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1 一例肺部感染的用药分析 北京大学人民医院药剂科 丁庆明 2016 年 5 月 24 日

2 性别 : 男 年龄 : 86 岁 住院时间 :23d 入院日期 : 出院日期 : 主诉 : 间断发热 7 天余 患者基本情况

3 现病史 2015 年 6 月 26 日 (7 天前 ) 无明显诱因出现发热不适 体温 37.6, 伴全身乏力不适 伴头晕不伴咳嗽咳痰 畏寒寒颤, 不伴关节肿痛, 无鼻塞 流涕 咽痛 WBC: /L,NEUT%69.4% 胸片示 : 双肺纹理增多紊乱, 双下肺肺底有少许间质性病变可能, 考虑双侧肺部感染可能 治疗 : 莫西沙星 400mg,qd, 柴银口服液 20ml,tid, 银黄颗粒 4g,tid

4 7 月 2 日 再次来我院门诊检查, 述 : 口服 6 天后症状未见明显缓解, 仍有间断发热, 体温最高 38.0, 不伴畏寒寒颤, 偶有咳嗽, 咳痰 ( 黄色黏痰 ) 发病以来精神欠佳, 睡眠和大小便无明显异常, 体重无明显差异 WBC : /L,NEUT%73.8% 收入院

5 既往史等 8 年前 曾在北京协和医院诊断慢性肾炎 现持续口服血脂康胶囊 个人史 : 生于北京市北京市朝阳区, 久居本地, 吸烟史 30 余,20 支 / 日, 已经戒烟 30 余年, 婚育史 : 适龄结婚, 爱人体健, 有 1 女,2 子体健, 家族史 : 父母已去世否认家族性遗传病史,

6 入院体格检查 T:37.5,p:62 次 / 分,R:21 次 / 分 HP:102/66mmHg 体重 :46 公斤身高 :165cm SPO2%: 95%

7 诊断 入院诊断 肺部感染? 肺结核? 间质性肺疾病? 慢性肾炎 出院诊断 肺部感染 间质性肺病 慢性肾炎 贫血 上消化道出血 支气管扩张症 胸腺区囊性病变 肝肾囊肿 骨质疏松 白内障, 屈光不正 ( 双 )

8 哌拉西林舒巴坦 5g,tid 左氧氟沙 100ml,qd 头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g,bid 氟康唑片 0.2g,qd, po 枸橼酸钾颗粒 1.45g,tid 碳酸钙 D3 片 0.6,qd 吉法酯片 50mg,qd 喜炎平注射液 15ml,qd 阿奇霉素 0.25g,qd 入院治疗药物

9 哌拉西林钠舒巴坦药学监护 用要前需做青霉素皮肤试验 肾功能不全者慎用, 用药期间应检测肾功能, 如发现肾功能异常及时调整治疗方案 ( 参考舒巴坦 ) 可能引起出血, 有出血倾向的患者应检查凝血时间 血小板聚集时间和凝血酶原时间 如果出现出血现象须停药并采取相应的治疗措施 哌拉西林钠与溶栓剂合用时可发生严重出血, 因此不宜同时使用 凝血有问题, 应定期监察凝血指标 药师 : 老年患者, 用药量应减量

10 初始 - 哌拉西林钠舒巴坦药学分析及监护 舒巴坦 β- 内酰胺酶制剂 对于产超广谱 β- 内酰胺酶细菌 联合使用, 单独使用无效 青霉素皮试 肾功能减退调量

11 入院相关检查 血常规 :WBC : /L,NEUT%75.7% Hb105g/L C 反应蛋白 :12.8mg/dl ESR:75mm/h 肝功 :ALT12IU/l AST17IU/l 凝血六项 :PT 16.7S PTA 61% D-D 2.77mg/L 术前检查 : 乙肝表面抗体 11.14IU/m 乙肝核心抗体 9.79S/CO 心梗五项 :B- 型钠尿肽 152pg/ml,D- 二聚体定量 2630ng/ml 肺癌组合 : 血清骨胶原 CYFRA ng/ml T-spot: 斑点试验 :31SFCS/2.5*105PBMC 免疫球蛋白 G:1650mg/dl 抗核抗体谱 : 抗核抗体 1:60 核颗粒型 便常规 : 潜血 (+)

12 7.3G 试验 贫血三项, 呼吸道九联检 降钙素原 肺癌组合 肿瘤标记物 尿沉渣粪便分析正常

13 复查指标及相关检查 7.9 生化 : 总蛋白定量 :56g/L 白蛋白定量 29 g/l 高密度脂蛋白胆固醇 :0.65mmol/L 钾 3.2mmol/L 肝 肾功 :ALT8IU/l AST 20IU/l Cr:98.8umol/l 7.13 WBC : /L,NEUT%66.9% Hb102g/L 钾 3.8mmol/L, Cr 127.7umol/L C 反应蛋白 :9.36mg/dl ESR:73mm/h 7.11,7.12 涂片培养正常 7.12 体液培养念珠菌属 给头孢哌酮钠舒巴坦

14 消化科会诊 因 7.4,7.8 复查便常规潜血 (+), 诉消化道无症状 消化科会诊 : 患者年龄较大, 行胃肠镜检查有急性恶性事件发生, 检测便常规 7.13 给于吉法酯片保护胃黏膜

15 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠分析及监护 此患者病情感染情况没有改善, 根据肌酐清除率 23.95ml/min, 有慢性肾炎史, 肝功正常, 给于经 80% 经胆汁排泄头孢哌酮舒巴坦 监护 : 1. 监测出血倾向, 注意检查皮肤, 黏膜, 牙龈 检测凝血酶原时间 常规潜血 + 建议多食 : 菠菜 菜花, 甘蓝, 胡萝卜, 蛋黄, 猪肝, 动物的肝脏和绿茶等维生素 k 多的食物 2. 监测患者的大便, 是否是稀便 3. 需要肠内营养时, 避免给于含有酒精成分的液体

16 7.14 体液培养念珠菌 +++(90%) 7.17,7.18 涂片和体液培养未见真菌 7.18 真菌培养白假丝酵母菌 C 反应蛋白 :9.02mg/dl Hb97g/L ESR;66mm/h CR94.4uml/L G 试验 (-) 肝功 :ALT6IU/l AST16IU/l 7.21 痰真菌培养 : 念菌属 +

17 氟康唑 1. 口服吸收良好, 且不受食物影响 2 定期检查肝肾功能, 如肝功能出现持续异常, 或肝毒性临床症状时均需立即停用本品 用期间每两周进行一次肝功能检查 3 肾功能损害者 本品主要自肾排出, 因此治疗中需定期检查肾功能 用于肾功能减退患者需减量应用 分析 : 氟康唑首剂量加倍, 因为患者老年人, 肾功减退, 减量使用

18 哌拉西林舒巴坦 左氧氟沙星 对乙酰对乙氨基酚酰氨

19 头孢哌酮舒巴坦 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚

20 对乙酰氨基酚 氟康唑

21 阿奇霉素

22 感染指标 CRP ESR

23

24 哌拉西林舒巴坦 5g,tid 左氧氟沙 100ml,qd 头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g,bid 氟康唑片 0.2g,qd, po 枸橼酸钾颗粒 1.45g,tid 碳酸钙 D3 片 0.6,qd 吉法酯片 50mg,qd 喜炎平注射液 15ml,qd 阿奇霉素 0.25g,qd 入院治疗药物

25 出院带药 玻璃酸钠滴眼液 0.2ml tid 2 支 吉法酯片 100mg tid,po 3 盒 碳酸钙 D3 片 0.6g qd8 po 1 盒

26 社区获得性肺炎相关指南和共识

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30 中华医学会呼吸病学分会于 2006 年颁布了我国第一部 社区获得性肺炎 (CAP) 诊断和治疗指南 指导临床医生正确诊断 CAP 选择恰当的病原学诊断方法 全面评估病情 优化抗感染药物治疗 有效预防 改善预后 推动我国 CAP 科学研究不断进步起到了重要的引领作用

31 近十年来, 我国 CAP 重要病原菌耐药谱有变化, 新的肺炎病原体陆续被发现 抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据, 但现阶段我国 CAP 诊治中还存在诸多问题 CAP 患者治疗场所的选择不参照病情严重程度, 存在轻症 CAP 住院治疗的倾向 ; 对于住院甚至住 ICU 的 CAP 患者只满足经验性治疗, 忽视寻找病原学证据和在病原学指导下的抗感染治疗 ; CAP 经验性治疗随意性强, 习惯选择广谱抗菌药物甚至广谱抗菌药物联合治疗 ; 因为缺少病原学证据, 降阶梯治疗无从谈起 ; 低估病毒性肺炎的发生率, 抗病毒药物使用率低 ; 忽视对 CAP 患者的健康宣教, 流感病毒疫苗和肺炎链球菌疫苗接种率低

32 明确提出成人 CAP 诊疗 6 步法 帮助临床医生理清 CAP 的诊治思路,6 个步骤 : (1) 判断诊断是否成立 ; (2) 评估病情严重程度并选择治疗场所 ; (3) 推测可能的病原体及其耐药风险 ; (4) 合理安排病原学检查, 及时启动经验性抗感染治疗 ; (5) 动态评估经验性抗感染效果 ; (6) 治疗后随访

33 成人 CAP 病情评分标准和重症 CAP 标准更加简化 新指南明确提出采用 CURB-65 评分作为临床评估 CAP 病情严重程度的方法 共 5 项指标,1 项得 1 分 (0-1 分低,2 分中危,3-5 分高危 ) (1) 意识障碍 ; (2) 尿素氮 > 7 mmol/l; (3) 呼吸频率 30 次 ; (4) 收缩压 <90 mmhg : 或舒张压 60 mmhg; (5) 年龄 >65 岁 并根据最新证据重新定义重症 CAP 的标准, 新标准更为简化

34 重症 CAP 的诊断标准 符合下列 1 项主要标准或 3 项次要标准者可诊断为重症肺炎, 需密切观察, 积极救治, 有条件时收住 ICU 治疗 主要标准 : (1) 需要气管插管行机械通气治疗 ; (2) 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准 : (1) 呼吸频率 30 次 /min; (2) 氧合指数 250 mmhg; (3) 多肺叶浸润 ; (4) 意识障碍和 ( 或 ) 定向障碍 ; (5) 血尿素氮 7.14 mmol/l; (6) 收缩压 <90mmHg 需要积极的液体复苏

35 明确提出细菌性 支原体 衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点 :

36 经验性治疗参照我国成人 CAP 病原谱和耐药特点 新指南引用了我国成人 CAP 病原学研究的最新成果, 其中最重要的特征为 : 我国肺炎链球菌对口服青霉素 大环内酯类耐药率高 ; 部分研究结果显示肺炎支原体对大环内酯类耐药率高 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (CA-MRSA) 以及耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌少见 需要注意的是, 现有的耐药数据主要来自大城市中心城区三级医院的研究, 我国幅员辽阔, 在 CAP 的经验性抗感染药物治疗选择时应注意不同地区耐药情况可能存在的差异 此外, 对有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能, 并需要进一步评估产超广谱 B 内酰胺酶 (ESBL) 肠杆菌科菌感染的风险 ; 老年人还需要关注吸入风险因素及其相关病原菌

37 CAP 经验性抗感染治疗 对于门诊轻症 CAP 患者, 尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗 建议口服阿莫西林或阿莫西彬克拉维酸治疗 (IB) 青年无基础疾病患者或考虑支原体 衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素 (ⅢB); 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高, 在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗 (ⅡB); 呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗 (ⅡB)

38 需要住院的 CAP 患者, 推荐单用 B 一内酰胺类或联合多西环素 米诺环素 大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类 (ⅡB) 但与联合用药相比, 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少, 且不需皮试

39 疗程 抗感染治疗一般可于热退 2 3 d 且主要呼吸道症状明显改善后停药 但疗程应视病情严重程度 缓解速度 并发症以及不同病原体而异, 不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征 通常轻 中度 CAP 患者疗程 5~7 d 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至 10~14 d 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死, 抗菌药物疗程可延长至 14~21 d(i B)

40 小结 哌拉西林钠舒巴坦作用弱于头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林钠舒巴坦升级为头孢哌酮舒巴坦 ( 可以 ) 这个患者肝肾功的问题 头孢哌酮舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦比较差不多 地区差异性大, 用的频率, 耐药性产生不一致 哌拉西林本身活性应该比较强, 不同地方差异大 用量 用药选择 耐药性

41 1.. 体外研究 体外实验中, 产 ESBL 的菌株对 BLBLIs 一般是敏感的 然而临床使用这些药物仍然存在顾虑, 特别是严重感染的菌血症和肺炎 这种情况下仍然推荐使用碳青酶烯类药物 但是既然菌株是敏感的, 为什么使用时还存在顾虑呢? 2. 接种效应 在高菌量负荷时, 使用 BLBLIs 治疗产 ESBL 菌株导致的感染效果是比较差的 高载菌量的感染会抵消 β 内酰胺酶抑制剂的作用 3. 剂量问题 根据药代动力学 - 药效学指标,BLBLIs 的常规剂量可能并不总是合适的 治疗重症患者时, 哌拉西林 - 他唑巴坦时延长给药时间是需要的, 在回顾性的研究中也证实这种策略可以降低革兰阴性菌感染的死亡率 使用 β 内酰胺治疗脓毒血症时, 持续给药的效果也是优于间歇给药的方式的 4. 对 BLBLIs 的耐药问题 多项全球不同国家和地区的研究表明, 由于 ESBLs 不同表型的存在, 造成了 BLBLIs 对产 ESBL 肠杆菌科细菌不同的 MIC 和敏感性表现 了解当地的抗菌药物耐药模式和分子流行病学特点对于指导经验用药是十分必要的

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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