常采用 年中国成 人血脂异常防治指南标准 总胆固醇 $"! ; 为增高 低密度脂蛋白胆固醇! -*+!+,!-! -,!;5;% $! ; 为增高 高密度脂蛋白胆固醇 -*+!+,!-! -,! )5;%"$! ; 为降低 三酰甘油 "$! ; 为增高 符合其中一项为脂质异常 高尿酸血症定义为血尿酸 男性! ; 女性 血浆肾素活性 +,- -*2=3 血管紧张素!- 3 采用放射免疫分析法测定 采用? 3"7= 日本全自动生化分析仪进行各项血生化检查 "$$ 心脏超声检查 采用 全数字化彩色超声诊断仪测量心脏各个腔室大小 心尖四腔切面采用 +! 法测量左心室射血分数 --,., < -!,-! ;/7 "$$ 冠状动脉病变检查 所有患者入院后行冠状动脉造影检查 血管狭窄程度 # 定义为有冠心病 累及一支血管定义为单支冠状动脉血管病变 累及 支血管以上或左主干定义为多支冠状动脉血管病变 其中 例证实有冠状动脉病变 "$$ 随访 在出院后定期门诊随访 通过电子病历记录其因缺血性心脏病 包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死 和缺血性脑卒中而需再住院的情况 记录其住院的时间 不能来医院者通过电话随访其发病及用药情况 随访至 " 年 截止日期是 " 人因搬迁或去异地等原因失去联系 至研究结束时 人完成了随访. 统计学方法 采用 2 $ 进行统计分析 计量资料比较采用独立样本 检验 分类资料用卡方检验 患者因缺血性心脑血管事件再住院情况采用 :+ &, 生存分析 用 ;! = ' 对其进行检验 用 %!4 比例风险模型评价再住院的影响因素 以 $ 为差异有统计学意义 结 果. 一般资料 本研究共纳入患者 " 例 男性 例 占 $ # 年龄 $ C"$ 岁 经冠状动脉造影证实患冠心病者 例 $ # 其中行支架治疗 例 $ 组 " 例 $ 组 " 例 患原发性高血压 例 $ # 型糖尿病 例 $# 脑血管病 例 $ # 高尿酸血症 " 例 $"# 单纯冠心病者 冠心病合并糖尿病者 冠心病合并脑血管病者 冠心病同时合并糖尿病和脑血管病者中低 分别占 " $ # $ # $# 和 $ #$ 组 " 和 $ 组 " " 的一般资料见表 " 与 $ 组相比
中华高血压杂志 " 年 月第 " 卷第 期 % ()*+,-(.*" /!"0! $ 组中多为高龄 女性 入院时肱动脉收缩压高 舒张压低 心率快 ;/7 低 纤维蛋白原 高敏 % 反应蛋白 - -*%, - +,!- %=2 肾素活 性 3 高 冠心病 高血压 糖尿病 脑血管病 高尿酸血症患病率高 多支冠状动脉血管病变比例高 例数 年龄 岁 男性 吸烟 表 $ 组和 $ 组基线资料 C &> ' 收缩压 ) 舒张压 ) 心率 次 ;/7 # 三酰甘油总胆固醇! ;! ; $ $ C"$ "$""" $"$ C $"" $C" $ $C $ $ C" $ $ C $ "$"C$" "$ C"$ $ C"$" $" $ C $ 8 $" $ $C $$ C" $" $ C $ $ C" $ $"C $ 8 $ C$" 8 "$ "C"$" $"C"$ )5;% ;5;% 血尿素氮血肌酐! ;! ;! ;! ; 血尿酸 纤维蛋白原! ; ; 肾素活性血管紧张素 ; ; 冠心病 高血压 糖尿病 $ "$ C$ $ C$ $ C$ $ C $ C $ C$ "$ C$$ C $" " $ $" " "$" $ "$C$ $ C"$ $ C $ $"C"$ 8 C" 8 $"C$ 8 $ C $ 8 $ C $ " $ 8 " "$ 8 $" 8 脑血管病 脂质异常 高尿酸血症抗血小板 药 硝酸脂类 钙拮抗剂 受体阻滞剂 3%> 3= 他汀类多支冠状动脉血管 %=2 病变 ; $ $ $" $ "" $ $ $ $ $ $ $"C$ $ $ 8 "$ $ 8 " "" "$ $ $ $ "$ $ 8 $" C $" 8 注 踝臂血压指数 &> 体质量指数 ;/7 左心室射血分数 )5;% 高密度脂蛋白胆固醇 ;5;% 低密度脂蛋白胆固醇 3%> 血管紧张素转换酶抑制剂 3= 血管紧张素受体拮抗剂 %=2 高敏 % 反应蛋白 与 $ 组比较 $ 8 $". 0. 组和 0. 组一年内再住院率截止到随访结束 " 例患者中有 " 例因失去联系失访 例完成了随访 随访 $"C"$ 周 再入院 " 例 $ 组 例 $#$ 组 例 "$ # 再入院原因 不稳定心绞痛 例 急性心肌梗死 例 脑卒中 例 余下未再入院患者 例 其中有 " 例死亡 恶性肿瘤死亡 例 肺感染心力衰竭死亡 例 脑出血死亡 例 因肾功能衰竭死亡 例 例到研究结束时无再住院事件发生 $ 组及 $ 组因缺血性心脑血管疾病 不稳定心绞痛 心肌梗死和脑卒中 而再入院情况如图 " 所示 $ 组再入院率高于 $ 组 $" 图 示 $ $ $ 及 $ 三组再住院分析 可见 $ 组累积再住院率又进一步升高 $" 在经冠状动脉造影证实的多支血管的 例中 $ 组的因缺血性事件再入院率依然高于 $ 组 $ 见图. 回归分析 采用 %!4 回归分析年龄 性别 吸烟 ;/7 &> 是否患冠心病 高血压 糖尿病 脑血管病 高尿酸血症 肾素活性 血管紧张素 多支血管病变 $ 等因素对因缺血事件再住院的影响 结果显示 年龄 $ 高血压及 ;/7 是预测患者再住院的主要因素 $" 见表 在确诊冠心病患者中 排除了失访的 " 例患者后 采用分类资料的 ;! - 回归方法分析 分级与再住院的关系 在排除了性别 吸烟 &> 脑血管病 高尿酸血症 多支血管病变等混杂因素后 高龄 低 ;/7 合并高血压 糖尿病及低 是冠心病患者再住院的预测因素 见 表 注 踝臂血压指数 例中再住院 " 例 其中 $ 组 例 再住院 例 $ 组 " 例 再住院 例 ;! = ' 检验 $" 图 $ 与 $ 者再住院率 注 踝臂血压指数 例中再住院 " 例 其中 $ 组 例 再住院 例 $ $ 组 "" 例 再住院 例 $ 组 例 再住院 例 ;! = ' 检验 $" 图 + 组再住院率
中华高血压杂志 " 年 月第 " 卷第 期 % ()*+,-(.*" /!"0! " 注 踝臂血压指数 多支病变组 例 其中 $ 组 例 再住院 " 例 $ 组 例 再住院 例 ;! = ' 检验 $" 图, 多支冠状动脉病变 $ 与 $ 者再住院率 表 再住院患者影响因素的 %!4 回归分析 影响因素 值 值 值 值 # 年龄 $ $" " $ $" "$ "$ "$ $ $ $" $" $" "$ "$""$ 高血压 $ $" $ $" "$ "$" $ ;/7 $ $" "$ $" $ $ $ 注 踝臂血压指数 ;/7 左心室射血分数 表 冠心病患者再住院影响因素的 ;! - 回归分析 影响因素 值 值 值 值 # 年龄 $ $" " $ $" "$ "$ $ $ $ $" $ $ "$ "$$ 高血压 $ $ $ $" $ " "$$ 糖尿病 $ $ $ $ "$ "$ $ ;/7 $ $ $"" $" $ $ "$ 注 踝臂血压指数 ;/7 左心室射血分数 讨 论 既往用于对外周血管疾病的诊断 在我国 检查尚未在心血管科患者中常规开展 其原因可能是许多临床医师认为 只是评价外周血管疾病的特异指标 尚未认识到低 也是心血管疾病的危险因素 同时也因为常规检测 采用血流多普勒 操作复杂且费时 从而限制了该指标在临床上的常规应用 本研究采用示波法对心血管科住院患者进行常规检查 其操作简便 可在床旁进行 结果发现有 " $ # 的冠心病患者 低于正常 在合并糖尿病和脑梗死的患者中 异常者在 $ # 值越低 因缺血性心脑血管事件再住院率越高 即使同样是多支血管病变 低者预后仍较 正常者差 是预测冠心病患者一年再住院的独立危险因素 在两组比较中发现 $ 组与 $ 组 %=2 等炎性指标水平有明显差别 再次证实了动脉粥样硬化是炎症过程 这种炎症过程最终导致了急性冠状动脉综合征和脑血管事件的发生 和血管活性物质从不同侧面反映了动脉粥样硬化的病理生理过程 即 是全身动脉粥样硬化严重程度的指标 而 %=2 反映了动脉粥样斑块的不稳定性 在同一类患 者中 两者反映了不同的信息 历史上早已被用于对外周动脉疾病的诊断和治疗效果的评价 早期的研究表明 异常预示着心 血管事件远期预后的不良 /! - 等报道了 每 "" 降低 $ 冠心病死亡率增加 " 倍 B), 等调查了 例患者 平均随访 "" 年 发现 $ 者心血管死亡的相对危险是 $" 心血管事件发生的相对 危险是 "$ 国内马文林等发现低 是预测女性代谢综合征患者全因死亡的独立危险因素 但有关外周血管疾病和 异常对心血管疾病短期预后影响的文章尚少 本研究发现 异常和正常者早期再住院率即有不同 实际上自出院后这种不同就存在 有研究采用 评分法评价冠心病的程度和范 围 发现 值与 评分呈负相关 在本研究中 与传统危险因素 如年龄 ;/7 降低 高血压等 一样 异常是不良心血管事件的预测因子 一些研究已证实在调整了传统的危险因素后 低 是预测心血管危险的独立预测因子 有研究对小样本量的冠状动脉造影患者进行随访 同样发 现低 是预测发生急性心血管事件的危险因素 另一项包括 """ 例急性冠状动脉综合征的患者中 低 与住院期间病死率高和在短期内再发心绞痛 有关 大量的研究已证实 诊断下肢动脉狭窄 # 的敏感性超过 # 特异性超过 # 但对于预测心血管事件 是一项特异性高但敏感性不高的检查 故将其作为冠心病的筛查检查应慎重 选择合适的患者可使敏感性升高 3)3 推荐在特定人群中 可以检出高危患者 尤其是年龄超过 岁 有 " 个以上心血管危险因素者 血脂异常 高血压 血糖异 常 吸烟 早发冠心病家族史 应进行更严密的检测 同时更积极地改善生活方式和进行更积极的治疗 如服用他汀类 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板 药 受体阻滞剂等药物 本研究中 $ 组与 $ 组在住院期间所使用的药物种类无明显差异 这可能是由于本研究入选患者年龄偏高 多同时合并冠心病 高血压 糖尿病 脂质异常等疾病 这些疾病在治疗策略上 包括
中华高血压杂志 " 年 月第 " 卷第 期 % ()*+,-(.*" /!"0! 抗血小板及调脂治疗等方面 均有一定的相似性 另外 本研究只统计了入院期间的用药情况 因患者合并的疾病及程度不同 出院后所用药物剂量及种类可能会有所不同 但在本研究中未作统计 综上所述 低 者多伴有多种心血管危险因素和炎症标记物的增加 一年因缺血性再住院的发生率要明显高于正常 者 低 是患者一年内因缺血性心脑血管事件再住院的独立预测因子 对 降低者要强化抗动脉硬化的二级治疗 本主题国内外已有的结论 低 可以增加急性心肌梗死和脑卒中患者的心血管死亡率 本文特色与见解 $ 是因缺血性心脑血管疾病再住院的独立预测因子 参考文献 7! ' 7 &.,,* 5.-,> -3 ' 8, 4!8-7,, '!, -!+, -,!., -!,--* - *( (3&3 " 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南 " ( 中华高血压杂志 """ 中国成人血脂异常防治指南 ( 中华心血管病杂志 " 陈灏珠 实用内科学 & " 版 北京 人民卫生出版社 王海燕 肾脏病学 & 版 北京 人民卫生出版社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马文林 李觉 郑黎强 等 女性代谢综合征患者踝臂指数与全因及心血管病死亡的关系 ( 中华高血压杂志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收稿日期 " 责任编辑 张刘锋