2016 年版中国成人社区获得性肺炎 诊断和治疗指南解读 周新上海交通大学附属第一人民医院
一. 定义 诊断和流行病学 主要内容 二. 病情严重程度评价 入院标准及重症肺炎的诊断标准 三. 病原学诊断 四. 抗感染治疗 五. 辅助治疗 六. 治疗后评价和处理 出院标准 七. 病毒性肺炎等特别需要注意的问题 八. 预防
增加循证医学证据和推荐等级 补充我国病原学最新资料 明确提出 CAP 诊治思路 (6 步 ) 重要更新 病情严重度评价明确采用 CURB-65, 重症肺炎参考 IDSA/ATS 标准 增加病原检测技术选择列表 经验性治疗根据病情 宿主因素及药物特点分层列表, 增加推荐推荐要 点的文字表述 重症肺炎辅助治疗, 体现呼吸专科特色 增加特殊病原和特殊人群 CAP: 病毒 军团菌 CA-MRSA 老年肺炎 2016 新指南共引用文献 334 篇, 中国作者论文 77 篇 (23%)
重点内容
中国成人 CAP 病原学特点 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人 CAP 重要病原体, 部分 地区报道了对大环内酯类的体外高药耐药率 ; 和普通人群相比, 高龄或存在基础疾病患者革兰阴性菌更为 常见 ; CA-MRSA 罕见 ; 呼吸道病毒检出率可达 1/3, 是 CAP 不可忽视的致病原, 其 临床意义值得深入研究
前期 (2005 年前 ) 的研究 中国社区获得性肺炎病原体和耐药性调查
Etiology and antimicrobial resistance of community- acquiredpneumonia i in adult patients t in China (2003~2005) TAO Li-li, HU Bi-jie, HE Li-xian,et al.chin Med J.2012;125(17):2967-2972
90 年代后期肺炎链球菌耐药性研究
近年来的研究 ( 新指南所述 ) 国内多项成人 CAP 流行病学调查研究显示 : 肺炎支原体和肺炎链球 菌是我国成人 CAP 重要致病原 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌 肺 炎衣原体 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 ; 但铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌少见 2009-2010 年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监 测未发现 CA-MRSA 对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆 菌 大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见
近年来的研究 ( 新指南所述 ) 我国成人 CAP 患者中病毒检出率为 15%-34.9%, 流感病毒占首位, 其他病毒包括副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 人偏肺病毒及呼吸道合胞 病毒等 其中 5.8%-65.7% 可合并细菌或非典型病原体感染
近年来的研究 ( 新指南所述 ) 主要病原体耐药方面, 非脑膜肺炎链球菌对青霉素 G 和三代头孢耐药 率较低 ( 分别为 1.9% 和 13.4%) 对二代头孢菌素的耐药率为 39.9%-50.7%; 肺炎链球菌对大环内酯类药 物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点, 近期我国两项 CARTIPS 表明 显示, 对阿奇霉素的耐药率高达 88.1%-91.3%, 对克拉霉素耐药率达 88.2% 成人 CAP 患者中支原体对红霉素耐药率达 58.9%-71.7%, % 对阿奇 霉素耐药率为 54.9%-60.4% 对四环素 喹诺酮类仍然敏感 耐药支原体感染可使患者发热时间及抗 感染疗程延长
2001 年社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性的多中心研究 ( 京 渝 穗 昆 沪 沈 杭 西安 11 家三甲医院 ) 赵春江, 张菲菲, 王辉, 等 中华结核和呼吸杂志 2015,38(1):18-22
2001 年社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性的多中心研究 ( 京 渝 穗 昆 沪 沈 杭 西安 11 家三甲医院 ) 赵春江, 张菲菲, 王辉, 等 中华结核和呼吸杂志 2015,38(1):18-22
诊治思路 第一步第二步第三步第四步第五步第六步 判断 CAP 诊断是否成立 对于临床疑似 CAP 患者, 要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别 评估 CAP 病情严重程度 选择治疗场所 推测 CAP 可能的病原体及耐药风险 合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗 动态评估 CAP 经验性抗感染效果 初始治疗失败时查找原因, 并及时调整治疗方案 治疗后随访 健康宣教
临床情况 不同临床情况下建议选择的病原学检查 痰涂片 血培养 胸腔积 支原体 / 衣 及培养 液培养 原体 / 军团 菌筛查 呼吸道病 LP1 尿 SP 尿 真菌 结核 毒筛查 抗原 抗原 抗原 筛查 群聚性发病 初始经验性治疗无效 重症 CAP 特殊影像学 坏死性肺炎 表现或合并空洞 合并胸腔积液 双肺多叶病 灶 基础疾病 合并 COPD 合并结构性 肺疾病 发病前 2 周内外出旅行史 j 免疫缺陷
经验性抗菌治疗的总体推荐意见 首剂抗感染药物争取在诊断 CAP 后尽早使用, 但正确诊断是前提, 不能为了追求 早 而忽略必要的鉴别诊断 (II B) 门诊轻症 CAP 患者, 尽量使用生物利用度好的口服抗菌药物治疗 建议口服阿莫西林或阿莫西林 / 克拉维酸治疗 无基础疾病或怀疑肺炎支原体 肺炎衣原体感染者可口服多西环素 / 米诺环素 (III B);
经验性抗菌治疗的总体推荐意见 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 [28,36], 在 耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗 (II B); 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物不耐受患者的 替代治疗 (II B)
经验性抗菌治疗的总体推荐意见 住院 CAP 患者, 推荐单用 β- 内酰胺类 或联合四环素类 / 大环内酯类或 单用呼吸喹诺酮类 (IIB); 呼吸喹诺酮类单药治疗药物不良反应更少, 且不要皮试 需要入住 ICU 的无基础病青壮年罹患重症 CAP 患者, 推荐青霉素类 / 酶 抑制剂复合物 三代头孢菌素 厄他培南联合四环素类 / 大环内酯类或 单用呼吸喹诺酮类静脉治疗, 而老年人或有基础病患者推荐联合用药 (II B)
经验性抗菌治疗的总体推荐意见 对有误吸风险的 CAP 患者应优先选择氨苄西林 / 舒巴坦 阿莫西林 / 克 拉维酸 莫西沙星 碳青霉烯等有抗厌氧菌活性的药物, 或联合应用 甲硝唑 克林霉素等 (II A)
初始经验性抗感染药物选择 -1 不同人群 常见病原体 初始经验性抗感染药物选择 药物推荐 备注 门诊治疗 ( 推荐口服给药 ) 无基础疾病青壮肺炎链球菌 肺炎支原 (1) 阿莫西林 加酶抑制剂的 (1) 根据临床特征鉴别细 年 体 流感嗜血杆菌 肺 青霉素类 ;(2) 一代 二代头 菌性肺炎 支原体 / 衣原体 炎衣原体 流感病毒 孢菌素 ;(3) 四环素类 ;(4) 肺炎和病毒性肺炎 ;(2) 腺病毒 卡他莫拉氏菌 呼吸喹诺酮类 ;(5) 大环内酯类 门诊轻症支原体 衣原体和病毒性肺炎多有自限性 有基础疾病或老肺炎链球菌 流感嗜血 (1) 加酶抑制剂的青霉素类 ; 年龄 >65 岁 存在基础疾 年人 ( 年龄 65 杆菌 肺炎克雷伯菌等 (2) 二代头孢菌素 ;(3) 三代病 ( 慢性心脏 肺 肝 肾 岁 ) 肠杆菌科菌 肺炎衣原体 流感病毒 RSV 病毒 卡他莫拉氏菌 头孢菌素 ( 口服 );(3) 呼吸疾病 糖尿病 免疫抑制 ) 喹诺酮类 ;(4) 二代头孢菌素 酗酒 3 月内接受 β- 内酰胺加酶抑制剂的青霉素类 二代头类药物治疗是耐药肺炎链球孢菌素联合四环素类 / 大环内酯类菌感染的危险因素, 不宜单用四环素类 / 大环内酯类药物
初始经验性抗感染药物选择 -2 不同人群 常见病原体 初始经验性抗感染药物选择 药物推荐 备注 需入院治疗 但不必收住 ICU( 可选择静脉或者口服给药 ) 无基础疾病青肺炎链球菌 流感嗜血 (1) 青霉素 G; 阿莫西林 ; 加 (1) 我国成人 CAP 致病菌中肺 壮年 杆菌 卡他莫拉氏菌 酶抑制剂的青霉素类 ;(2) 炎链球菌对静脉青霉素耐药 金黄色葡萄球菌 肺炎三代头孢菌素 头霉素类 氧率仅 1.9%, 中介率仅 9% 左 支原体 肺炎衣原体 头孢烯类 ;(3) 上述药物联 右 青霉素中介肺炎链球菌 流感病毒 腺病毒 其合四环素类 / 大环内酯类 ;(4) 感染的住院 CAP 患者仍可以 他呼吸道病毒 呼吸喹诺酮类 ;(5) 四环素类 ;(6) 大环内酯类 通过提高静脉青霉素剂量达到疗效 ; (2) 疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺酮, 在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类 有基础疾病或肺炎链球菌 流感嗜血 (1) 加酶抑制剂的青霉素类 ;(1) 有基础病患者及老年人 老年人 ( 65 杆菌 肺炎克雷伯菌等 (2) 三代头孢菌素及加酶抑要考虑肠杆菌科菌感染可能, 岁 ) 肠杆菌科菌 流感病毒 制剂的复合制剂 头霉素类 并需要进一步评估产 ESBL 肠 RSV 病毒 卡他莫拉氏氧头孢烯类 厄他培南等碳青杆菌科菌感染的风险 ; 菌 厌氧菌 军团菌 霉烯类 ;(3) 上述药物单用 (2) 老年人需关注吸入风险 或者联合四环素类 / 大环内酯类 ; 因素 (4) 呼吸喹诺酮类
初始经验性抗感染药物选择 -3 不同人群 常见病原体 初始经验性抗感染药物选择 药物推荐 备注 需入住 ICU( 推荐静脉给药 ) 无基础疾病 肺炎链球菌 金黄 (1) 加酶抑制剂的青霉素类 三 (1) 肺炎链球菌感染最常见, 其 青壮年 色葡萄球菌 流感病毒 腺病毒 军 代头孢菌素 头霉素类 氧头孢烯类 厄他培南联合四环素类 / 大 他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌 军团菌属 流感病 团菌 环内酯类 ;(2) 呼吸喹诺酮类 毒等 (2) 流感流行季节注意流感病毒感染, 考虑联合神经氨酸酶抑制剂, 并注意流感继发金葡菌感染, 必要时联合抗 MRSA 药物 有基础疾病 肺炎链球菌 军团 (1) 加酶抑制剂的青霉素类 三 (1) 评估产 ESBL 肠杆菌科细 或老年人菌 肺炎克雷伯菌代头孢菌素及加酶抑制剂的复合菌感染风险 ; ( 年龄 65 岁 ) 等肠杆菌科菌 金制剂 厄他培南等碳青霉烯类联 (2) 关注吸入风险因素及相黄色葡萄球菌 厌合四环素类 / 大环内酯类 ;(2) 加关病原菌的药物覆盖 氧菌 流感病毒 RSV 病毒 酶抑制剂的青霉素类 三代头孢菌素 厄他培南等碳青霉烯类联 合呼吸喹诺酮类
初始经验性抗感染药物选择 -4 不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择 药物推荐 备注 有铜绿假单胞菌感染危险因素 CAP, 需住院或者入住 ICU( 推荐静脉给药 ) 有结构性肺病 铜绿假单胞菌, 肺炎 (1) 具有抗假单胞菌活性的 患者 有结构性肺病铜绿假单胞菌肺炎 (1) 具有抗假单胞菌活性的危险因素包括 :(1) 气链球菌 军团菌 肺 β- 内酰胺类抗生素 ;(2) 有道铜绿假单胞菌定植 ; 炎克雷伯菌等肠杆菌抗假单胞菌活性的喹诺酮类 ; (2) 因慢性气道疾病反科菌 金黄色葡萄球 (3) 具有抗假单胞菌活性的复使用抗菌药物或糖皮质 菌 厌氧菌 流感病毒 RSV 病毒 β- 内酰胺类抗生素联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类 ;(4) 具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 喹诺酮类三药联合 激素 ;(3) 重症患者或明确耐药患者推荐联合用药
辅助治疗 补液 保持水电解质平衡 营养支持以及物理治疗等辅助措施 合并低血压的 CAP 患者早期液体复苏 低氧血症患者的氧疗和辅助通气 辅助药物还包括糖皮质激素 静脉注射丙种球蛋白 他汀类药物, 但 到目前为止无确切证据证明其有效性
检索到 RCT 研究 13 篇, 进行 meta 分析 糖皮质激素与 CAP 的病死率 关于糖皮质激素
糖皮质激素治疗 CAP 合并休克患者 根据 meta 分析结果, 结合临床研究数据提出推荐 高炎症反应的 CAP 预后不良 糖皮质激素调控炎症反应 糖皮质激素用于 CAP 的治疗仍有争议 建议用于重症 CAP( 合并感染性休克 ) 低剂 ( ) 低剂量 (<1mg/kg/d) 存在高炎症反应者 (CRP>150mg/L)
CAP 治疗后的评价 一, 初始治疗后的评价内容 1, 临床表现 2, 生命体征 3, 一般实验室检查 4, 微生物检查 5, 胸部影像学
CAP 治疗后的评价 二, 初始治疗有效的定义和处理三, 初始治疗失败的定义和处理
特殊类型的 CAP 按病原体分 按人群分 病毒性肺炎军团菌肺炎 老年吸入性肺炎 CA- MRSA
预防 戒烟 避免酗酒 保证充足营养 保持口腔健康有助于预 防肺炎的发生 (IIIB) 保持良好手部卫生习惯, 有咳嗽等症状时戴口罩或纸巾遮挡 口鼻有助于减少呼吸道感染播散 (IIIA) 肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗球菌多糖疫苗 (PPV23,IB) 和 肺炎链球菌结合疫苗 (PCV13, IB) 流感疫苗 (IB)
思考与展望 已有病原学和耐药性研究主要来自大城市三甲医院资料, 今后需要有 各种类型 更具代表性的研究样本和数据 ; 迄今我国尚缺少 CAP 发病率和死亡率等流行病学资料 ; 需要高水平的临床研究, 包括病原学诊断新技术如何与临床结合 不 同治疗方法的对比等 ; 药物经济学研究 ;
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