投稿類別 : 健康 / 護理類 篇名 : 風濕病與其相關症狀之探討 作者 : 廖彥銘 高雄市立中正高級中學 高二 7 班 指導老師 : 張芬蘭老師
壹 前言 一 研究動機 相信大家都有聽過劉俠女士的故事, 她在十幾歲時就罹患了類風濕性關節炎 我第一次知道是在讀了她的文章, 那時我就對此產生興趣, 在查詢資料的過程中我發現了類風濕性關節炎只是風濕病系統的一環, 而且據資料上所說風濕病在台灣的發展不像其他傳統學科, 只有約莫二十來年歷史, 成熟期則是近十年來的事, 所以我想藉這個機會去多了解它 二 研究目的 本文所介紹的風濕病是一種廣泛性的疾病, 症狀包括了關節內與關節外症狀, 雖然種類高達一百多種, 但目前我們能夠確定診斷的只有十幾種, 是個十分複雜的疾病 ; 而且國人對它基本的認知不足且有誤解, 所以希望藉由本文來探討下列關於風濕病並整理與其有關之症狀, 讓更多人了解它 三 研究方法 先確定研究項目, 再尋找其相關資料, 之後把資料給統整, 最後再做出結論 貳 正文 一 風濕病簡介 任何與骨骼 關節和肌肉等結締組織有關之異常臨床表現均可以稱為風濕病 ( 註一 ) 風濕病會隨著病程的進行而有不同的臨床表現, 甚至出現不典型的症狀, 且各種風濕病的臨床症狀重疊性極高, 加上部份醫師在診斷上有一些誤解, 故常導致過度 不足或錯誤診斷 二 何謂風濕病? 在西醫上 風濕病 (Rheumatic diseases) 或風濕症 (Rheumatism) 主要是指關節或周圍軟組織病變所產生的疾病或症狀 ( 註二 ) 關節構造因其組成與功能的不同, 包括骨頭 軟骨 滑膜 滑囊 肌肉 肌腱 肌腱附著點 腱鞘 韌帶等結締組織 這些組織散佈於全身各關節, 負責維持其構造的完整及功能正常, 當發生病變時, 依其病因及病理機轉之不同, 可以出現局部或全身性症狀 一般所謂的 風濕 多指關節輕微發炎或周圍軟組織病變所產生的症狀, 通常以 1
關節痠痛 腫脹 僵硬或活動受限等症狀為主 在中醫上被稱為痺症, 痺者是指氣血為邪阻閉而引起的疾病 ( 註三 ) 如風 寒 濕之邪侵襲人體肌表經絡, 氣血運行不暢, 引起了肢體 肌肉 關節等的疼痛 酸楚 麻木 重着 驅身不利和關節腫脹等症狀 三 形成風濕病可能原因 目前我們知道相關可能致病的因子有: 遺傳因子 環境因子 內分泌失調 和免疫系統失調這四項, 其中的遺傳因子是最基本的隱性成分 ( 註四 ) 其中有 類風濕因子 ( rheumatoid factor ) 抗環瓜氨酸抗體 ( anti-cyclic citrullinated peptide antibody, anti-ccp Ab ) 抗核抗體 ( anti-nuclear antibody ) 抗雙股 DNA 抗體 ( anti-dsdna antibody ) 與 B27 型人類白血球抗原 ( human leukocyte antigen-b27, HLA-B27 ) ( 註五 ) 等 四 常見風濕病的種類 因為風濕病包括了一百多種不同疾病, 本文僅舉列一些常見的風濕疾病來探討, 例如 : 類風濕性關節炎 全身性紅斑性狼瘡 僵直性脊椎炎與痛風 等 類風濕性關節炎與全身性紅斑性狼瘡被分類在廣泛性結締組織病變, 僵直性脊椎炎則是被分類在脊椎炎, 痛風則被分類在新陳代謝相關之風濕病 五 常見風濕病的診斷 以下舉出幾個常見的風濕病來作探討, 並對它們的成因 症狀及分類進行說 明 ( 一 ) 類風溼性關節炎 ( Rheumatoid Arthritis ) 是一種以侵犯全身各處關節的慢性病, 它的成因與免疫系統異常有關, 同時也是一種世界性的疾病, 發病年齡高峰是 45-65 歲, 盛行率大約是 0.4-2.0%, 估計之年發生率在男性為 0.01-0.02%, 女性為 1: 2, 男女罹患率比約 1:3 ( 註六 ), 其發病則受基因與環境的影響 2
1. 成因 體質上的因素 : (1) 性別 : 以女性居多, 男女之比約為一比三 此外, 有七十五 % 以上的病人 在懷孕中病情會改善, 而生產後會變得嚴重 (2) 遺傳因素 : 病人的兄弟姊妹中罹患此病的比例比一般人多六倍, 同卵雙胞 胎中罹病的比例更高達三十 %, 帶有 DR4 遺傳基因的人得到此病的比例為沒 有此基因者的七倍 致病的因子 : (1) 病原菌的感染 : 有些細菌和濾過性病毒與類風溼性關節炎的成因有關 (2) 精神上的因素 : 學者們發現感情上重大的創傷會大大地影響一個人的免疫 功能, 進而誘發疾病或使病情加劇 2. 症狀 典型的風濕性關節炎初期手指會有疼痛及麻木感 過了幾個月後手指開始腫脹, 並伴有疼痛及僵直感, 尤以晨起時最嚴重 逐漸地足部 膝 肩等關節亦有同樣的現象 開始時關節腫脹好好壞壞, 後來慢慢地變成持續性的發炎腫脹 在疾病的過程中, 病人常會感到沮喪 憂鬱, 且對未來充滿焦慮 過了幾年後身體各處關節逐漸破壞 變形及攣縮, 且常有疲勞 口乾 眼乾等現象 病人走路 如廁 洗澡及穿衣常有困難, 日常生活需靠他人協助 3. 分類標準 1987 年美國風濕病學院根據確診為類風濕性關節炎與非類風濕性關節炎 之其他風濕病患者的比較, 訂定類風溼性關節炎的分類標準 ( 註七 ), 至少 需符合下列七項中的任何四項, 其中第 1-4 項須達六星期以上 : (1) 晨間僵硬 >1 小時 ( morning stiffness > 1 hour ) 3
(2) 在十四個關節區中 ( 包括左右兩側的肘 腕 掌骨指骨間關節 ( MCP ) 近端指骨間關節 (PIP ) 膝 踝 蹠趾關節 ( MTP ) 有三個以上的關節區發 炎 (3) 侵犯手部關節 ( arthritis of hand joints ): 包括腕關節 掌骨指骨間關節 ( MCP ) 或近端指骨間關節 ( PIP ) (4) 對稱性關節炎 ( symmetric arthritis ) (5) 出現類風濕性結節 ( rheumatoid nodules ) (6) 血中類風濕因子陽性 ( serum rheumatoid factor) (7) 影像學的變化 : marginal erosion, juxta -articular osteoporosis 這項標準在 長期的觀察中, 其敏感度 ( sensitivity) 可達到 91-94%, 特異度 ( specificity ) 為 89% 1, ( 註八 ) ( 二 ) 全身性紅斑性狼瘡 ( Systemic lupus erythematosus ) 是一種全身性的自體免疫疾病, 全人口中盛行率約為 0.25%, 估計之年發 生率為 0.008%, 好發於 20-40 歲的年輕女性, 男女比約為 1:9 ( 註九 ), 發病受基因 環境 女性激素 藥物所影響 1. 成因 到底何種原因會造成免疫異常? 至今仍未清楚 截至目前為止的研究有跡象顯示可能是先天的基因異常與後天的因素 ( 包括內在與外在因素 ) 配合所引起 先天的基因異常雖有很多報告, 但其致病的份量卻不明顯, 可能也是多重基因異常所致 環境的因素包括內在 ( 女性激素 情緒異常 ) 與外在因素 ( 如治療藥物 病毒 紫外線 化學藥物等 ) 把感受性的基因活化, 導致免疫異常, 引起自體免疫現象 2. 症狀 全身性紅斑性狼瘡的症狀千奇百怪, 每個人症狀均不儘相同 有些人可能一 發病便侵犯重要的器官如中樞神經 腎臟 心臟等, 也有人終其一生只有輕 微關節症狀 3. 分類標準 4
1982 年美國風濕病學會 ( American Rheumatism Association, ARA ) 對全 身性紅斑性狼瘡的鑑別診斷制定了分類標準, 至少需符合下列十一項之任四 項 ( 註十 ): (1) 臉頰紅斑 ( malar rash ) (2) 圓盤性紅斑狼瘡 ( discoid rash ) (3) 光敏感 ( photosensitivity ) (4) 非疼痛性口腔或咽潰瘍 ( painless oral ulcers ) : 尤其位於硬顎 ( hard palate ) 或鼻咽部 ( nasopharynx ) 的潰瘍 (5) 非腐蝕性多關節炎 ( non-erosive polyarthritis ) (6) 漿膜炎 ( serositis ): 如肋膜炎 ( pleuritis ) 心包膜炎 ( pericarditis ) (7) 腎病變 ( renal disorder ): 蛋白尿大於三價或每日 0.5 公克, 或尿液檢查 出現細胞性圓柱體 (cellular cast ) (8) 神經精神病變 ( neurologic disorder ) (9) 血液病變 ( hematologic disorder ) (10) 免疫系統病變 ( immunologic disorder ) (11) 抗核抗體呈現陽性反應 : 此分類標準乃根據確定診斷為全身性紅斑性狼 瘡組與非外傷或退化性之結締組織疾病的對照組所做的分析 ( 三 ) 僵直性脊椎炎 ( Ankylosing spondylitis ) 是最常見且最具有代表性的血清陰性脊椎關節病變 ( sero-negative spondyloarthropathy ) ( 註十一 ) 它是一種免疫異常造成的慢性發炎性風濕病, 其特徵主要是侵犯脊椎薦腸關節 (sacroiliitis) 與附近的肌腱 韌帶等軟組織 ( enthesopathy), 盛行率大約是全人口的 0.1-0.4%, 好發於十六至四十歲的年輕人, 以男性較多, 男女比例約為 3:1 1. 成因 5
目前認為病因為多重因子交互影響, 而其中基因及環境因素 ( 如細菌感染 ) 則扮演重要角色許多研究證據顯示, 當某些外來的細菌侵入人體後, 會在關節等處產生一些抗原 這些抗原可以與 HLA-B27 結合, 並改變其結構, 使得自己的免疫細胞誤認自己的關節細胞為敵人, 故群起攻擊, 因而引發一連串的免疫反應, 因而造成脊椎及關節病變 2. 症狀 典型的僵直性脊椎炎症狀 : 慢性下背疼痛 晨間脊椎僵硬及運動範圍受限. 下背痛通常以兩側薦腸關節處為最, 有時似坐骨關節般往後腿延伸, 嚴重時胸骨 - 肋骨交接處亦有壓痛. 脊椎僵硬及運動範圍受限於休息時更明顯, 尤其以晨間為最 ( 通常大於一小時 ), 嚴重時病人因酸痛及僵硬感而醒, 運動過後則症狀減輕. 部份病人同時有週邊關節炎, 首見髖關節, 其次肩及膝關節 ( 不侵犯週邊小關節 ). 偶而有肌腱 韌帶與骨骼交接處的發炎, 亦為重要表徵之一, 好發於腳後跟及足底. 另有少數患者會有關節外症狀, 如侵犯眼睛 腎臟 心臟 肺臟等, 其中葡萄膜炎與虹彩炎發生於百分之二十的僵直性脊椎炎病人, 症狀為眼睛紅腫充血 視力模糊, 嚴重時可能失明 ; 約百分之十五的病人會併發 A 型免疫球蛋白腎炎, 但只有少數病人造成腎功能缺損 ; 心臟侵犯多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯 ; 至於肺部纖維化等病變少見. 病程嚴重及控制不良者, 末期因脊椎黏合, 形成竹竿狀而造成畸形 駝背, 脊椎黏合後因喪失柔軟度, 變得較易骨折或因而造成神經壓迫 3. 分類標準 1984 年美國風濕病學會對僵直性脊椎炎提出修正後的紐約標準 ( modified New York criteria ) 有四項 ( 註十二 ): 符合第一至三項中之任一 項, 加上第四項, 即可診斷為僵直性脊椎炎 (1) 三個月以上的下背痛, 休息無法減輕, 運動可以改善 (2) 腰椎之屈曲 ( flexion ) 伸展 ( extension ) 及側彎 ( lateral flexion ) 均受 限 (3) 胸腔擴張受限 (4) 影像學有確定的薦腸關節炎 : 雙側二級以上或單側三級以上 ( 三 ) 痛風 ( Gout ) 6
因嘌呤代謝異常及 ( 或 ) 尿酸排泄減少, 使尿酸鈉鹽 ( monosodium urate, MSU ) 沉積所引起發炎反應的一種疾病, 好發於男性, 男女比約為 6:1, 而以四十至六十歲男性為主要之高危險群, 其發生率隨年齡增加而增加, 女性尤為如此, 在全人口中的盛行率男性約千分之六, 女性約千分之一 1. 成因 : 痛風主要跟年紀 性别 遺傳有關 (1) 肥胖和飲食 : 人類營養學百科全書 ( 英語 ) 説 : 在飲食方面, 治療痛風不再着重限制病人攝取高嘌呤食物, 而是着重治療相關的代謝性疾病, 包括肥胖症 胰島素抵抗綜合症 血 脂異常 血脂異常就是血液中脂質 ( 例如膽固醇 ) 的水平不正常 不過, 有些專家還是建議少 吃高嘌呤食物, 例如酵母 某些魚和紅肉 (2) 喝酒 : 喝酒過量會抑制尿酸的排泄, 結果使尿酸積聚在身體裏 (3) 疾病 : 美國的梅約醫學中心指出, 某些疾病也會誘發痛風, 如接受治療的高血壓 慢性疾病 糖尿病 高血脂症 ( 血液中的脂肪和膽固醇過高 ), 以及動脈硬化 此外, 嚴重或突發性的創 傷和疾病 長期臥床而缺乏活動, 以及腎臟病都會導致痛風 痛風最常發生的部位就是大腳 指, 因為這個部位的血液循環不好, 而且比較冰冷, 這兩個因素都會使尿酸積聚 (4) 藥物 : 有些藥物會增加患痛風的可能性, 這些藥物包括噻嗪類利尿藥 ( 常用來治療高血壓 ) 小劑量阿司匹林 抗排斥藥 ( 給接受器官移植的病人 ), 以及化療藥物 2. 症狀 主要症狀包括 急性痛風性關節炎 慢性痛風性關節炎 痛風性腎臟病變和尿路結石 ( 註 十三 ) 臨床上可分幾個階段如無症狀高尿酸血症 急性痛風 中間緩解期和慢性痛風 (1) 無症狀高尿酸血症 : 是指血中尿酸濃度過高, 但無臨床症狀 (2) 急性痛風 : 是因沉積的尿酸鹽被白血球吞噬所引起的發炎反應 (3) 中間緩解期 : 指二次急性痛風中間之無症狀期間, 病人在第一次和第二次急性痛風發作之 間隔時間差異頗大, 可長達十餘年亦可短至數個月, 但往後之無症狀期可能愈來愈短 (4) 慢性痛風 : 痛風者未經適當治療可能會變成慢性痛風, 此時病人除有慢性關節疼痛外, 亦 常有痛風石沉積於關節內或軟組織 7
(5) 痛風性腎病變 : 尿酸鹽可能因沉積於腎臟而引起腎臟病變 (6) 尿路結石 : 痛風病人常發生尿路結石, 且其機會隨著尿中尿酸排泄量增加而增多 (7) 其他相關疾病 : 痛風病人常合併有高血壓 糖尿病 血管硬化和高脂血症 3. 分類標準 A. 在關節液中出現具有特徵的尿酸鹽結晶 B. 以化學方法或偏光顯微鏡證實含有尿酸鈉鹽結晶之痛風石 C. 下列十二項臨床 實驗室或 X 光表現出現六項以上 : (1) 超過一次的急性關節炎發作 (2) 發炎反應在一天內達到最高峰 (3) 單關節炎之發作 (4) 觀察到關節發紅 (5) 第一蹠趾關節疼痛或腫脹 (6) 單側發作犯及第一蹠趾關節 (7) 單側發作犯及跗骨關節 (8) 疑似痛風石 (9) 高尿酸血症 (10)X 光檢查顯示一個關節有非對稱性腫脹 (11)X 光檢查顯示骨皮質下囊泡, 而不伴有骨糜爛 (12) 關節發炎時, 關節液微生物培養呈陰性反應 8
六 常見風濕病的治療方法 常需使用類固醇 非類固醇消炎藥物或免疫抑制劑 此類藥物雖可能有其副作用, 但只要使 用得當, 當可使副作用減至最低 下列來介紹幾個常見的方法 ( 一 ) 風濕性關節炎 : 需要非類固醇抗發炎藥 口服或局部注射皮質類固醇 疾病調節抗風濕 藥物 生物製劑 ( 二 ) 全身性紅斑性狼瘡 : 需要非類固醇抗發炎藥 皮質類固醇 抗瘧疾藥 ( Anti-malarials ) 免疫抑制劑 ( immuno-suppressive agents ) ( 三 ) 痛風關節炎 : 避免高嘌呤飲食, 尤其是動物內臟 沙丁魚 蠔 蛤 蟹等, 避免過量飲酒, 宜多喝水, 維持尿量達每天 2000 ml 以上, 以促進尿酸的排除 無症狀高尿酸血症則幾乎不需要治療, 但須長期監控尿酸濃度與肌酸酐值, 查明造成高尿酸血症的原因, 並避免痛風的誘發因素 如有下列狀況發生時可考慮給予降尿酸藥物..開始有痛風臨床症狀 有明顯的痛風或尿路結石的家族史 24 小時尿酸排泄量 >1100 mg 經食物控制或停用影響尿酸代謝的藥物 血尿酸值仍持續六個月 >9 mg/dl 高尿酸血症常伴隨著其他的疾病, 包括高血壓 第二型糖尿病 高血脂 冠狀動脈心臟病 肥胖等, 應針對這些疾病治療 急性痛風性關節炎則在急性發作的幾小時內給予秋水仙素並配合非類固醇消炎藥 ( NSAIDs ) 的使用, 以達到最佳效果 必要時以類固醇做局部關節注射, 或用肌肉或靜脈注射 ACTH 但此時期不宜使用降尿酸藥物, 以避免尿酸值的上下波動誘發痛風的急性發作 間歇期及慢性期則使用降尿酸藥物 促進尿酸排泄藥物 ( uricosuric agents ) 抑制尿酸合成藥 物 ( xanthine oxidase inhibitor ) 參 結論 在孜孜不倦, 奮力完成此份小論文後, 我對風濕病這一名詞有了粗略的認識, 並在龐大的資料中歸納出了一些東西 一 風濕病的種類繁多, 範圍非常廣泛, 有時症狀還只是冰山一角, 並沒有全部顯現 二 主治醫師十分重要, 由於風濕病會隨著病程的進行而有臨床表現上的不同, 甚至出現一些不典型的症狀, 且各種風濕病的臨床症狀重疊性極高, 加上部份醫師在診斷上有一些誤解, 使得風濕病在診斷方面, 經常是過度 不足或錯誤診斷, 可能導致無效甚至有害的治療, 進而損害到病患的權益 所以在治療此病時需要拋開傳統的一些觀念, 問診確實, 才不會走錯治療方向, 導致最後徒勞無功或使病情惡化 三 風濕病雖然有好幾十種, 但只要對症下藥, 並持續追蹤並保養, 我相信雖然不能完全醫治但能夠將傷害降到最小 科技日益更新, 醫療技術也在進步, 雖然我們現在還對風濕病的起因還不了解, 但是已經有 9
可以治療的特效藥了, 希望我所著的此篇可以幫助到許多人, 讓更多人去了解, 也讓那些擅 自停藥或不配合治療的人心存警惕, 也希望得到此病的人可以快點好起來, 也祝福未患病的 人永遠不要得到此病 肆 引註資料 註一 林逸君 廖顯宗 梁統華 林孝義 常見風濕病診斷及治療的陷阱 台北醫學大學附 設醫院 復健科台北榮民總醫院 過敏免疫風濕科台北市立萬芳醫院 過敏免疫風濕科國立 陽明大學醫學系 2014 年 11 月 10 日, 取自 http://www.tsim.org.tw/journal/jour15-4/p15_147.pdf 註二 財團法人風濕基金會 2014 年 11 月 10 日 取自 http://www.arthritisfound.org.tw/whats-arthritis/faqs/ 註三 戴新民 (1982) 中醫內科學 ( 四版 ) 臺北市 : 啓業書局有限公司 註四 免疫系統踩地雷 - 談風濕症 2014 年 11 月 10 日, 取自 http://web.pts.org.tw/~web01/body/h85.htm 註五 同註一 註六 同註一 註七 謝霖芬 (1995) 風濕關節炎的復健 ( 初版 ) 臺北市 : 健康世界雜誌 註八 淺談痛風如何預防及減輕症狀? 2014 年 11 月 10 日, 取自 http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_art_id=1216 註九 同註一 註十 同註一 註十一 同註一 註十二 同註一 註十三 同註一 10