肠道病毒 71 型感染重症病例临床救治 专家共识 (2011 年版 ) 解读
内容提要 一概念二发病机制三临床表现四重症病例早期识别五治疗
概 念 手足口病是由肠道病毒 ( 以柯萨奇 A 组 16 型 (CoxA16) 肠道病毒 71 型 (EV71) 多见 ) 引起的急性传染病, 多发生于学龄前儿童, 尤以 3 岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源, 主要通过消化道 呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 少数病例可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等, 多由 EV71 感染引起, 致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿
手足口病是全球性传染病,1957 年新西兰首次报道该病 1959 年提出手足口病命名 我国于 1981 年上海首次报道本病, 1983 年天津发生 COXA16 引起的手足口病暴发,1998 年台湾地区发生 EV71 感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行 手足口病流行无明显的地区性, 一年四季均可发病, 以夏秋季多见 该病流行期间, 可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象
小儿手足口病可防 可控 可治 临床救治的关键 1. 重症病例早期发现 2. 及时正确应对救治 ( 救治要点 )
首发症状 手足口病 主要病原体 :EV71 和 Cox A16 多数症状典型, 也可为非典型 ( 尤其是婴幼儿 ) 一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡,1-2 天后四肢才出现皮疹疱疹性咽峡炎 EV 71 也可引起疱疹性咽峡炎 部分 EV 71 感染病例仅有口腔病变
多数为轻症病例, 仅一小部分病例出现神经系统并发症, 甚至出现死亡
严重 EV71 感染临床救治中的困惑问题 1. 肺水肿 心脏衰竭 全身炎症反应的病理学机制? 2. 目前尚无疫苗预防接种
发病机制 一般认为, 病毒从呼吸道或消化道侵入, 在局部粘膜上皮细胞或淋巴组织中增殖, 继而病毒又侵入局部淋巴结, 由此进入血液循环引起第一次病毒血症 随后, 病毒经血液循环侵入带有病毒受体的靶组织, 如网状内皮组织 深层淋巴结 肝 脾 骨髓等处大量繁殖, 并再次进入血液循环导致第二次病毒血症 最终病毒可随血流播散至全身各器官, 如皮肤黏膜 中枢神经系统 心脏 肺 肝 脾等处, 在这些部位进一步繁殖并引起病变
EV71 发病机制 EV71 感染 手足口病 / 咽峡炎 病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反应肺 心损害 康复 死亡或后遗症
发病机制 神经源性肺水肿 EV71 肺出血 血性泡沫痰 口腔疱疹皮疹发热 病毒血症 神经源性肺水肿 呼吸浅促 呼吸困难 精神差嗜睡易惊 侵入中枢神经系统 肺动脉压增高 损害脑干 体循环血液进入肺循环 交感神经过度兴奋 全身血管收缩 皮肤花纹 四肢发凉 儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 心率增快 血压升高
严重 EV71 感染? 病毒通过血脑屏障进入? 病毒通过脊神经进入 全身病毒血症 强烈中枢神经系统炎性反应 病毒入侵中枢神经系统 脑干脑炎 延髓广泛受损 严重的全身炎性反应 交感和副交感神经放电活动不平衡 细胞因子风暴 交感神经过度兴奋交感风暴 儿茶酚胺大量释放全身血管阻力升高, 收缩压升高 心率加快 ( 证据非常充分 ) 儿茶酚胺相关的心脏毒性反应 增强血管通透性 主要路径辅助路径 证据充分 证据不足, 或动物实验结果 心肌细胞凋亡 心功能损伤 急性左心室功能不全 急性肺水肿 / 出血
病原学的检测 多数 EV71 感染患儿仍为轻症病例, 仅少数为重症病例 EV71 感染轻症病例, 症状与 CoxA16 感染没有区别 CoxA16 感染的重症病例, 病情进展特点与 EV71 相似 有条件医院应开展 EV71 病原体快速检测 ( EV71-IgM)
手足口病诊疗指南与专家共识 卫生部 手足口病诊疗指南 (2008 年版 ) 卫生部 手足口病诊疗指南 (2010 年版 ) 2011 年专家共识
手足口病诊疗指南与专家共识 手足口病诊疗指南(2010 年版 ) 在临床救治中起到关键性 全局性的指导作用 但仍存在不足 : 1. 重症病例早期识别的临床特征指标不易掌握 ; 2. 重症病例分级分期不准导致抢救处理措施不易把握
手足口病诊疗指南与专家共识 2011 年专家共识 主要有以下建议 : 1. 对重症病例早期识别临床特点部分采用了量化指标 ; 2. 根据临床特点将普通病例 重症病例和危重型建议改为临床分期, 并针对不同期临床特点采用不同治疗措施
手足口病诊疗指南与专家共识 临床分期 ( 分为 5 期 ) 第 1 期 : 手足口病出疹期第 2 期 : 神经系统受累期第 3 期 : 心肺功能衰竭前期第 4 期 : 心肺功能衰竭期第 5 期 : 恢复期
临床分期 分为 5 期 第 1 期为手足口病普通病例 第 2 期至第 4 期为重症病例 第 2 期为重症重型 第 3 期至第 4 期为重症危重型 第 5 期为恢复期病例
各期临床表现 第 1 期 ( 手足口出疹期 ): 主要表现为发热, 手 足 口 臀等部位出疹 ( 斑丘疹 丘疹 小疱疹 ), 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎, 个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例, 绝大多数病例在此期痊愈 第 2 期 ( 神经系统受累期 ): 少数 EV71 感染病例可出现中枢神经系统损害, 多发生在病程 1-5 天内, 表现为精神差 嗜睡 头痛 易惊 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓 CT 扫描可无阳性发现, MRI 检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型, 大多数病例可痊愈
各期临床表现 第 3 期 ( 心肺功能衰竭前期 ): 多发生在病程 5 天内 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关, 亦有认为 EV71 感染后免疫性损伤是发病机制之一 本期病例表现为心率 呼吸增快, 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉, 血压升高, 血糖升高, 外周血白细胞 (WBC) 升高, 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗, 是降低病死率的关键
全身的大理石斑
各期临床表现 第 4 期 ( 心肺功能衰竭期 ): 病情继续发展, 出现心肺功能衰竭, 可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿 循环功能衰竭有关 多发生在病程 5 天内, 年龄以 0-3 岁为主 临床表现为心动过速 ( 个别患儿心动过缓 ), 呼吸急促, 口唇紫绀, 咳粉红色泡沫痰或血性液体, 持续血压降低或休克亦有以严重脑功能衰竭为主要表现, 肺水肿却不明显的病例, 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭此期病例属于手足口病重症病例危重型, 病死率较高
各期临床表现 第 5 期 ( 恢复期 ): 体温逐渐恢复正常, 对血管活性药物的依赖逐渐减少, 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复, 少数可遗留神经系统后遗症状
重症病例的早期识别 1. 持续高热 : 体温 ( 腋温 ) 大于 39, 常规退热效果不佳 2. 神经系统表现 : 出现精神萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等, 极个别病例出现食欲亢进 3. 呼吸异常 : 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过 30-40 次 / 分 ( 按年龄 ), 需警惕神经源性肺水肿 4. 循环功能障碍 : 冷汗 四肢发凉 皮肤花纹, 心率增快 (>140-150 次 / 分, 按年龄 ) 血压升高 毛细血管再充盈时间延长(>2 秒 ) 5. 外周血 WBC 计数升高 : 外周血 WBC 超过 15 109/L, 除外其他感染因素 6. 血糖升高 : 出现应激性高血糖, 血糖大于 8.3mmol/L
重症病例的早期识别 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 EV71 感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态 有无肢体抖动 易惊 皮肤温度以及呼吸 心率 血压, 血常规白细胞总素 血糖等, 并及时记录
普通病例的治疗 治 疗 第 1 期普通病例患儿一般无需住院治疗, 以对症治疗为主, 但应注意不能滥用激素, 更不能错误地将激素做为退热药物 门诊医生要告知患儿家长细心观察患儿体温 手足皮温 呼吸 心率 ; 有无呕吐 以及肢体无力和抖动等病症 第 1 期已住院的患儿, 收治医院除密切观察以上临床症状外, 应立即检查血象 血糖 心肌酶谱 胸片等, 并监测血压变化, 及时做好记录 主要对症治疗, 抗病毒治疗可用病毒唑雾化 口服或输液, 使用时间一般不超过 5 日
重症病例的治疗 治 疗 1. 及时护送患儿入 ICU PICU 或重症监护隔离病房 2. 做病原学监测取样 ( 咽拭子或肛拭子 ) 3. 有选择的送检以下实验室检测项目 : 血常规 肝肾功能 心肌酶谱 CRP 血糖 血电解质 肌钙蛋白 凝血像 尿分析 大便常规 血气分析 血常规 血电解质前五天每天至少检查一次!? 血生化 ( 肝肾功能 心肌酶谱 ) 前五天隔日一次 监测血糖 Q12h( 根据血糖变化调整监测时间 ) 4. 胸部 X 线检查 : 一旦出现明显呼吸系统症状, 应连续三日胸片检查 5. 脑脊液检查 ( 腰穿刺操作前 10 分钟使用甘露醇静注 )
重症病例的治疗 治 疗 6. 神经系统受累病例可行头颅及脊髓 MRI 脑电图检查 7. 心电图检查 8. 心电监测 : 密切监测呼吸 心率 血压 血氧饱和度 9. 吸氧 10. 建立两条静脉通道 11. 降温处理 ( 物理降温, 应用冰帽 冰枕 冰床降温 ; 药物退热应选用对乙酰氨基酚 布洛芬等, 禁用安乃静 阿司匹林类 ) 12. 危重型病例应头肩抬高 15-30, 保持中立位, 留臵导尿管 胃管等
重症病例的治疗 治 疗 13. 凡危重症病例, 及重症病例有向危重型发展征象 ( 临床有神经系统症状, 并出现呼吸和 / 或循环系统受累 ) 应立即行气管插管 早期气管插管应用机械通气, 尤其是 PEEP 对减少肺部渗出 阻止肺水肿及肺出血发展 改善通气和提高血氧饱和度非常关键 1) 机械通气指征为 呼吸急促 减慢或节律改变 气道分泌物呈淡红色或血性 短期内肺部出现湿性啰音 胸部 X 线检查提示肺部渗出性病变 脉搏容积血氧饱和度 (SpO2) 或动脉血氧分压 (PaO2) 明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白 紫绀 ; 血压下降
重症病例的治疗 治 疗 2) 机械通气模式 ( 建议在 ICU 医生或呼吸治疗师协助下选择或调节 ) 常用压力控制通气, 也可选用其他模式 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气 3) 机械通气参数调节 目标 : 维持 PaO2 在 60-80mmHg 以上,PaCO2 在 35-45 mmhg, 控制肺水肿和肺出血 有肺水肿或肺出血者, 建议初调参数 : 吸入氧浓度 60%-100%,PIP 20-30 cmh2o( 含 PEEP ),PEEP 6-12 cmh2o,f 20-40 次 / 分, 潮气量 6-8 ml/kg 据病情变化及时调节, 若肺出血未控制或血氧未改善, 可每次增加 PEEP 2cmH2O, 一般不超过 20cmH2O, 注意同时调节 PIP, 确保潮气量稳定 仅有中枢性呼吸衰竭者, 吸入氧浓度 21%-40%,PIP 15-25cmH2O( 含 PEEP),PEEP 4-5cmH2O,f 20-40 次 / 分, 潮气量 6-8ml/kg 呼吸道管理 : 避免频繁 长时间吸痰造成气道压力降低, 且要保持气道通畅, 防止血凝块堵塞气管导管 适当给予镇静 镇痛药, 常用药物包括 : 咪唑安定 0.1-0.3mg/(kg h), 芬太尼 1-4μg/( kg h); 预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤
重症病例的治疗 4) 撤机指征 治 疗 自主呼吸恢复正常, 咳嗽反射良好 氧合指数 (OI=PaO2/FiO2 100) 300mmHg, 胸片好转 意识状态好转 循环稳定 无其他威胁生命的并发症
重症病例的治疗 治 疗 14. 酌情应用糖皮质激素治疗, 参考剂量 : 甲基泼尼松龙 1mg-2mg/kg d ; 氢化可的松 3mg-5mg/kg d; 地塞米松 0.2mg-0.5mg/kg d, 病情稳 定后, 尽早减量或停用
重症病例的治疗 治 疗 14. 危重型病例应用糖皮质激素治疗, 建议采用大剂量短疗程, 如甲基强的松龙,20mg/kg/d, 连用 2-3 天 ( 注意静脉输注时间不少于 2 小时, 单次最大剂量不大于 1g) 15. 重症第 2 期病例应适当控制液体入量, 给予生理需要量 60~80 ml/kg/d( 脱水剂不计算在内 ), 匀速给予 使用甘露醇等脱水剂降低颅内高压 16. 危重型病例或重症第 2 期有向危重型发展征象的病例, 应用免疫球蛋白治疗, 总量为 2.0 g/kg, 一次给予或 1.0 g/kg/d, 连续应用 2 天, ( 共识中建议 2-5 天 )
重症病例的治疗 治 疗 17. 重症危重型病例血管活性药选用, 根据不同分期用药方案依次为 第 3 期 : 此期血流动力学常是高动力高阻力, 表现为皮肤花纹 四肢发凉, 但并非真正休克状态, 以使用扩血管药物为主 常用米力农注射液 : 负荷量 50-75μg/kg, 维持量 0.25-0.75μg/(kg min ), 一般使用不超过 72 小时 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下 正常血压以上, 可用酚妥拉明 1-20μg/(kg min), 或硝普钠 0.5-5μg/(kg min), 一般由小剂量开始逐渐增加剂量, 逐渐调整至合适剂量
重症病例的治疗 治 疗 17. 重症危重型病例血管活性药选用, 根据不同分期用药方案依次为 第 4 期 : 治疗同第 3 期 如血压下降, 低于同年龄正常下限, 停用血管扩张剂, 可使用正性肌力及升压药物 可给予多巴胺 (5-15μg /kg min) 多巴酚丁胺(2-20μg /kg min) 肾上腺素(0.05-2μg/kg min) 去甲肾上腺素(0.05-2μg /kg min) 等 儿茶酚胺类药物应从低剂量开始, 以能维持正常血压的最小剂量为佳
重症病例的治疗 治 疗 18. 应在严密监测下使用脱水药物 无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者, 液体管理以脱水剂和限制液体为主 患者出现休克和循环衰竭的第 4 期病例, 应在纠正休克 补充循环血量的前提下使用脱水药物 休克病例在应用血管活性药物同时, 与生理盐水 10-20ml/Kg 进行液体复苏,30min 内输入, 此后可酌情补液 避免短期内大量扩容, 仍不能纠正者给予胶体液输入
重症病例的治疗 治 疗 18. 应在严密监测下使用脱水药物常用脱水药物包括 : 高渗脱水剂 :(1)20% 甘露醇 0.5-1.0 g/(kg 次),q4-8h,20-30min 快速静脉注射, 严重颅内高压或脑疝时, 可加大剂量至 1.5-2.0 g/(kg 次 ),2-4h 一次 (2)10% 甘油果糖 0.5-1.0 g/(kg 次),q4-8h, 快速静脉滴注 危重病例可采用以上两药交替使用,3-4h 使用一次 ( 降低颅内压作用起效较缓, 持续时间较长 ) 利尿剂 : 有心功能障碍者, 可先注射速尿 1-2 mg/kg, 进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施 ( 如气管插管使用呼吸机 ) 人血白蛋白 : 提高胶体渗透压, 减轻脑水肿 用法 0.4 g/kg/ 次, 可与利尿剂合用
重症病例的治疗 治 疗 19. 频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静 止痉 苯巴比妥钠, 负荷量 10-15mg/kg/d, 维持剂量 5mg/kg/d, 静脉注射或肌注 安定 0.3-0.5mg/kg/ 次 ( 注意呼吸抑制 ) 咪唑安定 0.1-0.3mg/kg/ 次, 静脉注射, 最大剂量 8mg/ 次, 维持量 1-6μg/kg/min
重症病例的治疗 治 疗 20. 监测血糖变化, 连续 2 天血糖增高可应用胰岛素治疗, 血糖持续 2 天以上高于 12mmol/L 胰岛素剂量 0.05U/kg/h, 血糖高于 16mmol/L 采用胰岛素 0.1U/kg/h, 加生理盐水静脉泵入 21. 抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克 0.7mg/kg/d 22. 抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑 10-15mg/kg, 使用时间一般不超过 5 天 23. 继发感染给予抗生素治疗
救治要点 ( 总结 ) 普通病例 ( 轻症病例 ) 1. 对症治疗为主, 不能滥用激素, 更不能将激素作为退热药使用 ; 2. 普通病例绝不能仅观察体温, 更要注意呼吸 心率 血压及神经系统症状 ( 教训太多 ), 并叮嘱做好记录 ; 3. 普通病例病情多在 1 周内突然出现恶化, 因此, 疾病的早期, 尤其是 3 岁内小儿更要密切观察 ;
救治要点 ( 总结 ) 普通病例 ( 轻症病例 ) 4. 普通病例不可滥用抗生素 ( 无限升级 ), 可使用病毒唑雾化 口服和输液 ; 5. 在流行季节和流行地区, 如果患儿没有皮疹或皮疹不明显, 仅单纯有口腔咽峡疱疹时, 也要注意肠道病毒 EV71 感染可能
救治要点 ( 总结 ) 重症病例要强调根据临床表现分期治疗 1. 重症病例和重症病例有向危重型进展征象时 ( 临床有神经系统症状并出现呼吸和 / 或循环系统受累 ), 应立即行气管插管 机械通气 ; 2. 危重型病例采用激素治疗, 建议采用大剂量 短疗程 ( 甲强龙大剂量法 ); 3. 危重型病例或重症 2 期 ( 神经系统受累期 ) 向危重型发展征象的病例, 采用免疫球蛋白治疗 ;
救治要点 ( 总结 ) 重症病例要强调根据临床表现分期治疗 4. 重症 2 期和 3 期均应适当控制输液量与输液速度 ; 5. 重症 3 期 ( 心肺功能衰竭前期 ): 此期如血压升高 皮肤花纹 四肢发凉, 要考虑为血液动力学为高动力高阻力, 应使用扩管药为主, 建议应用米力农注射液治疗 ; 6. 重症 4 期 ( 心肺功能衰竭期 ): 此期血压下降应停用血管扩张剂, 而采用正性肌力和升压药, 如多巴胺 多巴酚丁胺等, 在补充循环血量的前提下使用脱水药, 但要避免短期内大量扩容
高度重视 密切观察疫情变化, 积极做好应对准备 要求定点医院 : 一 开设儿科皮疹门诊, 做好预诊分诊二 按院内感染 传染病房设置要求准备好手足口病病房三 准备单独隔离抢救病房 (PICU) 和抢救设备, 如小儿呼吸机等四 准备抢救药品如米力农 丙球 甲强龙等五 加强抢救病房 (PICU) 医护人员急救技术培训, 如心肺复苏 气管插管 呼吸机使用等六 开展医务人员全员手足口病相关知识培训