1 000X0002 小兒代謝遺傳疾病檢查 2,000 2 000X0006 新生兒篩檢 ( 門診 ) 1,030 3 000X0015 新生兒篩檢 11 項 ( 住院 )- 一般個案 830 4 000X0016 血緣鑑定 8,000 5 000X0034 纖維芽母細胞培養 3,500 6 000X0036 資料處理及郵寄報告手續費 500 7 000X0052 新生兒篩檢 11 項 ( 住院 )- 無補助 1,030 8 000X0053 新生兒篩檢 11 項 ( 住院 )- 低收入戶或原住民 480 9 000X0055 芳香族 L- 胺基酸脫羧酵素缺乏症基因分析 11,500 10 000X0102 羊膜細胞培養, 染色體分析 6,500 11 000X0103 超音波掃描, 羊膜穿刺術 3,500 12 000X0105 絨毛膜細胞培養及染色体分析 6,000 13 000X0106 超音波掃瞄及絨毛膜細胞採取 1,200 14 000X0107 胎兒細胞基因分析 6,000 15 000X0108 絨毛細胞染色體分析 5,500 16 000X0109 婦產科家族遺傳檢查 5,000 17 000X0111 產前遺傳超音波檢查 500 18 000X0112 基因諮詢 250 19 000X0120 螢光原位雜交分析 ( 基因部羊水室 ) 3,000 20 000X0123 基因分析 Level1 1,500 21 000X0124 基因分析 Level2 3,000 22 000X0125 基因分析 Level3 8,000 23 000X0126 基因分析 Level4 15,000 24 000X0130 羊水細胞大量培養 1,500 25 000X0131 粒線體疾病 : 點突變 1555 560 26 000X0132 粒線體疾病 : 點突變 3243 560 27 000X0133 粒線體疾病 : 點突變 8344 560 28 000X0134 粒線體疾病 : 點突變 8993 560 29 000X0135 粒線體疾病 : 點突變 11778 560 30 000X0136 脊髓小腦性共濟失調 2,000 31 000X0137 齒狀紅核蒼白球萎縮症 1,000 32 000X0138 脊髓小腦性共濟失調第 17 型 1,000 33 000X0139 脊髓小腦性共濟失調第 6 型 1,000 34 000X0140 亨丁頓舞蹈症 2,000 35 000X0141 全頻光譜核型分析 12,000 36 000X0142 血片 DNA 萃取及資料分析判讀 -(1) 500 37 000X0143 PHOX2B 基因篩檢 -(2) 1,500 38 000X0144 先天性耳聾基因篩檢 -(3) 1,500 39 000X0145 粒線體疾病 : 點突變 10191 560 40 000X0146 粒線體疾病 : 點突變 13513 560 41 000X0147 甘迺迪氏症基因篩檢 1,000 42 000X0148 粒線體疾病點突變套組 3,300 43 000X0149 粒線體疾病 : 點突變 14484 560 44 000X0150 粒線體疾病 : 點突變 3460 560 45 000X0151 粒線體電子傳遞鏈酵素活性分析 10,000 第 1 頁, 共 29 頁
46 000X0152 粒線體去氧核醣核酸大片段缺失 (4977bp 缺失 ) 520 47 000X0153 嚴重複合型免疫缺乏症新生兒篩檢 150 48 000X0155 粒線體 DNA 拷貝數目分析 2,500 49 000X0156 粒線體 DNA nt3243 A>G 定量分析 2,500 50 000X0157 生物素症新生兒篩檢 100 51 000X0158 高雪氏症, 黏多醣症第一型, 典型法布瑞氏症三項新生兒篩檢 400 52 000X0159 第一代非侵入性產前胎兒染色體檢測 18,000 53 000X0160 第二代非侵入性產前胎兒染色體檢測 30,000 54 000X0162 甲型海洋性貧血基因檢測 3,500 55 000X0200 乙型海洋性貧血基因檢測 3,500 56 000X0201 家族遺傳檢查 (B) 6,000 57 000X0202 手足血緣鑑定 13,500 58 000X0203 分子基因檢查 2,000 59 000X0205 家族遺傳檢查 (A 單人 )- 優保部檢驗項目 2,168 60 000X0206 基因分析 Level5 20,000 61 000X0207 核酸製備 500 62 000X0208 核酸定量分析 (1) 500 63 000X0211 基因掃瞄分析 60 64 000X0212 祖孫血緣鑑定 13,500 65 000X0213 特殊血液染色體檢查 4,000 66 000X0214 龐貝氏症篩檢 200 67 000X0215 甲基丙二酸 400 68 000X0218 MSI 分子基因檢查 3,500 69 000X0219 琥珀醯丙酮 500 70 000X0220 腫瘤 DNA 萃取 ( 研究用 ) 500 71 000X0221 甲狀腺髓質癌基因檢測 ( 有家族史 ) 3,500 72 000X0222 多發性內分泌腫瘤第二型基因檢測 3,500 73 000X0223 偽副甲狀腺功能低下症基因檢測 7,000 74 000X0224 單一已知基因變異位點檢測 1,500 75 000X0226 染色體晶片分析 18,000 76 000X0227 次世代定序疾病基因突變檢測 30,000 77 000X0228 多發性內分泌腫瘤第一型基因檢測 7,000 78 000X0229 次世代定序結節硬化症基因突變檢測 30,000 79 000X0230 次世代定序家族性乳癌基因突變檢測 30,000 80 000X0231 次世代定序家族性大腸癌基因突變檢測 30,000 81 000X0232 次世代定序心臟疾病特定基因突變檢測 30,000 82 000X0233 次世代定序神經退化性疾病相關基因突變檢測 30,000 83 000X0234 次世代定序聽損基因突變檢測 30,000 84 000X0235 甲狀腺髓質癌基因檢測 ( 無家族史 ) 6,000 85 000XP001 骨髓移植基因檢查 3,000 86 000PP801 IL- 基因分析檢驗 1,250 87 000J0122 腦脊髓液神經傳導物質 HVA 以及 5-HIAA 濃度之檢測 3,500 88 000J0123 數位腦波圖製作 500 89 000J0125 接觸性熱刺激感覺誘發電位 1,200 第 2 頁, 共 29 頁
90 000J0126 巴金森氏症常見致病基因檢測 6,000 91 000W0301 病理切片檢查 -( 小 )<5cm 910 92 000W0324 分子病理學檢查 3,000 93 000W0327 切臘塊組織空白片 110 94 000W0328 組織包埋 100 95 000W0329 H & E 染色 50 96 000W0330 電顯組織包埋 5,000 97 000W0331 電顯組織切片 (lu) 及染色 2,089 98 000W0332 電顯組織超薄切片及染色 2,222 99 000W0333 電顯組織切片照相 5,000 100 000W0334 病理資料查詢 (PER HOUR) 1,000 101 000W0379 子宮頸抹片檢驗 ( 自費 ) 260 102 000W0380 新柏氏子宮頸抹片檢查 ( 病理 ) 700 103 000W0381 上皮生長因子受體基因突變分析 8,600 104 000W0386 EGFR 確定試驗 4,000 105 000W0387 外院病理切片諮詢 1,400 106 000W0388 K-RAS 基因檢驗 4,000 107 000W0389 K-Ras/B-Raf 基因檢驗 5,000 108 000W0390 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon9) 4,800 109 000W0391 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon9,11) 6,240 110 000W0392 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon9,11,18) 7,660 111 000W0393 FGFR3 基因檢驗 4,400 112 000W0394 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon11) 4,800 113 000W0395 胃腸道基質腫瘤基因檢驗 (PCR+Exon18) 4,800 114 000W0396 ALK 螢光原位雜交檢驗 25,000 115 000W0397 EWS 螢光原位雜交檢驗 7,500 116 000W0404 BRAF 基因檢測 4,000 117 000W0405 RAS 基因檢測 10,000 118 000W0406 RAS+BRAF 基因檢測 11,000 119 000W0407 MDM2/FUS/SS18/CDKN2A 螢光原位雜交檢驗 5,520 120 000B1217 Photofrin 福得靈及雷射光纖套組 360,000 121 000B2176 外院葉克膜裝置及轉運 ( 主治醫師 )/ 每小時 2,500 122 000B2177 外院葉克膜裝置及轉運 ( 住院醫師 )/ 每小時 1,500 123 000B2178 外院葉克膜轉運 ( 技術員 )/ 每小時 1,500 124 000B3121 電腦刀立體定位放射線手術, 顱內病灶 180,000 125 000B3122 電腦刀立體定位放射線手術, 顱外病變 200,000 126 000B3123 電腦刀立體定位放射線手術, 同療程多次每增一次 15,000 127 000B4114 巨口症修補術 15,000 128 000B4115 外耳成形術 ( 耳洞植皮 ) 16,500 129 000B4116 外耳成形術 ( 軟骨埋入 ) 18,000 130 000B4117 外耳成形術 ( 矽模埋入 ) 10,500 131 000B4118 外耳成形術 ( 耳後植皮 ) 10,500 132 000B4119 外耳成形術 ( 耳形調整 ) 6,000 133 000B4138 巨舌縮小術 12,700 134 000B4139 唇裂補後小修整 6,000 第 3 頁, 共 29 頁
135 000B4140 鼻中柱延長術 9,000 136 000B4301 雙眼皮成形術 30,000 137 000B4302 隆鼻術 人工模型埋入 (Prosthesis 另算 ) 50,000 138 000B4303 鼻縮小造形術 40,000 139 000B4304 鼻翼縮小術 40,000 140 000B4305 隆下巴 ( 骨 ) 60,000 141 000B4306 隆下巴 ( 矽 )(Prosthesis 另算 ) 50,000 142 000B4307 顴突增高 (Prosthesis 另算 ) 60,000 143 000B4308 顴突突出縮小術 80,000 144 000B4309 下頷骨板突出縮小術 80,000 145 000B4310 隆乳術 120,000 146 000B4311 乳縮小造形術 140,000 147 000B4312 乳夾膜切開術 (Prosthesis 另算 ) 50,000 148 000B4313 腋下汗腺皮下切除術 30,000 149 000B4314 厚唇改薄 20,000 150 000B4315 耳垂加大 20,000 151 000B4319 刺青 ( 每單位 ) 6,000 152 000B4320 真空脂肪抽引術 ( 大 )( 每單位 ) 90,000 153 000B4321 真空脂肪抽引術 ( 中 )( 每單位 ) 60,000 154 000B4322 真空脂肪抽引術 ( 小 )( 每單位 ) 30,000 155 000B4323 小針美容異物切除 ( 乳房 ) 60,000 156 000B4324 小針美容異物切除 ( 面頰 ) 60,000 157 000B4325 小針美容異物切除 ( 上額 ) 37,000 158 000B4326 小針美容異物切除 ( 鼻 ) 25,500 159 000B4327 小針美容異物切除 ( 下巴 ) 25,500 160 000B4328 磨皮術 ( 大 )( 每單位 ) 25,000 161 000B4329 磨皮術 ( 中 )( 每單位 ) 20,000 162 000B4330 磨皮術 ( 小 )( 每單位 ) 8,000 163 000B4331 磨皮術後薄層植皮術 ( 大 ) 16,500 164 000B4332 磨皮術後薄層植皮術 ( 中 ) 12,000 165 000B4333 磨皮術後薄層植皮術 ( 小 ) 8,200 166 000B4334 疤痕重整 ( 大 )(>5cm) 30,000 167 000B4335 疤痕重整 ( 中 )(2-5cm) 15,000 168 000B4336 疤痕重整 ( 小 )(1-2cm) 8,000 169 000B4339 眼皮去皺術 ( 下 ) 30,000 170 000B4340 臉皮去皺術 ( 頰頸部 ) 150,000 171 000B4341 臉皮去皺術 ( 前額部 ) 100,000 172 000B4342 臉皮去皺術 ( 顳部 ) 80,000 173 000B4343 乳房下垂提升 100,000 174 000B4344 乳頭改短改小 30,000 175 000B4345 腹部去皺術 120,000 176 000B4347 複合移植術 ( 鼻翼 ) 13,000 177 000B4348 陷下乳頭提升術 ( 單側 ) 18,000 178 000B4349 眼皮去皺術 ( 上 ) 30,000 179 000B4350 毛叢移植 ( 每 5 叢 ) 1,000 第 4 頁, 共 29 頁
180 000B4351 隆鼻術 自體骨埋入 60,000 181 000B4352 臀部去脂術 40,000 182 000B4354 乳夾膜切除術 60,000 183 000B4358 乳房重建 ( 義乳 ) 70,000 184 000B4361 釹雅格雷射,<10 點或 <1 平方公分 ( 含開機費 ) 2,000 185 000B4363 釹雅格雷射 130 186 000B4364 靜脈曲張皮膚雷射 6,000 187 000B4393 脈衝光照射治療 / 每次 4,000 188 000B4394 分段式電波拉皮 / 每次 40,000 189 000B4395 超音波拉皮照射治療 / 每次 150,000 190 000B4396 超音波溶脂抽脂治療 ( 腹部 / 每單位 ) 90,000 191 000B4397 超音波溶脂抽脂治療 ( 腹腰環抽 ) 240,000 192 000B4398 超音波溶脂抽脂治療 ( 大腿 / 每單位 ) 60,000 193 000B4399 超音波溶脂抽脂治療 ( 大腿環抽單肢 ) 100,000 194 000B4400 超音波溶脂抽脂治療 ( 上臂單肢 ) 45,000 195 000B4401 超音波溶脂抽脂治療 ( 臀部 ) 120,000 196 000B4402 超音波溶脂抽脂治療 ( 胸部男性女乳 ) 100,000 197 000B4403 超音波溶脂抽脂治療 ( 雕塑線條 / 每單位 ) 25,000 198 000B5417 美容性皮下腫瘤切除術 8,500 199 000B5418 美容術後切開引流術 5,300 200 000B6701 肝纖維化震波檢定 1,500 201 000B6702 甲狀腺超音波電腦輔助腫瘤分析系統 2,380 軟組織腫瘤消融術 ( 含甲狀腺, 乳房, 肌肉, 骨骼腫瘤 )- 小於 5 公 202 000B6703 分 12,960 軟組織腫瘤消融術 ( 含甲狀腺, 乳房, 肌肉, 骨骼腫瘤 )- 大於 5 公 203 000B6704 分 19,100 204 000B6705 艾克生專利特殊微型術中放射治療 277,870 205 000B6C01 胃內減重水球置放手術 22,000 206 000B6C02 胃內減重水球移除手術 14,000 207 000B6D11 羊膜組織處理及保存費 1,540 208 000B6D12 血管組織處理及保存費 20,040 209 000B6D13 鞏膜組織處理及保存費 1,140 210 000B6D14 骨組織處理及保存費 ( 關節 ) 5,520 211 000B6D15 骨組織處理及保存費 ( 身體 ) 3,060 212 000B8C01 顱骨整形模組塑作 96,000 213 000K0101 精神鑑定費 16,000 214 000K0112 精神疾病遺傳諮詢 2,000 215 000K0113 深度認知行為評估治療 4,000 216 000K0114 精神健康增能訓練 ( 個別 ) 2,300 217 000K0115 精神健康增能訓練 ( 團體 ) 500 218 000K0116 精神健康增能訓練 ( 團體 )-- 延長時數 300 219 000K0301 健康減肥班 ( 醫師指導 ) 206 220 000E0458 5% NACL 63 221 000E0320 螢光眼底攝影底片拷貝費 500 222 000E0329 運動覺鼻顳對稱檢查 240 第 5 頁, 共 29 頁
223 000E0401 測盲檢查 800 224 000E0404 最佳矯正視力檢查 80 225 000E0405 配鏡及眼鏡處方 260 226 000E0407 屈光檢查 ( 電腦驗光 ) 110 227 000E0408 網膜鏡檢查 ( 檢影法 ) 180 228 000E0409 幼兒屈光檢查 300 229 000E0410 配鏡及眼鏡處方 ( 含稜鏡 ) 520 230 000E0460 佩戴治療性隱形眼鏡 200 231 000E0461 角膜塑型鏡片費 - 高度數組 (1) 11,500 232 000E0462 角膜塑型鏡片費 - 高度數組 (2) 9,500 233 000E0463 角膜塑型鏡片費 - 低度數組 (1) 8,500 234 000E0464 角膜塑型鏡片費 - 低度數組 (2) 6,500 235 000E0465 角膜塑型驗配處方費 10,000 236 000E0466 角膜塑型追蹤檢查費 9,000 237 000E0606 稜鏡膜眼鏡配置 520 238 000E0608 語前幼兒視力檢查 (PL) 520 239 000E0610 肉毒桿菌素注射 : 斜視 2,800 240 000E0611 自費肉毒桿菌素注射 : 眼瞼痙攣 540 241 000E0614 強迫牽引測試 170 242 000E0615 全身麻醉下檢眼 1,500 243 000E0705 雷射近視手術術前評估檢查 1,500 244 000E0706 眼科特殊攝影 250 245 000E0707 自體血清點眼液 560 246 000E0708 眼科特殊檢查自費報告 200 247 000E0709 高濃度抗生素眼藥水泡製費 220 248 000E0710 自體血清點眼劑 - 門診 980 249 000E0711 自體血清點眼劑 (6 瓶以後每瓶 )- 門診 150 250 000E1103 低度數雷射自體層狀角膜整型術 ( 雙眼 ) 50,000 251 000E1125 雷射自體層狀角膜整型術 26,500 252 000E1126 準分子雷射屈光性角膜切除術 21,000 253 000E1128 弧狀角膜切開術 4,680 254 000E1137 雷射治療性角膜切除術 10,000 255 000E1138 Avastin 眼內注射 8,000 256 000E1139 飛秒雷射 - 單眼 19,000 257 000E1140 植入式微型鏡片植入手術 ( 單眼 ) 16,000 258 000E1141 結膜下注射 Avastin 3,000 259 000E1142 飛秒雷射白內障前置手術 ( 每眼 ) 20,000 260 000E1143 角膜內層環植入術 ( 單眼 ) 31,000 261 000E1144 分層淚液分析 600 262 000E2001 美容性上眼瞼整型術 ( 單側 ) 7,500 263 000E2002 美容性上眼瞼整型術 ( 雙側 ) 14,800 264 000E2003 美容性下眼瞼整型術 ( 單側 ) 7,500 265 000E2004 美容性下眼瞼整型術 ( 雙側 ) 14,800 266 000E2011 眼窩填充物之鞘栓植入術 3,300 267 000E2012 雷射屈光手術術後補強 1,000 第 6 頁, 共 29 頁
268 000E2013 脂肪轉位 ( 雙側 ) 25,000 269 000E2014 雙眼皮縫合術 ( 單側 ) 6,000 270 000E2015 雙眼皮縫合術 ( 雙側 ) 10,000 271 000I0001 A 類檢查 290 272 000I0005 體檢証明書費 200 273 000I0010 體檢診察費 ( 一般理學檢查 ) 207 274 000I0106 色盲檢查 13 275 000I0109 視力檢查 80 276 000I0148 純音聽力 100 277 000I0164 芳香治療 300 278 000I0168 結核菌素測驗 900 279 000I0182 國際預防接種證明書 ( 黃皮書 ) 新證 200 280 000I0183 國際預防接種證明書 ( 黃皮書 ) 補證 200 281 000I0184 國際預防接種證明書 ( 黃皮書 ) 加簽 150 282 000I0185 台大醫學系五年級學生健康檢查 560 283 000I0186 自備格式外文體檢證明書 600 284 000I0187 菁英版健康檢查 1,500 285 000I0188 卓越版健康檢查 3,500 286 000I0189 無健保成人流感疫苗診察費 ( 單純接種大於 65 歲, 免費疫苗 ) 100 287 000I0202 洗澡機使用費 400 288 000I0211 體檢判讀費 200 289 000I0307 基礎代謝率測量 600 290 000I0308 生物電阻體組成測量 100 291 000I0309 臺灣大學交換暨訪問學生健康檢查 1,000 292 000I3001 C 類檢查 670 293 000I3002 D 類檢查 1,330 294 000I3015 本院新進員工體檢 400 295 000I3016 外籍勞工健康檢查 2,460 296 000I3017 B 類檢查 590 297 000I3019 外籍人士居留 ( 定居 ) 健檢 1,979 298 000N0010 復健部法院鑑定費 6,700 299 000N0129 貼紮治療 ( 單次 ) 320 300 000N0144 電腦動態姿勢及感覺整合平衡測驗 4,200 301 000N0155 運動傷害復健治療 780 302 000N0232 工作強化訓練 3,200 303 000N0233 抗垂手動態副木 ( 無支梁 ) 2,560 304 000N0234 屈指肌腱術後動態副木 2,280 305 000N0235 撐口器 1,280 306 000N0329 吞嚥障礙神經肌肉電刺激 1,600 307 000N0330 語言溝通功能鑑定 1,000 308 000N0331 運動言語功能鑑定 740 309 000N0332 吞嚥功能鑑定 740 310 000N0333 溝通輔具或人工電子耳補助評估 1,000 311 000N0425 腳底墊 250 第 7 頁, 共 29 頁
312 000N0449 萬用套 660 313 000N0451 寫字用副木 ( 中 ) 880 314 000N0452 寫字用副木 ( 小 ) 800 315 000N0453 自我照顧輔助用具 ( 大 ) 1,200 316 000N0454 自我照顧輔助用具 ( 中 ) 900 317 000N0455 自我照顧輔助用具 ( 小 ) 620 318 000N0467 手臂固定副木 ( 大 ) 3,480 319 000N0471 強化頭頸肩矯正副木 ( 中 ) 3,000 320 000N0472 強化頭頸肩矯正副木 ( 小 ) 2,000 321 000N0476 抗爪副木 740 322 000N0482 肩部固定副木 6,150 323 000N0483 前上臂固定副木 1,500 324 000N0485 肘部固定副木 1,800 325 000N0489 軀幹固定副木 6,600 326 000N0496 踝關節活動式托足板 3,500 327 000N0497 腳弓護墊 1,000 328 000N0498 全面接觸式鞋墊 2,500 329 000N0504 神經心理復健 1,660 330 000N0505 神經心理功能鑑定 ( 簡單 ) 4,060 331 000N0506 神經心理功能鑑定 ( 複雜 ) 8,160 332 000N0619 手功能評估 1,100 333 000N0623 工作能力鑑定 ( 簡單 ) 2,000 334 000N0624 工作能力鑑定 ( 中度 ) 4,000 335 000N0625 工作能力鑑定 ( 複雜 ) 6,000 336 000N0690 身體組成分析 300 337 000N0691 運動醫學診察費 1,000 338 000N0694 增生療法 ( 每點 ) 280 339 000N0710 膝踝固定托足板 3,500 340 000N0711 固定式托足板 ( 高溫成型 ) 2,500 341 000N2001 健康減肥班 ( 復健部 ) 754 342 000N2002 輔具評估證明 ( 簡單 ) 300 343 000N2003 輔具評估證明 ( 中度 ) 600 344 000N2004 輔具評估證明 ( 複雜 ) 900 345 000N2005 輔具評估證明 ( 優待 ) 100 346 000Z1026 肌肉注射 ( 限預防注射及美容等自費項目 ) 50 347 000Z2104 屍体護理 500 348 000Z2108 衛教本 100 349 000Z2130 衛教本 200 350 000Z2201 糖尿病個別衛教 ( 門診 ) 300 351 000Z3003 乙種診斷書 ( 英文 ) 200 352 000Z3006 就醫証明書 20 353 000Z3007 死亡証明書三張 - 354 000Z3008 死亡証明書三張以上每張 20 355 000Z3009 死亡証明書 ( 英文 ) 200 356 000Z3011 勞工保險失能診斷書 500 第 8 頁, 共 29 頁
357 000Z3012 勞工保險傷病 / 塵肺症診斷書 200 358 000Z3013 學生團體平安保險傷害診斷書 80 359 000Z3015 預防注射証明書 200 360 000Z3016 死產証明書 140 361 000Z3017 出生證明書 3 張 ( 限生產當次開立 ) 130 362 000Z3018 出生證明書 ( 加 1 份 ) 130 363 000Z3019 出生証明書 ( 英文 ) 200 364 000Z3021 全民健康保險義肢給付申請 診斷證明書 400 365 000Z3022 公教人員保險醫療診斷書 200 366 000Z3026 費用證明 10 367 000Z3027 住院醫令費用明細表 100 368 000Z3028 檢驗報告單 (10 張以下 ) 每張 20 369 000Z3029 門急診病歷摘要彙整 650 370 000Z3030 X 光片拷貝費 ( 每張 ) 200 371 000Z3032 出院病歷摘要影本 (10 張以下 ) 每張 20 372 000Z3034 一般診斷書 ( 重大傷病申請用 ) 100 373 000Z3035 公教人員保險殘廢證明書 500 374 000Z3036 病症暨失能診斷證明書 500 375 000Z3037 農民健康保險殘廢診斷書 500 376 000Z3039 身心障礙考生診斷書 500 377 000Z3040 費用收據影本 10 378 000Z3041 病歷紀錄影印基本行政費 ( 十張以內 ), 每次 200 379 000Z3042 病歷影印 ( 第 11 張起 ) 每張 5 380 000Z3043 診斷書 ( 第一份 ) 100 381 000Z3044 病歷摘要彙整 ( 保險公司申請 ) 1,000 382 000Z3045 病歷摘要彙總 ( 國外申請 ) 1,600 383 000Z3050 處方集 400 384 000Z3053 臺大醫院病人用藥教育彙編 680 385 000Z3056 兵役診斷証明書費 400 386 000Z3058 大陸地區配偶工作用診斷書 100 387 000Z3059 專業診察鑑定費 3,500 388 000Z3060 郵寄工本費 50 389 000Z3063 中文診斷書第二份起每份 50 元 50 390 000Z3066 衛教單張 3 391 000Z3067 憂鬱症篩檢 50 392 000Z3068 健檢判讀費 ( 北市衛生局老人健檢 ) 200 393 000Z3069 健檢報告書費 ( 北市衛生局老人健檢 ) 200 394 000Z3070 職業病診斷證明書 2,700 395 000Z3071 預防注射證明書 ( 第二份 ) 50 396 000Z3072 台灣大學學士班新生暨轉學生健檢勞務費 196 397 000Z3080 勞工體檢報告書 120 398 000Z3081 國際保險單內容填寫 200 399 000Z3082 門 / 急診醫令費用明細表 100 400 000Z3084 職業病診斷證明書第二份起每份費用 100 401 000Z3085 國際郵寄工本費 100 第 9 頁, 共 29 頁
402 000Z3086 國民年金保險身心障礙 ( 基本保險 ) 年金給付工作能力綜合評量表 600 403 000Z3087 台大醫院注射劑給藥指引 260 404 000Z3088 申請外籍看護工到宅評估 2,800 405 000Z3089 病症暨失能診斷證明書 ( 到宅評估 ) 1,000 406 000Z3090 出院病歷摘要中文版 650 407 000Z3091 出生證明書 2 張 ( 限生產當次開立 ) - 408 000Z3096 認知功能評估 50 409 000Z3097 藥療照護管理 200 410 000Z3098 流感疫苗或破傷風類毒素注射費 35 411 000Z3099 流感疫苗或破傷風類毒素診察費 228 412 000Z3100 身心障礙考生診斷書 ( 相同格式第 2 份起 ) 100 413 000Z3292 身心障礙者醫療輔助器具診斷證明書 300 414 000Z3293 身心障礙者醫療費用及醫療輔助器具評估報告書及診斷證明書 600 415 000Z3294 英文死亡證明書 ( 第 2 份以上 ) 每份 50 416 000Z3901 遞西微珠藥物傳遞栓塞系統配製費用 655 病症暨失能診斷證明書之各項特定病症 病情 病況及健康功能附表影本補發 400 417 000Z3902 418 000Z4007 三角巾 50 419 000Z5017 奶瓶滅菌費 70 420 000Z5063 奶粉及沖調處理費 200 421 000Z5064 奶瓶滅菌及沖調費 100 422 000Z5080 氣圈租用 ( 單次 ) 45 423 000Z5086 家屬用蓋被洗滌費 ( 急用時 ) 100 424 000Z5090 電話費 1 425 000Z5091 RFID 手環管理費用 500 426 000Z5092 床邊電腦多功能服務 ( 視訊電話 )5 分鐘 ( 含 ) 以內 80 427 000Z5093 床邊電腦多功能服務 ( 視訊電話 )15 分鐘 ( 含 ) 以內 180 428 000Z5094 床邊電腦多功能服務 ( 電視 )/ 天 60 429 000Z5095 床邊電腦多功能服務 ( 網路 )/ 天 60 430 000Z5096 床邊電腦多功能服務 ( 電視及網路 )/ 天 100 431 000Z5097 床邊電腦多功能服務 ( 電視及網路 )/ 每 12 小時 50 432 000Z6026 自費托嬰病床費 2,200 433 000Z7010 急診掛號費 250 434 000Z7022 變更病歷號碼費 100 435 000Z7040 景福區服務費 900 436 000Z7041 特殊門診服務費 900 437 000Z7042 健康諮詢初診診察費 1,000 438 000Z7043 健康諮詢複診診察費 500 439 000Z7044 熱感應影像攝影 ( 每張 ) 500 440 000Z7045 景福門診使用費 ( 國際醫療 ) 400 441 000Z7046 醫師門診診察費 ( 每 30 分鐘 - 國際醫療 ) 1,000 442 000Z7047 醫師照會費 ( 每 30 分鐘 - 國際醫療 ) 1,000 443 000Z7048 麻醉術前訪視費 ( 每 30 分鐘 - 國際醫療 ) 1,000 第 10 頁, 共 29 頁
444 000Z7049 一般病患用藥指導 ( 門診 住院 )( 國際醫療 ) 250 445 000Z7050 一般病患用藥指導 ( 化療 全靜脈營養 )( 國際醫療 ) 375 446 000Z7051 特殊病患用藥指導 ( 國際醫療 ) 500 447 000Z7052 住院前用藥史及藥品確認 ( 國際醫療 ) 1,125 448 000Z7053 居家全靜脈營養使用指導 ( 國際醫療 ) 1,500 449 000Z7054 基因治療藥物臨床試驗藥師服務費 2,500 450 000Z7055 簡單第二醫療意見諮詢服務費 ( 國際醫療 ) 4,500 451 000Z7056 複雜第二醫療意見諮詢服務費 ( 國際醫療 ) 8,000 452 000Z7057 用藥或營養第二意見諮詢服務費 ( 國際醫療 ) 3,000 453 000Z7058 國際特約門診醫師診察費 ( 國際醫療 ) 1,500 454 000Z7059 國際醫療門診精神科醫師診察費 ( 每 30 分鐘 ) 2,500 455 000Z8006 健康減肥班簡章 30 456 000Z8501 健康減肥班 ( 健康教育中心 ) 7,091 457 000Z9030 EO 委託滅菌 ( 每包 1000CM3) 150 458 000Z9901 達文西系統儀器使用費 50,000 459 000C0103 精子分離術 8,200 460 000C0106 卵及胚胎培養 15,000 461 000C0107 胚胎植入術 12,000 462 000C0108 冷凍保存費 ( 每年 ) 8,500 463 000C0109 精子冷凍技術 3,500 464 000C0110 胚胎或卵子冷凍技術 5,000 465 000C0114 卵及胚胎解凍培養 8,000 466 000C0125 基本精液分析 850 467 000C0126 精子型態特殊染色分析 1,200 468 000C0129 腹腔鏡輸卵管胚胎植入術 14,000 469 000C0130 超音波取卵 18,000 470 000C0133 子宮拖置入術 1,500 471 000C0190 精蟲顯微注射 14,500 472 000C0191 囊胚期培養 6,000 473 000C0192 胚胎輔助孵化 6,000 474 000C0193 胚胎切片及固定 8,500 475 000C0201 子宮內避孕器取出術 ( 未拓張 ) 400 476 000C0202 母體樂銅 -375 1,200 477 000C0203 子宮內避孕器取出術 ( 需拓張子宮頸 ) 1,000 478 000C0204 人工授精 3,700 479 000C0210 精蟲分離清洗 5,000 480 000C0214 子宮內避孕器裝置費 ( 不含 IUD) 1,000 481 000C0226 娜普蘭皮下避孕劑取出術 4,000 482 000C0235 妊娠破水試驗 100 483 000C0236 藥物流產處置及留觀費 5,500 484 000C0403 產檢超音波檢查 ( 第二次以後 )( 每次 )( 自費 ) 800 485 000C0404 11-13 週超音波頸部透明帶篩檢 1,500 486 000C0405 第一孕期唐氏兒篩檢諮詢 460 487 000C0406 第二孕期母血唐氏症篩檢 ( 四重分析 )- 超音波檢查與諮詢 600 488 000C0407 生殖醫療捐精篩檢費 5,900 第 11 頁, 共 29 頁
489 000C0408 生殖醫療捐精保存費 8,500 490 000C0409 生殖醫療捐卵篩檢費 8,200 491 000C0410 生殖醫療捐卵卵泡刺激費 63,000 492 000C0411 生殖醫療捐卵住院治療費 31,000 493 000C0413 高層次超音波胎兒篩檢 3,000 494 000C0414 高層次超音波胎兒篩檢 ( 多胞胎 ) 6,000 495 000C0415 胎兒心臟高階掃描 3,500 496 000C0416 11-13+6 週胎兒頸部透明帶超音波篩檢 ( 多胞胎 ) 3,000 497 000C0417 婦產科羊膜穿刺抽取術 3,500 498 000C0418 人工生殖之超音波檢查 250 499 000C0421 " 安敏寧 " 胎膜破裂檢驗 2,300 500 000C0422 脊髓性肌肉萎縮症 (SMA) 帶因檢測 2,500 501 000C0423 艾快定待產評估快速檢驗 1,000 502 000C0424 艾快定羊膜破水快速檢驗 1,000 503 000C0425 胚胎冷凍補充材料費 /4 顆以上每顆 1,250 504 000C0426 X 染色體脆折症檢測 3,350 505 000C0504 子宮頸抹片採樣 ( 自費 ) 299 506 000C0506 新柏氏子宮頸抹片檢查 ( 採樣 ) 800 507 000C0601 準父母教育課程 ( 全套 ) 1,000 508 000C0602 準父母教育課程 ( 一星期 ) 300 509 000C0603 LDR 設備使用費 ( 人次 /24 小時計價 ) 5,000 510 000C1345 輸卵管結紮手術 6,000 511 000C2134 自費剖腹生產 38,000 512 000C2141 胎兒纖維黏連蛋白檢驗試劑 1,800 513 000C2142 國際認證泌乳顧問諮詢照護費 1,000 514 000CP103 子宮頸抹片採樣 ( 自費 )+ 子宮頸抹片檢驗 559 515 000L0112 複印根尖周 X 光照相 200 516 000L0113 複印咬合片 X 光照相 200 517 000L0114 複印全口顎 X 光照相 200 518 000L0118 治療性戴氟托 ( 每顎 ) 600 519 000L0120 手和腕關節 X 光攝影 ( 張 ) 200 520 000L0212 冠面黏合, 複合樹脂 2,000 521 000L0214 瓷牙修復 1,500 522 000L0229 美容牙科瓷牙貼面 ( 每齒 ) 8,000 523 000L0232 嵌覆 (A)( 金屬另計 )( 陶瓷 ) 4,500 524 000L0233 嵌覆 (B)( 金屬另計 ) 5,500 525 000L0234 鑄造陶瓷鑲嵌充填 6,000 526 000L0235 鑄造陶瓷覆嵌充填 6,500 527 000L0236 牙體復形美容科特別診療費 A 1,000 528 000L0237 牙體復形美容科特別診療費 B 3,000 529 000L0238 牙體復形美容科特別診療費 C 5,000 530 000L0317 牙齒漂白術 2,000 531 000L0336 齒內治療特別診療費 (A) 1,000 532 000L0337 齒內治療特別診療費 (B) 1,500 533 000L0338 齒內治療特別診療費 (C) 3,000 第 12 頁, 共 29 頁
534 000L0342 顯微鈣化根管特別處置費 5,000 535 000L0343 超音波根尖逆充填特別處置費 10,000 536 000L0344 骨缺損修補特別處置費 20,000 537 000L0409 咬合調整治療 600 538 000L0421 導引牙周組織再生手術 (A)( 一般型 ) 8,000 539 000L0424 齒槽骨墊高 9,000 540 000L0426 牙周瓣側移 / 根向移術 ( 三齒以內 ) 8,000 541 000L0427 牙周瓣側移 / 根向移術 (1/2 顎 )( 三齒以上 ) 12,000 542 000L0429 繫帶移動手術 1,000 543 000L0432 牙齦移植手術 ( 局部 )( 三齒以內 ) 8,000 544 000L0434 牙齦移植手術 (1/2 顎 )( 三齒以上 ) 15,000 545 000L0435 牙周骨移植手術 ( 自体材料 ) 5,000 546 000L0436 牙周骨移植手術 ( 合成材料 ) 6,500 547 000L0437 合成骨移植材 1,500 548 000L0438 口腔前庭加深手術 5,000 549 000L0447 牙菌斑控制檢查 500 550 000L0456 牙周病致病菌顯微鏡檢查 300 551 000L0463 牙冠增長術 ( 三顆以內 ) 8,000 552 000L0464 牙冠增長術 (3 齒以上 ) 10,000 553 000L0465 牙周難症處理 (A) 1,000 554 000L0466 牙周難症處理 (B) 1,500 555 000L0467 全口染色去除 1,000 556 000L0468 全口牙磨光 1,000 557 000L0472 導引牙周組織再生手術 (B)( 牙間型 ) 9,500 558 000L0477 預防性口腔保健諮詢 500 559 000L0478 牙根表面藥物處理 (A) 1,000 560 000L0479 牙根表面藥物處理 (B) 1,500 561 000L0480 導引牙周組織再生手術 (C) 13,000 562 000L0500 鑄造析量冠 ( 每齒附加 ) 1,000 563 000L0501 鑄造金冠 13,000 564 000L0502 鈀金鑄造冠 9,500 565 000L0503 金屬瓷冠 ( 半貴金屬 ) 10,000 566 000L0504 單側彎線義齒 6,000 567 000L0505 義齒附加 ( 每齒附加 ) 200 568 000L0506 雙側彎線義齒 15,000 569 000L0508 加條或顎條附加 300 570 000L0509 單側鈷鉻合金鑄造義齒 15,000 571 000L0510 雙側鈷鉻合金鑄造義齒 28,000 572 000L0513 單顎全義齒 40,000 573 000L0514 雙顎全義齒 70,000 574 000L0519 打模 800 575 000L0520 閉塞器 50,000 576 000L0521 預鑄根管釘 ( 每支 ) 1,000 577 000L0524 肌肉刺激治療每次 300 578 000L0525 咬合調整 ( 第一次 ) 500 第 13 頁, 共 29 頁
579 000L0526 咬合調整 ( 第二次以後 ) 300 580 000L0529 咀嚼肌肌電圖檢查 ( 二組以上肌肉 ) 1,000 581 000L0530 轉蠂式鑄造義齒 30,000 582 000L0531 義齒襯底 3,000 583 000L0532 義齒修復 1,000 584 000L0533 齒床組織處理 500 585 000L0534 樹脂暫時冠 1,200 586 000L0540 粘性牙橋 ( 金屬翼每單位附加 ) 4,000 587 000L0542 全瓷冠 18,000 588 000L0543 鈦合金鑄造義齒 35,000 589 000L0544 補綴診斷檢查 2,000 590 000L0545 黃金合金貴金屬瓷冠 15,000 591 000L0546 鑄造式金質根管釘及牙根覆蓋 2,500 592 000L0548 人工植體補綴物 ( 每齒附加 ) 30,000 593 000L0549 補綴附加費 3,000 594 000L0550 補綴例行檢查 2,000 595 000L0552 純鈦金屬鑄造義齒 30,000 596 000L0553 特殊處置 A( 固定義齒 每單位 ) 2,000 597 000L0554 特殊處置 B( 固定義齒 每單位 ) 4,000 598 000L0555 特殊處置 A( 活動義齒 單顎 ) 5,000 599 000L0556 特殊處置 B( 活動義齒 單顎 ) 10,000 600 000L0558 精密附連體 (B) 10,000 601 000L0559 人工植體檢查 ( 單側 ) 1,000 602 000L0560 全瓷冠 B 20,000 603 000L0561 白金合金貴金屬瓷冠 12,000 604 000L0562 牙科專用電腦斷層攝影 ( 單顎 ) 3,000 605 000L0563 牙科專用電腦斷層攝影 ( 雙顎 ) 6,000 606 000L0564 可調式下顎前突口內矯正裝置 30,000 607 000L0599 補綴一般治療 300 608 000L0606 乳牙不鏽鋼冠每顆 3,000 609 000L0610 全口塗氟 800 610 000L0611 防蛀封劑 ( 每顆 ) 750 611 000L0612 單側空間維持器 4,500 612 000L0613 雙側空間維持器 6,000 613 000L0614 兒童部份義齒 A 6,000 614 000L0615 斜面板 4,000 615 000L0616 活動矯正裝置每顎 6,000 616 000L0618 兩顎全帶環裝置 ( 第一期費用 ) 65,000 617 000L0619 單顎全帶環裝置 ( 第一期費用 ) 40,000 618 000L0620 頭部固定裝置及顏弓 9,000 619 000L0621 頦部牽引裝置 6,000 620 000L0622 弧線置換每顎 600 621 000L0623 裝置調整 (A) 600 622 000L0625 功能性顎矯正器或面罩 A 20,000 623 000L0626 顎弓擴大器 ( 四環式 ) 9,000 第 14 頁, 共 29 頁
624 000L0628 矯正後之活動維持裝置每顎 3,000 625 000L0629 活動式顎弓擴大器 5,000 626 000L0635 局部矯正用帶環裝置 ( 第一期費用 ) 20,000 627 000L0636 全冠複合樹脂充填 ( 乳牙 )( 每顆 ) 2,000 628 000L0637 恆牙不鏽鋼冠 ( 每顆 ) 4,000 629 000L0638 兒童牙科難症處理 A 600 630 000L0642 重做空隙維持器 ( 單側 ) 1,500 631 000L0643 重做空隙維持器 ( 雙側 ) 2,000 632 000L0644 兒童部份義齒 B 10,000 633 000L0645 修復兒童部份義齒 A 2,000 634 000L0646 修復兒童部份義齒 B 3,000 635 000L0647 兒童全口義齒 30,000 636 000L0648 重做兒童全口義齒 15,000 637 000L0703 舌側或顎弓弧線裝置 ( 每顆 ) 9,000 638 000L0705 4,500 639 000L0707 頦部牽引裝置 B 2,500 640 000L0710 裝置調整 B 200 641 000L0711 矯正常規檢查及診斷 2,000 642 000L0716 功能性顎矯正器或面罩 B 13,000 643 000L0721 矯正後之固定維持裝置 ( 犬齒間 ) 2,000 644 000L0724 重裝脫落附支物 ( 每個 ) 300 645 000L0731 手術固定用焊鉤 ( 每顎 ) 4,000 646 000L0733 齒顎矯正模型製作 1,000 647 000L0734 矯正錨定骨釘 3,000 648 000L0735 齒列美白 12,000 649 000L0736 環狀維持器 3,500 650 000L0737 矯正數位口內掃描 2,000 651 000L0738 人工骨釘植入 ( 矯正 ) 2,000 652 000L0739 人工骨板植入 ( 矯正 ) 4,000 653 000L0740 矯正數位模型實體輸出 1,500 654 000L0741 成形牙齒定位器 : 首次訂製 ( 數位排牙 ) 9,200 655 000L0742 成形牙齒定位器 : 完整矯正 90,580 656 000L0743 成形牙齒定位器 : 青少年 98,440 657 000L0744 成形牙齒定位器 : 中度 59,080 658 000L0745 成形牙齒定位器 : 輕度 32,820 659 000L0746 成形牙齒定位器 : 重製 ( 每副 ) 1,580 660 000L0747 成形牙齒定位器 : 中度單顎 40,700 661 000L0748 成形牙齒定位器 : 輕度單顎 22,320 662 000L0749 成形牙齒定位器 : 延續治療 ( 每副 ) 9,200 663 000L0864 人工牙根種植 ( 支 ) A 20,000 664 000L0865 人工牙根種植 ( 支 ) B 25,000 665 000L0866 人工牙根種植 ( 支 ) C 30,000 666 000L0867 人工牙根種植 ( 支 ) D 35,000 667 000L0869 鼻竇提昇術 2,000 668 000L0872 人造骨粉 6,000 第 15 頁, 共 29 頁
669 000L0876 齒槽骨增高術 2,000 670 000L0891 矯正切骨術 13,800 671 000L0892 單側髁狀突下截骨術或關節成形術 12,000 顎骨矯正手術 合併上 下顎骨切除術或 Le Fort II 672 000L0893 I 37,500 673 000L0894 顎骨矯正手術 單顎或二處 30,000 674 000L0895 顎骨矯正手術 一處 15,000 675 000L1041 口腔前庭成形術 ( 小 ) 7,000 676 000L1042 口腔前庭成形術 ( 大或植皮 ) 8,000 677 000L1057 齒槽重建術 ( 每 1/4 顎 ) 5,000 678 000L1058 電腦斷層實體模型 2,600 679 000L1501 眼眶膺復體 93,750 680 000L1502 眼眶膺復體困難附加 3,750 681 000T2003 正子斷層掃描 ( 全身 ) 36,500 682 000T2005 骨骼密度偵測 :Lumbar Spine 600 683 000T2006 骨骼密度偵測 :Hip(Left) 600 684 000T2007 骨骼密度偵測 :Hip(Right) 600 685 000T2009 乙醯膽鹼抗體 1,000 686 000T2010 800 687 000T2011 酥氨酸燐酯酵素抗體 800 688 000T2012 一般核醫掃描判讀費 ( 國際醫療 ) 500 689 000T2013 核醫掃描合併電腦處理或檢查項目中含 SPECT 判讀費 ( 國際醫療 ) 1,000 690 000T2014 正子掃描判讀費 ( 國際醫療 ) 1,500 691 000T2015 釔 -90 癌症治療 278,340 692 000T2016 釔 -90 微球體治療前肝肺分流評估與腫瘤正常組織比 23,000 693 000T2017 釔 -90 微球體劑量調配及制動輻射掃描 12,000 694 000T2018 氟 -18 氟多巴局部正子造影 26,500 695 000T2019 氟 -18 氟多巴全身正子造影 36,500 696 000T2020 放射性碘化苯甲胍 MIBG-131 治療 259,200 697 000T2021 靜脈注射放射性鐳 -223 治療 237,480 698 000T2022 正子斷層掃描 ( 局部 ) 26,500 699 000U0103 病患自控式止痛 ( 非癌症末期病患使用 )( 自費 ) 6,500 700 000U0144 內視鏡檢麻醉 ( 胃鏡或大腸鏡 ) 3,000 701 000U0145 脊椎注射止痛劑 3,000 702 000U1120 重度鎮靜 / 麻醉 ( 開刀房內 )( 自費 ) 5,000 703 000U1121 靜脈自控式術後止痛 IVPCA(1 天 ) 5,500 704 000U1123 無痛分娩 (4 小時內 ) 8,000 705 000U1124 無痛分娩 ( 超過 4 小時 )( 每 1 小時 ) 500 706 000U1125 內視鏡檢麻醉 ( 胃鏡及大腸鏡 ) 4,500 707 000U1126 術後止痛 ( 每加做一天 ) 1,500 708 000U1127 無痛內視鏡之診斷治療或異物摘除 ( 麻醉費 ) 10,000 709 000U1132 脊髓腔內藥物輸注系統幫浦植入手術 18,240 710 000U1133 脊髓腔內藥物輸注系統幫浦 藥物充填 作業 2,140 711 000U1134 脊髓腔內藥物輸注系統幫浦 劑量程控調整 作業 1,620 第 16 頁, 共 29 頁
712 000U1138 靜脈自控式術後止痛 IVPCA(2 天 ) 6,500 713 000U1139 靜脈自控式術後止痛 IVPCA(3 天 ) 7,500 714 000U1140 硬脊膜外自控式術後止痛 PCEA(1 天 ) 6,000 715 000U1141 硬脊膜外自控式術後止痛 PCEA(2 天 ) 7,000 716 000U1142 硬脊膜外自控式術後止痛 PCEA(3 天 ) 8,000 717 000U1143 單次使用個人拋棄式體溫維持系統 2,000 718 000U1144 進階呼吸道通氣術 ( 含個人化呼吸道處置材料 ) 980 719 000U1151 進階生理監控或處置 : 腦部血氧濃度監測 7,860 720 000Q5001 骨外傷法院鑑定 2,500 721 000Q5003 關節振動圖檢查 1,460 722 000Q5004 持續 被動性關節運動器 350 723 000Q5005 軟組織震波治療 3,000 724 000M1001 醫學影像光碟 ( 3 筆 ) 500 725 000M1002 第二次處方醫院申請一般 X 光攝影複製片及報告費 ( 國際醫療 ) 500 726 000M1003 第二次處方醫院申請特殊造影檢查複製片及報告費 -1. 電腦斷層檢查 ( 國際醫療 ) 1,000 727 000M1004 第二次處方醫院申請特殊造影檢查複製片及報告費 -2. 磁振造影檢查 ( 國際醫療 ) 1,500 728 000M1005 醫學影像光碟 ( 單筆 ) 200 729 000M1006 影像光碟 ( 第二張以上, 每張光碟費用 ) 100 730 000M1008 院內自起研究用醫學影像光碟 260 731 000M1009 廠商贊助研究用醫學影像光碟 780 732 000M2603 釔 -90 選擇性體內放射治療 64,800 733 000M2806 骨骼密度偵測 :Lumbar Spine 600 734 000M2807 骨骼密度偵測 :Hip(Left) 600 735 000M2808 骨骼密度偵測 :Hip(Right) 600 736 000M2809 骨質密度檢查 (WHOLE BODY SCAN) 600 737 000M2822 複製片 -- 骨質密度測量結果 100 738 000M2E21 乳房病灶細針定位術 4,100 739 000M2E22 真空輔助連續乳房切片微創手術 (Mammotome)- 左乳 19,500 740 000M2E23 真空輔助連續乳房切片微創手術 (Mammotome)- 右乳 19,500 741 000M2E25 真空輔助立體定位乳房切片微創手術 (EnCor)- 右側 22,000 742 000M2E26 真空輔助立體定位乳房切片微創手術 (EnCor)- 左側 22,000 743 000M4007 電腦斷層心臟冠狀動脈鈣化指數 6,000 744 000M4008 電腦斷層心臟冠狀動脈血管攝影 25,000 745 000M4009 虛擬大腸鏡電腦斷層檢查 ( 大腸息肉篩檢 ) 18,000 746 000M4010 磁振造影導引下乳房核心切片 30,000 747 000M4011 磁振造影導引下乳房細針定位 15,000 748 000M4012 低輻射劑量電腦斷層冠狀動脈造影 21,000 749 000M4013 電腦斷層骨盆腔動脈血管攝影檢查 10,000 750 000M4014 心電圖調控寬排體積心血管結構攝影檢查 22,160 751 000M4015 胸腔鏡手術前三維電腦斷層導引之肺臟細針定位術 22,000 752 000M4A01 電腦斷層導引切片術 2,000 753 000M4A02 低劑量肺癌篩檢電腦斷層檢查 6,000 第 17 頁, 共 29 頁
754 000M4A14 電腦斷層導引電腦刀標靶置放術 12,740 755 000M4A15 乳房斷層攝影 (3D) 2,560 756 000M4A16 乳房斷層攝影 (2D+3D) 3,600 757 000M4A17 肺腫瘤微波燒灼術 - 小於 5 公分 14,900 758 000M4A18 肺腫瘤微波燒灼術 - 大於 5 公分 19,380 759 000M4A20 胸腔腫瘤冷凍治療術 ( 小於或等於 5 公分 ) 20,000 760 000M4A21 胸腔腫瘤冷凍治療術 ( 大於 5 公分 ) 24,000 761 000M6A11 神經放射線磁振造影檢查 (6D 健檢 ) 13,333 762 000M6A12 體部放射線磁振造影檢查 (6D 健檢 ) 13,333 763 000M6A13 骨骼肌肉系統放射線磁振造影檢查 (6D 健檢 ) 13,334 764 000M6A14 瑞瑟維斯造影劑 6,000 765 000M6A15 腦部核磁共振及腦血管影像 16,000 766 000M6A16 心臟及全身血管核磁共振影像 32,000 767 000M6A17 乳房篩檢含水分子擴散磁振影像 18,000 768 000M6A18 單一關節核磁共振 8,000 769 000M6A19 雙髖關節核磁共振 12,000 770 000M6A20 雙膝關節核磁共振 12,000 771 000M6A21 全脊椎核磁共振 ( 含頸椎 胸椎 腰椎 ) 22,000 772 000M6A22 ( 單點 ) 腹部及骨盆腔核磁共振含水分子擴散磁振影像 20,000 773 000M6A23 全身核磁共振之腹部核磁共振含水分子擴散磁振影像 ( 含骨盆腔 ) 20,000 774 000M6A24 全身核磁共振之胸部核磁共振含水分子擴散磁振影像 8,000 775 000M6A25 全身核磁共振之脊椎核磁共振含水分子擴散磁振影像 16,000 776 000M6A26 全身核磁共振之腦部核磁共振含水分子擴散磁振影像 16,000 777 000M6A27 磁振脊椎二段攝影 - 無造影劑 ( 自費 ) 12,675 778 000M6A28 磁振脊椎二段攝影 - 有造影劑 ( 自費 ) 22,425 779 000M6A29 磁振脊椎二段攝影 - 有 / 無造影劑 ( 自費 ) 22,425 780 000M6A30 磁振脊椎三段攝影 - 無造影劑 ( 自費 ) 16,900 781 000M6A31 磁振脊椎三段攝影 - 有造影劑 ( 自費 ) 29,900 782 000M6A32 磁振脊椎三段攝影 - 有 / 無造影劑 ( 自費 ) 29,900 783 000M6A38 磁振正子掃描 76,500 784 000M6A39 全身磁振正子掃描 - 健檢專用 91,800 785 000M6A46 單一部位磁振正子掃描 47,200 786 000S0078 數位影像製作 500 787 000S0080 冠狀動脈內超音波圖 6,000 788 000S0088 24 小時血壓監測 2,300 789 000S0100 電氣燒灼術特殊醫材費 20,000 790 000S0101 膠囊內視鏡 45,000 791 000S0102 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶小於 3 公分 ) 66,000 792 000S0103 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶大於 3 公分小於 5 公分 ) 75,000 793 000S0104 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶大於 5 公分 ) 89,000 794 000S0105 雙囊式小腸內視鏡 35,000 795 000S0106 內視鏡超音波導引下穿刺切片術 ( 技術費 ) 6,140 796 000S0107 內視鏡超音波導引下細針細胞穿刺術 ( 技術費 ) 6,140 797 000S0108 雙囊式小腸內視鏡 ( 不含耗材 ) 15,000 第 18 頁, 共 29 頁
798 000S0110 支氣管鏡檢查專用麻醉 4,400 799 000HA001 冠狀動脈光學干涉斷層掃描 (OCT) 7,020 800 000HA002 立即確認阿斯匹靈 Aspirin 檢測 4,000 801 000HA003 立即確認腺核苷二磷酸 P2Y12 接受器檢測 4,000 802 000HA004 立即確認細胞膜醣蛋白接受器 IIb/IIIa 檢測 4,000 803 000P0282 母血中胚胎血色素檢查 1,160 804 000P0283 慢性骨髓增生疾病 JAK2 突變之篩檢 1,000 805 000P0286 抗甲氧西林金黃色葡萄球菌之菌株篩檢 700 806 000P0287 VKORC1&CYP2C9 基因單核甘酸多型性分析 2,340 807 000P0289 HLA-B58 基因檢測 2,000 808 000P0290 Phenytoin 藥物代謝基因檢測 2,200 809 000P0291 快速凝血時間檢測 320 810 000P0306 心臟後電位 1,500 811 000P0666 諾羅病毒抗原 ( 酵素免疫法 ) 800 812 000P0730 血清殺菌試驗 1,700 813 000P0734 B 型鏈球菌篩檢 600 814 000P0735 B 型鏈球菌抗原測定 900 815 000P0736 美利迪恩快速幽門螺旋桿菌抗原糞便檢測 1,520 816 000P0737 結核菌感染 GAMA 干擾素診斷試驗 3,000 817 000P0881 腫瘤標記 CA72-4 400 818 000P0882 400 819 000P0883 非小細胞肺癌標記 400 820 000P0885 HLA 抗體篩檢 5,150 821 000P0898 上皮層腫瘤標記 DR-70 篩檢 4,900 822 000P0899 抗肝臟 cytosol 抗體 300 823 000P0949 子宮頸人類乳突病毒篩檢 1,550 824 000P1353 細菌抗原快速鑑定 1,500 825 000P1629 甲型海洋性貧血帶因子的基因診斷 3,250 826 000P2246 腫瘤壞死因子 ( 甲型 ) 780 827 000P2265 性激素結合球蛋白 700 828 000P2266 第一孕期唐氏兒篩檢 (PAPP-A+free b-hcg) 1,020 829 000P2267 第二孕期唐氏症篩檢 (AFP+free b-hcg+ue3+inhibin A) 1,880 830 000P2270 A+B 型流感病毒抗原快速檢測 - 自費 390 831 000P3303 抗 A/ 抗 B(IgM) 滴度測定 940 832 000P3304 抗 A/ 抗 B(IgG) 滴度測定 940 833 000P3305 單一抗原 PRA 50,000 834 000P0732 艱難梭菌之毒素測定 800 835 000P1701 臨床試驗檢驗結果認證規費 5,000 836 000P1702 維生素 D 920 837 000P1704 抗穆勒氏荷爾蒙檢測 1,100 838 000P1705 異常凝血酶原檢測 1,750 839 000P1706 生育補助計畫 ( 婚後孕前女性 ) 1,595 840 000P1707 生育補助計畫 ( 婚後孕前男性 ) 655 841 00020001 普寧腎 (8oz) 87 842 00020002 免疫增 (400g) 1,260 第 19 頁, 共 29 頁
843 00020004 雙卡 (8oz) 75 844 00020006 雀巢水解蛋白 (400g) 896 845 00020081 鋇劑布丁 100 846 00020101 營養諮詢費 ( 門診 ) 200 847 00020102 營養諮詢費 ( 住院 ) 300 848 00022014 外賣餐盒 50 849 00022056 優體纖低熱量餐包 ( 營養部 ) 380 850 00022057 優體纖低熱量餐包 ( 醫療部 ) 95 851 00022251 燉品 75 852 00022262 三多天然多醣纖維粉 (375g) 300 853 00022263 三多低蛋低磷鉀奶粉 (50g/ 包 ) 38 854 00022264 三多粉飴 (1000g/ 包 ) 180 855 00022265 健檢午餐 150 856 00022266 愛會佳 (8oz) 210 857 00022267 立攝適均康零脂配方 50 858 00022268 益肺佳 (8oz) 80 859 00022272 左旋麩醯胺酸 7,800 860 00023001 健康減肥班 ( 營養指導 ) 3,399 861 00023011 營養衛教手冊 ( 彩色 ) 50 862 00023012 營養衛教單張 10 863 00023015 食物代換手冊 30 864 00023016 糖尿病飲食手冊 60 865 00023017 腎臟病飲食手冊 70 866 00025002 愛速康 液體 (250 卡 /237 毫升 ) 55 867 00025003 愛速康 粉末 (850g) 540 868 00025004 安素香草 55 869 00025008 小安素 液狀 (8oz) 48 870 00025011 高熱能 - 粉末 (300g) 380 871 00025012 益富糖飴 (450g) 200 872 00025013 愛速康金選優纖 (8oz) 63 873 00025014 愛美力 ( 液狀 )(8oz) 55 874 00025015 葡勝納嚴選 ( 液狀 )(237ml) 75 875 00025016 創快復 (76g) 230 876 00025017 腎補納 (8oz) 83 877 00025024 立攝適均康營養均衡配方 ( 液狀 ) 50 878 00025025 健力體 - 液狀 (8oz) 65 879 00025026 愛速康佳氮 ( 液狀 )(8oz) 52 880 00025027 管罐安素 ( 液狀 )(8oz) 50 881 00025029 愛攝適 - 液狀 (8oz) 50 882 00025030 立攝適 ( 糖尿病配方 )-237 毫升 65 883 00025031 胺命一號 - 粉狀 (55g/ 包 ) 240 884 00025032 口服飲沛 220 885 00025033 優生坊均衡奶麥粉 15 886 00025034 T-CELL 乳酸菌粉 (150g) 2,800 887 00025035 新普派 (400g) 850 第 20 頁, 共 29 頁
888 00025036 沛力體 ( 液體 )237 毫升 / 罐 140 889 00025037 諾沛 (8oz) 56 890 00025038 佳易得 (430g) 800 891 00025039 倍力素 (8oz) 175 892 00025040 立攝適均康 2.0 75 893 00025041 左旋麩醯胺酸 ( 立攝適復康 )(22.5g/ 包 ) 194 894 00025042 百賜益 (1.5g/ 包 ) 20 895 00025043 檢查飲食 - 一日低渣代餐包 ( 郵寄 ) 815 896 00025044 檢查飲食 - 一日低渣代餐包 ( 不含郵寄 ) 700 897 00025045 安素草莓 55 898 00025046 安素巧克力 55 899 00025047 安素原味 55 900 00025048 雙備素 230 901 00025049 基速得 260 902 00026002 營養衛教追蹤 ( 門診 ) 100 903 00026003 身體組成分析 150 904 00026004 保健特餐 ( 早餐 ) 180 905 00026005 保健特餐 ( 午或晚餐 ) 250 906 00026006 甲種飲食乾飯 ( 早餐 ) 90 907 00026007 甲種飲食乾飯 ( 午或晚餐 ) 130 908 00026008 養生清淡套餐 ( 早餐 ) 80 909 00026009 養生清淡套餐 ( 午或晚餐 ) 100 910 00026010 普通均衡套餐乾飯 ( 早餐 ) 55 911 00026011 普通均衡套餐乾飯 ( 午或晚餐 ) 85 912 00026012 普通正餐乾飯 ( 早餐 ) 55 913 00026013 普通正餐乾飯 ( 午或晚餐 ) 75 914 00026014 普通素食套餐 ( 早餐 ) 70 915 00026015 普通素食套餐 ( 午或晚餐 ) 90 916 00026016 素食正餐 ( 早餐 ) 60 917 00026017 素食正餐 ( 午或晚餐 ) 80 918 00026018 清流質飲食 ( 早餐 ) 50 919 00026019 清流質飲食 ( 午或晚餐 ) 55 920 00026020 冷流質飲食 ( 早餐 ) 80 921 00026021 冷流質飲食 ( 午或晚餐 ) 85 922 00026022 牙科手術後流質飲食 ( 早餐 ) 70 923 00026023 牙科手術後流質飲食 ( 午或晚餐 ) 75 924 00026024 溫和飲食 1( 早餐 ) 70 925 00026025 溫和飲食 1( 午或晚餐 ) 75 926 00026026 全流質飲食 ( 早餐 ) 80 927 00026027 全流質飲食 ( 午或晚餐 ) 85 928 00026028 半流質飲食 ( 早餐 ) 80 929 00026029 半流質飲食 ( 午或晚餐 ) 85 930 00026030 溫和飲食 2( 早餐 ) 70 931 00026031 溫和飲食 2( 午或晚餐 ) 75 932 00026032 溫和飲食 3( 早餐 ) 70 第 21 頁, 共 29 頁
933 00026033 溫和飲食 3( 午或晚餐 ) 75 934 00026034 軟質飲食 ( 早餐 ) 75 935 00026035 軟質飲食 ( 午或晚餐 ) 80 936 00026038 胃切除飲食 1( 早餐 ) 70 937 00026039 胃切除飲食 1( 午或晚餐 ) 75 938 00026040 胃切除飲食 1- 固定 ( 早餐 ) 70 939 00026041 胃切除飲食 1- 固定 ( 午或晚餐 ) 75 940 00026042 胃切除飲食 2( 早餐 ) 70 941 00026043 胃切除飲食 2( 午或晚餐 ) 75 942 00026044 胃切除飲食 2- 固定 ( 早餐 ) 70 943 00026045 胃切除飲食 2- 固定 ( 午或晚餐 ) 75 944 00026046 胃切除飲食 3( 早餐 ) 70 945 00026047 胃切除飲食 3( 午或晚餐 ) 75 946 00026048 胃切除飲食 3- 固定 ( 早餐 ) 70 947 00026049 胃切除飲食 3- 固定 ( 午或晚餐 ) 75 948 00026050 胃切除飲食 4( 早餐 ) 70 949 00026051 胃切除飲食 4( 午或晚餐 ) 75 950 00026052 胃切除飲食 4- 固定 ( 早餐 ) 70 951 00026053 胃切除飲食 4- 固定 ( 午或晚餐 ) 75 952 00026054 胃切除飲食 5( 早餐 ) 80 953 00026055 胃切除飲食 5( 午或晚餐 ) 85 954 00026056 胃切除飲食 5- 固定 ( 早餐 ) 80 955 00026057 胃切除飲食 5- 固定 ( 午或晚餐 ) 85 956 00026058 胃切除飲食 6( 早餐 ) 80 957 00026059 胃切除飲食 6( 午或晚餐 ) 85 958 00026060 胃切除飲食 6- 固定 ( 早餐 ) 80 959 00026061 胃切除飲食 6- 固定 ( 午或晚餐 ) 85 960 00026062 胃切除飲食 7( 早餐 ) 80 961 00026063 胃切除飲食 7( 午或晚餐 ) 85 962 00026064 胃切除飲食 7- 固定 ( 早餐 ) 80 963 00026065 胃切除飲食 7- 固定 ( 午或晚餐 ) 85 964 00026066 胃切除飲食 8( 早餐 ) 70 965 00026067 胃切除飲食 8( 午或晚餐 ) 75 966 00026068 胃切除飲食 8- 固定 ( 早餐 ) 70 967 00026069 胃切除飲食 8- 固定 ( 午或晚餐 ) 75 968 00026070 米湯 ( 一餐 ) 15 969 00026071 五分粥 ( 半濃度的粥 )( 一餐 ) 15 970 00026072 全粥 ( 一餐 ) 15 971 00026073 五分粥 + 小菜 ( 一餐 ) 55 972 00026074 全粥 + 小菜 ( 一餐 ) 55 973 00026075 成人糖尿病飲食 ( 早餐 ) 60 974 00026076 成人糖尿病飲食 ( 午或晚餐 ) 80 975 00026077 妊娠糖尿病飲食 ( 早餐 ) 60 976 00026078 妊娠糖尿病飲食 ( 午或晚餐 ) 80 977 00026079 小兒糖尿病飲食 ( 早餐 ) 60 第 22 頁, 共 29 頁
978 00026080 小兒糖尿病飲食 ( 午或晚餐 ) 80 979 00026081 低蛋白飲食 - 腎 ( 早餐 ) 60 980 00026082 低蛋白飲食 - 腎 ( 午或晚餐 ) 80 981 00026083 低蛋白飲食 - 肝 ( 早餐 ) 60 982 00026084 低蛋白飲食 - 肝 ( 午或晚餐 ) 80 983 00026085 低蛋白糖尿病飲食 ( 早餐 ) 60 984 00026086 低蛋白糖尿病飲食 ( 午或晚餐 ) 80 985 00026087 低鉀飲食 ( 早餐 ) 60 986 00026088 低鉀飲食 ( 午或晚餐 ) 80 987 00026089 低磷飲食 ( 早餐 ) 60 988 00026090 低磷飲食 ( 午或晚餐 ) 80 989 00026091 低鈉飲食 ( 早餐 ) 60 990 00026092 低鈉飲食 ( 午或晚餐 ) 80 991 00026093 低普林飲食 ( 早餐 ) 60 992 00026094 低普林飲食 ( 午或晚餐 ) 80 993 00026095 低渣飲食 ( 早餐 ) 60 994 00026096 低渣飲食 ( 午或晚餐 ) 80 995 00026097 低脂肪低膽固醇飲食 ( 早餐 ) 60 996 00026098 低脂肪低膽固醇飲食 ( 午或晚餐 ) 80 997 00026099 低油飲食 ( 早餐 ) 60 998 00026100 低油飲食 ( 午或晚餐 ) 80 999 00026101 低膽固醇飲食 ( 早餐 ) 60 1000 00026102 低膽固醇飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1001 00026103 低鈣飲食 ( 早餐 ) 60 1002 00026104 低鈣飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1003 00026105 低銅飲食 ( 早餐 ) 60 1004 00026106 低銅飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1005 00026107 生銅飲食 ( 早餐 ) 60 1006 00026108 生銅飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1007 00026109 低醣飲食 ( 早餐 ) 60 1008 00026110 低醣飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1009 00026111 低熱量飲食 ( 早餐 ) 60 1010 00026112 低熱量飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1011 00026113 高蛋白高熱量飲食 ( 早餐 ) 70 1012 00026114 高蛋白高熱量飲食 ( 午或晚餐 ) 90 1013 00026115 高鉀飲食 ( 早餐 ) 60 1014 00026116 高鉀飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1015 00026117 高纖維飲食 ( 早餐 ) 60 1016 00026118 高纖維飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1017 00026119 兒童 A( 全餐 )( 早餐 ) 60 1018 00026120 兒童 A( 全餐 )( 午或晚餐 ) 80 1019 00026121 兒童 A( 正餐 )( 早餐 ) 50 1020 00026122 兒童 A( 正餐 )( 午或晚餐 ) 70 1021 00026123 兒童 B( 全餐 )( 早餐 ) 80 1022 00026124 兒童 B( 全餐 )( 午或晚餐 ) 100 第 23 頁, 共 29 頁
1023 00026125 兒童 B( 正餐 )( 早餐 ) 60 1024 00026126 兒童 B( 正餐 )( 午或晚餐 ) 80 1025 00026127 泌乳餐 ( 早餐 ) 80 1026 00026128 泌乳餐 ( 午或晚餐 ) 105 1027 00026129 產後哺乳飲食 ( 一般 )( 早餐 ) 105 1028 00026130 產後哺乳飲食 ( 一般 )( 午或晚餐 ) 165 1029 00026131 產婦哺乳餐 + 泌乳餐 ( 早餐 ) 185 1030 00026132 產婦哺乳餐 + 泌乳餐 ( 午或晚餐 ) 270 1031 00026133 產後非哺乳飲食 ( 一般 )( 早餐 ) 60 1032 00026134 產後非哺乳飲食 ( 一般 )( 午或晚餐 ) 120 1033 00026135 產後非哺乳 ( 含麥芽水 )( 早餐 ) 75 1034 00026136 產後非哺乳 ( 含麥芽水 )( 午或晚餐 ) 140 1035 00026137 孕婦套餐 ( 早餐 ) 70 1036 00026138 孕婦套餐 ( 午或晚餐 ) 90 1037 00026139 口服營養補充餐 ( 一般均衡營養配方 )( 每一餐 ) 50 1038 00026140 口服營養補充餐 ( 水解營養配方 )( 每一餐 ) 210 1039 00026141 口服營養補充餐 ( 特殊營養配方 )( 每一餐 ) 75 1040 00026144 無油檢查飲食 ( 早餐 ) 60 1041 00026145 無油檢查飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1042 00026148 低碘飲食 ( 早餐 ) 60 1043 00026149 低碘飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1044 00026150 吞嚥困難飲食 ( 早餐 ) 70 1045 00026151 吞嚥困難飲食 ( 午或晚餐 ) 90 1046 00026152 腸道檢查與腸道術前準備飲食 ( 早餐 ) 60 1047 00026153 腸道檢查與腸道術前準備飲食 ( 午或晚餐 ) 80 1048 00026154 加菜加量 10 1049 00026155 消毒隔離 10 1050 00026156 吞嚥困難訓練餐 -- 布丁果凍類 35 1051 00026157 吞嚥困難訓練餐 -- 蒸蛋 35 1052 00026158 吞嚥困難訓練餐 -- 麥粥 20 1053 00026159 吞嚥困難訓練餐 -- 濃稠流質 ( 加增稠劑 ) 50 1054 00026160 治療飲食特殊處理費 5 1055 00026161 全流質飲食 - 減量 ( 早餐 ) 70 1056 00026162 全流質飲食 - 減量 ( 午或晚餐 ) 75 1057 00026163 半流質飲食 - 減量 ( 早餐 ) 70 1058 00026164 半流質飲食 - 減量 ( 午或晚餐 ) 75 1059 00026165 元氣小品餐 ( 早餐 ) 70 1060 00026166 元氣小品餐 ( 午或晚餐 ) 75 1061 000A0203 抗嗜中性球細胞質抗體 ( 定量 ) 1,400 1062 000A0225 連續血糖監控 4,500 1063 000A1024 輻射性廢棄物處理費 ( 放射性碘治療 ) 1,500 1064 000D0037 吐氣一氧化氮檢測 1,000 1065 000D0193 聚合脢鏈反應偵測微生物核酸 1,000 1066 000D0217 肝炎病毒聚合酶鏈反應 ( 前核區或 YMDD 突變株 ) 2,000 1067 000D0239 塵蟎特異性免疫球 IgG4 抗體 1,900 第 24 頁, 共 29 頁
1068 000D0240 肝臟疾病基因檢查 (1) 2,600 1069 000D0241 肝臟疾病基因檢查 (2) 6,060 1070 000D0242 肝臟疾病基因檢查 (3) 16,960 1071 000D0243 脈衝式震盪肺功能分析 380 1072 000D0244 嬰兒體箱機呼吸阻力測定 2,020 1073 000D0245 嬰兒快速胸壓肺功能測量 2,160 1074 000D1002 養育材料費 250 1075 000D1110 病毒定量即時聚合脢鏈反應 2,000 1076 000D1111 霧化治療 ( 鼻竇炎 ) 160 1077 000D1112 尿液亞硫酸定性檢查 240 1078 000D1115 50 項常見特異性過敏原檢驗 5,500 1079 000D1116 100 項常見特異性過敏原檢驗 10,000 1080 000X0216 兒童神經基因檢測 ( 小 ) 2,000 1081 000X0217 兒童神經基因檢測 ( 大 ) 5,500 1082 000R5001 多種毒藥物篩檢 1,200 1083 000R5008 巴拉刈血漿濃度測定 660 1084 000R5015 有機溶劑中毒血液篩檢 600 1085 000R5019 藥品摻類固醇定性分析 1,000 1086 000R5020 濫用物質確認分析 1,540 1087 000R5022 家庭暴力或性侵害事件驗傷診斷書 1,000 1088 000R5023 家庭暴力或性侵害案採證影像光碟 500 1089 000R5025 愷他命尿液篩檢 260 1090 000R5026 愷他命尿液確認檢驗 1,540 1091 000R5027 尿液塑化劑定量檢測 6,000 1092 000R6040 救護車醫師費 / 每小時 1,500 1093 000R6041 救護車護理人員費 / 每小時 700 1094 000R6063 救護車救護技術員費 / 每人每小時 500 1095 000R6064 救護車基本費用 / 每次 800 1096 000R6065 救護車行駛里程費 / 每公里 25 1097 000F0034 疤痕及小型腫瘤美容手術 ( 大 ) 6,000 1098 000F0035 疤痕及小型腫瘤美容手術 ( 小 ) 3,000 1099 000F0079 一般磨皮術 ( 小 ) 6,000 1100 000F0103 表皮水分蒸發測試 300 1101 000F0108 皮膚色澤測度 175 1102 000F0111 鉺雅克雷射 100 1103 000F0112 紅寶石雷射 100 1104 000F0113 染料雷射 100 1105 000F0130 點痣 ( 一個 ) 100 1106 000F0132 皮膚酸鹼值測定 400 1107 000F0133 皮膚彈性測定 420 1108 000F0134 數位皮膚診斷分析 600 1109 000F0141 數位皮膚鏡分析 480 1110 000F0142 準分子皮膚光線治療 ( 每單位 ) 200 1111 000F0215 美容注射 ( 單病灶部位 ) 1,600 1112 000F0216 美容注射 ( 多病灶部位 ) 2,500 第 25 頁, 共 29 頁
1113 000F0300 穿耳洞 1,000 1114 000F1020 疤痕整型術 2 小時以上 22,500 1115 000F1021 疤痕整型術 1~2 小時 13,500 1116 000F1022 疤痕整型術 1 小時以內 7,500 1117 000F1109 左旋維他命 C 離子導入 1,000 1118 000F1110 黑色素細胞自體移植 (10CM2) 5,000 1119 000F1111 自體黑色素細胞培養 6,800 1120 000F1112 局部排汗測定 500 1121 000F1113 雷射每增一小點 100 1122 000F1114 雷射每增一大點 150 1123 000F1115 雷射點痣 ( 每個 ) 500 1124 000F1116 飛梭式磨皮手術 /cm2 200 1125 000F1117 汽化式磨皮手術 /cm2 300 1126 000F1200 果酸換膚 ( 次 ) 2,000 1127 000F2002 雷射都卜勒血流測定 940 1128 000F2004 雷射都卜勒末梢血壓測定 420 1129 000F2005 雷射都卜勒末梢微循環總評估測定 3,400 1130 000F2006 經皮氧氣分壓測試 1,080 1131 000F2007 經皮氧氣與二氧化碳分壓測試 1,700 1132 000F2009 藥粧品諮詢費 500 1133 000F2011 微波止汗術 70,000 1134 000G0132 包皮手術 4,500 1135 000G0281 陰莖海棉體藥物注射 680 1136 000G0287 男性性功能鑑定 ( 法院醫療鑑定 ) 9,000 1137 000G0288 陰莖血流彩色都卜勒檢查 3,200 1138 000G0289 一般法院鑑定 2,000 1139 000G0290 男性泌尿系統檢查 250 1140 000G0316 輸精管結紮術 5,000 1141 000G1513 陰莖假器植入 (A)( 特殊材料自備 ) 39,000 1142 000G1514 陰莖假器植入 (B)( 特殊材料自備 ) 48,800 1143 000G1621 假睪丸植入術 ( 特殊材料自備 ) 9,800 1144 000G1712 副睪丸精液抽取術 ( 單側 ) 13,300 1145 000G1713 副睪丸精液抽取術 ( 雙側 ) 17,300 1146 000G1715 KTP 綠光雷射前列腺氣化術 13,959 1147 000G1716 泌尿腫瘤冷凍治療 68,000 1148 000G1717 雙極體雷射前列腺氣化術 13,959 1149 000G1719 銩雷射前列腺氣化切除術 13,959 1150 000H0400 聽障評估表 160 1151 000H0500 窄頻光波鼻咽鏡檢查 1,700 1152 000Y0001 影像導引斷層對位技術 - 短療程 50,000 1153 000Y0002 影像導引斷層對位技術 - 中療程 120,000 1154 000Y0003 影像導引斷層對位技術 - 長療程 200,000 1155 000Y0004 影像導引斷層對位技術 - 短療程 ( 台大醫院員工 ) 37,500 1156 000Y0005 影像導引斷層對位技術 - 中療程 ( 台大醫院員工 ) 90,000 1157 000Y0006 影像導引斷層對位技術 - 長療程 ( 台大醫院員工 ) 150,000 第 26 頁, 共 29 頁
1158 000Y0007 影像導引斷層對位技術 - 短療程 ( 醫院員工以外之親屬 ) 30,000 1159 000Y0008 影像導引斷層對位技術 - 中療程 ( 醫院員工以外之親屬 ) 72,000 1160 000Y0009 影像導引斷層對位技術 - 長療程 ( 醫院員工以外之親屬 ) 120,000 1161 000001TH 團體營養諮詢 (HMC) 50 1162 000002TH 個別營養諮詢 (HMC) 150 1163 000003TH 泌尿科會診 (HMC) 350 1164 000004TH 婦產科會診 (HMC) 350 1165 000005TH 乳房外科會診 (HMC) 350 1166 000006TH 神經科會診 (HMC) 600 1167 000007TH 精神科會診 (HMC) 600 1168 000008TH 復健科會診 (HMC) 600 1169 000009TH 皮膚科會診 (HMC) 600 1170 000012TH 健檢內科診察 (HMC) 250 1171 000013TH 健檢報告彙整 (HMC) 400 1172 000014TH 健檢諮詢門診 (HMC) 500 1173 000015TH 健檢補發報告 (HMC) 500 1174 000017TH 肺功能 400 1175 000018TH 健檢心臟超音波 3,200 1176 000019TH 健檢頸動脈超音波 2,500 1177 000020TH 腹部超音波 (HMC) 1,250 1178 000021TH 經陰道婦科超音波 (HMC) 1,000 1179 000022TH 乳房超音波 1,000 1180 000023TH 甲狀腺超音波 (HMC) 1,200 1181 000024TH 經直腸攝護腺超音波 (HMC) 1,000 1182 000027TH 乳房攝影 (HMC) 2,000 1183 000028TH 碳十三尿素脢呼吸檢查 (HMC) 1,600 1184 000029TH 身體組成分析 (HMC) 200 1185 000030TH 心律變異性分析 (HMC) 1,000 1186 000031TH 電腦心脈儀 (HMC) 1,200 1187 000032TH 聽力檢查 (HMC) 527 1188 000033TH 上消化道泛內視鏡檢查 (HMC) 1,950 1189 000034TH S 狀結腸纖維鏡檢查 (HMC) 1,560 1190 000035TH 大腸鏡檢查 (HMC) 2,925 1191 000036TH 心電圖 (HMC) 195 1192 000037TH 尿流速 (HMC) 520 1193 000038TH 內視鏡檢查無痛麻醉 - 單項 (HMC) 2,500 1194 000039TH 健檢評量 1,000 1195 000040TH 健康檢查報告彙整 ( 心血管 ) 1,400 1196 000041TH 健檢諮詢門診 ( 心血管 ) 1,100 1197 000043TH 低輻射電腦斷層冠狀動脈血管攝影 ( 菁英套餐專用 ) 12,000 1198 000044TH 視神經攝影檢查 (HMC) 1,000 1199 000045TH 高階影像強化內視鏡 ( 上消化道 )(HMC) 3,000 1200 000046TH 高階影像強化內視鏡 ( 下消化道 )(HMC) 4,500 1201 000047TH 電腦斷層心臟冠狀動脈血管攝影 ( 不含左心室功能 )(HMC) 24,500 1202 000048TH 內視鏡檢查無痛麻醉 - 胃鏡及大腸鏡 (HMC) 3,700 第 27 頁, 共 29 頁
1203 00080001 心理探索工作坊 1,000 1204 00080002 心理衛生教育工作坊 500 1205 00080003 性向 / 成就評量 1,460 1206 00080004 認知 / 發展評量 2,360 1207 00080005 特殊心理評量 3,280 1208 00080006 發展篩檢 / 適應評量 800 1209 00080007 身心健康衛教資料 ( 含指導 ) 200 1210 00080008 睡眠認知行為治療 ( 團體 ) 3,200 1211 00080009 睡眠認知行為治療作業費 1,800 1212 00080010 心理健康評估 ( 單項 ) 640 1213 00080011 身心健康諮詢 ( 每 20 分鐘 ) 640 1214 00080012 身心壓力治療 ( 每 40 分鐘 ) 1,600 1215 00080014 身心功能分析與衡鑑 ( 每 40 分鐘 ) 2,060 1216 00080015 身心調節訓練 ( 每 30 分鐘 ) 1,840 1217 00080016 晤談加長費 ( 每加長 10 分鐘 ) 260 1218 00030001 遠距生命徵象監控照護 ( 心血管疾病群 - 含視訊 )/ 每月 6,000 1219 00030002 遠距生命徵象監控照護 ( 心血管疾病群 - 不含視訊 )/ 每月 5,000 1220 00030003 遠距生命徵象監控照護 ( 電話訪談及衛教追蹤模式 )/ 每月 2,000 1221 00030004 遠距健康照護 ( 安寧病群 )/ 每天 100 1222 00030005 遠距健康照護 ( 慢性病群 )/ 以月計費 400 1223 00030006 遠距生命徵象監控照護 ( 心血管疾病群 - 含視訊 )/ 每天 300 1224 00030007 遠距生命徵象監控照護 ( 心血管疾病群 - 不含視訊 )/ 每天 250 1225 00030008 遠距生命徵象監控照護 ( 電話訪談及衛教追蹤模式 )/ 每天 100 1226 00030009 遠距照護儀器租賃費用 A 組 ( 心血管疾病群 )/ 每月 1,920 1227 00030010 遠距照護儀器租賃費用 B 組 ( 心血管疾病群 )/ 每月 1,680 1228 00030011 遠距照護儀器租賃費用 C 組 ( 心血管疾病群 )/ 每月 1,900 1229 00030012 遠距照護儀器租賃費用 D 組 ( 心血管疾病群 )/ 每月 1,700 1230 00030013 遠距照護儀器租賃費用 A 組 ( 心血管疾病群 )/ 每天 96 1231 00030014 遠距照護儀器租賃費用 B 組 ( 心血管疾病群 )/ 每天 84 1232 00030015 遠距照護儀器租賃費用 C 組 ( 心血管疾病群 )/ 每天 95 1233 00030016 遠距照護儀器租賃費用 D 組 ( 心血管疾病群 )/ 每天 85 1234 00030017 心臟衰竭遠距照護 750 方案 / 每月 750 1235 00030018 心臟衰竭遠距照護 750 方案 / 每日 38 1236 00030019 遠距照護門診使用費 150 1237 00030020 遠距照護儀器租賃費用 A 組 ( 心血管疾病群團體專案 )/ 每月 1,824 1238 00030021 遠距照護儀器租賃費用 B 組 ( 心血管疾病群團體專案 )/ 每月 1,596 1239 00030022 遠距照護儀器租賃費用 C 組 ( 心血管疾病群團體專案 )/ 每月 1,805 1240 00030023 遠距照護儀器租賃費用 D 組 ( 心血管疾病群團體專案 )/ 每月 1,615 1241 00030024 遠距生命徵象監控照護 ( 電話訪談及衛教追蹤模式團體專案 )/ 每月 1,900 1242 00030025 電話關懷 300 300 1243 00030026 電話關懷 500 500 1244 00030027 ICD 監測儀器租賃費用 A/ 每月 640 1245 00030028 ICD 監測儀器租賃費用 A/ 每日 32 1246 00030029 ICD 監測儀器租賃費用 B/ 每月 940 1247 00030030 ICD 監測儀器租賃費用 B/ 每日 47 第 28 頁, 共 29 頁
1248 00040001 重金屬定量檢測 - 三元素以內 3,480 1249 00040002 重金屬定量檢測 - 四 ~ 六元素 4,380 1250 00040003 重金屬定量檢測 - 七 ~ 十元素 5,980 1251 00040004 重金屬定量檢測 - 十一 ~ 十三元素 9,040 1252 00040007 臺灣大學在職教職員工一般作業健康檢查 750 1253 00060001 簡版體適能評估 400 1254 00060002 運動衛教 600 1255 00060003 客製化手工製半硬式足底板 4,000 1256 00060004 團體運動 250 1257 000SL001 光照板租費 ( 日 ) 100 1258 000SL002 光照板的教導及設定費 150 1259 000SL003 24 小時腕動計 ( 每 2 週 ) 1,600 1260 000SL004 整夜睡眠多項生理檢查加問卷評估 (HMC) 8,800 1261 000SL005 整夜睡眠檢查加二週腕動計加問卷評估 (HMC) 9,800 1262 000SL006 居家型睡眠多項生理功能檢查 ( 大台北地區 ) 12,000 1263 000SL007 盥洗包 200 1264 000SL008 簡易型居家睡眠多項生理功能檢查 3,000 1265 000SL009 連續正壓呼吸器租費 (CPAP)( 月 ) 5,000 1266 000SL010 連續雙正壓呼吸器租費 (BIPAP)( 月 ) 11,000 1267 000SL011 整夜睡眠檢查加問卷評估 8,800 1268 000SL012 自費下載呼吸器資料 (10 次 ) 3,000 1269 000O1001 掛號費 100 註 : 定價如有異動, 需依實際定價為準 第 29 頁, 共 29 頁